smkmitrabinanusantara.files.wordpress.com · Web viewFORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN SISWA...

Berikan tanda (√)

A KETERANGAN TENTANG SISWA

Nama Siswa

Nama Lengkap : .........................................................................................

Nama Panggilan : .........................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................

Tempat, Tgl Lahir : .........................................................................................

Agama : .........................................................................................

Kewarganegaraan : .........................................................................................

Anak : ke …. dari …...............................................................

Jumlah Saudara Kandung : .........................................................................................

B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat : .........................................................................................

kelurahan....................................................................

kecamatan …………………………............................

Kode Pos …………………………................................

No Telp dan HP : .........................................................................................

Tinggal dengan: : .........................................................................................

Jarak tempat tinggal ke sekolah

: ± .................. KM

C KETERANGAN PENDIDIKAN

FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2016/2017JL. Kranggan Raya No. 3 Kel. Jati Raden, Kel. Jati Sempurna Kota Bekasi

Telp : 021 – 22876779=================================================================================

NO. FORMULIR JURUSANKEPERAWATAN

FARMASI

https://smkmitrabinanusantara.wordpress.com/



Pendidikan Sebelumnya

a. Lulus dari SMP/MTs : .........................................................................................

b. NISN SMP/MTs (wajib diisi)

: .........................................................................................

c. Tgl Lulus / No Ijazah : ........................ / ............................................................

D KET. AYAH KANDUNG / WALI : ( ) Masih hidup ( ) sudah meninggal

Nama Lengkap dan Gelar : .........................................................................................

Tempat, Tgl Lahir : .........................................................................................

Agama : .........................................................................................


Pendidikan Terakhir : .........................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................

Penghasilan per bulan : { } < 1.500.000,-

{ } Rp. 1.500.000, - s/d Rp. 2.500.000,-

{ } Rp. 2.600.000, - s/d Rp. 5.000.000,-

{ } > Rp. 5.000.000,-

Alamat rumah : .........................................................................................

Kelurahan ..................................................................

kecamatan ………………………................................

Kode Pos …………………………................................

Telepon : .........................................................................................

E KET. IBU KANDUNG ( ) Masih hidup ( ) sudah meninggal

Nama Lengkap dan Gelar : .........................................................................................

Tempat, Tgl Lahir : .........................................................................................

Agama : .........................................................................................


Pendidikan Terakhir : .........................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................

Penghasilan per bulan : { } < 1.500.000,-

{ } Rp. 1.500.000, - s/d Rp. 2.500.000,-

{ } Rp. 2.600.000, - s/d Rp. 5.000.000,-

{ } > Rp. 5.000.000,-

Alamat : ........................................................................

Kelurahan ...............................................

Kecamatan ………………………………

Kode Pos ...………………………………...

Telepon : ........................................................................

F KEGEMARAN SISWA

: ........................................................................

G KET. PERKEMBANGAN SISWA

Menerima Beasiswa : Tahun ......... s/d Tahun.............

Mengetahui, Orang tua/Wali

(________________________)

Bekasi, ............................2016 Yang mendaftar

(________________________)

KARTU PESERTA UJIANPENERIMAAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Lembar panitia

Pas foto 4 x 6

==========================================================================================

NAMA SEKOLAH

NOMOR UJIAN Tgl Ujian

NAMA LENGKAP

Materi uji tulis : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris

Tanda tangan

peserta

KARTU PESERTA UJIANPENERIMAAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2016/2017=========================================================

=================================

NAMA LENGKAP

Materi uji tulis : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris

Tanda tangan peserta

SMK MITRA BINA NUSANTARA

Pas foto3x4

SMK MITRA BINA NUSANTARA

Pas foto3x4

Lembar PesertaLembar peserta

SURAT PERNYATAANBERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..

Tempat tanggal lahir : ……………………………………..

Agama : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

Orang Tua / Wali dari:

Nama : ……………………………………..

Tempat / tanggal lahir : ……………………………………..

Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya, bahwa saya bersedia:

1. Menanggung semua biaya pendidikan selama melaksanakan pendidikan di SMK

MITRA BINA NUSANTARA Program Keahlian Perawatan Kesehatan dan Farmasi.

2. Melakukan pembayaran bulanan paling lambat setiap tgl 10.

Apabila saya melanggar, maka saya siap dikenakan sangsi sesuai dengan yang berlaku

di sekolah SMK MITRA BINA NUSANTARA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

………….., ………………….. 2016

Yang membuat pernyataan

______________________Nama Jelas & Ttd

Materai 6000

SURAT PERNYATAANBERSEDIA MEMATUHI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..

Tempat / tanggal lahir : ……………………………………..

Agama : ……………………………………..

Alamat lengkap : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Kode pos : ……………………………………..

No. telp : ……………………………………. / ………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan selama tercatat sebagai siswa SMK

MITRA BINA NUSANTARA

2. Saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti

pendidikan.

3. Saya dan orang tua akan menyelesaikan segala permasalahan tentang sekolah

dengan cara kekeluargaan dan dilakukan di sekolah

Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai

peraturan yang berlaku di SMK MITRA BINA NUSANTARA.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,Orang tua / wali

(___________________________)Nama Jelas

……………….., …………………….2016Yang membuat pernyataan

(___________________________)Nama Jelas

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN PENERIMAAN SISWA BARU

SMK MITRA BINA NUSANTARA TAHUN PELAJARAN 2016/2017

==================================================================================

========

Diisi oleh Petugas Pendaftaran

NamaNomor Ujian Jenis Kelamin 1 = Pria , 2 = Wanita

Umur TahunGolongan Darah ( ) O, ( ) A, ( ) B, ( )

AB

Pilihan Program Keahlian : Keperawatan { }Farmasi { }

Diisi oleh Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Tgl Pemeriksaan

Tempat Pemeriksaan

JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KET JENIS

PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KET

FISIK

PHARYNX TB TONSIL BB GIGI Kulit THYROID MATA

JANTUNG

Visus PARU-PARU BW ABDOMEN TELINGA

REFLEK

Kiri Pupil Kanan PatelaHIDUNG Achiles LIDAH THORAX FOTO

Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit

Kesimpulan ( Beri tanda √ ) Dapat

Tidak Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju

…………….…, …….……2016Tim Pemeriksa KesehatanKetua

(………………………………)

______________________________

______________________________

smkmitrabinanusantara.files.wordpress.com · Web viewFORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN SISWA...

Documents

Transcript of smkmitrabinanusantara.files.wordpress.com · Web viewFORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN SISWA...