Laporan Jaga 15 Maret 2015

Sudjati AdhinugrohoStase ForensikRSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Pembimbingdr. M. Zaenuri Syamsu Hidayat, Sp.KF, MSi.Med Laporan JagaSabtu, 16 Mei 2015Identitas pasien NAMA : Tn. Arif PriyantoUSIA: 24 tahunJENIS KELAMIN : Laki-lakiALAMAT: Bukaraja, PurbalinggaRM: 00945590Jam datang: 11.00 WIBKronologi Pada hari Jumat, 15 Mei 2015 pukul 23.00 pasien sedang mengendarai sepeda motor, tidak memakai helm. Ketika pasien mau belok ke kanan dari arah utara, tiba-tiba dari arah barat ada motor melaju dari arah barat dan kemudian bertabrakan, kemudian pasien terjatuh, kepala korban terbentur aspal dan tidak sadarkan diri. Pasien dibawa ke RS Emanuel. Ketika di RS Emanuel, pasien sempat sadar dan ketika dirujuk di RSMS pasien tidak sadar.Pada saat kejadian keluarga tidak mengetahui secara jelas tentang kronologi kecelakaan pasien.Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Emanuel, kemudian dirujuk ke RSMS.Pasien sadar (+), mual (+), muntah (+), nyeri kepala(+), perdarahan hidung (-), perdarahan telinga (-), kejang (-).

Surat Rujukan

Pemeriksaan fisikKU: lemahGCS: 12 (E3M5V4)Tanda Vital :TD : 120/90 mmHg Nadi : 84 kali/menit pulsasi normal dan regulerRR: 24 kali/menit kesan berat dan sesak (dyspneu)Suhu: 36,9oC axiller

5Pemeriksaan fisikKepala Mata: konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm.Hidung: perdarahan hidung (-/-)Mulut: gigi tanggal (-), gigi palsu (-)Telinga: perdarahan telinga (-/-)Pemeriksaan fisikThoraks- Inspeksi: Dinding simetris,ketinggalan gerak(-)- Palpasi : krepitasi (-)- Perkusi: sonor +/+- Auskultasi: suara paru vesikuler +/+, RBK -/- minimal, RBH -/-, wheezing -/-

Abdomen: Supel, peristaltik (+), Perkusi Tympani, Nyeri Tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba membesar

Ekstremitas: atas: akral hangat +/+ bawah : akral hangat +/+

7Diskripsi luka Luka PertamaTerdapat luka tertutup Jumlah : 3Lokasi : wajah sebelah kananKuning : sebelah kanan 2cm dari mata kanan (0,5x0,5cm)Hijau : 1,5cm dari bibir kanan (2x0,5cm)Biru : 1cm diatas bibir kanan (1x1cm)Bentuk : tidak teraturSifat : batas tegas, tepi tidak rata, permukaan ditutupi dengan serum yang telah mengering, warna merah kecoklatan, perabaan kasarKesimpulan : Luka lecet akibat trauma tumpul

Diskripsi luka Luka Kedua Terdapat luka tertutupJumlah : 1Lokasi : kepala bagian kanan, 5cm diatas telinga kananBentuk : tidak teraturUkuran : 1x1cmSifat : garis batas luka tidak begitu tegas, warna kemerahanKesimpulan : Luka lecet akibat trauma tumpul yang sedang mengalami proses penyembuhan

Diskripsi luka Luka KetigaTerdapat luka tertutupJumlah : 1Lokasi : sebelah kanan 6cm garis tengah punggung, 3cm dibawah bahu kananBentuk : tidak teratur Ukuran : 2x1cm Sifat : garis batas luka tidak teratur, tepi tidak rata, warna kemerahanKesimpulan : Luka lecet akibat trauma tumpul

Diskripsi luka Luka KeempatTerdapat luka tertutupJumlah : 1Lokasi : bahu kanan turun 10-20 cm dan 5 cm dari garis tengah punggungBentuk : tidak teraturUkuran : 3x0,5cmSifat : garis batas luka tegas,, warna coklat kehitaman, permukaan tidak rata, tepi tidak rataKesimpulan : Luka lecet akibat trauma tumpul yang sedang mengalami proses penyembuhan

Pemeriksaan Penunjang

12Pemeriksaan penunjang

13Diagnosis IGDDx set Px Penunjang LainCedera Kepala Ringan

Cedera kepala sedang (GCS 12, E3M5V4)EDH

Penatalaksanaan IGDPenatalaksanaan LanjutanO2 10 lpmIVFD RL 10 tpmInj Ketorolac 30 mgInj manitol 150mgInj ranitidine 1ampInj phenytoin 100mgPro craniotomi evaluasi EDH15Kesimpulan Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada tanggal 16/05/2015 dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien laki-laki bernama Arif Priyanto, usia 24 tahun, dan pada pasien tersebut terdapat 3 luka lecet pada wajah kanan, 2 luka lecet pada punggung kanan dan 1 luka lecet bagian kepala belakang akibat trauma tumpul. Luka tersebut merupakan luka yang dapat mendatangkan bahaya maut.Terimakasih