S U R A T - T U G A SNomor : …… /A/PUK SPKEP SPSI/……/…/14

Sesuai dengan hasil Rapat Pimpinan Unit Kerja Serikat Pekerja Kimia Energi dan Pertambangan Serikat Pekerja Seluruh Indonesia (PUK SP KEP SPSI) PT. ………………… yang dilaksanakan pada tangal ............, dengan ini memberikan “Tugas dengan Kuasa Penuh “ kepada :

01. N a m a : ……………………………………………………… J a b a t a n : ………………………………………………………

02. N a m a : ……………………………………………………… J a b a t a n : ……………………………………………………… 03. N a m a : ……………………………………………………… J a b a t a n : ………………………………………………………

Untuk Melaksanakan Tugas dan mengambil keputusan dalam Perundingan Bipartit tentang …………………………………………………….............. dengan Pimpinan Perusahaan PT………………………………….

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

........, ……………………… 2014

PIMPINAN UNIT KERJASERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN

SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIAPT. …………………………………………

………………………… ………………………… K E T U A SEKRETARIS

Cc. A r s i p

RISALAH PERUNDINGAN

Pada hari ini, …………… Tanggal, ……………… bertempat di, …………… PT. ………………… telah bertemu dan mengadakan perundingan yang ke : …… ( ……… ), antara :

PIHAK I : Pihak PerusahaanNama : PT. ……………………………………………Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini diwakili oleh :

1. ……………………………………… Jabatan : ……………………………………………………

2. ……………………………………… Jabatan : ……………………………………………………

3. ……………………………………… Jabatan : ……………………………………………………

PIHAK II : Pihak Serikat Pekerja (PUK SPSI) Nama : PUK SPKEP SPSI PT. ……………………………………………Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini diwakili oleh :

1. ……………………………………… Jabatan : ………………………………………………………

2. ……………………………………… Jabatan : ………………………………………………………

3. ……………………………………… Jabatan : ………………………………………………………

Kedua belah pihak bermaksud menyelesaikan perselisihan hubungan industrial secara Bipartit dengan pokok masalah :

1. ……………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………

Adapun pendirian masing-masing pihak :

PIHAK I : Pihak Perusahaan

1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………………………

Pihak II : PUK SPSI

1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan-kesimpulan :

Pihak Perusahaan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

Pihak PUK SPKEP SPSI

1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

Kesepakatan kedua belah pihak :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Risalah perundingan ini, dibuat dan ditandatangani masing-masing pihak untuk dijadikan pedoman bagi semua pihak yang terkait.

......., …………………………………………… 2014

PIHAK I PIHAK II

1. 1.

( ) ( )Jabatan : Jabatan :

2. 2.

( ) ( )Jabatan : Jabatan :

*) Contoh Risalah Perundingan tentang Perselisihan Hubungan Industrial

PERJANJIAN BERSAMATENTANG

..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1. Nama : …………………………… Jabatan : ……………………………

2. Nama : …………………………… Jabatan : ……………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. …………………, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. 1. Nama : …………………………… Jabatan : ……………………………

2. Nama : …………………………… Jabatan : ……………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama seluruh anggota PUK SPKEP SPSI PT. ………………………, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pada hari ini, …………….. Tanggal, ……………bertempat di : …………………(Wilayah), para pihak telah mengadakan perundingan dengan kesepakatan sebagai berikut:

1. Bahwa …………………………………………………………………………………………………………

2. Bahwa …………………………………………………………………………………………………………

3. Bahwa …………………………………………………………………………………………………………

Demikian Perjanjian Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh para pihak di atas materai yang cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan wajib dilaksanakan oleh para pihak.

......., ………………………………………… 2014.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1. ( ) 1. ( )

2. ( ) 2. ( )

*) catatan : apabila pihak perusahaan diwakili selain unsur direksi, maka harus dilampirkan surat kuasa dari direksi.

Nomor : ……/B/PUK SPKEP SPSI/… /… /2014 ........,…………………… 2014Lampiran : 1 Berkas (Risalah Perundingan)Perihal : Permohonan Pencatatan Perselisihan Hubungan Industrial

Kepada Yth. Kepala Dinas Tenaga KerjaKabupaten (Kota) ........Di-

TEMPAT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan upaya maksimal untuk mengusahakan penyelesaian perundingan antara :

PT. …………………………………………… ( Pihak Pengusaha )Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………

D e n g a n

PUK SPKEP SPSI PT. ……………………………………( Pihak Pekerja )

Kasus Perselisihan Hubungan Industrial ( PHI ) Mengenai : …………………………………………

Tidak terdapat persesuaian pendapat, maka sesuai dengan ketentuan UU No. 2 tahun 2004 maupun UU No. 13 tahun 2003, PUK SPKEP SPSI PT. ……………………………………… dengan ini mohon agar perkara ini dicatat dalam buku perkara dan mohon bantuan Pegawai Mediator Dinas Tenaga Kerja Kabupaten (Kota) ........ untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJASERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN

SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIAPT. ………………………………………………

……………………… …………………………… K E T U A SEKRETARIS

Tembusan :1. Yth, PC SPKEP SPSI KAB/KOTA ........2. Yth, Pimpinan Perusahaan PT. ……………………3. Arsip.

Nomor : … /B/PUK SPKEP SPSI/PT. … /… /2014 ........,……………………… 2014Lampiran : 1 LembarPerihal : Permohonan segera Mediasi

Kepada Yth,Kepala Dinas Tenaga KerjaKabupaten ( Kota ) ........Di- Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat kami sebelumnya Nomor :… /B/PUK SP KEP SPSI/PT. …/…/2014 tertanggal …………………… 2014 perihal seperti pokok surat, yang sampai saat ini belum ada langkah–langkah penyelesaian, maka PUK SP KEP SPSI PT. ………………………… dengan ini memohon kepada Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten ( Kota ) ........ untuk berkenan segera membantu sebagai mediator guna mencari penyelesaian atas permasalahan tersebut. Sehingga diharapkan tidak mengganggu ketenangan kerja dan ketenangan berusaha.

Demikian permohonan perundingan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJASERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN

SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIAPT. ………………………………………………

……………………… ……………………………K E T U A SEKRETARIS

Tembusan :1. Yth, PC SP KEP SPSI Kab/Kota ........2. Arsip.

* ) Contoh surat Permohonan Mediasi Kedua

Nomor : …… /B/PUK SPKEP SPSI/… /…/2014 ........,………………… 2014Lampiran :Perihal : Permohonan Pendamping

Kepada Yth. Pimpinan Cabang SPKEP SPSIKabupaten / Kota ........Di-

....................

Dengan hormat,

Sehubungan dengan upaya maksimal untuk mengusahakan penyelesaian perundingan antara PIMPINAN PERUSAHAAN dengan PUK SPKEP SPSI PT. ……………………………………

Mengenai : …………………………………………………

Tidak terdapat penyesuaian pendapat, maka PUK SP KEP SPSI PT. …………………………… menempuh jalur penyelesaian melalui Mediator Dinas Tenaga Kerja Kabupaten (Kota) ........ sesuai dengan ketentuan UU No. 2 tahun 2004 maupun UU No. 13 tahun 2003, untuk itu Kami mohon bantuan Pimpinan Cabang SPKEP SPSI Kab/Kota ........ sebagai Pendamping dalam Sidang Mediasi, maupun Sidang - Sidang lainnya dalam menyelesaikan perselisihan tersebut.

Adapun waktu pelaksanaan persidangan di tingkat Mediasi, akan kami sampaikan kemudian.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJASERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN

SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIAPT. ………………………………………………

……………………… …………………………… K E T U A SEKRETARIS

Tembusan Yth:1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kab .........2. Pimpinan Perusahaan PT. ……………………3. Arsip.

Nomor : …… /B/PUK SPKEP SPSI/… /…/2014 ........,………………… 2014Lampiran :Perihal : Jawaban Anjuran

Kepada Yth. Kepala Dinas Tenaga KerjaKabupaten (Kota) ........Di-

TEMPAT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat dari Dinas Tenaga Kerja Kabupaten (Kota) ........ No: ………… tertanggal ……………… 2014, Perihal Anjuran dalam Perselisihan mengenai ……………………… antara PT. ……………………… dengan PUK SPKEP SPSI PT. …………………… yang kami terima pada tanggal ……………… 2014.

Setelah membaca dan mempelajari dengan seksama isi surat dimaksud, Maka PUK SPKEP SPSI PT. …………………… dengan ini menyatakan MENOLAK SEPENUHNYA ISI ANJURAN dimaksud.

Adapun yang menjadi alasan penolakan ini adalah .............................................

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJASERIKAT PEKERJA KIMIA, ENERGI DAN PERTAMBANGAN

SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIAPT. ……………………………………

………………………… ………………………………… KETUA SEKRETARIS

Tembusan Yth:1. Pimpinan Perusahaan PT. ……………………………2. Ketua Pimpinan Cabang SP KEP SPSI Kab/Kota ........3. Arsip.

Nomor : …… /B/PUK SPKEP SPSI/… /…/2014 ........,………………… 2014Lampiran :Perihal : Jawaban Anjuran

Kepada Yth. Kepala Dinas Tenaga KerjaKabupaten (Kota) ........Di-

TEMPAT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat dari Dinas Tenaga Kerja Kabupaten (Kota) ........ No: ………… tertanggal ……………… 2014, Perihal Anjuran atas Perselisihan mengenai ……………………… antara PT. ……………………… dengan PUK SPKEP SPSI PT. …………………… yang kami terima pada tanggal ……………… 2014.

Setelah membaca dan mempelajari dengan seksama isi surat dimaksud, Maka PUK SPKEP SPSI PT. …………………… dengan ini menyatakan MENERIMA SEPENUHNYA ISI ANJURAN dimaksud.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJASERIKAT PEKERJA KIMIA, ENERGI DAN PERTAMBANGAN

SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIAPT. ……………………………………

………………………… ………………………………… KETUA SEKRETARIS

Tembusan Yth:1. Pimpinan Perusahaan PT. ……………………………2. Ketua Pimpinan Cabang SP KEP SPSI Kab/Kota ........3. Arsip.

Nomor : … /A/PUK SPKEP SPSI/PT. … /… /2014 ........,………………… 2014Lampiran :Perihal : Permintaan Perundingan PKB

Kepada Yth,Pimpinan PerusahaanPT. ………………………Di-

Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya keinginan dari anggota PUK SPKEP SPSI PT. ……………………………………… untuk segera dibuatnya Perjanjian Kerja Bersama antara Pimpinan Perusahaan dengan PUK SP KEP SPSI PT……………………………………, agar adanya kepastian Hak dan kewajiban masing masing pihak sehingga terciptanya hubungan industrial yang harmonis, dinamis dan berkeadilan dalam suatu kemitraan yang serasi dan seimbang serta terwujudnya ketenangan kerja dan ketenangan usaha, maka sesuai dengan UU Nomor 13 tahun 2003 (Jo) Permenaker Nomor 16 tahun 2011, PUK SPKEP SPSI PT. ………………………… dengan ini memohon kepada Pimpinan Perusahaan untuk kiranya berkenan mengadakan perundingan mengenai Perjanjian Kerja Bersama (PKB).

Adapun Konsep (Draft) usulan PKB dan rancangan tata tertib perundingan dari PUK SP KEP SPSI PT. …………………………………… sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan perundingan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJASERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN

SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIAPT. ………………………………………………

……………………… …………………………… K E T U A SEKRETARIS

CC. Arsip.

* ) Contoh surat Permohonan perundingan Pertama

Nomor : … /A/PUK SPKEP SPSI/PT. … /… /2014 ........,……………………… 2014Lampiran :Perihal : Permintaan Perundingan PKB (II)

Kepada Yth,Pimpinan PerusahaanPT. ………………………Di-

Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat kami sebelumnya Nomor : … /A/PUK SP KEP SPSI/PT. …/…/2014 tertanggal …………… 2014 perihal sebagaimana pokok surat, PUK SPKEP SPSI PT. ……………………… dengan ini memohon kepada Pimpinan Perusahaan untuk berkenan mengadakan perundingan mengenai Perjanjian Kerja Bersama.

Dengan tidak mengurangi rasa hormat kami kepada Bapak Pimpinan perusahaan, Kami mohon perundingan tersebut dapat dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : ………………./……………………………Waktu : ……………Wib s/d SelesaiTempat : Meeting Room PT. ……………………

Demikian permohonan perundingan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN UNIT KERJASERIKAT PEKERJA KIMIA ENERGI DAN PERTAMBANGAN

SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIAPT. ………………………………………………

……………………… ……………………………K E T U A SEKRETARIS

Tembusan Yth,:1. Ketua PC SP KEP SPSI Kab/Kota ........2. Arsip.

* ) Contoh surat Permohonan perundingan Kedua

S U R A T M A N D A TNomor :……/A/PUK SPKEP SPSI/……/……/2014

Sehubungan dengan akan diadakannya perundingan PKB antara PUK SPKEP SPSI PT………………………… dengan Pimpinan Perusahaan PT. ………………………… maka berdasarkan hasil rapat pengurus PUK SPKEP SPSI PT. ………………………… telah disepakati untuk memberikan mandat sepenuhnya kepada :

1. Nama : …………………………………… Jabatan : Ketua Tim

2. Nama : …………………………………… Jabatan : Sekretaris Tim

3. Nama : …………………………………… Jabatan : Anggota Tim

4. Nama : …………………………………… Jabatan : Anggota Tim

5. Nama : …………………………………… Jabatan : Anggota Tim

Untuk : melaksanakan tugas-tugas perundingan dan mengambil keputusan dalam perundingan PKB.

Demikian Surat Mandat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........, ……………………… 2014

PIMPINAN UNIT KERJASERIKAT PEKERJA KIMIA, ENERGI DAN PERTAMBANGAN

SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIAPT. ……………………………………

………………………… …………………………………KETUA SEKRETARIS

TATA TERTIB PERUNDINGAN PKBANTARA

PIMPINAN PERUSAHAANDENGAN

PUK SPKEP SPSIPT. …………………………………………

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan Rahmat Tuhan YME, pada hari ini ………………… tanggal ………………… bertempat di PT. ……………………… telah diadakan perundingan bersama antara Pimpinan Perusahaan dengan PUK SP KEP SPSI, membahas tata tertib perundingan pembuatan/pembaharuan PKB periode tahun …………… s/d tahun………………

Setelah diadakan perundingan secara mendalam dan mempertimbangkan berbagai aspek dan demi kelancaran proses perundingan PKB tersebut, maka telah disepakati bersama tata tertib perundingan PKB di atur sesuai dengan pasal-pasal sebagai berikut :

Dasar perundingan : Uu 13 thn 2003Uu 21 thn 2000Uu 2 tahun 2004Permenaker 16/2011

Pasal (1)Tim Perunding

Tim perunding dari perusahaan sebanyak……………orang yang terdiri dari :

1. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

2. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

3. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

4. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

Adapun dari PUK SPKEP SPSI sebanyak ………………… Orang yang terdiri dari :

1. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

2. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

3. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

4. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

5. Nama : …………………………… Jabatan: …………………………………

Pasal (2)Surat Mandat

Bahwa masing-masing pihak harus disertai dengan mandat penuh untuk melaksanakan tugas-tugas perundingan dari awal hingga selesai perundingan PKB.

Pasal (3)Tempat Perundingan

Tempat perundingan diadakan di meeting room perusahaan dan apabila diperlukan perundingan dapat dilakukan di luar lingkungan perusahaan atas dasar kesepakatan para pihak.

Pasal (4)Waktu Perundingan

Waktu perundingan diadakan setiap hari, ……………… dan hari, ……………… dimulai dari jam, ……………… s/d jam, …………………

Pasal (5)Masa Perundingan

Masa Perundingan PKB dimulai dari tanggal ………………sd ………….. dan dapat diperpanjang atas kesepakatan para pihak.

Pasal (6)Sistem Perundingan

Bahwa sistem perundingan dimulai dari mukadimah, dilanjutkan pasal demi pasal berurutan sesuai dengan daftar isi PKB yang ada, dan apabila dipandang perlu dan dapat disepakati oleh para pihak pasal tersebut dapat ditambah atau dikurangi disesuaikan dengan kebutuhan.

Pasal (7)Kesepakatan Masing-Masing Pasal

1. Bahwa masing-masing pasal yang telah disepakati oleh para pihak, maka ketua Tim Perunding, baik tim perunding perusahaan maupun tim perunding PUK SPKEP SPSI membubuhkan tanda tangan pada pasal-pasal tersebut.

2. Pasal yang telah disepakati berlaku pada tanggal kesepakatan tersebut.

Pasal (9)Pending

Untuk memperlancar jalannya perundingan PKB, maka apabila ada pasal-pasal yang belum dapat disetujui oleh salah satu pihak, maka pasal tersebut dipending dan perundingan dilanjutkan pada pasal berikutnya.

Pasal (10)Tindakan Sepihak

Dalam rangka menjamin keutuhan tim perunding dan kelancaran jalannya proses perundingan, maka masing-masing pihak dilarang melakukan tindakan sepihak yang mengakibatkan kerugian bagi pihak lain.

Pasal (10)Perselisihan

Apabila masa Perundingan PKB sudah habis sebagaimana pasal (6) dan masih ada pasal yang belum dapat disepakati, maka penyelesaiannya ditingkatkan sesuai dengan mekanisme yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal (11)Biaya Perundingan

Bahwa biaya selama masa proses perundingan PKB ditanggung sepenuhnya oleh perusahaan, termasuk biaya penggandaan PKB.

Pasal (12)Lain-lain

Hal-hal lain yang belum diatur dalam tata tertib ini akan diatur kemudian atas dasar musyawarah mufakat para pihak.

Demikian kesepakatan tata tertib perundingan PKB ini dibuat dan ditandatangani atas dasar musyawarah mufakat dan sebagai pedoman bagi semua pihak.

DISEPAKATI DI : .......PADA TANGGAL :…………………………. 2014

TIM PERUNDING TIM PERUNDING PUK SPKEP SPSI PT……………… DARI PERUSAHAAN PT. ……………

1. …………………… ( ) 1. …………………… ( )

2. …………………… ( ) 2. …………………… ( )

3. …………………… ( ) 3. …………………… ( )

4. …………………… ( ) 4. …………………… ( )

RISALAH PERUNDINGANPERIODE Thn 2014 s/d 2016

Hari :Tanggal :Tempat :

PP DRAFT PRSH DRAFT PUK SPSI KESEPAKATAN TANDATANGANPRSH PUK

MUKADIMAH

BAB I

Pasal 11. ……2. ……3. ……

Pasal 21. ……2. ……3. ……

BAB II

Pasal 31. ……2. ……3. ……

Pasal 41. ……2. ……3. ……

BAB III

Pasal 51. ……2. ……3. ……1.

......., ………………………… 2014

Tim Perunding Perusahaan Tim Perunding PUK SP KEP SPSI

( ) ( ) ( ) ( ) Ketua Sekretaris Ketua Sekretaris

DRAFT USULAN PKB PT. ……………………………

PERIODE Thn ............... s/d ..............

PP/PKB LAMA DRAFT PUK SPSI Dasar pertimbangan

MUKADIMAH

BAB I

Pasal 14. ……5. ……6. ……

Pasal 24. ……5. ……6. ……

BAB II

Pasal 34. ……5. ……6. ……

Pasal 44. ……5. ……6. ……

BAB III

Pasal 54. ……5. ……6. ……2.

PASAL – PASAL PENDINGPERUNDINGAN PKB ANTARA PIMPINAN PERUSAHAAN DENGAN PUK SPKEP SPSI

PT…………………………………… PERIODE TAHUN 2014 S/D 2016

BAB PASAL URAIANTANDATANGAN

PRSH PUK SPSI

......., ………………………… 2014

Tim Perunding Perusahaan Tim Perunding PUK SPKEP SPSI

( ) ( ) ( ) ( ) Ketua Sekretaris Ketua Sekretaris