PEMERINTAH KOTA PALUBADAN PEI-AYANAN PERIZINAN TERPADU

JL BALAIKOTA SFLATAN NO.1KOTA FALU g4'3T2

TELEP*FI: (s451) 42S334 F${: (S451 } 4ZeTsT

NOMOR PENDAFTARANNAMA PEMOHONALAMAT PEMSHSF*KOTANOMOR TELEPON f HANDPHO!*ENAMA PERUSAHAANAI.AMAT PERUSAHAANKETERANGANJENTS FER*#OHOF{AN

TAilDATERITilA BERKAS:9245110/BP2TN[2O14: U$EP JAYADIHARJA: STN PEF*GAWU BLSK Fsffi: PALU' s45r - 4625S0: PT. TOTAL PRAKASA UTAMA: JL. SIS ALJUFRI: PERPANJANGAN:10I IZIN GAF\$GUAN {HO} }

ltg, tD PERSYARAT4I|1. 012" 033. 064. 075. 116. 137- 14s. 15

PRSYARATANMENGISI FORMULIR PENDAFTARANFOT@@Y i:KIE PElElRlAll, BAet Plrur8,ltdA]\l{ YAXG BERSADA,Ti| Ht KI}ilBUKN P$'IIII(AIrI TAI{AHSURAT KUASA DARI PEitlLlK TEMPAT, JIKA TElrtpAT USAFIA TERSEBUT Bt]l(AN MILIKNYA SENDIRIPERT{YATAA}I TDAK KEBERATAN DARI MASYARAKAT SEKITARIZIN HO LATT,IAFOTOCOPY I(TPPtsA

$tatus Tanda TErtma Berlsas: ASLI

YANG ilTENYERAHKAN,

( usEP JAYA*IHARJA ]

Perhdian: Harap dibawa pede $aat Pengambitan SKRD dan Perizinan yang dimehenkan.

KOTA PALU, T6 MEI 7014

YANG

(wfDYA

MENERII\,IA,

NNASTHASYA )

Dimrak 16-05-2014 11:03:20 0bfr WIDYA NASTHASYA Hal: 1