Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011

………………., …....... 2011 Yth. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Jl. Purnawarman No. 99 Kebayoran Baru Jakarta

Berkenaan dengan Surat Edaran Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Nomor SE-003/PP/2011 tanggal 14 April 2011, dengan ini saya:

Nama : NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit kerja :

Alamat kantor :

Telepon kantor :

Alamat rumah :

Telepon rumah/handphone :

mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi pejabat fungsional Widyaiswara melalui Seleksi Penerimaan Widyaiswara di lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Tahun Anggaran 2011, dengan pilihan unit dan spesialisasi sebagai berikut:

No. Unit Diklat Spesialisasi/Kompetensi

Bersama ini, kami lampirkan persyaratan administratif sebagai berikut:

1. Surat Pengantar dari Pejabat Eselon I/Rektor; 2. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat; 3. Fotokopi SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi (3 lembar); 4. Dan seterusnya;……

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Nama NIP

Contoh: Surat lamaran seleksi Penerimaan Widyaiswara BPPK Tahun 2011

Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011

--KOP INSTANSI--

SURAT PENGANTAR

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN WIDYAISWARA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN TAHUN 2011

Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit kerja :

memberikan persetujuan kepada Pegawai Negeri Sipil:

Nama : NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit kerja :

untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan

Tahun 2011 dan apabila pegawai yang bersangkutan dinyatakan lulus dalam seluruh tahapan

seleksi maka kami menyetujui status kepindahan kepegawaian yang bersangkutan ke Badan

Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Kementerian Keuangan Republik Indonesia.

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

................., .................................2011 Pejabat Eselon I / Setingkat Eselon I, Nama

NIP

Contoh:

Surat Pengantar Mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara BPPK Tahun 2011

Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011

--KOP INSTANSI--

SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 30 TAHUN 1980 DAN/ATAU PERATURAN

PEMERINTAH NOMOR 53 TAHUN 2010 DAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 53 TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit kerja :

menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit kerja :

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 dan/atau Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir dan tidak sedang menjalani hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah jabatan. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangn ini tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ................., .................................2011 Pejabat yang berwenang/terkait Nama NIP

Contoh:

Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi dan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin

Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

Alamat c. Kecamatan

Rumah d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

Keterangan d. Bentuk muka

Badan e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Pas Photo

Hitam Putih

3 x 4 cm

Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA

PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH/ DIREKTUR/

DEKAN PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 DII

6 DIII/AKADEMI

7 DIV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

NAMA

KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO. PANGKAT

GOL RUANG

PENGGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

YANG DIJADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

NO JABATAN MULAI DAN

SAMPAI

GOL. RUANG PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

JABATAN NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO

NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAH

PEKERJAAN

KET.

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO

NAMA

JENIS

KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS

KELAMIN

TANGGAL

LAHIR/UMUR

PKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO

NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

…………………………………………… (Materai Rp 6.000,00) (…………………………………………) PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di

atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.

Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SEMUA UNIT DIKLAT BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit kerja :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat dalam jabatan fungsional Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, saya bersedia ditempatkan di semua Unit Diklat yang berada di lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, Kementerian Keuangan Republik Indonesia. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ................., .................................2011 Yang membuat penyataan, (materai Rp6.000,00) Nama NIP

Contoh: Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan di Semua Unit Diklat BPPK