TUGAS AKHIR ORIENTASIUraian Tugas di Ruang Perawatan Umum :

1. Sebagai penanggungjawab pasien dan konsulan apabila terjadi kondisi darurat.

2. Datang dan pulang tepat waktu sesuai jadwal shift jaga.

3. Melaksanakan visite pasien setiap shift jaga meliputi bangsal anak, perinatal, dewasa, ICU4. Mengikuti visite dokter spesialis sesuai dengan jadwal shift jaga.

5. Melapor atau konsul ke dokter spesialis apabila :

a. Pasien baru belum dikonsulkan dokter spesialis.

b. Pasien yang perlu penanganan darurat.

c. Hasil lab atau pemeriksaan penunjang yang belum diketahui oleh dokter spesialis.

ICU

Indikasi pasien masuk

Pasien sakit berat

Pasien tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti vantilator

Pemberian obat vasoaktif melalui infus terus menerus (contoh : gagal napas berat, pasca bedah jantung terbuka, syok septik)

Pasien memerlukan bantuan pemantauan intensif atau non invasice sehingga komplikasi berat dapat dihindari (contoh : pasca bedah besar dan luas, pasien penyakit jantung)

Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk mengatasi komplikasi akut

Vasokonstriktor, pengenceran, dosis

ENDOTRACHEAL TUBEIndikasi pemasangan endotracheal tube : Proteksi jalan napas

Hilangnya reflek pernafasan (cedera cerebrovaskular, kelebihan dosis obat)

Obstruksi jalan nafas besar (epiglotitis, corpus alienum, paralisis pita suara) baik secara anatomis maupun fungsional

Perdarahan faring (luka tusuk, luka tembak leher)

Tindakan profilaksis (pasien yang tidak sadar untuk pemindahan ke rs lain atau pada keadaan dimana potensial terjadi kegawatan nafas dalam proses transportasi pasien)

Optimalisasi jalan napas

Saluran untuk pelaksanaan pulmonary toilet darurat (contoh penghisapan atau bronchoscopy untuk aspirasi akut atau pun trakheitis bakterialis berat)

Tindakan untuk memberikan tekanan positif dan kontinu yang tinggi pada jalan nafas

Ventilasi mekanik, pada kegagalan respirasi dikarenakan :

Pulmonar : asma, PPOK, emboli paru, pneumonia

Penyakit Jantung atau edema pulmoner

Neurologi : gangguan kontrol pernapasan dari SSP

Mekanik : disfungsi paru-paru pada flail chest atau penyakit neuromuskular

Hiperventilasi theraputik untuk pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial

VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR)

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.

Indikasi Pemasangan Ventilator

1. Pasien dengan respiratory failure (gagal napas)

2. Pasien dengan operasi tekhik hemodilusi.

3. Post Trepanasi dengan black out.

4. Respiratory Arrest.

Penyebab Gagal Napas

1. Penyebab sentral

a. Trauma kepala

:Contusio cerebri.

b. Radang otak

:Encepalitis.

c. Gangguan vaskuler

: Perdarahan otak, infark otak.

d. Obat-obatan

:Narkotika, Obat anestesi.

2. Penyebab perifer

a. Kelaian Neuromuskuler:

Guillian Bare symdrom

Tetanus

Trauma servikal.

Obat pelemas otot.

b. Kelainan jalan napas.

Obstruksi jalan napas.

Asma broncheal.

c. Kelainan di paru.

Edema paru, atlektasis, ARDS

d. Kelainan tulang iga / thorak.

Fraktur costae, pneumothorak, haemathorak.

e. Kelainan jantung.

Kegagalan jantung kiri.

Kriteria Pemasangan Ventilator

Menurut Pontopidan seseorang perlu mendapat bantuan ventilasi mekanik (ventilator) bila :

Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit.

Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari 70 mmHg.

PaCO2 lebih dari 60 mmHg

AaDO2 dengan O2 100 % hasilnya lebih dari 350 mmHg.

Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB.

Macam-macam Ventilator.

Menurut sifatnya ventilator dibagi tiga type yaitu:

1. Volume Cycled Ventilator.

Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.

2. Pressure Cycled Ventilator

Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan.

3. Time Cycled Ventilator

Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan wamtu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit)

Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2

Mode-Mode Ventilator.

Pasien yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanik dengan menggunakan ventilator tidak selalu dibantu sepenuhnya oleh mesin ventilator, tetapi tergantung dari mode yang kita setting. Mode mode tersebut adalah sebagai berikut:

1. Mode Control.

Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumothorax. Contoh mode control ini adalah: CR (Controlled Respiration), CMV (Controlled Mandatory Ventilation), IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation)

2. Mode IMV / SIMV: Intermitten Mandatory Ventilation/Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation.

Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan.

3. Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport

Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumnenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.

4. CPAP : Continous Positive Air Pressure.

Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat.

Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.

Sistem Alarm

Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dll. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.

Pelembaban dan suhu.

Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.

Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.

Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif.

Efek Ventilasi mekanik

Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax.

Efek pada organ lain:

Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.

Komplikasi Ventilasi Mekanik (Ventilator)

Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti:

1. Pada paru

a. Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara vaskuler.

b. Atelektasis/kolaps alveoli diffuse

c. Infeksi paru

d. Keracunan oksigen

e. Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat.

f. Aspirasi cairan lambung

g. Tidak berfungsinya penggunaan ventilator

h. Kerusakan jalan nafas bagian atas

2. Pada sistem kardiovaskuler

Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik vena akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian ventilasi mekanik dengan tekanan tinggi.

3. Pada sistem saraf pusat

a. Vasokonstriksi cerebral

Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2) dibawah normal akibat dari hiperventilasi.

b. Oedema cerebral

Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat dari hipoventilasi.

c. Peningkatan tekanan intra kranial

d. Gangguan kesadaran

e. Gangguan tidur.

4. Pada sistem gastrointestinal

a. Distensi lambung, illeus

b. Perdarahan lambung.

5. Gangguan psikologi

Prosedur Pemberian Ventilator

Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal adalah sebagai berikut:

1. Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%

2. Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB

3. Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit

4. Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik

5. PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditujunkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas)

.

Kriteria Penyapihan

Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan penyapihan bila memenuhi kriteria sebagai berikut:

Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB

Volume tidal 4-5 ml/kg BB

Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar

Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.

FISIOLOGI PERNAPASAN VENTILASI MEKANIK

napas Spontan

diafragma dan otot intercostalis berkontraksi ( rongga dada mengembang terjadi tekanan (-) ( aliran udara masuk ke paru dan berhenti pada akhir inspirasi

fase ekspirasi berjalan secara pasif

Pernapasan dengan ventilasi mekanik

udara masuk ke dalam paru karena ditiup, sehingga tekanan rongga thorax (+)

pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif

ekspirasi berjalan pasif.

PARAMETERACCAPTABLE RANGE (TIDAK PERLU TERAPI KHUSUS)FISIOTERAPI DADA, TERAPI OKSIGEN, MONITORING KETATINTUBASI TRACHEOSTOMI VENTILASI MEKANIK.

1. MEKANIK

Frekwensi nafas

Vital capacity (ml/kg)

Inspiratori force, CmH2O

2. OKSIGENASI

A - aDO2 100% O2 mmHg

PaO2 mmHg

3. VENTILASI

VD / VT

PaCO212 - 25

70 - 30

100 - 50

50 - 200

100 - 75

(Air)

0,3 - 0,4

35 - 4525 - 35

30 - 15

50 - 25

200 - 350

200 - 70

( O2 Mask)

0,4 - 0,6

5 - 60> 35

< 15

< 25

> 350

< 70

( O2 Mask )

0,6

60

KVO

Pasien dirawat berapa lamaPada pasien post partum spontan diobservasi selama 6 jam baik ibu maupun bayi bila tidak ada kelainan dan komplikasi post partum pasien boleh pulang ke rumah setelah masa observasi kecuali bila waktu terlalu malam bisa dipulangkan keesokan harinya. Kriteria rawat gabung bayi (membiarkan bayi di dalam box bayi dekat ranjang ibu sehingga mudah terjangkau) Lahir spontan presentasi kepala Nilai APGAR menit ke-5 lebih dari 7

Keadaan stabil

Berat badan lahir >2500-4000 gram

Umur kehamilan 37-42 minggu

Tidak ada tanda infeksi intrapartum

Tidak ada faktor risiko

Ibu sehat

Bayi lahir dengan tindakan, maka rawat gabung dilakukan setalah bayi cukup sehat, refleks menghisap baik, tidak ada tanda infeksi

Bayi lahir dengan SC dilakukan rawat gabung setelah ibu sadar penuh

CTG

Fisiologi bayi

Gawat janin

Resusitasi neonatorum

Perinatologi

Dosis obat

Gawat anak

Cairan bayi

Indikasi Blue Light

Termoregulasi

Menghitung IWL pada anak : (30-usia anak dalam tahun) x cc/kgBB/hari (tergantung jam dinas)Pada suhu tinggi : IWL = IWL + 200 (suhu-36,8) Balance cairan : Input cairan (minum, infus, AM) output cairan (muntah, urin) - IWLCara Kerja Fototerapi1. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin.

2. Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi.

3. Terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu.

4. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia.

5. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu.

6. Dari empedu kemudian diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch, 1984).

7. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin.

8. Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia.

KRITERIA ALAT1. Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm.2. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 mwatt/cm2 per nm.3. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi.4. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes .

PROSEDUR PEMBERIAN FOTOTERAPIPersiapan Unit Terapi sinar

1. Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan, bila perlu, sehingga suhu di bawah lampu antara 38 0C sampai 30 0C.

2. Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik.3. Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelip-kelip (flickering):a. Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut.b. Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan, walaupun tabung masih bisa berfungsi.4. Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi

Pemberian Terapi sinar1. Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar

a. Bila berat bayi 2 kg atau lebih, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator.

b. Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik.

2. Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup. Jangan tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip.

3. Balikkan bayi setiap 3 jam

4. Pastikan bayi diberi makan:

5. Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum, paling kurang setiap 3 jam.

6. Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar dan lepaskan penutup mata

7. Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain (contoh: pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya.

8. Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah), tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari selama bayi masih diterapi sinar .

9. Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar .

10. Perhatikan: selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus.

11. Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan:

12. Pindahkan bayi dari unit terapi sinar hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar.

13. Bila bayi sedang menerima oksigen, matikan sinar terapi sinar sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru)

14. Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar setiap 3 jam. Bila suhu bayi lebih dari 37,5 0C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar sampai suhu bayi antara 36,5 0C 37,5 0C.

15. Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam, kecuali kasus-kasus khusus:

a. Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL

b. Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar, persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah ibu dan bayi.

c. Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar setelah 3 hari.

d. Setelah terapi sinar dihentikan:

Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis.

Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum berada di atas nilai untuk memulai terapi sinar , ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk memulai terapi sinar.e. Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi.

f. Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi bila bayi bertambah kuning

Interaksi obat yang sering

110