Hal 1 dari 5

Kolom Paraf

RINGKASAN INFORMASI

INHEALTH MANAGED CARE*)

1. Ringkasan Produk :

1.1 Nama

1.2 Jenis

1.3 Nama Penerbit

1.4 Tertanggung

Inhealth Managed Care (Asuransi Kesehatan- Yearly

Renewable Term).

Program asuransi kesehatan dengan sistem pelayanan

menyeluruh sesuai dengan kebutuhan medis, pola rujukan

terstruktur dan berjenjang oleh provider yang terseleksi,

disertai upaya pengendalian biaya dan mutu melalui tinjauan

pemanfaatan dan teknik pengelolaan kasus.

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.

Karyawan/ti dan atau Keluarga Karyawan/ti Badan Usaha

yang terdaftar sebagai Tertanggung Inhealth Managed Care.

1.5 Masa Pertanggungan

Maksimal 1 tahun dan dapat diperpanjang sesuai

kesepakatan antara Penerbit dengan Badan Usaha.

1.6 Usia Peserta

15 (lima belas) hari 64 (enam puluh empat) tahun.

1.7 Usia pertanggungan

Usia Tertanggung ditambah dengan masa pertanggungan

maksimal 65 (enam puluh lima) tahun.

1.8 Cara pembayaran Premi

Tahunan, Semesteran, Triwulanan, Bulanan.

1.9 Manfaat Asuransi

Pilihan Produk Inhealth Managed Care sebagai berikut:

1. Inhealth Diamond : Merupakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi

group/Badan Usaha yang berlaku Nasional dan Internasional. Pelayanan dapat dilakukan di provider

yang ditunjuk oleh Penerbit, terutama Rumah Sakit

Eksklusif antara lain : RS MMC, RS Bintaro Internasional, RS Siloam Jakarta Barat, RS Siloam Gleneagles (Lippo

Cikarang dan Lippo Karawaci, RS Mitra Keluarga Bekasi

Barat, RS Medistra serta Rumah Sakit lain yang

ditunjuk oleh Penerbit di seluruh Indonesia. Kelas Rawat Inap : Kelas VIP RS dalam negeri.

2. Inhealth Platinum : Merupakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi grup/Badan Usaha yang berlaku secara Nasional.

Pelayanan dapat dilakukan di provider yang ditunjuk oleh

Penerbit, termasuk Rumah Sakit Eksklusif antara lain ;

RS MMC, RS Bintaro Internasional, RS Siloam Jakarta

Barat, RS Siloam (Lippo Cikarang dan Lippo Karawaci), RS Mitra Keluarga Bekasi Barat, RS Medistra. Kelas

Rawat Inap : Kelas VIP, I dan II.

3. Inhealth Gold Merupakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK),

termasuk pelayanan canggih bagi group / Badan Usaha

yang berlaku secara Nasional. Pelayanan dapat dilakukan

di provider yang ditunjuk oleh Penerbit di seluruh

Hal 2 dari 5

Kolom Paraf

Indonesia. Kelas Rawat Inap : Kelas VIP, I, II dan III.

4. Inhealth Silver Merupakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)

tidak termasuk pelayanan canggih bagi group / Badan

Usaha yang berlaku secara Nasional. Pelayanan dapat

dilakukan di provider yang ditunjuk oleh Penerbit di

seluruh Indonesia. Kelas Rawat Inap : Kelas VIP, I, II

dan III.

5. Inhealth Blue

Merupakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)

bagi group/Badan Usaha yang berlaku secara

Regional/Propinsi. Pelayanan dapat dilakukan di

provider yang ditunjuk oleh Penerbit di seluruh

Indonesia, sesuai regional/propinsi yang ditetapkan.

Kelas Rawat Inap: Kelas I, II dan III.

6. Inhealth Alba

Merupakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi

group/Badan Usaha yang berlaku di wilayah

kabupaten/cabang. Kelas Rawat Inap: Kelas I, II dan III.

1.10 Persyaratan Underwriting

Persyaratan Underwriting :

1. Group/Kumpulan dengan jumlah Peserta minimum 25 (dua

puluh lima) orang (karyawan dengan atau tanpa keluarga).

2. Berlaku ketentuan Pre-exisiting Medical Condition untuk

Group/Kumpulan dengan jumlah Tertanggung kurang dari

100 (seratus) orang (wajib mengisi medical questioner

terlebih dahulu).

3. Mata Uang yang digunakan untuk pembayaran premi

maupun pembayaran klaim (jika dilakukan secara

reimbursement) adalah Rupiah.

4. Paket produk sesuai dengan yang dipilih oleh Tertanggung,

seperti Manfaat Utama (Rawat Jalan Tingkat Pertama,

Rawat Jalan Tingkat Lanjut, Rawat Inap, Pelayanan Obat),

Pelayanan Khusus, Manfaat pilihan seperti Persalinan,

Suplemen serta manfaat tambahan lainnya sesuai

kebutuhan Group/Kumpulan (Badan Usaha) tersebut.

(bagian ini sengaja dikosongkan)

Hal 3 dari 5

Kolom Paraf

1.11 Tarif Premi dan

biaya

1.12 Klaim

Tarif premi berdasarkan atas Produk yang dipilih. Tarif premi

yang dibayarkan oleh tertanggung sudah termasuk biaya:

a. Biaya Akuisisi. b. Biaya Komisi/Imbal Jasa**). c. Biaya Asuransi. d. Biaya-biaya lain yang timbul atas penutupan asuransi

Inhealth Manage Care. **)1. Biaya Komisi adalah komisi yang dibayarkan kepada

tenaga pemasar Penerbit .

2. Imbal Jasa adalah komisi yang dibayarkan kepada Pialang Asuransi (jika penutupan asuransi dilakukan

oleh Pialang Asuransi).

Pemberitahuan klaim secara tertulis wajib disampaikan oleh

Tertanggung kepada Penerbit dalam waktu selambat-

lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kerja setelah pelayanan

diberikan. Dengan menyertakan bukti-bukti sebagai berikut:

1. Klaim Emergecy/khusus: a. Surat permohonan yang memuat kronologis

penyakit;

b. Kuitansi asli bermaterai sesuai ketentuan, dengan perincian biaya dan obat;

c. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim (untuk perorangan);

d. Membawa dan menunjukkan Kartu Penerbit beserta fotocopy-nya; dan

e. Surat keterangan emergency/UGD.

2. Klaim Persalinan: a. Surat permohonan yang memuat kronologis

penyakit;

b. Kuitansi asli bermaterai sesuai ketentuan, dengan perincian biaya dan obat;

c. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim (untuk perorangan);

d. Membawa dan menunjukkan Kartu Penerbit beserta fotocopy-nya;

e. Fotocopy surat keterangan kelahiran; dan f. Fotocopy akte pernikahan/surat nikah.

3. Klaim Manfaat Pilihan (lainnya): a. Surat permohonan yang memuat kronologis

penyakit;

b. Kuitansi asli bermaterai sesuai ketentuan, dengan perincian biaya dan obat;

c. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim (untuk perorangan);

d. Membawa dan menunjukkan Kartu Penerbit beserta fotocopy-nya;

e. Resep asli dari dokter spesialis RS yang bekerja sama dengan Penerbit atau keterangan dari dokter yang

bersangkutan; dan

f. Surat Jaminan Pelayanan dan/atau Surat Rujukan.

(bagian ini sengaja dikosongkan)

Hal 4 dari 5

Kolom Paraf

2. Informasi Tambahan

Inhealth Manage Care dapat menanggung Badan Usaha/Group/Kelompok yang

pengelolaan asuransi kesehatan karyawan dan atau keluarga karyawannya dapat

berkolaboratif dengan BPJS Kesehatan dengan mekanisme Coordination of Benefit

(COB).

3. Simulasi Manfaat Asuransi

PT ABC mengasuransikan Karyawan dan Keluarga Karyawannya kepada

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia untuk Produk Inhealth Managed Care, total

Tertanggung sebanyak 250 orang dengan perincian sebagai berikut:

Plan Jumlah

Tertanggung

Gold I 55

Gold II 70

Silver I 125

Total 250

Dengan penambahan manfaat pilihan seperti Manfaat Persalinan dan pilihan

lainnya (standard Penerbit dengan penggantian sistem reimbursement).

Sesuai dengan Produk yang dipilih oleh Badan Usaha tersebut, maka Manfaat

Asuransi yang akan diterima oleh Tertanggung sebagai berikut:

1. Inhealth Gold I dan II

Pelayanan kesehatan apabila Tertanggung mengalami risiko yang ditanggung

oleh produk Inhealth Managed Care sebagai berikut:

Paket Stadard Pelayanan:

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL).

Rawat Inap (RI).

Pelayanan Obat.

Kedokteran nuklir sederhana, sedang dan radio terapi.

CT Scan.

Paket Standar Plus Pelayanan Khusus:

Pelayanan kasus jantung - Operasi Jantung - Katerisasi Jantung Dilatasi.

Jantung - Pacu Jantung - Thallium Sacnning untuk jantung.

Pelayanan kasus paru - Operasi paru.

Pelayanan kasus ginjal - ESWL - Transplantasi ginjal.

Pelayanan kedokteran nuklir besar, canggih dan khusus.

Pelayanan penunjang Diagnostik Canggih (CT Scan dan MRI).

Implan.

Manfaat Pilihan:

Paket Persalinan.

Hal 5 dari 5

Kolom Paraf

Manfaat Pilihan lainnya: kacamata.

gigi palsu.

Pen, Screw dan Intraocular-Lens (IOL).

Alat Bantu Dengar.

Alat Gerak Tiruan (protese).

2. Inhealth Silver I

Pelayanan kesehatan apabila Tertanggung mengalami risiko yang ditanggung

oleh produk Inhealth Managed Care sebagai berikut:

Paket Standar Paket Standar meliputi pelayanan kesehatan:

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL).

Rawat Inap (RI).

Pelayanan Obat.

Kedokteran nuklir sederhana, sedang dan radio terapi.

CT Scan. Manfaat Pilihan:

Paket Persalinan.

Manfaat Pilihan lainnya:

Kacamata.

gigi palsu.

Pen,Srew dan Intraocular-Lens (IOL).

Alat Bantu Dengar.

Alat Gerak Tiruan (protese).

Tertanggung harus mengikuti seluruh alur/prosedur pelayanan kesehatan yang

sesuai dengan Perjanjian yang telah ditandatangani oleh kedua belah pihak

(Penerbit dan PT XYZ).

(bagian ini sengaja dikosongkan)

Keterangan :

*) Produk ini telah mendapatkan otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa

Keuangan, dan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia terdaftar dan diawasi oleh

Otoritas Jasa Keuangan (OJK).