HEPATITIS DAN SIROSIS

A. Definisi

Hepatitis peradangan pada hati (liver), penyebabnya dapat berbagai macam, mulai virus sampai dengan obat-obatan, termasuk obat tradisional. Untuk Virus hepatitis termasuk virus hepatotropik yang dapat mengakibatkan hepatitis A (HAV), hepatitis B (HDV), hepatitis C (HCV), dan hepatitis E (HEV).

B. JENIS- JENIS HEPATITIS

Hepatitis virus akut adalah penyakit yang biasanya sembuh dengan sendirinya, dengan kasus rendah sampai tingkat fatal. Virus dapat masuk ke sirkulasi (biasanya melalui inokulasi oral atau parenteral) dan terakumulasi pada sinusoid hati dan bagian dalam dari hepatosit. Virus bereplikasi di hepatosit dan menyebar masuk kedalam darah empedu dan cairan tubuh yang lain. Durasi pada tingkat inkubasi spesifik dan bervariasi. Virus hepatotropik menyebabkan luka pada hati dikarenakan respon imun penjamu/host atau dari virus secara langsung melukai hepatosis seluler dan respon imun humoral secara langsung melewato antigen virus ditemukan pada membran hepatosit dan atau sirkulasi dengan bagian vaskular.

Hepatitis virus kronis merupakan penyebab sakit hati kronik, sirrosis, gagal hati dan hepatosellular karsinoma (HCC) atau kanker sel hati diseluruh dunia. Pasien dengan hepatitis kronik memiliki limfosit sitotoksik dan respon limfosit CD4 yang lemah. Pasien dengan infeksi kronis HBC mengalami kekurangan produksi limfosit tidak tepat dapat mengarah ke sel target yang terinfeksi. Jika replikasi virus terus terjadi dan kerusakan hepatosit tidak dapat dihambat, maka hepatosit yang berfungsi akan menurun bertahap. Fibrosis yang akan terjadi pada mekanisme perbaikan sel akan merusak arsitektur dasar sel, dan terjadilah nodul hepatik. Fibrosis hati dengan nodul yang menyebar disebut sirosis.

HEPATITIS A : dikenal dengan hepatitis infeksiosa, rute penularannya adalah kontaminasi oral-fekal, HVA terdapat dalam makanan dan air yang terkontaminasi. Potensi penularan infeksi hepatitis ini melalui sekret saluran cerna. Umumnya terjadi didaerah kumuh berupa endemik. Masa inkubasi : 2-6 minggu, kemudian menunjukkan gejala klinis. Populasi yang terinfeksi biasanya anak-anak dan orang dewasa.

HEPATITIS B : penularan virus ini melalui rute tranfusi darah/produk darah, jarum suntik, atau hubungan seks. Masa inkubasi mulai 6 minggu sampai dengan 6 bulan sampai timbul gejala klinis

HEPATITIS C : dahulu disebut hepatitis non-A dan non-B, merupakan penyebab tersering infeksi hepatitis yang ditularkan melalui suplai darah komersial. HCV ditularkan dengan cara yang sama seperti HBV, tetapi terutama melalui transfusi darah. Masa inkubasi selama 18-180 hari.

HEPATITIS D : virus melalui koinfeksi dengan HBV sehingga infeksi HBV bertambah parah. Infeksi oleh HDV juga dapat ditimbulkan belakangan pada individu yang mengedap infeksi kronik HBV jadi hanya bisa menyebabkan infeksi apabila individu telah mempunyai HBV, dan darah infeksius melalui infeksi HDV. Masa inkubasi belum diketahui secara pasti . HDV ini meningkatkan resiko timbulnya hepatitia fulminan, kegagalan hati, dan kematian.

HEPATITIS E : suatu virus RNA yang terutama ditularkan melalui air yang tercemar. Populasi yang paling sering terinfeksi adalah orang yang hidup dimana sanitasi nya buruk (Asia, Afrika, dan Meksiko) dan paling sering dewasa muda hingga pertengahan.

HEPATITIS FULMINANT : kerusakan hati yang menjadi nekrosik hepar fulminant dan gagal hati biasanya jaranf terjadi, bila terjadi, akan menyebabkan kematian dalam beberapa hari atau minggu pada hampir 80% kasus.

HEPATITIS G : memiliko gejala serupa dengan hepatitis C seringkali infeksi bersamaan denga hepatitis B dan/atau C. Tidak menyebabkan hepatitis fulminan ataupun hepatitis kronik. Penularan melalui transfusi darah jarum suntik

C. Penatalaksanaan

Alogaritma Hepatitis .

Indikasi rawat :

Bilirubin total >8 mg% Bilirubin total <8 mg% tetapi disertai salah satu gelaja dibawah ini : - Ikterus lebih dari 2 minggu - Muntah hebat- Intake tidak masuk- Hiperpireksia- HbsAG (+)- SGOT-SGPY > 10 kali batas nilai normal - Perubahan perilaku/penurunan kesadaran akibat ensefalopati hepatitis fulminant- Replasing hepatitis A untuk elaborasi faktor penyerta lain Perawatan : isolasi dan tirah baring Diet :

- bila penderita tidak toleran terhadap diet biasa Diet hepatitis : 70% karbohidrat, 20% protein, 10 % lemak-bila perlu IVFD dengan komposisi cairan yang sesuai

Medikamentosa - Hepatoprotektor- Roboransia- Pada cholestasis karena hepatitis B pemberian prednison tidak dianjurkan lagi tetapi

pada cholestasis karena hepatitis A masih dapat digunakan prednison dengan dosis 30 mg pada hari-hari pertama dan diturunkan secara bertahap paling lama sampai 3 minggu. Pada fulminant hepatitis pemberian protein dibatasi 0-1/2 gram perhari, antibiotika (Neomisin) untuk sterilisasi usus, kortikostreroid dosis tinggi, laksansia/enema.

Pengamatan :

- Jika selama waktu ikterus penderita masih panas harus dicari fajtor penyebab lainnya- Pemeriksaan laboratorium:

1. Urin : bilirubin dilakukan 2 seminggu sampai hasil (-) 2kali berturut-turut2. Darah : pemeriksaan LFT dilakukan

- Pada saat MRS - Secara berkala sampai 2 minggu sampai hasil normal- Apabila pemeriksaan bilirubin urine hasilnya 2 kali (-) berturut-turut - Setelah lima hari pemberian kortikostreroid pada penderita cholestasis- Setiap bulan selama 6 bulan setelah penderita dipulangkan

- Peneriksaan serologis dilakukanSetelah 2 minggu perawatan, klinis dan labotories tidak ada kemajuanTerdapat hepatomegali tanpa gejala klinis yang jelas Sebelum dilakukan PA, dilakukan USG bila dengan USG tidak jelas penyebabnya, perlu dilakukan PA.

D. TERAPI FARMAKOLOGI

Tabel 1. Pengobatan hepatitis dengan vaksin

Jenis Hepatitis Vaksin Dosis (jadwal)Hepatitis AUsia 2-18≥18

HavrixHavrix

720 unit (0,6-12 bulan)1440 unit (0,6-12 bulan)

Usia 2-17≥17

VaqtaVaqta

25 unit (0,6-12 bulan)50 unit (0,6 bulan)

Hepatitis BBayi dari ibu yang menderita hepatitis

Recombivax 5 µg (0,5 ml)Engerix-B 10 µg (0,5 ml)Comvax Tidak diindikasikan

Bayi sampai remaja (≤19 tahun)

Recombivax 5 µg (0,5 ml)Engerix-B 10 µg (0,5 ml)Comvax 5 µg (0,5 ml)

Dewasa ≥20 tahun Recombivax 10 µg (1 ml)Engerix-B 20 µg (1 ml)Comvax Tidak diindikasikan

Pasien dialisis dan imunocrompomised lainnya

Recombivax 40 µg (1 ml)Engerix-B 40 µgComvax Tidak diindikasikan

PERHATIAN : Efek samping : ditempat suntikan dan sakit kepalaImunisasi harus dihentikan jika terjadi reaksi hipersensitivitasUntuk penyimpanan vaksin pada suhu +2˚C sampai +8˚CWaktu pemberian dan lama nya pemberian, ketepatan waktu pemberian vaksin agar mendapatkan outcome yang maksimal

b. Terapi Farmakologi

1. Interferon (IFN) : kelompok glikoprotein yang muncul secara alami, dapat diinduksi, dan mengganggu kemampuan virus untuk menginfeksi sel (untuk pasien HBV/HCV).Cara kerja : akan mengaktifkan sel T sitotoksik, sel natural killer, fan makrofag. Selain itu, interferon juga merangsang produksi protein kinase spesifik yang berfungsi mencegah sintesis protein sehingga menghambat replikasi virus. Protein kinase ini juga akan merangsang apoptosis sel yang terinfeksi virus.

Bentuk sediaan : IFN tidak aktif secara oral, tetapi dapat diberikan melalui intralesi, subkutan, serta intravena (injeksi). Sediaan merk dagang : Recombinant human interferon α-2b : KalferonPegylated-interferon α-2b: peg IntronPegylated-interferon α-2b : pegasys

Interaksi obat : mengganggu metabolisme obat di hati, dan akumulasi toksik theophylline juga pernah dilaporkan, dan juga dapat memperparah mielosupresi akibat agen pendepresi ssumsum tulang lain, spt zidovudine.

Efek samping : IFN cukup sering, banyak efek samping yang berhubungan dengan dosis. Karena IFN dapat memperparah ganggua auto imun.

2. Lamivudine : merupakan penghambat DNA polimerase virus hepatitis B (hepatitis B virus/HBV) dan human immunodeficiency virus (HIV) reverse transeriptase. Cara kerja : Obat ini berkompetensi dengan dCTP untuk berikatan dengan rantai DNA virus yang akan menterminasi pemanjangan rantai tersebut (alternatif INF dan juga sangat bermanfaat pada pasien-pasien dengan beban virus rendah dan kadar ALT tinggi).

Bentuk sediaan : lumivudine diabsorbsi dengan baik melalui oral dan didistribusikan secara luas. Terpi kronis menyebabkan penurunan kadar DNA HBV plasma, perbaikan penanda biokimia, dan penguranga inflamasi hati.Tablet 150 mg:3TC (untuk terapi HIV)Tablet salut selaput 100 mg: 3TC-HBV (Untuk terapi hepatitis B)

Efek samping : infeksi saluran nafas bagian atas, mual, muntah , diare,nyeri perut, batuk, sakit kepala, insomnia, malaise, nyeri musculoscleletal, gejala nasal, dilaporkan adanya neuropati perifer, dilaporkan peningkatan enzim hati dan amilase serumKontra indikasi : untuk wanita menyusui hipersensitivitas terhadap lamivudine

3. Adeflovir dipivoxil : analog nukleotida yang difosforilasi menjadi adefovir difosfat yang kemudian bergabung ke dalam DNA virus.Cara pemakaian : diberikan sekali sehari dan diekskresikan dalam urine dengan 45% sebagai senyawa aktif.

Interaksi obat : adefovir tampaknya tidak memiliki interaksi obat yang signifikan. Namun obat ini harus dogunakan secara hati-hati pada pasien yang memiliki disfungsi ginjal sebelumnya.

Efek samping : mual, muntah, dispensia, nyeri abdomen, flatulen, diare, sakit kepala, gagal ginjal, hipofosfatemia:kulit kemerahan dan pruritus.

4. Entecavir : analog 2-deoxyguanosine. Obat ini bekerja dengan menghambat priming DNA polimerase virus. Reserve transcription dari rantai negatif DNA, dan sintesis rantai positif DNA.

Perhatikan : fungsi ginjal haris dinilai secara periodik, dan obat-obat yang memiliki toksisitas ginjal harus dihindari. Pasien harus dipantau secara ketat

selama beberapaa bulan sesudah terapi dihentikan karena kemungkinan terjadi hepatitis yang berat.

Interaksi obat : obat yang menurunkan fungsi ginjal atau mengganggu sekresi aktif tubulus ginjal dapat meningkatkan kadar entecavir.

Efek samping : sakit kepala, lelah, pusing, nausea

5. Telbivudine : analog timidin yang dapat digunakan dalam terapi HBV. Tidak seperti lamuvudine dan adefovir, telbivudine tidak efektif melawan HIV maupun virus lainnya. Cara kerja : obat ini difosforilasi secara intraseluler menjadi trifosfat, yang dapat bersaing dengan timidin trifosfat endogen untuk penyatuan ke dalam DNA atau dapat disatukan dalam DNA virus. Obat ini berperan untuk menghentikan elongasi rantai DNA lebih lanjut.

Perhatikan : dosis obat harus disesuaikan pada keadaan gagal ginjal. Kombinasi telbivudine dengan lamivudine tidak efektif dibandingkan telbivudine secara tunggal.

Interaksi obat : pemberian telbivudine dengan zat yang mempengaruhi fungsi ginjal akan mempengaruhi kadar plasma telbivudine dan/atau sebaliknya karena telbivudine dieliminasi terutama melalui ekskresi ginjal.

Efek samping : pusing, kepala sakit, peningkatan amilase dan lipase serum, diare, mual, peningkatan ALT, ruam kulit, peningkatan kreatin fosfokinase dalam darah, lelah.

E. TERAPI NON FARMAKOLOGI

- penyebaran untuk hepatitis akut virus dapat dikendalikan dengan baik dengan cara menghindari pemaparan. Cara paling penting untuk menghindari pemaparan adalah dengan teknik cuci tangan yang baik dan praktek hiegenis personel yang baik.

- terapi non farmakologi yang dapat dilakukan kepada penderita adalah dengan cara diet seimbang, diet seimbang dapat dilakukan dengan cara mengonsumsi kalori secara normal menurut tinggi badan, berat badan dan aktivitas sehari-hari

SIROSIS

A. DEFINISI Sirosis adalah hasil akhir dari rusaknya hepatosit yang ditandai dengan

rusaknya struktur normal hati akibat terbentuknya jaringan ikat dan nodul. Komplikasi dari sirosis adalah hipertensi portal, varies di saluran cerna:nvaries esopagus, asites, ensefalopati hati dan gangguan pembekuan darah (koagulopati), penyebab sirosis bermacam-macam yang terbanyak karena alkohol, ifeksi virus hepatitis B dan C.

B. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan terapi untuk sirosis adalah sebagai berikut :

C. PENGGOLONGAN OBAT – OBAT1. Obat sirosis hati dengan komplikasi hipertensi portal dan varises

Perhatian Efek samping Interaksi Profilaksis awalPropanolol hidrokloridaSediaan yang beredar: Proponolol tab 10 mg, 40 mg

Nadolol

Kehamilan dan menyesui, hindari putus obat yang mendadak pada angina, kurangi dosis oral pada penderita penyakit hati

Sama dengan propanolol

Bradikardi, gagal jantung, gangguan konduksi, bronkospasma, vasokontriksi perifer, gangguan saluran cerna, gangguan tidur.

Sama dengan propanolol

-Absorbsi propanolol menurun jika digunakan bersama fenitoin, rifampisin, fenobarbital.-efek penghambatan konduksi jantung jantung jika digunakan bersama verapamil/diltiazem-pemakaian beta

bloker yang mendapat insulin/obat hipoglikemik oral dapat menutupi gejala hipoglikemik

Terapi pendarahan varises akutVasopresin Sediaan yang beredar: Pitressin inj. 20 IU/ml

Penyakit vaskular Pucat, mual, cegukan, kejat perut, serangan angina, reaksi alergi

-

Profilaksis sekunder-Nadolol+isosorbid dinitrat-terapi endoscopic injection sclerotherapy (EIS)/endoscopic band ligation (EBL)

Sama dengan propanolol

Sama dengan propanolol

-

2. Golongan obat untuk komplikasi sirosis hati a. Terapi asietas

Obat Perhatian Efek samping Interaksi obatSpironolactoneSediaan yang beredar:Aldactone, carpiaton, letonal, spirola, spirolacton (tab 25 mg & 100 mg)

Mengantuk, ruam, sakit kepala, ataksia, impotensi

Dapat menimbulkan hiperkalemia biala dikombinasi dengan ACE-i, ARB, beta bloker, OAINS, dan suplemen kalium

Furosemid Sediaan yang beredar:Farsix, gralixa, lasix (tab/kapl 40 mg)Diuvar, edemin, farsix, impugan, lasix (inj. Ampul 10 mg/ml)

Rasa tidak enak pada perut, hipotensi ortostatik, gangguan GI, penglihatan kabur, pusing

Pemberian bersama:Aminiglikosida & cisplatin: meningkatkan ototoksisitasACE-i: penurunan tekanan darah secara tajam

Bumetamide Nefrotoksik, -

Sediaan yang beredar:

dehidrasi, hipokalemia, hiponatraemia

Amiloride Sediaan yang beredar:

Hiperkalemia, khususnya dikombinasi dengan thiazid yaitu lemah, sakit kepala, mual dan muntah, konstipasi, impotensi, diare, anoreksia, mulut kering, nyeri perut

-

MetolazoneSediaan yang beredar:

hipokalemia -

b. Ensefalopati

Obat Perhatian Efek samping Interaksi obatLactuloseSediaan yang beredar:

Rasa tidak enak pada perut, diare, ketidakseimbangan elektrolit

-

MetronidazolSediaan yang beredar:

Dosis perlu dikurangi

Gangguan GU, mual, muntah, anoreksia, muntah

-Dosis disesuaikan pada penggunaan bersama phenobarbital, prednison, & rifampicin karena meningkatkan metabolisme oksidatif metronidazol -penggunaan bersama cimetidin dapat menghambat metabolisme metronidazol di hati

NeomisinSediaan yang beredar:

- Mual dan muntah, diare reaksi alergi,

-

c. Peritonitis bakteri spontan

Obat Perhatian Efek samping Interaksi obatAmpisillinSediaan yang beredar:

Hipersensitifitas Reaksi alergi, anafilaksis, diare, mual, muntah, nyeri perut, superinfeksi

-mengurangi absorbsi metotreksat -meningkatkan efek relaksan otot

CefotaksimSediaan yang beredar:Tab/kapl 500 mg (ambiopi, ampi, binotal)Syr 125 mg/5ml (ampi, sanipicillin)Serbuk inj. 1 g/vial:kalpicillin, phapin, sanpicillin)

Hipersensitifitas penisilin, sefalosporin, carbapenem

Pankreatitis, anafilaksis

-meningkatkan efek antikoagulan (kumarin)-menginaktivkan vaksin tifoid oral

CeftriaksonSediaan yang beredar:Vial 1 g (betrix, biotrix, bioxon, ceftrox)

Hipersensitifitas penisilin, sefalosporin, carbapenem

Pankreatitis, anafilaksis

meningkatkan efek antikoagulan (kumarin)-menginaktivkan vaksin tifoid oral

OfloksasinSediaan yang beredar:Tab 200 mg & 400 mg (akilen, danoflox, ethiflox, flotavid, floxika)Inj. Lar. Infus 200 mg/100 ml (zelavel).

Hipersensitifitas fluorokuinolon

Mual, insomnia, sakit kepala

-efek berkurang jiaka digunakan bersama antasidaMeningkatkan kadar teofilin serum-meningkatkan antidiabetes oral/insulin

d. Terapi pendarahan esofagus

Obat Perhatian Efek samping Interaksi obatSomatostatinSediaan yang beredar:Stilamin/vial

Khusus kepada pemberian pasien hamil, laktasi, pasien diabetes yang tergantung insulin, setelah 5 hari efektivitas somatostatin berkurang

Mual, muntah, pusing, flushing pada wajah, hipertensi, hiperglikemia, mencetuskan serangan asma

-

Octreotide asetatSediaan yang beredar:Sandostatin/ampoctide/amp

Setelah 5 hari efektivitas octreotide berkurang

Gangguan GI, kolelitiasis, hiperglikemia, pusing, diare

-

Terlipressin ± gliseril trinitrat patch 10 mg diganti/hariSediaan yang beredar:

Penyakit arteri koroner, hipersensitivitas, kehamilan, nefritis kronis, dan penyakit pembuluh darah

Kekurangan pasokan oksigen ke jantung, kram perut, kepucatan, sakit kepala, kehilangan irama napas, pemendekan nafas (namun tidak selalu terjadi)

Dapat berinteraksi dengan noradrenaline.

Vasopressin ± gliseril trinitrat patch 10 mg diganti/hariSediaan yang beredar:

- Denyut jantung lambat, gangguan napas, nyeri dada, kesemutan pada tangan atau kaki, kulit berubah warna, bengkak, terasa melayang, mual atau nyeri perut hebat

Dextromethorpan: dapat meningkatkan risiko ritme jantung yang tidak beraturan, jika tidak ditindak lanjuti akan mengakibatkan efek yang serius dan berpotensi mwngancam nyawa.

Terapi non farmakologi:

1. Tidak banyak gerak dan meminimalkan gerakan2. Mengurangi asupan Na maksimal asupan cairan 1,4 L/hari3. Membatasi asupan protein