DIARE

A. Definisi Diare

Diare adalah buang air besar dalam bentuk cair lebih dari tiga kali

dalam sehari biasanya disertai sakit dan kejang perut. Jenis-jenis diare antara

lain :

Diare akut, disebabkan oleh infeksi usus, infeksi bakteri, obat-obat tertentu

atau penyakit lain. Gejala diare akut adalah tinja cair, terjadi mendadak

badan lemas kadang demam dan muntah, berlangsung beberapa jam

sampai beberapa hari.

Diare kronik, yaitu diare yang menetap atau berulang dalam jangka waktu

lama, berlangsung selama 2 minggu atau lebih.

Disentri adalah diare disertai dengan darah dan lender.

Gejala-gejala diarea adalah sebagai berikut:

- Frekuensi buang air besar melebihi normal

- Kotoran encer / cair

- Sakit / kejang perut, pada beberapa kasus

- Demam dan muntah, pada beberapa kasus

Gejala pada anak :

• Dehidrasi ringan/sedang; gelisah, rewel, mata cekung, mulut kering, sangat

haus, kulit kering

• Dehidrasi berat, lesu, tak sadar, mata sangat cekung, mulut sangat kering,

malas/tidak bisa minum, kulit sangat kering

B. Patofisiologi

Mekanisme patofisologi yang menggangu keseimbangan air dan elektrolit

menyebabkan diare, yaitu:

Perubahan transport ion aktif disebabkan oleh penurunan absorbsi natrium

atau peningkatan sekresi klorida

Perubahan motilitas usus

Peningkatanosmolaritas luminal

Peningkatan tekanan hidrostatik jaringan

Mekanisme tersebut sebagai dasar pengelompokan diare secara klinis, yaitu:

Secretor diarrhea, terjadi ketika senyawa yang strukturnya mirip (contoh

toksin bakteri) meningkatkan sekresi atau menurunkan absorbsi air dan

elektrolit dalam jumlah besar

Osmotic diarrhea, disebabkan oleh absorpsi zat-zat yang mempertahankan

cairan intestinal.

Exudative diarrhea, disebabkan oleh penyakit infeksi saluran pencernaan

yang mengeluarkan mucus, protein atau darah ke dalam saluran

pencernaan.

Motilitas usus dapat berubah dengan mengurangi waktu kontak di usus

halus, pengosongan usus besar yang premature dan pertumbuhan bakteri

yang berlebihan.

Obat-obat penyebab diare yaitu: Laksatif, antasida (kandungannya

magnesium), antineoplastik, auranolin, antibiotik (klindamisin, tetrasiklin,

sulfonamide, beberapa antibiotik spectrum luas), antihipertensi (reserpine,

guanetidin,guanabenz, guanadrel), kolonergik (betanecol, neostigmin),

senyawa mempengaruhi jantung(kuinidin, digitalis, digoxin), antiinflamasi

non steroid,prostaglandin, kolkisin. Diare juga disebabkan faktor lain seperti:

Ansietas/cemas (misal: saat ujian, bepergian)

Keracunan makanan (makanan yang terkontaminasi bakteri atau racun

kimiawi).

Infeksi virus dari usus (misal flu usus)

Alergi terhadap makanan tertentu, tidak tahan susu (pada orang-orang

yang tidak mempunyai enzim laktase yang berfungsi untuk mencernakan

susu)

Peradangan usus, misalnya : kholera, disentri,bakteri lain, virus dsb

Kekurangan gizi misalnya : kelaparan, kekurangan zat putih telur.

C. Penatalaksanaan Diare

Penatalaksanaan diare adalah sebagai berikut:

1. Pengaturan diet seperti menghentikan makanan padat selama 24 jam

dan menghindari produk mengandung susu.

2. Jika mual muntah sedang diberikan diet residu rendah yang mudah

dicerna selama 24 jam tetapi jika muntah tidak terkontrol dapat

diberikan antiemetik

3. Pemberian makan lunak

4. Jika muntah dan dehidrasi parah dapat diberikan makanan enteral.

Penilaian derajat dehidrasi penderita diare:

Penilaian Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang Dehidrasi berat

Keadaan umum Baik Gelisah, rewel Lesu, tak sadarMata Normal Cekung Sangat cekungAir mata Ada Tidak ada Tidak adaMulut, lidah Basah Kering Sangat keringRasa haus Minum biasa Sangat haus Malas, tidak bisa

minumKekeyalan kulit Normal Kembali lambat Kembali sangat lambatTerapi Rencana A Rencana B Rencana B

Oralit

Komposis oralit 200

Glukosa anhidrat

Natrium klorida

Natrium sitrat dihidrat

Kalium klorida

4 g

0,7 g

0,58 g

0,3 g

Serbuk dilarutkan dalam 200 ml atau 1 gelas air hangat dapat dilihat pada

tabel berikut:

Umur < 1 tahun 1-4 tahun 5-12 tahun DewasaTidak ada dehidrasiTerapi A 100 ml 200 ml 300 ml 400 mlMenegah dehidrasi 0,5 gelas 1 gelas 1,5 gelas 2 gelasDengan dehidrasi 3 jam pertama beri oralitTerapi B 300 ml 600 ml 1,2 liter 2,4 liter

1,5 gelas 3 gelas 6 gelas 12 gelasMengatasi dehidrasi 100 ml 200 ml 300 ml 400 ml

0,5 gelas 1 gelas 1,5 gelas 2 gelasSediaan yang beredar :

Oralit serbuk, Alphatrolit serbuk, Aqualyte cairan

Bioralit serbuk, Corsalit serbuk

D. Obat-Obat Diare

Obat-obat antidiare yaitu:

1. Atimotilitas (defenoksilat, loperamid, paregoric, tincture opium,

defenoxin).

Opioid dan turunannya menunda transit isi intraluminal atau

meningkatkan kapasitas saluran cerna, memperpanjang waktu

kontak dan absopsi. Keterbatasan penggunaan adalah potensi terj

saldinya adiksi dan memperburuk penyakit pada diare yang

disebabkan oleh infeksi.

Loperamid sering direkomendasikan untuk diare akut dam kronis

2. Adsorben (kaolin, pectin, polikarbofil, attafulgit)

Kaolin dan pektin untuk meringankan gejala sehingga dapat

mengabsorpsi nutrisi, toksin, obat dan getah pencernaan.

Pemberian bersama obata lain akan mengurangi bioavaibilitas.

3. Antisekresi (bismuth subsalisilat, enzim (lactase), Lactobacillus)

Sediaan lactobacillus berfungsi mengganti koloni mikroflora dan

dapat mengembalikan fungsi usus dan menghambat

mikroorganisme yang pathogen. Diet produk susu yang

mengandung laktulosa 200-400 g.

4. Okteotrid

Golongan oktapeptid untuk pengobatan gejala tumorkarsinoid dan

tumorsekresi VIP. Oktapeptid menghambat pelepasan serotonin

dan peptida aktif lain serta efektif mengontrol diare dengan dosis

100-600 µg/hari dalam 2-4 dosis terbagi secara subkutan.

5. Obat lain

Antikolinergik (atropine) dapat menghambat vagal tone dan

memperpanjang waktu transit saluran cerna.

Antibiotik dapat menyembukan apabila arganisme penyebabnya

peka terhadap antibiotik tersebut.

Algoritma terapi pada diare:

Diare kronik:

Tabel interaksi obat, peringatan, efek samping obat, dan sediaan yang

beredar untuk terapi pengobatan diare ialah sebagai berikut:

Obat Peringatan Efek samping Interaksi obatKaolin+pektin: - - Menurunkan

Sediaan yang beredarNeo Diaform tab, Kaopectate syr, kaolimec susp, Neo Kaolana susp, Neo entrostop tab

penyerapan obat diare:Azitromisin, siprosloksasin, INH, nitrofurontonin, norfloksasin, ofloksasin, rifampisin, tetrasiklin, gabapentin, fenitoin, itrakonozol, ketokonazol, kloroquin, fenotiazid, fenasin, besi oral

AttapulgitSediaan yang beredarBiodiar tab 600 mg, Neo Koniform Kaptab 600 mg dan tab 600 mg, Tapulrae tab 600 mg

- Konstipasi, inpaksi feses

-

Karbo AbsorbenSediaan yang beredarKarbo Adsorben tab 250 mg, Norit tab 125 mg dan 250 mg

- - Adsorbon dapat menurunkan absorbsi obat digoksin, klindamisin, dan linkomisin

Kodein fosfatSediaan yang beredarCodein tab 10 mg, 15 mg, 20 mg

Tidak digunakan pada kondisi kembung, kilis ulseratif atau kondisi akibat antibiotic, tidak untuk anak, toleransi dan ketergantungan mungkin terjadi pada penggunaan lama.Hindari pada depresi nafas akut, alkoholisme, akut, peningkatan tekanan kranial

Mual muntah, konstipasi, rasa mengantuk, dosis yang lebih besar menyebabkan depresi nafas da hipotensi, kesulitan kencing, mulut kering, berkeringat, sakit kepala, muka merah, vertigo, ketergantungan

-Alkohol dapat menaikkan efek sedatif dan efek hipotensif-Antidepresan dapat menyebabkan depresi SSP (hipertensi atau hipotensi) apabila menerima petidin atau analgesik opioid-Antiulkus (simetidin) menghambat metabolisme analgetik opioid (meningkatkan kadar plasma)

Co-Fenotrop (difenoksilat hidroklorida & atrofin sulfat)Sediaan yang beredarLomotil tab

Anak-anak rentang terhadap overdosis dangejala-gejala mungkin tertunda sehingga pengamatan diperlukan paling tidak selama 48 jam setelah penggunaan

Sama dengan kodein

Sama dengan kodein

Loperamid hidrokloridaSediaan yang beredar

Kram perut dan reaksi kulit termasuk urtikaria,

Mulut kering, munta-muntah, konstipasi

Loperamid dapat meningkatkan efek digoksin dengan

Bidium tab 2 mg, Diadium tab 2 mg, Imodium tab 2 mg, Imomed tab 2 mg, Imore tab slp 2 mg, Lodia tab 2 mg, Lomodium tab 2 mg, Lopamid tab 2 mg, Mecodiar tab 2 mg, Midix kaps 2 mg, Normotil tab 2 mg, Primodiar tab 2 mg, Tanitril tab 2 mg, Tracodia tab, Trifadium tab 2 mg, Vialop tab 2 mg, Xepare tab 2 mg

ileud psrslitik dan perut kembung, tidak untuk anak-anak < 12 tahun

memperlambat gerakan usus halus sehingga menaikkan penyerapan digoksin

REFLUK GASTROESOFAGUS (RFG)

A. Definisi Refluk Gastroesofagus

Refluk gastroesofagus (RGE) adalah gerakan kembalinya isi lambung ke

esophagus. Gejala dari RGE ialah rasa panas dalam perut yang menyebar

hingga ke leher. Gejala yang tidak khas yaitu asama non alergi, batuk kronik,

serak, faringitis, erosi gigi, sakit dada seperti angina.

B. Patofisiologi

Patofisiologi dari RGE ini disebabkan terjadinya penurunan tekanan LES

(Lower Esophageal Sphincter) karena relaksasi spontan LES , peningkatan

sementara tekanan abdominal atau melemahnya LES. Pertahanan mukusa

mukosa yang normal dapat menyebabkan RGE diantaranya terlalu lamanya

esophagus terpapar asam, tertundanya pengosongan lambung, dan

berkurangnya resistensi mukosa. Makan dan obat-obat yang dapat

memperburuk gejala RGE yaitu

Menurunkan tekanan LES

MakananKarminatif (peppermint, spearmint)Coklat Kopi, cola

Obat-obatAntikolinergikBarbituratDiazepamKaffeinDihidropiridin saluran Ca-blokerDopaminEstrogenEtanol

Makanan berlemakBawang putihBawang

IsoproterenolNarkotikNikotinNitratPhentolaminProgesteronTeofilin

Langsung mengiritasi mukosa lambungMakanan Makanan pedas Jus jeruk

Obat-obatAlendronatAspirin Besi

Jus tomatKopi

NSAIDsKuinidin NaCl

C. Penatalaksanaan

Terapi bertujuan menormalkan abnormalitas patofisiologinya

diantaranya menurunkan keasaman refluks, menurunkan volume lambung

yang dapat terrefluk, meningkatkan pengosongan lambung, meningkatkan

tekanan LES, meningkatkan pengeluran asam dari esophagus dan melindungi

mukosa lambung. Terapi dikategorikan dalam beberapa fase yaitu:

Fase I : mengubah gaya hidup dan dianjurkan terapi antasida atau

antagonis reseptopr HH2 (AR H2) atau inhibitor pompa proton (IPP)

Fase II : intervensi farmakologi terutama obat penekan asam dosis tinggi

Fase III : terapi intervensional (pembedahan antirefluks atau terapi

endoluminal)

Pendekatan terapi RGE dapat dilihat pada tabel berikut:

Kondisi Pasien Terapi yang dianjurkan KeteranganFase IGejala ringan

a.Merubah gaya hidup

PLUSb. Antasid (Maalox/milanta)

AND/ORc.Dosis rendah obat OTC

antagonis reseptor H2

Perubahan gaya hidup dari awal dan dilanjutkan selama pengobatan

Jika setelah 2 minggu gejala tidak berhenti denngan merubah gaya hidup dan obat OTC, mulailah untuk terapi farmakologi (terapi

(cimetidine, famotidine, nizatidin, ranitidin)

fase II)

Fase IIGejala RGE

a. Modifikasi pola hidup

PLUSb.Dosis standar dari antagonis

reseptor H2 untuk 6- 12 minggu Simetidin 400 mg Famotidine 20 mg Nizatidin 150 mg Ranitidin 150 mg

ORb.penghambat pompa proton untuk 4-6 minggu

Esomeprazol 20 mg/hr Lansoprazol 15-30 mg/hr Omeprazol 20 mg/hr Pantoprazol 40 mg/hr Rabeprazol 20 mg/hr

a.perubahan gaya hidupPLUS

b.penghambat pompa proton untuk 8-16 minggu

Esomeprazol 20-40 mg/hr Lansoprazol 30 mg/hr Omeprazol 20 mg/hr Pantoprazol 40 mg/hr Rabeprazol 20 mg/hr

ORc.Antagonis reseptor H2 dalam

dosis tinggi selama 8-12 minggu Simetidin 400 mgatau 800 mg Famotidine 40 mg Nizatidin 150 mg Ranitidin 150 mg

Untuk pertanda yang khas, pengobatan empiris dengan terapi fase II

RGE dapat diobati secara efektif dengan antagonis reseptor-H2. Pasien dengan gejala yang sedang, seharusnya menerima penghambat pompa proton sebagai terapinya jika gejala berkurang pengobatan diperlukan seperlunyajika gejalanya sering kambuh, terapinya harus mempertimbangkan biaya dengan dosis efektif terkecil.Catatan: kebanyakan pasien akan menghendaki dosis standar untuk biaya terapi.Untuk gejala-gejala tidak norma, memperoleh endoskopi (jika mungkin ) untuk evaluasi mukosa, berikan penghambat pompa proton atau antagonis reseptor-H2. Jika gejala berkurang, tergantung MT. penghambat pompa proton merupakan terapi utamapada pasien dengan gejala-gejalatidak normal, gejala komplikasi dan penyakit

Pasien yang tidak merespon terapi tahap II, termasuk mereka dengan gejala-gejala abnormal, harus dievaluasi dengan ambulatory 24 jam dengan menjaga pH untuk meyakinkan diagnosis dari RGE (bila mungkin). Jika RGE terbukti, pertimbangkan terapi tahap III

Fase III Terapi intervensional (operasi antirefluks atau terapi endoluminal)

Monometry harus dilakukan kepada siapa saja yang akan melaksanakan operasi

D. Obat-Obat RGE

Obat-obata RGE dapat digolongkan sebagai berikut:

1. Antasida dan Antasida-Alginat bekerja menetralkan asam lanmbung

sehingga dapat mengurangi iritasi mukosa lambung akibat asm lambung

berlebih

2. Antagonis Reseptor H2 bekerja dengan memblok reseptor histamine pada

sel parietal sehingga sel parietal tidak dapat dirangsang untuk

mengeluarkan asam lambung

3. Inhibitor Pompa Proton bekerja menghambat asm lambung dengan

menghambat kerja enzim (K+ H+ ATPase) yang akan memecah K+ H+ ATP

menghasilkan energy yang digunakan untuk mengeluarkan asam klorida

dari kanalikuli sel parietal ke dalam lumen lambung.

4. Sukralfat bekerja membentuk lapisan pada dasar tukak sehingga

melindungi tukak dari pengaruh agresif asam lambung dan pepsin. Efek

lainnya membantu sintesa prostaglandin, menambah sekresi bikarbonat

dan mucus, meningkatkan daya tahan dan perbaikan mukosa.

Terapi farmakologi penderita RGE:

Obat Perhatian Efek samping Interaksi obatAntasida-Antasida kombinasi Al(OH)3 200 mg, Mg(OH) 2

200 mg + simeticone/ dimeticonSediaan yang beredar Untuk +simeticon tab kunyah (acitral Alludona D, Ticomag), Susp Acitral dan alludonaUntuk +dimeticonTab kunyah dan susp (ligesil, magtral, ultilox)

Riwayat alergi terhadap komposisi obat

Diare, konstipasi, muntah-muntah

-menurunkan absorpsi antasid (tetracycline, fluoroquinolon, ketokonazol, Fe, Propanolol, INH, indometasin, phenytoin, simetidin, ranitidine, klorpromazin) -meningkatkan absorpsi antasid (aspirin, glibenklamid, glipizid, talbutamid, penisilin G, eritromisin)Interaksi dapat dihindari dengan memberikan obat berselang 3 jam/lebih

ARH2

-Simetidin Tab 400 mg (licoment, tidifar, ulsikur)Tab 200 mg (Cimexol, Corsament, nulcer, sanmetidin, tidifar, ulcument, ulcusan, Xepament)

Penderita gangguan ginjal, kehamilan, menyusui, riwayat alergi terhadap simetidin

Diare pusing ruam, demam

-Meningkatkan kadar plasma petidin-meningkat kadar plasmaamiodarone, procainamide, propafenon, kinidin, eritromisin,fluorourasil-meningkatkan efek antikoagulan dari warfarin-menghambat metabolisme metronidazole, carbamazepine. Phenytoin, asam

- Ranitidin Sry 75 mg/5 ml, btl 60 (Ranicho, Ranive)Tab 150 mg & 300 mg; Inj 25 mg/ml, amp 2 ml (Acran, ranitidine, rantin)

-FamotidinTab 20 mg & 40 mg (antidin, gestofam, pratifa)

Penderita gangguan ginjal, gangguan hati, kehamilan, menyusui, riwayat alergi terhadap ranitidin

Gangguan ginjal, kehamilan, menyusui, kurangi dosis pada gangguan ginjal berat

Pusing, diare, konstipasi, ruam

Demam,pusing, diare, konstipasi, ruam, alergi

valproate-dapat menurunkan absorbssi ketokonazol

Penggunaan bersama antasida dapat mengurangi bioavaibilitas ranitidine sehingga berikan berselang 2 jam setelah penggunaan antasida, mengurangi kliren warfarin dan prokonamid, meningkatkan absorbsi midazolam dan menurunkan absorbsi kobalamin

Mengurangi efektifitas ketokonazol, kadar famotdin dapat meningkat jika diberikan bersama probenecid

PPI-OmeprazolKaps 20 mg & 40 mg (Omed, ozid)Inj. Vial 40 mg (gastrofer, ozid)

-LansoprazolKaps 15 mg & 30 mg (Lansomed, Inhipraz)

-Panthoprazol Vial 40 mg (caprol, ciprazol, erprazol)

-Esomeprazol

Gangguan hati, kehamilan, menyusui.

Gangguan hati, kehamilan, menyusui.

Gangguan ginjal, gangguan hati, lansia

Infusiensi ginjal berat

Sakit kepala, diare, ruam, mual, nyeri perut, dizziness

Sakit kepala, diare, ruam, mual, nyeri perut,

Sakit kepala, diare, ruam, mual, nyeri perut,

Sakit kepala, diare, ruam, kembung, mual dan muntah, nyeri perut,

-Menghambat absorbsi ketokonazol,-meningkatkan kadar warfarin, diazepam, siklosporin, fenitoin, -menurunkan kadar imipramine, beberapi antipsikotik, teofilin

Sama dengan omeprazol

Sama dengan omeprazol

Sama dengan omeprazol

Gastroprotektor-Sukralfat Tab 500 mg (ulsiex, ulsicral, ulsafat)Sups 500 mg/5 ml

Gangguan ginjal, kehamilan &menyusui :pemberian sukralfat dan

Konstipasi, diare, mulut kering, mual, muntah, kembung, ruam

Menurunkan absorpsi ciprofloxasin, warfarin, ofloxacin, tetracycline phenytoin,

ukuran btl 100 ml dan 200 ml

nutrisi enteral harus berjarak 1 jam

ketokonazol, tiroksin. Berikan sukralfat 2 jam setelah pemberian obat tersebut

Meningkatkan motilitas GI-CisapridTab 5 mg (acpulsif 5, disflux, stimulit)

-MetokclopramidTab 5 mg & 10 mg (primperan, vomipram)Syr 5 mg/5 ml, btl 60 ml & inj 5 mg.ml, amp 2 ml (damaben, vomipram)Drop 4 mg/ml, btl 10 ml (damaben)Drop 2 mg/ml, btl 10 ml (vertitom)Drop 1 mg/10 tetes, btl 10 ml

Kontraindikasi pada obstruksi mekanik, perdarahan GI dan perforasi

-

Pusing, mual, faringitis, ekstrapiramidal

Pusing, mual, diare konstipasi ekstrapiramidal

-

-bersifat antagonis terhadap kerja obat golongan antikolinergik dan analgetik narkotik-Menambah efek sedasi bila diberikan bersama alkohol, sedatif, hipnotik, narkotik, tranquilizers-meningkatkan absorbsi parasetamol, tetracycline, levodopa, etanol, siklosporin-menurunkan absorbsi digoksin

Terapi non farmakologinya ialah

Mengurangi berat badan

Menghidari makan yang dapat menyebabkan penurunan LES

Mengkonsumsi makan yang kaya protein

Menghindari makan yang dapat mengiritasi mukosa

Hindari makan ketika mau tidur

Berhenti merokok

Hindari alkohol