POLA KEPEKAAN BAKTERI

TERHADAP ANTIBIOTIK PADA PASIEN ULKUS KORNEA

DI RSUP SANGLAH PROVINSI BALI

Peneliti:

dr. Ni Made Gita Saraswati, S.Ked

DALAM RANGKA PRASYARAT SELEKSI MASUK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2015

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Ulkus kornea merupakan keadaan patologis kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat

supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari

epitel sampai stroma. Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, akantamuba, dan herpes

simpleks. Bakteri yang sering mengakibatkan ulkus kornea adalah streptokokus alfa

hemolitik, stafilokokus aureus, moraxella likuefasiens, pseudomonas aeruginosa, nocardia

astroides, alcaligenes sp, streptokokus anaerobik, streptokokus betahemolitik, enterobakter

hafniae, proteus sp, stafilokokkus epidermidis, infeksi campuran aerogenes dan moraxella

sp.1,2

Hasil Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran tahun 1993-1996

menunjukkan angka kebutaan di Indonesia menduduki peringkat ketiga di dunia, yaitu

mencapai 1,5% dari jumlah penduduk. Penyebab utama kebutaan  adalah  katarak (0,78%),

glaukoma (0,20%), kelainan refraksi (0,14%), kelainan di retina (0,13%), serta kelainan di

kornea (0,10%).

Berdasarkan  data di atas tampak bahwa penyakit pada kornea menempati urutan  lima

besar penyebab kebutaan di Indonesia. Data WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa ulkus

kornea merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama dalam pembangunan dunia

yang dapat menyebabkan morbiditas berkepanjangan, kehilangan penglihatan, dan dibanyak

kasus menyebabkan kehilangan kedua mata.

Gangguan penglihatan ini sebenarnya dapat dicegah bila diagnosis penyebabnya

ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Sehingga penatalaksanaan yang tepat

akan dapat mengurangi komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu, maka penelitian ini

dilakukan untuk mengetahui bakteri terbanyak penyebab ulkus kornea dan pola kepekaan

serta resistensinya terhadap antibiotik sehingga dapat membantu dalam melakukan terapi

ulkus kornea sebelum terjadi komplikasi permanen pada pasien.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1.2.1 Apa sajakah bakteri penyebab pada pasien ulkus kornea di RSUP Sanglah?

1.2.2 Bagaimanakah sensitivitas serta resistensi bakteri penyebab pada pasien ulkus kornea

di RSUP Sanglah?

1.3 TUJUAN PENELITIAN

1.3.1 Tujuan umum

Untuk mengetahui deskripsi pasien ulkus kornea secara umum

1.3.2 Tujuan khusus

1.3.2.1. Untuk mengetahui bakteri terbanyak penyebab ulkus kornea.

1.3.2.2. Untuk mengetahui pola kepekaan bakteri penyebab ulkus kornea terhadap

antibiotika.

1.4 MANFAAT PENELITIAN

1.4.1. Manfaat Akademik

Sebagai data dasar dalam penelitian berikutnya.

1.4.2. Manfaat Praktis

Sebagai dasar dalam pemilihan antibiotik untuk pasien ulkus kornea.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ulkus kornea adalah terdapatnya destruksi (kerusakan) pada bagian epitel kornea. Ulkus

kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea,

yang disebabkan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang,

serta ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan

diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.

2.2 Anatomi, Fisiologi, dan Histologi Kornea

2.2.1 Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam

tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada

persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54

mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke

posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang

bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran

Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea.

Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau

kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat

menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus,

saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma

kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause

untuk sensasi dingin  ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah

limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.5

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air

mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi

kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.5

2.2.2 Histologi Kornea

Kornea merupakan bagian tunika fibrosa yang transparan, avaskular, dan kaya

akan ujung-ujung saraf. Tebal kornea rata-rata adalah 550 µm, dengan diameter

rata-rata horizontal 11,75 mm dan vertikal 10.6 mm. Kornea berasal dari

penonjolan tunika fibrosa ke sebelah depan mata. Secara histologi kornea terdiri

dari 5 lapisan, epitel kornea, membran bowman, stroma, membran descemet dan

endotel.

2.3 Epidemiologi

Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia,

sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian

lensa kontak, dan kadang-kadang tidak di ketahui penyebabnya. Singapura melaporkan

selama 2.5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas atau

morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan

refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan.

Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu

sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61%

laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari

sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.

2.4 Etiologi

      1. Infeksi

-   Infeksi Bakteri

P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling

sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya

sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P

aeruginosa.4,5,8

       -  Infeksi Jamur

Disebabkan  oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis

fungoides.4,5

-   Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat

diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus.

Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral.

Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).4,5,8

-  Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas  yang terdapat didalam air yang tercemar yang

mengandung bakteri dan materi organik.4,5,8

2. Non-infeksi

- Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

-  Radiasi atau suhu

- Sindrom Sjorgen

- Defisiensi vitamin A

- Obat-obatan 

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya: kortikosteroid, IDU (Iodo 2

dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif.5,6

-     Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.5,6

-     Pajanan (exposure)5,6

 -   Neurotropik5,6

3. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

        -  Granulomatosa wagener5,6

        -  Rheumathoid arthritis5,6

2.5 Patofisiologi

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan

pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan

tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea.

Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan

yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan

gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. 5,6

Karena kornea avaskular, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang,

seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea,

wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai

makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus

dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel

mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya

infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas

dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus

kornea.6

  Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik

superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga

diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan

menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat

menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan

fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.6

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel

leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah

yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih

cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke

membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan

menyebabkan terjadinya sikatrik.6,7

2.6 Klasifikasi

            Berdasarkan penyebabnya ulkus kornea terbagi atas :9

1.      Ulkus kornea infeksi

2.      Ulkus kornea non infeksi

Berdasarkan lokasinya ulkus kornea terbagi atas :9

      1.  Ulkus kornea sentral

a.  Ulkus kornea bakterialis

b.  Ulkus kornea fungi

c.  Ulkus kornea virus

d.  Ulkus kornea acanthamoeba

2.  Ulkus kornea perifer

a. Ulkus marginal

b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)

            c.Ulkus cincin (ring ulcer)

Ulkus Kornea Sentral

1.  Ulkus Kornea Bakterialis

Banyak jenis ulkus kornea bakteri yang mirip satu sama lain dan hanya bervariasi dalam

beratnya penyakit. Ini terutama berlaku untuk ulkus yang disebabkan oleh bakteri

oportunistik (streptococcus alfa-hemolyticus, staphylococcus aureus, staphylococcus

epidermidis, nocardia, dan M fortuitum-chelonei), yang menimbulkan ulkus kornea indolen

yang cenderung menyebar perlahan dan superfisial.4,8

a. Ulkus Kornea   Streptococcus pneumoniae (pneumococcal)

Ulkus kornea karena pneumokokus biasanya timbul 24 -4 8 jam setelah inokulasi

pada  kornea yang tidak intak. Ulkus biasanya berwarna keabu-abuan, berbatas tegas,

dan cenderung menyebar secara acak dari fokus infeksi ke arah sentral kornea.

Dinamakan acute serpiginous ulcer karena ulserasi aktif diikuti oleh jejak ulkus yang

menyembuh. Pada awalnya lapis superfisial saja yang terkena kemudian menuju lapis

dalam kornea. Kornea di sekitar ulkus biasanya tetap jernih. Hipopion tidak selalu

menyertai ulkus. Hasil dari kerokan ulkus memperlihatkan bakteri kokus Gram-

positif: lancet-shaped dengan kapsul. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan

perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.4,9,10

b. Ulkus Kornea Stafilokokus

Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas

tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea

yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus

seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.4,9

Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat

menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut

Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-

kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di

daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak

selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila

ditemukan dakriosistitis.4,9,10

c. Ulkus Kornea Pseudomonas   aeruginosa

Ulkus kornea Pseudomonas dimulai dengan infiltrate berwarna kuning atau keabu-

abuan pada epitel kornea yang tidak intak. Ulkus kornea yang disebabkan

Pseudomonas sering disertai rasa sakit. Lesi cenderung menyebar dengan cepat ke

semua arah karena enzim proteolitik yang diproduksi oleh Pseudomonas. Pada

awalnya hanya mengenai kornea superficial, namun dengan cepat akan menyebar ke

seluruh kornea yang dapat menyebabkan perforasi kornea dan infeksi intraocular

berat. Perforasi berhubungan dengan IL-12 yang dilepaskan pada saat inflamasi.

Sering terdapat hipopion yang membesar seiring dengan perluasan ulkus. Infiltrat dan

eksudat berwarna hijau kebiruan karena pigmen yang diproduksi oleh Pseudomonas,

warna tersebut merupakan patognomonic untuk infeksi P. aeruginosa. Ulkus kornea

karena Pseudomonas biasanya berhubungan dengan pemakaian lensa kontak lunak

terutama jenis pemakaian jangka panjang. Selain itu juga berhubungan dengan

pemakian larutan fluoresensi dan tetes mata yang terkontaminasi. Hasil kerokan pada

lesi memperlihatkan batang Gram-negatif tipis.9,10

d. Ulkus Kornea Moraxella liquefanciens

M liquefaciens (diplobacillus of Petit) menyebabkan ulkus berbentuk oval yang

biasanya terletak di inferior kornea kemudian menginfeksi stroma bagian dalam dalam

periode beberapa hari. Biasanya tidak disertai hipopion atau disertai namun hanya

berupa hipopion kecil berjumlah satu, kornea di sekitar ulkus biasanya jernih. Ulkus

M liquefaciens sering terjadi pada pasien dengan alkoholisme, diabetes, dan keadaan

imunosupresi. Hasil kerokan memperlihatkan nakteri batang Gram-negatif, besar, dan

square-ended diplobacilli.10

e. Ulkus Kornea Mycobacterium Fortuitum-chelonei dan Nocardia

Ulkus yang ditimbulkan M Fortuitum-chelonei dan Nocardia jarang dijumpai. Ulkus ini

sering timbul setelah ada trauma dan sering menyertai riwayat berkontak dengan tanah.

Ulkusnya indolen, dan dasar ulkusnya sering menampakkan garis-garis memancar sehingga

tampak sebagai kaca yang retak. Hipopion bisa ada bisa tidak. Kerokan dapat mengandung

batang-batang tahan-asam langsing (M Fortuitum-chelonei) atau organisme gram positif

berfilamen yang sering bercabang (Nocardia).4,9

f. Ulkus kornea Group A Streptococcus

Ulkus yang disebabkan Streptokokus beta- hemolitikus grup A tidak memiliki ciri

khusus. Sekitar stroma kornea terdapat infiltrat dan edema, terdapat juga hipopion.

Hasil kerokan lesi didapatkan kokus gram positif dalam bentuk rantai. 10

2. Ulkus Kornea Fungi

Ulkus kornea jamur, yang pernah banyak dijumpai pada pekerja pertanian, kini makin

banyak dijumpai diantara penduduk perkotaan sejak mulai dipakainya obat kortikosteroid

dalam pengobatan mata. Ulkus jamur tersebut indolen, dengan infiltrat kelabu, sering

dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial dan lesi-lesi satelit

(umumnya menginfiltrasi tempat-tempat yang jauh dari daerah ulserasi utama). Di bawah

lesi utama dan juga lesi-lesi satelit sering terdapat plak endotel disertai reaksi bilik mata

depan yang hebat. Abses kornea sering dijumpai.4,9,10

Kerokan dari ulkus kornea jamur, kecuali yang disebabkan oleh candida, mengandung

unsur-unsur hifa; kerokan dari ulkus candida umumnya mengandung pseudohifa atau bentuk

ragi, yang menampakkan kuncup-kuncup khas.4 Penampakan klinis : penderita keratitis

jamur biasanya mengeluhkan sensasi benda asing, fotofobia, penglihatan yang

kabur dan abnormal sekret. Progresi penyakit lebih lambat dan lebih tidak sakit

daripada keratitis karena bakteri. Penggunaan topikal steroid akan meningkatkan

replikasi jamur dan invasi kornea.10

3. Ulkus Kornea Virus

a. Ulkus Kornea Herpes Zoster

Secara morfologi sama dengan penyakit herpes simpleks namun beda dari segi

antigen dan klinis. Zoster lebih sering menginfeksi pasien lanjut usia. Kerusakan

mata akibat penyakit ini dapat dikarenakan  oleh dua hal yaitu invasi virus

langsung dan inflamasi sekunder akibat mekanisme autoimun. Risiko keterlibatan

mata sebesar 15% dari total kasus herpes zoster, meningkat bila dijumpai

keterlibatan nervus eksternal nasal, keterlibatan nervus maksilaris, dan

peningkatan usia.

b. Ulkus Kornea Herpes simplex

Herpes Simplex Virus (HSV) adalah virus DNA yang hanya menginfeksi manusia,

sekitar 90% dari populasi seropositif terhadap antibodi HSV-1, walaupun sebagian

besar bersifat subklinis. HSV-1 biasanya menginfeksi bagian di atas pinggang dan

HSV-2 pada bagian bawah pinggang. HSV-2 dapat ditransmisikan ke mata melalui

sekret genital yang terinfeksi dan persalinan pervaginam. Infeksi primer terjadi

pada masa kanak- kanak muda melalui droplet atau inokulasi langsung. Infeksi

jenis ini jarang terjadi di awal kelahiran karena proteksi dari antibodi si ibu. 10,12

Tanda : vesikel pada  kulit melibatkan alis dan area periorbital. Kondisi akut,

unilateral, konjungtivitis folikuler berhubungan dengan limphadenopathy

preauriculer. Epitelial keratitis dapat terjadi di segala usia, sakit ringan, mata

berair dan penglihatan kabur.

Tanda yang muncul secara kronologis opaknya sel epitelial yang tersusun dalam

coarse punctate atau stellalte pattern, deskuamasi sentral yang menghasilkan lesi

garis linear bercabang (dendritik) dengan akhir terminal bulb, berkurangnya

sensasi kornea, infiltrat pada anterior stromal, perluasan sentrifugal progresif yang

dapat menghasilkan konfigurasi amoeboid, dalam masa pemulihan pada epitel

dapat terjadi bentuk garis lurus yang persisten yang mencerminkan arah dari sel

pemulihan epitel. Bentuk dendrit Herpes simplex kecil, ulceratif ,jelas diwarnai

dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.12,13  

3. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup-bebas yang terdapat di dalam air tercemar yang

mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh Acanthamoeba biasanya

dihubungkan dengan penggunaan lensa kontak lunak, termasuk lensa hidrogel silikon, atau

lensa kontak rigid (permeabel-gas) yang dipakai semalaman untuk memperbaiki kelainan

refraksi (orthokeratologi). Infeksi ini juga ditemukan pada individu bukan pemakai lensa

kontak setelah terpapar air atau tanah yang telah tercemar.4

Gejala awal adalah rasa nyeri yang tidak sebanding dengan temuan klinisnya, kemerahan

dan fotofobia. Tanda klinis yang khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma dan

infiltrat perineural, tetapi seringkali ditemukan perubahan-perubahan yang terbatas pada

epitel kornea.4

Diagnosis ditegakkan dengan biakan diatas media khusus (agar non nutrien yang dilapisi E

coli). Pengambilan bahan lebih baik dilakukan dengan biopsi kornea karena mungkin

diperlukan pemeriksaan histopatologik untuk mendapatkan bentuk-bentuk amuba (trofozoit

atau kista). Sitologi impresi atau confocal microscopy adalah teknik-teknik diagnostik yang

lebih modern. Larytan dan tempat lensa kontak harus dikultur. Seringkali bentuk amuba

dapat ditemukan pada cairan tempat penyimpanan lensa kontak.4,11

Diagnosis diferensial meliputi keratitis herpes yang paling sering membingungkan, keratitis

jamur, keratitis mikrobakterial, dan infeksi nocardia di kornea.4

Debridement epitel bisa bermanfaat pada tahap awal penyakit. Terapi dengan obat pada

umumnya dimulai dengan isethionate propamidine topikal (laruten 1%) secara intensif dan

salah satu polyhxamethylene biguanide (larutan 0,01-0,02%) dan tetes mata neomycin forte.

Acanthamoeba ssp mungkin menunjukkan sensivitas obat yang bervariasi dan dapat menjadi

resisten terhadap obat. Terapi juga terhambat oleh kesanggupan organisme membentuk kista

di dalam stroma kornea sehingga memerlukan terapi yang lama. Kortikosteroid topikal

mungkin diperlukan untuk mengendalikan reaksi radang di dalam  kornea.11

Mungkin diperlukan keratoplasi pada penyakit yang telah lanjut untuk menghentikan

progresivitas infeksi, atau setelah penyakit mengalami resolusi dan terbentuk parut untuk

memulihkan penglihatan. Transplantasi selaput amnion mungkin bermanfaat pada defek

epitel persisten. Begitu organisme ini mencapai sklera, terapi obat dan bedah biasanya tidak

berguna lagi.4,11

Ulkus Kornea Perifer

1. Ulkus Marginal

Kebanyakan ulkus kornea marginal bersifat jinak namun sangat nyeri. Ulkus ini timbulnya

sekunder akibat konjungtivitis bakteri akut atau kronik, terutama blefarokonjungtivitis

stafilokok dan lebih jarang akibat konjungtivitis Koch-Weeks (Haemophilus Aegyptius).

Walaupun demikian, ulkus-ulkus ini bukan suatu proses infeksi dan pada kerokan tidak

terdapat bakteri penyebab. Ulkus timbul akibat sensitisasi terhadap produk bakteri; antibodi

dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang berdifusi melalui epitel kornea.4,13

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superfisial

yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksit atau alergi dan

gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain.

Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita

leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.4,8

2. Ulkus Mooren

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus mooren

terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Banyak

teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi

dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang

seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian

yang sentral.4,9,10

3. Ring Ulcer

Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk

melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang

timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu

menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan

konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.4,9

2.7 Manifestasi Klinis

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa gejala subjektif dan gejala

objektif. 5

Gejala subjektif dapat berupa : eritema pada kelopak mata dan konjungtiva, sekret

mukopurulen, merasa ada benda asing di mata, pandangan kabur, mata berair, bintik putih

pada kornea sesuai lokasi ulkus, silau, nyeri. Infiltrat yang steril dapat menimbulkan sedikit

nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan

epitel kornea.5

Gejala objektif dapat berupa : kekeruhan berwarna putih pada kornea, hilangnya sebagian

jaringan kornea dan adanya infiltrat, injeksi siliar, dan hipopion.5

Biasanya coccus Gram positif, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pneumoni akan

memberikan gambaran ulkus yang terbatas, bentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-

abu pada ulkus yang supuratif. Bila disebabkan Pseudomonas maka ulkus akan terlihat

melebar dengan cepat, bahan purulen berwarna kuning hijau terlihat melekat pada

permukaan ulkus. Bila disebabkan jamur maka infiltrat akan berwarna abu-abu di keliling

infiltrat  halus di sekitarnya.4,5

2.8 Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis pasien

penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda

asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat

infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat

pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi

penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi

imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi

imunosupresi khusus.6,8

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea

edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat  dapat terjadi iritis

yang disertai dengan hipopion. 4,5

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti : ketajaman

penglihatan; tes refraksi; tes air mata; pemeriksaan slit-lamp; keratometri (pengukuran

kornea); respon reflek pupil; pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi; goresan ulkus untuk

analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH).4,5

2.9 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan ulkus kornea secara umum adalah untuk mencegah berkembangnya

bakteri dan mengurangi reaksi radang. 12

1. Benda asing dan bahan yang merangsang harus lekas dihilangkan. Erosi kornea   yang

sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. 12

2. Pemberian sikloplegika

Sikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena bekerjanya lama 1-2

minggu. Efek kerja atropin adalah sebagai berikut :

    -      Sedatif, menghilangkan rasa sakit

    -      Dekongestif, menurunkan tanda radang

    -     Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil. Dengan  lumpuhnya

m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalam keadaan istirahat.

Dengan lumpunya m.konstriktor pupil, terjadi midriasis, sehingga sinekia posterior yang

telah terjadi dapat dilepaskan dan dicegah pembentukan sinekia posterior yang baru. 12,13

3. Antibiotik

Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas dapat

diberikan sebagai salep, tetes, atau suntikan subkonjunctiva. Pada pengobatan ulkus

sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga

dapat menimbulkan erosi kornea kembali.13,14

4.    Anti jamur

              5.    Anti Viral

6.    Bedah (keratoplasti)

Indikasi keratoplasti9,10

-          Dengan pengobatan tidak sembuh

-          Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan

-          Kedalaman ulkus telah mengancam terjadinya perforasi

2.10 Komplikasi

Komplikasi yang timbul berupa :9

  Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

  Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis

  Prolaps iris

  Sikatrik kornea

  Katarak

  Glaukoma sekunder

Komplikasi dari ulkus kornea yang sering timbul adalah perforasi kornea.

2.11 Pencegahan

Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahli mata

setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat

mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata.9

Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata. Jika mata

sering  kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup sempurna, gunakan tetes

mata agar mata selalu dalam keadaan basah.

Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat lensa

tersebut.9,10

2.12 Prognosis

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat

pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul.

Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan

kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat

pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk.

Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal

ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka

dapat menimbulkan resistensi.6

Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan  pemberian

terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel

epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari

konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang

pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblast

dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. KERANGKA BERPIKIR

Ulkus kornea merupakan keadaan patologis kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat

supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari

epitel sampai stroma. Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, akantamuba, dan herpes

simpleks. Bakteri yang sering mengakibatkan ulkus kornea adalah streptokokus alfa

hemolitik, stafilokokus aureus, moraxella likuefasiens, pseudomonas aeruginosa, nocardia

astroides, alcaligenes sp, streptokokus anaerobik, streptokokus betahemolitik, enterobakter

hafniae, proteus sp, stafilokokkus epidermidis, infeksi campuran aerogenes dan moraxella

sp.1,2

Data WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa ulkus kornea merupakan masalah

kesehatan masyarakat yang utama dalam pembangunan dunia yang dapat menyebabkan

morbiditas berkepanjangan, kehilangan penglihatan, dan dibanyak kasus menyebabkan

kehilangan kedua mata.

Gangguan penglihatan ini sebenarnya dapat dicegah bila diagnosis penyebabnya

ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Sehingga penatalaksanaan yang tepat

akan dapat mengurangi komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu, maka penelitian ini

dilakukan untuk mengetahui bakteri terbanyak penyebab ulkus kornea dan pola kepekaan

serta resistensinya terhadap antibiotik sehingga dapat membantu dalam melakukan terapi

ulkus kornea sebelum terjadi komplikasi permanen pada pasien.

3.2 KERANGKA KONSEP

Kornea yang intak

AGENHospes

Lingkungan

Status imun

……..

Bakteri Virus Jamur

= yang diteliti

Ulkus kornea

Kepekaan terhadap antibiotik

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian yang digunakan adalah studi coss sectional (potong lintang)

4.2. Tempat dan Waktu Penelitian

4.1.1. Tempat penelitian

a. Pengambilan sampel: Poliklinik Mata RSUP Sanglah Denpasar

b. Pengerjaan kultur dan uji kepekaan bakteri: Instalasi Mikrobiologi Klinik

RSUP Sanglah Denpasar

4.1.2. Waktu penelitian

Penelitian dilakukan selama 2 tahun terhitung sejak bulan…….

4.3. Populasi Penelitian

4.3.1. Populasi target: semua pasien yang datang ke poli mata dan/ atau yang dirawat di

ruang rawat inap mata bulan……

4.3.2. Populasi terjangkau: semua pasien ulkus kornea yang datang memeriksakan diri di

RSUP Sanglah, Provinsi Bali.

4.3.3. Sampel (intended sampel): semua pasien ulkus kornea yang datang memeriksakan diri

di RSUP Sanglah, Provinsi Bali yang memenuhi kriteria inklusi.

4.4. Sampel Penelitian

Besar sampel ditentukan menggunakan rumus berikut :

n = Zα 2 pq

d2

Pada standar deviasi normal dengan confidence level 95%, Zα = 1,96 dibulatkan 2

p adalah estimasi prevalensi pasien ulkus kornea bacterialis atas dasar penelitian terdahulu

yaitu …….(sitasi)

q = 1 – p =1-……

d = derajat akurasi yang diinginkan yaitu (1%, 5%, 10%, 15%) 0.01 atau 0.05 atau 0.1

atau 0.15

Atas dasar informasi di atas, besar sampel adalah………….

Sampel dikumpulkan secara Convenient Purposive Non Random Sampling yaitu sampel

yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan sebagai sampel penelitian sampai memenuhi

jumlah sampel minimal penelitian.

Kene rumusne git :

Zα =1.96

Zβ = 0.842 (power yang diinginkan 80%)

P1 = 2/100.000 (proporsi yang diinginkan)

P2 = 5.3/100.000 (proporsi sebelumnya)

Jadi hitungannya :

580688

(besar sampel ne gede ajan dadine, kecuali powerne (zβ) diturunkan)

4.5. Identifikasi dan Klasifikasi Variabel

Variabel bebas: bakteri penyebab ulkus kornea dan kepekaan terhadap antibiotik

Variabel tergantung: ulkus kornea

Variabel pengganggu/ confounding variabel: factor host atau lingkungan (apa kaden kira2)

4.6 Definisi Operasional Variabel

1. Ulkus kornea adalah

2. Pola bakteri adalah

3. Uji kepekaan bakteri adalah

4. Pola kepekaan bakteri adalah

4.7. Kriteria Inklusi & Eksklusi

4.7.1 Kriteria inklusi:

- Pasien yang mengalami ulkus kornea yang dicurigai secara klinis disebabkan oleh bakteri

4.7.2. Kriteria eksklusi:

- Pasien yang mengalami ulkus kornea akibat virus dan jamur

- Pasien yang tidak setuju menandatangani informed consent.

4.7 Alat dan Bahan Penelitian

4.7.1. Alat pengumpulan data-data pasien:

- Kuesioner

4.7.2. Alat dan bahan pengumpulan spesimen kornea:

- Jarum 26G

- Amies

4.7.3. Alat dan bahan uji mikrobiologi (kultur, identifikasi dan kepekaan bakteri):

- Reagen pewarnaan Gram

- Slide/object glass

- Plat agar darah

- Plat agar coklat

- Vitek 2 Compact card (Identifikasi dan Uji kepekaan)

4.8 Cara Pengumpulan Data

4.8.1. Pengumpulan spesimen

Pasien yang memenuhi kriteria inklusi diberikan penjelasan mengenai tujuan

penelitian dan diwajibkan menandatangani informed consen. Spesimen ulkus kornea diambil

secara aseptic dengan menggunakan needle 26G dan segera dibuat preparat untuk pewarnaan

Gram, ditanam di media agar darah dan agar coklat. Media agar coklat yang sudah distreak

dimasukkan ke dalam sungkup lilin. Preparat dan media agar segera dibawa ke Instalasi

Mikrobiologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar untuk di proses lebih lanjut.

4.8.2. Pelaksanaan Gram, kultur dan uji kepekaan

Sampel kerokan kornea dan pusnya diletakkan di gelas objek sebagai bahan pewarnaan

Gram, dan ditanam di media agar darah dan agar coklat. Objek gelas yang mengandung sampel

dibawa ke Instalasi Mikrobiologi Klinik RSUP Sanglah untuk dilakukan pengecatan. Sampel

yang ditanam di media agar darah dan agar coklat dibawa ke Instalasi Mikrobiologi Klinik RSUP

Sanglah untuk diinkubasi pada incubator bersuhu 370 C selama 18-24 jam. Koloni bakteri yang

tumbuh pada media agar darah dan agar coklat diidentifikasi dengan pengecatan Gram dan Vitex

Compact Card untuk identifikasi. Uji kepekaan bakteri tersebut terhadao antibiotik dilakukan

dengan Vitex Compact Card AST.

4.8.2 ALUR PENELITIAN

4.9 Analisis Data

Pemeriksaan pasien dan penegakkan diagnosis Pengumpulan sampel penelitian berdasarkan kriteria inklusi & eksklusi

pengambilan sampel dengan scrapping pada ulkus kornea

Pengiriman sampel ke bagian mikrobiologi untuk dilakukan kultur dan uji sensitivitas.

Hasil kultur & kepekaan antibiotik

Analisa data

Data yang diperoleh akan diolah secara deskriptif untuk mengetahui proporsi bakteri yang

menyebabkan ulkus kornea bakterial pada pasien yang memeriksakan diri ke RSUP Sanglah

dan persentase kepekaan masing-masing bakteri terhadap antibiotik. Data yang diperoleh

disajikan dalam bentuk narasi, tabel, dan grafik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan D. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika, Jakarta, 2000

2. Anonimous. Ulkus Kornea. Dikutip dari www.medicastore.com 2007.

3. Suharjo, Fatah widido. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito Sebagai Tempat

Pelayanan Mata Tertier. Dikutip dari www.tempo.co.id. 2007.

4. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI, Jakarta, 2004

5. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata

Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2, Penerbit Sagung Seto,

Jakarta,2002

6. Wijaya. N. Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989

7. Anonymous, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.HealthCare.com. 2007-04-14