Ulasan retrospektif mengenai efektifitas dan keamanan dari tindakan pembentukan lesi menggunakan frekuensi radio (Radiofrequency lesioning) yang kontinu dan pulsasi yang berulang dari ganglion radix posterior/nervus segmental untuk nyeri radikuler lumbar

Jyotsna V. Nagda, MD, Craig W. Davis, MD, Zahid H. Bajwa, MD, dan Thomas T. Simopoulos, MD

Latar belakang: nyeri radikuler lumbosakral kronik merupakan akibat umum dari nyeri kaki

yang menjalar yang terlihat pada pasien – pasien manajemen nyeri. Pasien – pasien ini sering

ditangani secara konservatif dengan beberapa modalitas termasuk pengobatan dengan obat-

obatan, terapi fisik, dan injeksi steroid epidural. Frekuensi radio telah digunakan untuk

menangani nyeri radikuler kronik selama lebih dari 30 tahun; tetapi, terdapat kekurangan dari

literatur mengenai keamanan dan efektifitas dari penggunaan berulang pembentukan lesi

menggunakan frekuensi radio (radiofrequency lesioning).

Tujuan: Untuk menentukan keamanan, angka kesuksesan, dan durasi pereda nyeri dari

penggunaan berulang pulsed radiofrequency (PRF) continous radiofrequency (CRF) lesioning

pada ganglion radix posterior (dorsal root ganglion (DRG)) / nervus segmental sacral (sacral

segmental nerves (SN)) pada pasien – pasien dengan nyeri radikuler lumbosakral kronik.

Desain pembelajaran: Pasien rawat jalan pusat nyeri multidisiplin

Metode: Ulasan rekam medis mengenai pasien yang ditangani dengan radiofrequency

lesioning pulsasi dan radiofrequency lesioning kontinu dari dorsal root ganglia dan nervus

segmental dan yang dilaporkan mengalami keberhasilan penanganan pada awalnya kemudian

di evaluasi untuk ada tidaknya nyeri yang berulang/kambuh dan penanganan berulang

frekuensi radio. Tanggapan untuk perawatan selanjutnya dibandingkan dengan perawatan

awal untuk melihat tingkat keberhasilan, durasi rata-rata hilangnya nyeri, dan efek samping

neurologis yang merugikan.

Keterbatasan: Ulasan grafik retrospektif tanpa grup kontrol

Hasil: Dua puluh enam wanita dan 24 laki – laki diidentifikasi mana yang

mendapatkanperedaan nyeri sebesar 50% atau lebih baik setelah PRF dan CRF dari DRG

lumbar / SN sacral untuk nyeri radikuler lumbosakral. Angka umur rata – rata adalah 62

tahun ( berkisar, 25 – 86).

Kesimpulan: Pulsasi berulang dan ablasi frekuensi radio kontinu (continous radiofrequency

ablation) pada dorsal root ganglion/ nervus segmental tampak menjanjikan untuk menjadi

manajemen paliatif yang aman dan efektif dalam jangka waktu yang lama pada beberapa

pasien dengan nyeri radikular lumbosakral.

Kata kunci: pembentukan lesi frekuensi radio berpulsasi (pulsed radiofrequency lesioning),

dorsal root ganglion, nervus segmental, pembentukan lesi frekuensi radio kontinu ( continous

radiofrequency lesioning, nyeri radikular lumbosakral kronik.

Nyeri radikular lumbosakral kronik merupakan sumber tersering dari nyeri menjalar

pada kaki pada pasien dengan manajemen nyeri. Masalah ini sering ditangani dengan

kombinasi dari farmasi, fisioterapi, dan injeksi epidural depo-kortikosteroid secara periodik.

Lebih banyak kasus yang sulit diatasi dapat ditangani dengan baik dengan pembedahan spinal

atau stimulasi spinal cord. Meskipun terdapat pilihan perawatan seperti ini, beberapa pasien

tidak mendapatkan pereda nyeri yang adekuat, ataupun mereka bukan kandidat yang optimal

untuk salah satu dari intervensi pengobatan ini.

Radiofrequency (RF) telah digunakan untuk mengobati nyeri radikular kronik selama

lebih dari 30 tahun. Continous radiofrequency (CRF) lesioning pada dorsal root ganglion

(DRG) untuk nyeri radikular servikal telah didemonstrasikan memiliki khasiat melebihi

placebo pada beberapa percobaan, tetapi terdapat hasil campuran pada regio lumbar (1-3).

Beberapa studi retrospektif telah menyarankan manfaat dari pulsed radiofrequency (PRF)

lesioning untuk nyeri radikular lumbosakral (4-6). Pada penelitian percobaan prospektif

sebelumnya, kami mendemonstrasikan bahwa penanganan PRF atau PRF dengan kombinasi

CRF dari lumbar dorsal root/ nervus segmentalis secara neurologis aman dan ditoleransi baik

(7). Pasien-pasien dalam grup yang ditangani dengan PRF yang diikuti secara langsung

dengan CRF, dilaporkan secara klinis meningkatkan efek analgesik secara signifikan yang

bertahan rata – rata selama masing - masing 3.18 bulan dan 4.39 bulan. Meskipun kami tidak

dapat menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal sensitivitas waktu

keberhasilan antara kedua grup, kami merasa bahwa PRF yang dikombinasikan dengan CRF

dapat memberikan durasi peredaan nyeri yang lebih lama dan secara klinis menguntungkan.

Perbedaan dalam hal durasi kerja dari kedua model telah diusulkan dalam model

eksperimental. Penelitian praklinis dari PRF dan CRF isotermal pada propagasi impuls dan

transmisi sinaps dalam kultur sel hippocampus telah menunjukkan efek yang sementara

dalam membangkitkan aktivitas sinaps dengan PRF dibandingkan dengan efek yang

disebabkan oleh CRF (8). Dasar digunakannya continous radiofrequency lesioning adalah

untuk memproduksi lesi parsial pada DRG/nervus segmental, sehingga secara khusus

mengganggu nosisepsi sambil menghindari defisit sensoris yang signifikan.

Sementara terdapat banyak laporan mengenai manfaat dari PRF pada kondisi nyeri

yang bervariasi, mayoritas tidak melaporkan hasil akhir dari pemberian berulang setelah efek

analgesinya menghilang (9-13). Memang benar, efek therapeutik yang dapat dihasilkan

kembali dari CRF untuk nyeri facetogenik lumbar baru – baru saja dinilai (14-15).

Radiofrequency dari DRG lumbar untuk penanganan nyeri radikular berasal dari banyak

proses penyakit yang telah didapatkan dalam praktek sleama lebih dari 30 tahun dan telah

diketahui memiliki keberhasilan analgesik yang dibatasi oleh waktu (16). Maka dari itu kami

berusaha untuk menentukan keamanan, angka kesuksesan, dan durasi dari pereda nyeri

dengan PRF lumbar yang berkesinambungan yang diikuti dengan CRF lesioning dari

DRG/nervus segmentalis (SN) secara langsung pada pasien – pasien dengan nyeri radikular

kronik.

Metode

The Beth Israel Deaconess Medical Center Intitutional Review Board telah menyetujui

penelitian ini. Sebuah kelompok netral (CWD) dengan memperhatikan hasil akhir

menggunakan database yang terkomputerisasi untuk mengidentifikasi semua pasien dari dua

dokter pada satu pusat layanan kesehatan yang menjalankan PRF/CRF pada DRG/SN lumbar

untuk nyeri radikular dari 21 Januari 2013 sampai 1 Maret 2010. Semua pasien yang

termasuk dalam penelitian memiliki riwayat dan pemeriksaan fisik yang rinci, pencitraan

radiografik multimodal, dan injeksi diagnostik. Kriteria inklusi/eksklusi yang digunakan pada

penelitian mirip dengan pekerjaan sebelumnya (7). Kriteria inklusi sebagai berikut:

Riwayat nyeri segmental dari asal lumbosakral yang menjalar dari punggung hingga

ekstremitas bawah lebih dari 6 bulan.

Umur yang lebih dari 18 tahun

Tidak terdapat defisit motorik progresif

Tidak terdapat defisit sensorik yang signifikan

Kontrol nyeri yang tidak memuaskan dengan farmakoterapi oral dan terapi fisik

Tidak terdapat kebutuhan mendesak untuk dilakukannya intervensi bedah terbuka

Bukti magnetic resonance imaging (MRI) dari keterlibatan nervus root

Terdapat respon terhadap epidural yang diberikan depo-steroid selama sebulan atau

kurang

Didokumentasikan hilangnya gejala radikular secara tuntas diikuti blok nervus

segmental volume rendah

Berkurangnya 50% intensitas nyeri pada skala nyeri angka (numeric rating pain scale

(NRS)) setelah pengobatan PRF/CRF dari DRG/SN lumbosakral sebanyak satu kali

diikuti oleh setidaknya pengobatan lanjutan setelah efek analgesik telah menghilang

Kriteria ekslusi untuk penelitian sebagai berikut :

Terdapat bukti defisit neurologis yang signifikan, dimana termasuk didalamnya defisit

motorik progresif dan hilangnya sensoris yang nyata

Terdapat kurang dari 50% pengurangan pada NRS setelah pengobatan PRF/CRF

dilakukan sekali pada DRG/SN lumbosakral

Hipersensitivitas terhadap material yang disuntikkan : anestesi lokal, kontras, depo-

kortikosteroid

Koagulopati

Psikopatologi yang berarti

Penggantian biaya kompensasi pekerja yang tertunda

Kehamilan

Respon terhadap setiap penanganan radiofrequency telah dibandingkan terhadap

pengobatan yang berhasil di awal penanganan dan telah dikategorikan berhasil ( dengan 50%

pengurangan dari NRS atau lebih baik) atau gagal ( kurang dari 50% pengurangan NRS).

Setiap rekam medis pasien digunakan untuk menentukan durasi dari pereda nyeri untuk setiap

penanganan beruntun yang dilakukan maupun untuk kejadian neurologis yang merugikan

( keram, kelemahan, atau peningkatan tingkat nyeri).

Teknik untuk melakukan diagnostik blok akar nervus segmental dan PRF/CRF dari

DRG/SN lumbosakral telah dideskripsikan sebelumnya oleh Simopoulos et al (7). PRF

dilakukan pada suhu 42oC selama 120 detik. Setiap detik selama penanganan PRF, 2 kali

pemberian arus bolak balik ( 500.000 Hz) dengan interval pemberian 20 milidetik ke jaringan

sekitar. Fase aktif 20 milidetik diikuti dengan fase 480 milidetik untuk menghilangkan panas.

Tegangan output sebanyak 45. Setelah menyelesaikan PRF, CRF dilakukan hingga

temperatur toleransi maksimum yang menimbulkan sensai panas pada ekstremitas bawah

yang searah dengan pola nyeri yang dirasakan menjalar pada pasien. Temperatur ini rata –rata

56o C ± 8o C selama 60 detik. Tidak ada agen anastesi lokal yang diinjeksikan selama

pemberian CRF atau PRF. Radiofrequency lesion generator (RFG-3C Plus; Radionics, Inc.,

Burlington, MA) digunakan untuk semua lesi. Sebuah C-arm (Siremobil,2000, Siemens AG,

Munich, Germany) mesin fluoroskopi yang digunakan untuk visualisasi selama penempatan

elektroda RF steril (22-G, jarum 10 cm, dengan ujung aktif 10 mm bengkok, Radionics,

Burlington, MA atau Neurotherm, UK). Setelah elektroda berada pada posisi yang benar

(Gambar 1 & 2), Jarum stylet allu diganti dengan pemeriksaan radiofrequency (SMK-TC 5,

Radionics, Burlington, MA). Posisi akhir membutuhkan penanganan sebagai berikut: 1)

threshold stimulasi sensoris (50 Hz) dibawah 0,6 V (berkisar antara 0.3 – 0.6 V) yang

membuat parestesia searah dengan distribusi nyeri kronik yang biasanya; Stimulasi harus

dirasakan turun ke pergelangan kaki/kaki setinggi L4/L5/S1, selangkangan setinggi L1/2, dan

anterior paha ke lutut setinggi L3. 2) stimulasi motorik (2 Hz) lebih besar daripada 1.5 kali

threshold stimulasi sensoris. (3) Impendansi diperiksa untuk memastikan sirkuit elektrik yang

lengkap dan berkisar dari 200 – 400 Ω. ( Ini merpakan huruf kapital yunani omega)

Hasil

Terdapat 50 pasien yang diidentifikasi menurut ulasan rekam medis yang menjalani

pembuatan lesi frekuensi radio pulsasi dan kontinu (pulsed and continous radiofrequency

lesioning) dari dorsal root ganglion/ nervus segmentalis lumbar selama periode tertentu yang

memenuhi kriteria inklusi/eksklusi. Dari 26 wanita dan 24 pria yang termasuk dengan rata –

rata umur 62 tahun ( berkisar 25086). Dua puluh enam pasien mendapatkan satu tingkat

terapi, 15 pasien mendapatkan 2 tingkat, dan 9 pasien mendapatkan 3 tingkat. Empat puuh

dua penanganan merupakan penanganan unilateral sementara 8 pasien menerima terapi

bllateral. Dari 50 pasien, 48 asien menerima perawatan pada tingkat L3 atau lebih rendah.

Hanya 2 pasien yang dirawat pada tingkat L1 dan L2.

Tabel 1. Merangkumkan kesuksesan/kegagalan dari penanganan PRF/CRF secara berseri dari DRG/SN lumbar.

Rata – rata durasi peredaan nyeri dari 40 pasien yang menerima 2 penanganan adalah

selama 4.7 bulan (berkisar 0-24, Se [Standar error] 0.74). Dua puluh delapan pasien yang

mendapatkan 3 penanganan dengan durasi rata – rata peredaan nyeri 4.5 bulan ( berkisar 0-19

bulan; Se 0.74). Dua puluh pasien mendapatkan 4 penanganan memiliki rata – rata durasi

peredaan nyeri selama 4.4 bulan ( berkisar 0.5-18; Se 0.95) dan 18 pasien dengan 5 atau lebih

penanganan memiliki rata – rata durasi peredaan nyeri selama 4.3 bulan ( berkisar 0.5 – 18;

Se 1.03). Durasi dari redanya nyeri dan frekuensi sukses tetap konstan setelah pengobatan RF

berikutnya tanpa kecenderungan untuk menjadi ketergantungan atau berkurangnya manfaat

yang dirasakan. Dari keseluruhan total 50 pasien, hanya ada satu yang dilaporkan terjadi

komplikasi; mati rasa pada paha yang sementara yang diikuti penanganan yang kedua,

dimana menghilang setelah satu minggu. Tidak ada penemuan neurologis objektif yang di

dokumentasi pada follow up. Tidak ada defisit neurologis jangka panjang yang dilaporkan,

termasuk kehilangan fungsi motorik, hiposensitivitas, atau disestesia pada pasien manapun.

Gambar 3 secara grafik menggambarkan hamburan dari pasien – pasien yang nyeri

nya sudah mereda pada kelompok pengobatan serial. Disamping 2 pasien yang mendapatkan

manfaat berkepanjangan setelah penanganan kedua dan ketiga, terdapat respon peredaan

nyeri yang konsisten dengan batas atas 10 bulan. 2 pasien dengan keuntungan panjang

dipresentasikan untuk pengobatan berulang dan keduanya jatuh pada kisaran waktu 10 bulan

bebas nyeri atau lebih kurang.

Diskusi

Penelitian sekarang ini menyokong keamanan neurologis dari pengobatan radiofrequency

serial termasuk PRF dan CRF dari DRG/SN selama lebih dari 2 tahun pada kelompok dengan

18 pasien ( tabel 1). Tetapi, data praklinis menyarankan sebaliknya. Hal ini cukup diterima

bahwa ambang kerusakan jaringan ireversibel untuk serat sarafoleh CRF diperkirakan

berkisar antara 45-50oC.Pemberian CRF pada akar saraf spinal pada anjing menyebabkan

kerusakan myelin, nekrosis sel saraf, hilangnya axon, dan perdarahan pada temperatur 45 o C

atau lebih (17). Di samping itu, PRF telah diperkirakan tidak bersifat destruktif, atau peran

neuromodulasi, berdasarkan sifat isotermal dari terapi ini. Sifat nondestruktif dari PRF saat

ini telah ditantang bahwa dalam medan listrik yang sangat tinggi dapat mengganggu

arsitektur sel saraf dan fungsinya (18). Perubahan ultrastruktural terbaru pada akson diikuti

paparan PRF termasuk pembengkakan mitokondria dan gangguan dari sitoskeleton oleh

disorganisasi mikrotubulus dan mikrofilamen (19). Oleh karena itu, menggunakan kedua

modalitas pada jaringan saraf, salah satu yang diharapkan dalam jangka pendek, dan

berpotensi dalam jangka panjang, kehadiran diestesia dan parestesia yang tidak diamati pada

penelitian saat ini. diestesia yang menyakitkan sebaiknya dihindari dengan menerapkan CRF

ke tingkat maksimal yang dapat ditoleransi seperti yang dilaporkan sebelumnya (7).

Selanjutnya, neuron/axon yang cukup dibiarkan tetap intak untuk membiarkan sensasi normal

sehingga menghindari mati rasa dermatomal. Terdapat kemungkinan efek sedang terhadap

jaringan saraf dengan kombinasi PRF/CRF membagi dalam interval waktu sebelum

pengobatan selanjutnya, sehingga untuk menghindari efek adiktif ke neuron/axon. Data

mikroskop cahaya menunjukkan bahwa edema endoneurial dan aktivasi fibroblast, seperti

yang ditunjukkan oleh deposisi kolagen, sembuh setelah 21 hari setelah eksposure terhadap

PRF (20).Manfaat dari CRF dan PRF untuk pengobatan nyeri radikuler kronis telah

dijelaskan namun keduanya tidak menyembuhkan dan memiliki kesuksesan yang sensitif

terhadap waktu (16, 7). Diketahui bahwa manfaat dari CRF dan PRF berkurang dan

pengobatan harus diulang untuk kondisi nyeri kronis dalam banyak kasus.Penulis tidak

mengetahui adanya laporan khusus yang menangani hasil dar frekuensi radio yang digunakan

sebagai terapi maintenance untuk nyeri radikuler. Dalam studi ini, tingkat keberhasilan

pengobatan PRF / CRF berulang yang jelas terlihat berhasil dalam setidaknya 95% pasien.

Rata-rata durasi peredaan nyeri tetap konstan pada lebih dari 4 bulan. Hal ini terdapat dalam

perjanjian pada laporan prospektif sebelumnya dari manfaat analgesik (7).Efek analgesik dari

radiofrequency untuk nyeri radikuler secara signifikan lebih kurang dari nyeri facet (10

bulan) menekankan kemungkinan manfaat berkepanjangan dari neurolisis termal (14). Dari

catatan, 2 pasien memperoleh manfaat berkepanjangan dari terapi CRF / PRF, tetapi telah

mengalami gejala yang berulang, dan memiliki manfaat selama 10 bulan atau kurang.

Pengecualian yang dramatis ini sulit untuk dijelaskan tetapi telah dilaporkan oleh orang lain

juga (11).

Satu dari kriteria inklusi yang digunakan dalam penelitian ini telah mengurangi

setidaknya 50% dari intensitas nyeri. Kriteria seperti ini telah terbukti berhubungan dengan

tingkat kepuasan pasien yang tinggi dan dengan demikian meningkatkan kesempatan

dilakukannya pengobatan serial atas permintaan pasien itu sendiri (14, 20). Bahkan dengan

pengurangan signifikan secara klinis terhadap intensitas nyeri, 40 dari 50 pasien awal

meminta pengobatan kedua setelah pengobatan pertama selesai dilakukan, diikuti oleh 28 dari

40 untuk pengobatan ketiga. Alasan yang paling sering untuk ini adalah durasi dari analgesia

sangat singkat untuk pasien untuk menerima radiofrequency sebagai terapi maintenance.

Sebagai tambahan, pengobatan lain untuk nyeri radikuler seperti dekompresi atau stimulasi

spinal cord juga diminta oleh pasien, tetapi penulis tidak mencari tau rincian kuantitatif ini

oleh karena hal ini bukan merupakan tuuan dari penelitian sekarang ini. Hal ini berbeda untuk

nyeri facetogenik dimana radiofrequency merupakan pengobatan primer untuk pereda nyeri

jangka panjang dan pasien lebih mungkin untuk kembali untuk melakukan pengobatan

berulang.

Pasien berjumlah kecil tetapi konsisten gagal untuk mendapatkan pengurangan nyeri

untuk pengobatan selanjutnya. Alasan untuk kurangnya efek dapat mencakup respon plasebo

untuk pertama pengobatan RF, kegagalan teknis pengobatan berikutnya, sebuah penyebab

nyeri struktural yang berbeda dengan gejala yang menjalar, dan kurangnya respon terhadap

RF karena difungsi progresif DRG / SN yang terkena. Aspek teknis dari prosedur mudah

diulang dalam banyak kasus. Dalam sebagian besar kasus, jika struktur anatomi lain

menyebabkan rasa nyeri, komponen aksial menjadi lebih umum dan dilakukan penanganan

yang berbeda. Oleh karena itu kami merasa bahwa ketidakpuasan klinis untuk pasien setelah

pengobatan PRF / CRF dari DRG yang / SN lebih pada durasi waktu berkurang nya nyeri

daripada penurunan intensitas nyeri.Ada keterbatasan serta kekuatan untuk penelitian ini.

Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif tanpa kelompok kontrol, dan karena itu tidak

ada pernyataan langsung yang dapat dibuat tentang khasiat analgesik. Selain itu, terdapat

ukuran sampel yang kecil dengan tanpa pengukuran hasil sekunder. Di sisi lain, hasil klinis

dari RF berulang didorong oleh kepuasan pasien dan kami percaya hal ini relevan secara

klinis. Tindak lanjut jangka panjang dan beberapa perawatan berulang secara tidak langsung

menyarankan khasiat analgesik. Pengobatan lain seperti operasi lumbar tulang belakang yang

lebih invasif telah menunjukkan secara eksponensial penurunan kesuksesan berkisar dari 80-

98% terhadap operasi awal, menurun menjadi 5% dengan operasi keempat (22). Data

epidemiologi ini menunjukkan bahwa pasien dengan nyeri kaki yang menjalar dari tulang

belakang lumbar tidak begitu terpengaruh terhadap plasebo atau pengkondisian untuk operasi

dari perawatan serial. Semua pasien yang masuk ke dalam penelitian memiliki inklusi /

eksklusi spesifik serta kriteria pengobatan. Prosedur ini dilakukan oleh dokter yang

berpengalaman dan data dikumpulkan oleh pihak yang netral untuk hasil akhir.

Kesimpulan

Temuan kami dalam penelitian ini menunjukkan bahwa PRF / CRF dari DRG / SN

tampaknya merupakan pengobatan yang berguna dan aman secara serial untuk nyeri radikuler

kronis. Sebuah kelompok pasien yang dipilih dapat ditangani dengan baik dalam jangka

panjang dengan beberapa perawatan. Peran dari modalitas ini mungkin untuk pasien yang

tidak termasuk kandidat atau tidak menginginkan pilihan bedah yang lebih invasif. Akhirnya,

tidak ada laporan dari perawatan RF yang menyebabkan komplikasi neurologis yang

merugikan, seperti injeksi transforaminal depot-kortikosteroid (21).