RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN1. Komponen biaya rawat jalan meliputi:

a. Jasa Rumah Sakit

b. Jasa Pelayanan

2. Tarif Rawat Jalan diwujudkan dalam bentuk karcis harian poliklinik yang bersifat paket pembayaran dan berlaku unutk satu rangkaian kunjungan poliklinik dalam satua hari

3. Karcis poliklinikmencakup pembayaran atas jasa pelayanan dan Jasa Rumah Sakit4. Besarnya tarif rawat jalan sebagaiman dalam lampiran I

5. tarif rawat jalan untuk anak dibawah usia 5 (lima) tahun sebesar 0.75 x tarif rawat jalan biasa

6. Tarif pasien di Instalasi Gawat Darurat:

a. Non Bedah : 2 x tarif rawat jalan dewasa

b. Bedah : 3 x tarif rawat jalan dewasa

7. Biaya pemeriksaan penunjang, diagnostik, pemeriksaan diagnostik elektromedik serta pemeriksaan adn tindakan diagnostik khusus apabla ada dibayar secara terpisah sesuai tarif pemeriksaan sejenis yang berlaku bagi pasien rawat inap kelas III

8. Tarif pemeriksaan dan tindakan bagia pasien yang berasal dari rujukan swasta disamakan dengan tarif pemeriksaan sejenis yang berlaku bagi pasien rawat inap kelas II

9. Biaya bahan farmasi bila ada dibayar secara terpisah sesuai tarif berlaku

10. Tarif rawat jalan bagi peserta asuransi kesehatan dan anggota keluarganya sesuai dengan kesepakatan antara penyelenggara asuransi kesehatan dengan RSUD Selong atas persetujuan Bupati.

11. Besarnya tarif rawat inap sebagaimana diatur dalam lampiran I

12. Tarif pelauanan rawat inap bagi peserta asuranasi kesehatan dan anggota keluarganya sesuai dengan kesepakatan antara penyelenggara asuranasi kesehatan tersebut dengan RSUD Selong atas persetujuan Bupati.

Perbandingan komponen biaya Rawat Jalan sebagai berikut:

a. Bahan dan alat kesehatan habis pakai= 50%

b.Jasa Rumah Sakit= 20%

c.Jasa Pelayanan= 30%

Komponen biaya Rawat Inap meliputi:

a.Akomodasi= 75%

b.Jasa Pelayanan= 25%

Besarnya tarif rawat inap (akomodasi) ditetapkan sebagai berikut:

Tarif rawat inap kelas III dijadikan sebagai dasar perhitungan untuk penetapan tarif kelas perawatan lainnya dengan peraturan sebagai berikut:a.Kelas III= 1,5 x indeks biaya makan perhari (pola konsumsi)

b.Kelas II= 2 - 3 tarif kelas III

c.Kelas I= 4 5 tarif kelas III

d.Kelas Utama (VIP)= 6 8 tarif kelas III

Bayi baru lahir yang noral dan sehat dikenakan biaya 50% dari biaya ibunya.

1. Jasa pelayanan rawat inap dikenakan bagi perawatan kelas II, I, kelas utama (VIP), Perawatan Instalasi Gawat Darurat dan perawatan bayinya.

2. Besarnya jasa pelayana tersebut adalah 30% dari tarif akomodasi rawat inap dimana pasien dirawat.

Besarnya tarif biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radioterapy, rehabilitasi medik, perawatan jenazah dan pelayanan kesehatann lain-lain untuk setiap kelas diatur dengan ketetapan Direktur yang dapat ditinjau tiga bulan sekali sesuai dengan perkembangan komponen biaya pelayanan tersebut.

Besarnya tarif rawat inap di ruang Perawatan Bayi dan diruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) sama dengan tarif biaya rawat inap kelas I.1. Komponen biaya tindakan medik dan terapi meliputi:

a. Bahan dan alat

b. Jasa Rumah Sakit

c. Jasa Pelayanan

2. Besarnya biaya bahan dan alat untuk tindakan medik dan terencana kecil, sedang, besar dan khusus ditetapkan dengan perbandingan 1 : 10 : 10 : 80 dan ditetapkan sama untuk semua kelas perawatan.

3. Besarnay jasa pelayanan untuk pelayanan tindakan medik dan terapi terencana kecil, sedang, besar dan khusus ditetapkan masing-masing sebesar 4 x 4 x 3 x 3 x biaya bahan dan alat untuk kelas perawatan III tidak dikenakan biaya jasa pelayanan.

4. Besarnya jasa pelayanan anestesi untuk setiap kelompok tindakan ditetapkan sebaesar 1/3 dari biaya jasa pelayanan.

5. Besarnya biaya jasa Rumah Sakit ditetapkan sebesar 75% dari biaya bahan dan alat.

6. Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana (akut) ditetapkan sebesar tarif tindakan medik dan terapi terencana ditambah 25% (dua puluh lima persen) dari tarif masing-masing jenis dan kelompok.

1. Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik meliputi:

a. Bahan dan alat

b. Jasa Rumah Sakit

c. Jasa Pelayanan

2. Perbandingan komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik sebagai berikut:

a. Bahan dan alat: 30%

b. Jasa Rumah Sakit: 30%

c. Jasa Pelayanan: 40%

1. Komponen biaya pelayanan jenazah meliputi:

a. Bahan dan alat

b. Jasa Rumah Sakit

c. Jasa Pelayanan

2.Perbandingan komponen biaya pelayanan jenazah sebagai berikut:

a. Bahan dan alat: 30%

b. Jasa Rumah Sakit: 30%

c. Jasa Pelayanan: 40%

Biaya administrasi dan rekam medik rawat inap hanya dipungut satu kali selama rawat inap dengan perbandingan komponen biaya sebagai berikut:

a. Bahan dan alat: 40%

b. Jasa Rumah Sakit: 20%

c. Jasa Pelayanan: 40%

1. Konsultasi gizi tidak mengandung biaya bahan dan alat

2. Besarnya tarif pelayanan konsultasi gizi sama dengan tarif rawat jalan

1. Tarif penggunaan mobil ambulance dibagi dalam kelompok:

a. Penggunaan mobil ambulance dalam wilayah Kabupaten Lombok Timur

b. Penggunaan mobil ambulance dalam wilayah Pulau Lombok

c. Penggunaan mobil ambulance diluar Pulau Lombok

2. Komponen biaya pelayanan jenazah meliputi:

a. Bahan dan alat

b. Jasa Rumah Sakit

c. Jasa Pelayanan

1. Perbandingan komponen biaya pelayanan pengujian kesehatan umu dan pembuatan visum et repertum ditetapkan sebagai berikut:

a. Bahan dan alat: 40%

b. Jasa Rumah Sakit: 30%

c. Jasa Pelayanan: 30%

2. Besarnya tarif biaya pemberian surat keterangan kesehatan/pengujian kesehatan umum dan pembuatan visum et repertum ditetapkan oleh Direktur tergantung dari jenis pemeriksaan yang dilakukan dan dapat ditunjau tiga bulan sekali

3. Apbila dalam pemberian surat keterangan kesehatan/pengujian kesehatan umum sebagaimana dimaksud ditas diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik maka biayanya dibayarkan tersendiri dan besarnya sesuai debngan tarif pemeriksaan penunjang diagnostik untuk masing-masing jenis pelayanan kelas II.

1. Komponen biaya pelayanan kesehatn farmasi/obat-obatan meliputi:a. Bahan dan alat

b. Jasa Rumah Sakit

c. Jasa Pelayanan

2. Jenis jenis pelayanan kesehatan farmasi/obat-obatan ditetapkan sebagai berikut:

a. Pelayanan farmasi/obat-obatan penderita rawat jalan

b. Pelauyanan farmasi/obat-obatan penderita rawat inap

Besarnya tarif biaya pelayanan kesehatan farmasi/obat-obatan ditetapkan sebagai berikut:

a. Bahan dan alat untuk semua jenis pelayanan kesehatan farmasi sebesar harga faktur pembeliannya

b. Jasa Rumah Sakit sebesar 5% (lima persen) dari biaya bahan dan alat

c. Jasa Pelayanan sebesar 10 % (sepuluh persen) dati biaya bahan dan alat

1. Besarnya retribusi pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan dasar adalah sebagai berikut:

a. Rawat jalan untuk setiap kunjungan

-Puskesmas dan Puskesmas Keliling: Rp. 3.000,-

-Puskesmas Pembantu: Rp. 2.000,-

-Polindes: Rp. 2.000,-

b. Pengujian pemeriksaan kesehatan

-Untuk anak sekolah: Rp. 2.000,-

-Untuk umum: Rp. 5.000,-

-Untuk calon pengantin/orang: Rp. 5.000,-

c. Tindakan medik dan terapi

-Persalinan normal: Rp. 12.500,-

-Persalinan tidak normal: Rp. 17.500,-

-Curetase: Rp. 17.500,-

-Perawatan/penambalan gigi/cabut

Gigi per gigi: Rp. 5.000,-

-Tindakan medik keci: Rp. 6.000,-

-Visum et reperum tanpa bedah mayat: Rp. 20.000,-

-Visum et reperum dengan bedah mayat: Rp. 50.000,-

-Pemasangan implan: Rp. 15.000,-

-Circumsisi/khitan: Rp. 15.000,-

2. Besarnya retribusi untuk pemeriksaan penunjang diagnostik adalah sebagai berikut:

a.Pemeriksaan darah rutin: Rp. 5.000,-

b.Pemeriksaan urine rutin: Rp. 5.000,-

c.Pemeriksaan golongan darah: Rp. 3.000,-

d.Pemeriksaan kotoran (faeses): Rp. 3.000,-

e.Pemeriksaan parasit dalam darah

(malaria, filariasis dll): Rp. 3.000,-

f.Pemeriksaan dahak: Rp. 3.000,-

g.Pemeriksaan radiologi: Rp. 20.000,-

3. Untuk mendapatkan fasilitas kendaraan pengangkutan pasien, diatur sebagai berikut:a.Biaya sopir: Rp. 5.000,-

b.Pemeliharaan kendaraan: Rp. 5.000,-

c.Bahan Bakar:

1.Jarak kurang atau sama dengan 5 km sebanyak 5 liter bensin PP

2.Jarak 6-10 km sebanyak 10 liter bensin PP

3.Jarak 11-30 km sebanyak 20 liter bensin PP

4.Jarak lebih dari 30 km (dalam wilayan pulau Lombok) sebanyak 30 liter.

4. Untuk pasien rawat inap, akomodasi sarana pelayanan kesehatan dasar disesuaikan dengan tarif kelas III Rumah Sakit Umum dr. R. Soedjono Selong

.