retribusi pelayanan rsud jambi

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI Nomor 1 Tahun 2009

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAMBI,

Menimbang : a. bahwa peningkatan derajat kesehatan masyarakat merupakan tanggung jawab bersama Pemerintah dan masyarakat, oleh karena itu retribusi penyelenggaraan rumah sakit pemerintah daerah perlu dipikul bersama oleh pemerintah daerah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan kondisi sosial ekonomi masyarakat;

b. bahwa Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan dan Perawatan di Rumah Sakit Daerah Propinsi Jambi, dipandang sudah tidak sesuai dengan perkembangan dan keadaan pada saat ini;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu dibentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.

Rancangan

- 2 -

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagai mana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646);

2. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia 3495);

3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 248, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

- 3 -

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593) ;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

10. Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Permendagri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/MENKES/PER/II/88 tentang Rumah Sakit;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/ VI/1997, tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah;

13. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2008 tentang Inspektorat, Bappeda, dan Lembaga Tehnis Daerah Provinsi Jambi (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2008 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jambi Nomor 15).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAMBI dan

GUBERNUR JAMBI

- 4 -

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI.

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Daerah Provinsi Jambi.

2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggaran pemerintahan daerah.

3. Gubernur adalah Gubernur Jambi

4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi yang selanjutnya disebut RSUD Raden Mattaher.

5. Direktur Utama adalah Direktur Utama RSUD Raden Mattaher Jambi.

6. Retibusi pelayanan kesehatan adalah pungutan yang bebankan kepada subyek retribusi sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.

7. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan medik dan non medik.

8. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik, para medik berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan medik.

9. Pelayanan Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dan pihak lain di Rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan Pelayanan Medik meliputi pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, Pelayanan Administrasi, Pelayanan laundry dan lain lain pelayanan yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.

11. Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

- 5 -

12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesrvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.

13. Pelayanan Rawat Intensif adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien dalam keadaan kritis yang memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada ruangan khusus dengan sarana khusus dan tenaga yang terampil.

14. Pelayanan Rawat Isolasi adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien pada ruangan khusus yang merawat Pasien dengan penyakit infeksi menular atau yang perlu penatalaksanaan khusus.

15. Pelayanan Rawat Sehari/One day Care di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tidur kurang dari 24 jam .

16. Pelayanan Rawat Siang Hari/Day care adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 12 jam .

17. Rawat Rumah/Home Care adalah pelayanan pasien di rumah untuk observasi, pengobatan, rehabilitasi medik pasca rawat inap.

18. Ambulance Care Unit adalah pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, kepada pasien dengan menjemput dengan menggunakan kendaraan ambulans dengan segala fasilitasnya.

19. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

20. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik.

21. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.

22. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antar Spesialis, Gizi, psikologi dan Konsultasi lainnya.

23. Pelayanan medikolegal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.

24. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum dan local.

- 6 -

25. Tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.

26. Cyto adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat segera untuk menghindari seseorang dari kematian/cacat.

27. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi Perawatan Jenazah, Konservatif yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

28. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit.

29. Tarif adalah besaran biaya yang digunakan dalam kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada subyek retribusi sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.

30. Jasa adalah pelayanan dan/atau kemudahan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada seseorang atau badan dalam rangka pelayanan kesehatan.

31. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.

32. Jasa Visite/konsultasi medis spesialis adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan (Dokter Spesialis ) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.

33. Jasa Visite/konsultasi Dokter umum adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan (Dokter umum) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya

34. Jasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada pasien selama perawatan.

35. Jasa Medikal Intervensi adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga medis/perawat dalam melakukan tindakan medik.

36. Jasa Perawat Bedah adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada Pasien selama tindakan operasi.

37. Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana, fasilitas Rumah Sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi dan pemakaian sarana non operasional.

- 7 -

38. Penjamin adalah instasi/lembaga/Badan Hukum/seseorang sebagai penanggungjawab atas retribusi pelayanan kesehatan terhadap seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit.

39. Penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi terdiri dari dua komponen yaitu penerimaan fungsional dan penerimaan non fungsional.

40. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit Daerah Raden Mattaher dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau Instansi lainnya.

41. Penerimaan non fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas usaha/kerja unit-unit antara lain : parkir, penyewaan sarana Rumah Sakit dan kemungkinan-kemungkinan usaha-usaha lain kedepannya yang berada di lingkungan RSUD Raden Mattaher Jambi.

42. Bahan dan/atau alat adalah bahan dan/ atau alat medis habis pakai berupa obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan dan bahan medis yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observase, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.

43. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap.

44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan dan minum di rumah sakit.

BAB II NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 2

Nama retribusi adalah retribusi pelayanan kesehatan.

Pasal 3

(1) Obyek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.

(2) Pengecualian objek retribusi antara lain yaitu: pendaftaran, pelayanan kesehatan, kegiatan-kegiatan dalam rangka bakti sosial, dan kegiatan P3K

(3) Subyek retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit.

Pasal 4

Retibusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum.

- 8 -

BAB III RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pasal 5

(1) Rumah Sakit merupakan pusat rujukan dari seluruh sarana kesehatan yang ada di Provinsi Jambi.

(2) Pelayanan Rumah Sakit meliputi :

a. Konsultasi;

b. Rawat Jalan;

c. Rawat Inap;

d. Rawat Darurat;

e. Rawat sehari;

f. Rawat Khusus (ICU/Isolasi/HCU/Perinatoligi);

g. Pelayanan Medik;

h. Pelayanan Penunjang Medik;

i. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan

j. Pelayanan Penunjang Non Medik;

k. Pelayanan Rehabilitasi Medik & Mental;

l. Pelayanan Konsultasi Khusus;

m. Visite Dokter;

n. Pelayanan Kefarmasian;

o. Pemulasaran atau Perawatan Jenazah;

p. Visum Et Repertum;

q. Pemeriksaan Kesehatan;

r. Pelayanan Keperawatan;

s. Pelayanan Mobil Ambulan/Ambulan Care Unit/Mobil Jenazah;

t. Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai;

- 9 -

BAB IV KLASIFIKASI RUANG PERAWATAN

Pasal 6

(1) Klasifikasi ruang perawatan di Rumah Sakit ditetapkan sebagai berikut :

a. kelas Super VIP;

b. kelas VIP;

c. kelas Utama 1;

d. kelas Utama 2;

e. kelas I;

f. kelas II;

g. kelas III;

h. kelas Khusus (ICU/CVCU/Isolasi/HCU/Perinatologi). (2) Standarisasi ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan

Keputusan Gubernur

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN RETRIBUSI Bagian Kesatu

Umum Pasal 7

(1) Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan Keuangan Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.

(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengganti sebagian biaya penyelenggaraan Rumah Sakit.

(3) Retribusi pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan retribusi dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan.

- 10 -

Bagian Kedua Kerja Sama Dengan Pihak Penjamin

Pasal 8

Retribusi Pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin atau badan ditambahkan 25 % dari tarif retribusi yang terlampir.

Bagian Ketiga Komponen Tarif

Pasal 9

(1) Retribusi Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit meliputi komponen Jasa Pelayanan, Jasa Sarana dan Bahan habis pakai meliputi komponen :

a. jasa sarana dan bahan habis pakai sebesar 56 %

b. Jasa pelayanan sebesar 44 %

(2) Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan.

Bagian Keempat Rawat Jalan

Pasal 10

(1) Retribusi Rawat Jalan dinyatakan dalam besaran tarif pelayanan kesehatan rawat jalan dan berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan.

(2) Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jasa rumah sakit dan jasa pelayanan poliklinik rawat jalan yang dituju dan tidak termasuk obat, tindakan, pemeriksaan penunjang medik dan bahan/alat.

(3) Retribusi rawat jalan, pemeriksaan Pelayanan Medis, Penunjang Medis, Radio Diagnostik, diagnostik elektromedik, Pelayanan konsultasi Gizi serta Rehabilitasi Medis, dibayar terpisah oleh pasien sesuai dengan tarif pemeriksaan/tindakan sejenis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya sama dengan tindakan atau pelayanan sejenisnya pada pasien rawat inap pada kelas II.

(4) Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

- 11 -

Bagian Kelima Rawat Darurat

Pasal 11

(1) Besarnya retribusi pelayanan rawat darurat ditetapkan maksimal 2x (dua kali) tarif konsultasi pasien rawat jalan.

(2) Jasa pelayanan medik operatif ditetapkan sama dengan tarif tindakan medik operatif yang sejenis sebesar tarif rawat inap kelas I ditambah 25%.

(3) Tarif tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan sebesar tarif rawat inap kelas II (dua) serta disesuaikan dengan kemampan pasien.

(4) Retribusi tindakan di instalasi gawat darurat di luar lampiran tarif tindakan di Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan retribusi tindakan sejenis bagi pasien dirawat inap dan rawat jalan dengan penambahan 25%.

(5) Retribusi Rawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran I sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Keenam Rawat Inap

Pasal 12

(1) Pasien yang perlu dirawat inapkan dapat menggunakan kelas perawatan pada ruangan perawatan di rumah sakit.

(2) Pasien yang di rawat inap dikenakan retribusi administrasi.

(3) Pasien rawat gabung antara bayi dan ibu, tarif rawat inap bayi dikenakan sebesar 50 % dari tarif dimana ibu dirawat.

(4) Jasa pelayanan rawatan bersama pada rawat inap, jasa pelayanannya dihitung sesuai dengan kelas perawatannya.

(5) Retribusi rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tercantum pada lampiran II.

Pasal 13

(1) Pasien masuk pada ruang rawat, kemudian dirawat di Intensive Care Unit/Intensive Coronary Care Unit /ICU/CVCU tarifnya disesuaikan dengan tarif Intensive Care Unit /ICU yang berlaku.

- 12 -

(2) Pasien yang langsung masuk ICU atau CVCU baik dari IRD/Rawat Jalan, kemudian pulang atau meninggal maka tarifnya sesuai dengan tarif ICU yang berlaku.

(3) Retribusi tindakan di ICU atau CVCU di luar lampiran tarif tindakan pada lampiran III disesuaikan dengan retribusi tindakan sejenis bagi pasien dirawat inap kelas I.

(4) Retribusi Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Ketujuh

Pelayanan Rawat Sehari Pasal 14

(1) Tarif Rawat Sehari/One Day Care ditetapkan sesuai degan pola tarif yang berlaku, sekurang-kurangnya sama dengan rawat inap kelas II (dua).

(2) Tindakan yang dilakukan pada pelayanan sehari adalah tindakan di luar dan di dalam kamar operasi.

(3) Besarnya Retribusi Rawat sehari sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kedelapan Pelayanan Medik Operatif

Pasal 15

(1) Jenis pelayanan medik operatif di dalam dan di luar kamar operasi adalah :

a. kecil;

b. sedang;

c. besar;

d. khusus;

e. paket khusus.

(2) Jasa pelayanan tindakan medik operatif terdiri dari Jasa Medik dan Jasa Medik Anastesi Operatif.

- 13 -

(3) Tindakan operasi kecil dengan anastesi umum atau lumbal, retribusi tarif ditambahkan dengan 25% dari jenis tindakan pada lampiran IV

(4) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana (Cyto) ditetapkan sebesar tarif tindakan terencana ditambah jasa pelayanan 25% .

(5) Besarnya Retribusi Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Pasal 16

(1) Jenis tindakan medik non operatif (Intervensi Medis) meliputi :

a. tindakan medik non operatif kecil;

b. tindakan medik non operatif sedang;

c. tindakan medik non operatif besar;

d. tindakan medik non operatif khusus.

(2) Tarif pelayanan tindakan medik non operatif rawat jalan, sekurang-kurangnya setara dengan retribusi rawat inap kelas II (dua).

(3) Besarnya retribusi tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran V sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kesembilan

Pelayanan Penunjang Medik

Pasal 17

(1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi :

a. Patologi Klinik:

1. sederhana,

2. sedang 1, sedang 2

3. canggih 1, canggih 2

4. khusus 1, khusus 2, khusus 3

b. Patologi Anatomi :

1. sitologi ;

- 14 -

2. histopalogi ;

3. tindakan ;

c. Pemeriksaan Radio Diagnostik:

1. non kontras;

2. kontras ;

3. CT. Scan tanpa kontras ;

4. CT. Scan dengan kontras ;

5. USG.

d. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik:

(2) Besarnya Retribusi Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kesepuluh Tindakan Keperawatan

Pasal 18

(1) Jenis Tindakan Keperawatan:

a. tindakan keperawatan kecil;

b. tindakan keperawatan sedang;

c. tindakan keperawatan besar;

d. tindakan keperawatan khusus.

(2) Besarnya retribusi tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kesebelas Rehabilitasi Medik

Pasal 19

(1) Jenis pelayanan Rehabilitasi Medik :

- 15 -

a. pelayanan rehabilitasi medik :

1. sederhana;

2. sedang dan ;

3. canggih.

b. pelayanan orthotik / Prosthetic :

1. sederhana;

2. sedang dan;

3. canggih.

c. pelayanan terapi fisik terdiri dari fisioterapi, terapi wicara, okupasi.

(2) Tarif pelayanan rehabilitasi medik rawat jalan, sekurang-kurangnya sama dengan tarif retribusi sejenis rawat inap kelas II (dua).

(3) Besarnya retribusi Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VIII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VI

PELAYANAN, PENGGANTIAN OBAT-OBATAN DAN BHP

Pasal 20

(1) Pengantian obat-obatan dan BHP untuk rawat inap ditetapkan berdasarkan jumlah dan jenis obat dan harga obat yang berlaku.

(2) Harga satuan jenis obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1).ditetapkan tidak melebihi harga eceran tertinggi.

(3) Pengadaan/penggunaan obat berpedoman pada Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan formularium Rumah Sakit.

(4) Pengadaan obat di luar DOEN dan formularium Rumah Sakit harus atas persetujuan Direktur Utama.

(5) Daftar obat dan BHP tertentu yang dapat disediakan oleh Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur Utama.

- 16 -

BAB VII KONSULTASI OBAT-OBATAN DAN KONSULTASI GIZI

Pasal 21

(1) Pelayanan konsultasi Gizi dan Obat-obatan dilakukan oleh tenaga ahli.

(2) Retribusi Pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti tercantum dalam Lampiran IX sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VIII

PEMULASARAN DAN VISUM ET REPERTUM Bagian Pertama

Pemulasaran Jenazah Pasal 22

(1) Pasien yang meninggal dunia lebih dari dua jam tidak diambil oleh keluarganya, jenazah yang dibawa ke Rumah Sakit oleh Kepolisian, Pemasyarakatan dan masyarakat umum segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah.

(2) Perawatan jenazah yang disebabkan oleh penyebab tertentu dan memerlukan perawatan khusus yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan lingkungan dan persiapan pemakaman dilakukan secara khusus.

(3) Pelayanan pemulasaran/perawatan jenazah meliputi:

a. Pemulasaran/perawatan jenazah

b. Konservasi (pengawetan jenazah)

c. Bedah mayat untuk mendapatkan surat keterangan sebab kematian

d. Penyimpanan jenazah

e. Penggalian jenazah dan otopsi

(4) Jenazah yang tidak dikenal identitasya maka retribusi perawatan jenazah dibebankan pada Rumah Sakit dan/atau Instansi Sosial terkait lainnya.

(5) Retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran X sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

- 17 -

Bagian Kedua Visum Et Repertum

Pasal 23

(1) Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan Penyidik Polri.

(2) Pembuatan visum et repertum yang tidak ada penanggung jawabnya, maka retribusi dibebankan pada anggaran APBD.

(3) Retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran X sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB IX PELAYANAN MOBIL AMBULAN, MOBIL AMBULAN KHUSUS/DARURAT

DAN MOBIL JENAZAH Pasal 24

(1) Mobil ambulan termasuk mobil ambulan khusus/darurat disediakan untuk pegangkutan. :

a. orang sakit atau orang yang mendapat kecelakaan

b. wanita yang akan bersalin

c. tenaga medis atau paramedis dalam tugas pelayanan medis/perawatan

d. petugas kesehatan, medik dan atau paramedik dalam kegiatan tertentu.

(2) Mobil jenazah disediakan khusus untuk keperluan pengangkutan jenazah dari tempat yang bersangkutan ke rumah sakit atau sebaliknya.

(3) Besarnya tarif pemakaian luar kota ditetapkan atas dasar penggunaan jarak dihitung per Km dari Rumah Sakit sebagaimana tercantum pada lampiran Peraturan Daerah ini.

(4) Besarnya tarif ambulan khusus gawat darurat (118)/ ambulan care unit sesuai dengan yang tercantum pada Lampiran XI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

- 18 -

BAB X PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN

Pasal 25

(1) Pemeriksaan pegujian kesehatan meliputi :

a. pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan dan tidak buta warna

b. General Medical Cheek Up yang jenis dan macam pemeriksaanya sesuai dengan permintaan.

(2) Surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk Pegawai Negeri Sipil dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(3) Besarnya retribusi pemeriksaan dan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran XII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB XI

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN PESERTA PT. ASKES INDONESIA

Pasal 26

(1) Pasien peserta PT.ASKES Indonesia yang sakit dan memerlukan rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang, kemudian memanfaatkan fasilitas satu tingkat diatas haknya dan atau memanfaatkan lebih dari jenis pelayanan kesehatan yang dijamin oleh PT. ASKES maka yang bersangkutan harus membayar selisih antara tarif retribusi yang harus dibayar dengan besarnya klaim / tagihan yang dibayar PT. Askes.

(2) Paket pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh PT. ASKES dibebankan pada pasien peserta ASKES.

(3) Selisih antara tarif rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini dengan tarif / retribusi yang dimaksud dalam Surat Keputusan Bersama (SKB) dibebankan kepada peserta ASKES (Cost Sharing).

- 19 -

BAB XII KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 27

(1) Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I sampai dengan XII dapat diberikan keringanan atau pembebasan terhadap:

a. pasien yang tidak/kurang mampu dan terlantar;

b. pasien terkena penyakit wabah dan kejadian luar biasa (KLB) sesuai degan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

c. keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib menyerahkan Surat Keterangan atau tanda bukti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan atas pertimbangan Direktur Utama.

BAB XIII

TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 28

(1) Tarif tidak dapat diborongkan.

(2) Setiap pemungutan/penerimaan retribusi diberikan tanda terima/bukti pembayaran yang sah.

(3) Hasil pemungutan/penerimaan retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit seluruhnya disetorkan ke Kas Daerah Propinsi Jambi setiap hari kerja.

BAB XIV

PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT Pasal 29

(1) Penerimaan fungsional dan non fungsional seluruhnya disetorkan ke Kas Daerah Propinsi Jambi, setiap hari kerja.

(2) Setiap awal Tahun Anggaran Direktur Utama mengajukan Rencana Kerja Anggaran (RKA) atau nama lain atas recana penerimaan dan penggunaan biaya jasa sarana, jasa pelayanan serta bahan dan alat kepada Gubernur dengan proporsi sebagai berikut :

- 20 -

a. Biaya operasional dan pemeliharaan sebesar 50 %

b. Biaya pengembangan sumber daya manusia sebesar 5 %

c. Biaya untuk jasa pelayanan sebesar 44 %

d. Biaya kegiatan pembinaan manajemen sebesar 1 %

(3) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh RSUD Raden Mattaher sesuai dengan proporsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang ditetapkan dalam APBD pada tahun yang berjalan.

(4) Penerimaan sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf c. dikelola oleh Direktur Utama yang tujuannya untuk meningkatkan pelayanan dan kesejahteraan Pegawai Rumah Sakit, untuk jasa pelayanan dengan proporsi pembagiannya diatur oleh tim bersama Direktur Utama.

(5) Penerimaan untuk pengembangan SDM dikelola oleh Direktur Utama.

(6) Dalam hal pembiayaan operasional dan pembangunan Rumah Sakit yang tidak mencukupi dari penerimaan RSUD Raden Mataher Jambi, ditanggulangi oleh pemerintah daerah atas usulan Direktur Utama .

BAB XV

PEMBINAAN

Pasal 30

(1) Dalam rangka pembinaan Rumah Sakit dilakukan oleh Tim Pembina Daerah yang ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.

(2) Tim Pembina sebagaimana dimaksud ayat (1) berfungsi untuk mengawasi, mengkoordinasi serta melaksanakan pembinaan atas pelaksanaan Rumah Sakit

BAB XVI

SANKSI ADMINISTRASI Pasal 31

Dalam hal wajib retribusi tidak dapat melunasi tepat pada waktunya atau terdapat kekurangan dalam pembayaran dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua perseratus) setiap bulan dari retribusi yang terutang.

- 21 -

BAB XVII PENUTUP Pasal 32

(1) Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Tingkat I Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Raden Mattaher Jambi, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

(2) Hal hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya, diatur lebih lanjut dengan Peraturan Gubernur

Pasal 33

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Jambi.

Ditetapkan di Jambi pada tanggal 23 Januari 2009

GUBERNUR JAMBI, dto H. ZULKIFLI NURDIN

Diundangkan di Jambi pada tanggal 23 Januari 2009 Plt. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI, ASISTEN PEMERINTAHAN dto

A.M. FIRDAUS

LEMBARAN DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2009 NOMOR 1

- 22 -

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI

NOMOR : 1 TAHUN 2009

T E N T A N G

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATAHER JAMBI

I. UMUM

Dalam upaya mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang semakin baik harus dilakukan secara terarah dan terpadu serta berkesinambungan, upaya kesehatan yang semulanya menitikberatkan kepada upaya penyembuhan penderita secara berangsur-angsur berkembang kearah keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh. Oleh karena itu kebijakan pembangunan kesehatan yang menyangkut upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan oleh Pemerintah dan masyarakat.

Keberhasilan pembangunan diberbagai bidang dan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi telah berdampak terhadap taraf kesejahteraan masyarakat dan kesadaran hidup sehat di Provinsi Jambi. Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mataher Jambi salah satu unit pelaksanaan teknis dibidang kesehatan secara langsung mendapat tantangan dan tugas berat baik dari pemerintah maupun dari masyarakat dituntut untuk mampu memberikan pelayanan dan perawatan kesehatan secara paripurna. Untuk menjawab tantangan yang dimaksud akan berpengaruh pada peningkatan kebutuhan anggaran kesehatan, sumber daya manusia, sarana dan prasaran yang sesuai standar, salah satu yang akan ditempuh adalah melakukan peninjauan ulang Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Raden Mataher Jambi.

Dalam rangka tinjauan ulang Perda Tarif dimaksud diatas perlu disadari bahwa penyesuaian biaya pelayanan kesehatan dan perawatan yang bertujuan untuk mendorong percepatan perbaikan mutu pelayanan sesuai standar agar Rumah Sakit dapat menjalani fungsi sosialnya terutama bagi masyarakat serta rumah sakit dapat tumbuh dan berkembang. Rumah Sakit yang dikelola atas manajemen tentu akan memerlukan pedoman operasional yang tidak sedikit akan

- 23 -

berkembang terus seusai kemajuan dan permintaan masyarakat yang selama ini pendanaan berasal dari subsidi pemerintah daerah dan pusat juga berasal dari masyarakat yang dilayani dan dirawat di Rumah Sakit.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

cukup Jelas

Pasal 2

cukup Jelas

Pasal 3

cukup Jelas

Pasal 4

cukup Jelas

Pasal 5

Ayat (1)

cukup Jelas

Ayat (2)

Huruf a

Konsultasi adalah konsultasi ke dokter umum maupun ke dokter spesialis ,dan ahli lainnya

Huruf b

cukup Jelas

Huruf c

cukup Jelas

Huruf d

cukup Jelas

Huruf e

cukup Jelas

- 24 -

Huruf f

Rawat Khusus (ICU/CVCU/Isolasi/HCU/Perinatologi) adalah pelayanan yang memerlukan perlakuan khusus agar tidak terjadi kematian karena kurangnya bantuan, peralatan dan penularan penyakit kepada orang lain

Huruf g

Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan langsung kepada pasien

Huruf h

Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan yang menunjang penegakan diagnostik

Huruf i

cukup jelas

Huruf j

cukup jelas

Huruf k

cukup jelas

Huruf l

cukup jelas

Huruf m

Visite Dokter adalah kunjungan dokter untuk memeriksa pasien di ruang rawat inap

Huruf n

Pelayanan Kefarmasian adalah pelayanan penyediaan bahan dan/atau alat kesehatan

Huruf p

cukup jelas

Huruf q

Pemeriksaan Kesehatan. Adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh dokter kepada seseorang untuk mengetahui derajat kesehatannya.

- 25 -

Huruf r

Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien.

Huruf s

Pelayanan Mobil Ambulan/Ambulan Care Unit/Mobil Jenazah. Adalah pelayanan yang menggunakan ambulan

Huruf t

Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai. ádala pelaksanaan pendistribusian obat-obatan dan bahan habis pakai di Rumah Sakit.

Huruf u

Pendidikan dan Pelatihan adalah pelayanan rumah sakit sebagai tempat pendidikan bagi mahasiswa, siswa yang mau mempraktekkan ilmu yang didapat di bangku kuliah/sekolah

Pasal 6

cukup jelas

Pasal 7

cukup jelas

Pasal 8

cukup jelas

Pasal 9

ayat (1)

cukup jelas

ayat (2)

Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan 44% dari tarif

Pasal 10

cukup jelas

Pasal 11

cukup jelas

- 26 -

Pasal 12

cukup jelas

Pasal 13

cukup jelas

Pasal 14

cukup jelas

Pasal 15

cukup jelas

Pasal 16

cukup jelas

Pasal 17 cukup jelas

Pasal18

cukup jelas

Pasal 19

cukup jelas

Pasal 20

cukup jelas

Pasal 21

cukup jelas


Pasal 23

cukup jelas

Pasal 24

cukup jelas

- 27 -

Pasal 25

cukup jelas

Pasal 26

cukup jelas

Pasal 27

cukup jelas

Pasal 28

cukup jelas

Pasal 29

cukup jelas


Pasal 31

cukup jelas

Pasal 32

cukup jelas

Pasal 33

cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR 1

- 28 -

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL ; 23 Januari 2009

TARIF RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT DAN TINDAKAN

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

A RAWAT JALAN Klinik Umum / Gigi 15,000 Klinik Spesialis 25,000 Klinik Khusus (Gizi/Psikologi/HIV/Apoteker) 13,000 Konsultasi Spesialis 10,000 Konsultasi Sub Spesialis 15,000 Konsultasi Rohaniawan 10,000 B TINDAKAN RAWAT JALAN

I. POLIKLINIK BEDAH 1 Circumsisi 230,000 2 Eksterpasi Kista Atherom 105,000 3 Eksterpasi Lipom Sedang 105,000 4 Eksterpasi Lipom Besar 165,000 5 Eksterpasi Kuku 125,000 6 Insisi Abses Kecil 85,000 7 Insisi Abses Besar 145,000 8 Ekstraksi Kuku / roserplasty 105,000 9 Sekunder Hecting 105,000

10 Pemasangan Kateter (tanpa bahan) 65,000 11 Explorasi luka 65,000 12 Pemasangan Gip (tanpa bahan) 85,000 13 Buka Gips 45,000 19 Buginasi 45,000 20 Buka Gips kecil/Besar 29,000 21 Dilatasi Phimosis 30,000 22

Pasang / Angkat Jahit 30,000

- 29 -

II. POLIKLINIK JIWA TEST NARKOBA 1 Test Opioid 60,000 2 Test Ganja 60,000 3 Test Sedatif Hipnotik 60,000 4 Test Zat Organik 60,000 ( + Biaya Paket Khusus Narkoba) KONSULTASI PSYKOLOGI 1 Test Kecerdasan 40,000 2 Test Kepribadian 40,000 3 Test Minat Dan Bakat 40,000 4 Evaluasi Psykologi 40,000

III. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 1 Pemasangan IUD 70,000 2 Angkat IUD 70,000 3 Pemasangan KB Susuk 200,000 4 Angkat KB Susuk 100,000 5 KB Suntik 17,500 6 Inseminasi 140,000 7 Hidrotubasi 140,000 8 Biopsi 70,000 9 Pemeriksaan perkosaan 70,000

10 Pap Smear 70,000 11 Cauterisasi 80,000 12 Kalposcopy 80,000 13 Cryo Surgery 326,500 14 Hyteroscopy 256,500 15 Insisi Bartolini 125,000 16 Pasang Pesasarium 30,000 17 Pasang Tampon 40,000 IV. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN 1 Pembiakan jamur 45,000 2 Pemerisaan Giemsia 40,000 3 Pemeriksaan Sinar Woode Light 11,000 4 Pengecatan Gram Stain 32,000 5 Pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur) 20,000

- 30 -

6 Pengecatan Meti8lin Blue 25,000 7 Prostase Masase 9,000 8 Tutul 23,000 9 Ziil Nilsen 40,000 Tindakan Bedah Kecil kulit & kelamin 1 Bedah Kimia/Tutul 40,000 2 Bedah Listrik lokasi kecil 55,000 3 Bedah Listrik Lokasi Sedang 80,000 4 Bedah Listrik Lokasi Besar 175,000 5 Tandur Kulit 225,000

V.KLINIK GIGI DAN TINDAKAN BEDAH MULUT /MINOR

1 Cabut Gigi Anak 35,000 2 Cabut Gigi Dewasa 35,000 3 Cabut Komplikasi 75,000 4 Ganti Tampon (Verband Gigi) 15,000 5 Solux (paket) 45,000 6 Topical Application (Seluruh)/Fluoridasi 35,000 7 Tambal sementara tanpa perawatan syaraf 35,000 8 Tambal sementara dgn perawatan syaraf

/kunjungan 35,000 9 Tambalan tetap 1 bid amalgam 35,000

10 Tambalan tetap 1 bid fuji.archatit 35,000 11 Pembersihan Karang Gigi 1/4 rahang 25,000 12 Fiksasi Sederhana 200,000 13 Eksisi Biopsi Mucocela/ Epulis kecil 125,000 14 Enucleasi Kista Kecil sampai sedang 100,000 15 Odontectomy Mesioanguler 150,000 16 Dislikasi Mandibula /Reposisi Manidbula Manual 100,000 17 Luka Robek pada bibir,lidah, gusi 85,000 dengan tindakan Hecting

18 Perawatan saluran akar(perkunjungan) 40,000 19 Prothesa Gigi (prothosa 1 plat + gigi) 85,000 20 Prothesa tambahan 1 gigi berikutnya 45,000 21 Reparasi Prothesa Sederhana/GTS 45,000 22 Reparasi Prothesa seluruhnya 100,000 23 Pembuatan Mahkota 1 gigi / Jacket Crown 160,000

- 31 -

24 Prothosa Full RA / RB 800,000 25 Prothosa Full 1 Rahang 450,000 26 Perawatan Orthodontia Sederhana / Rahang 400,000 27 Insisi Abses Indtral Oral 75,000 28 Insisi Abses Extra oral 130,000 29 Perawatan Abses dengan drain 45,000 30 Oparkulektomy 60,000 31 Alveolektomy Perkwadran 100,000 32 Marsupialisasi Ranula 250,000 33 Apex Resectie 175,000 34 Frenectomy 175,000 35 Pembuatan Obturator 175,000 36 Angkat jahitan/spoling 30,000 37 Pemeriksaan Dokter Gigi / Konsultasi 15,000 38 Excisi biopsi mucocola/Exicisi biopsi epulis (besar) 200,000 39 Odon Tectomy (Horinzotal) 300,000 40 Dry Socket (Dolor Post Extractia) 30,000 41 Pemasangan Mahkota Sementara 120,000 42 Kontrol Post operasi / Buka Eric Bar per Rahang 75,000

43 Pembersihan karang gigi dengan ultrasonic 150,000 Scaller / rahang

VI. POLIKLINIK MATA 1 Anel/ Canalculi Lacrimalis 9,000 2 Campusvisi 15,000 3 Sondage Canalculi Lacrimalis 25,000 4 Spoling Bola Mata 25,000 5 Streak Retinoscopy 25,000 6 Hordeolum/khalazion/granuloma 60,000 7 Korpus Alineum 50,000 8 Tanometri 8,500 9 Tes Anel 20,000

10 Epilasi bulu mata 15,000 11 Refraksi 10,000 12 Indirect Opthalmoskop 25,000 13 Keur mata buta warna 8,500

- 32 -

14 Jahitan Palvebra 50,000 15 USG Mata 100,000

VII. POLIKLINIK THT 1 Belog Tampon 230,000 2 Corpus Alienum 105,000 3 Cuci Sinus (Perawatan) 230,000 4 Punksi Hematoma Telinga 75,000 5 Irigasi Telinga 30,000 6 Lobolaplasti 1 Telinga 105,000 7 Parasentase Telinga 55,000 8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 230,000 9 Spoeling Cerumen Telinga 30,000

10 Punksi Sinus 230,000 11 Operasi kecil (Tumor) 230,000 12 Pen Chindritis 75,000 13 Corpus Alienum 105,000 14 Tampon Hidung 30,000 15 Tes Alergi 250,000 16 Endoskopi 250,000 17 Biopsi 250,000 C INSTALASI RAWAT DARURAT (IRD) A. Rawat Darurat 36,000 B. Konsultasi Spesialis 30,000 C. Konsultasi Spesialis Konsultan 40,000 D JENIS TINDAKAN INSTALASI RAWAT DARURAT 1 Menjahit Luka Ukuran 1 - 5 cm 35,000 2 Menjahit Luka Ukuran 6 - 10 cm 55,000 3 Menjahit Luka Ukuran 11 - 15 cm 85,000 4 Menjahit Otot / Tendon 125,000 5 Amputasi Jari 125,000 6 Supra Pubic Pungsi 125,000 7 Neda Toraco Sintetis 110,000 8 Vena Seksi 110,000 9 Kumbah Lambung 125,000

10 RJP 125,000 11 Pasang Kateter dengan Mandren 55,000

- 33 -

12 Punctie Asites 135,000 13 Punctie Pleura (WSD) 150,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

- 34 -

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 2 Tahun 2009 TANGGAL ; 23 Januari 2009

TARIF ADMINISTRASI RAWAT INAP

1. TARIF RAWAT INAP

RAWAT INAP PERHARI TARIF 1 Kelas III 63,000 2 Kelas II 90,000 3 Kelas I 120,000 4 Kelas Utama II 155,000 5 Kelas Utama I 201,000 6 Kelas VIP 262,500 7 Kelas Super VIP 340,000

2. TARIF ADMINISTRASI

NO

TARIF ADM RAWAT INAP JUMLAH KELAS KELAS KELAS KELAS VIP MINGGU III II & I UTAMA & SUPER

II & I VIP / ICU 1 MINGGU I 5,000 13,000 23,000 35,000

- 35 -

2 MINGGU II 10,000 25,000 45,000 70,000 3 MINGGU III 15,000 40,000 70,000 105,000 4 MINGGU IV 20,000 50,000 90,000 140,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

- 36 -

LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF TINDAKAN MEDIK RUANGAN ICU/CVCU

NO JENIS PELAYANAN

1 Intubasi 90,000

2 Extubasi 60,000

3 Arteri Line 50,000

4 Monitor 35,000

5 Monitor CVP/hari 20,000

6 Monitor Ateri Line/hari 15,000

7 Ventilator 120,000

8 DC Shock/X 150,000

9 Kasur Decubitus/hari 25,000

10 WAM Natra 35,000

11 Bronchial Washing/X 50,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

- 36 - LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF 1. TARIF OPERASI KECIL

NO JENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN

KELAS III KELAS II KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP

I BAGIAN BEDAH

1 Ektirpasi Fibroma 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 2 Enucleatie Kista D42 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 3 Sistomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 4 Amputasi Jari 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 5 Pemasangan WSD 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 6 Reposisi dengan

anestesi lokal 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

7 Vasektomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 II BAGIAN GIGI DAN

MULUT

1 Mucocele 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 2 Operculectomy 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 3 Alvelectomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 4 Deepining Sulcus 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 5 Fistulectomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

- 37 - 6 Frenectomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 7 Gingivectomy 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 8 Odontectomy 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 9 Odontevtomy dengan

lokal anestesi

429,000

506,000

583,000

671,000

825,000

957,000

1,100,000 10 Penutupan Oroantral

Fistula 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

III KEBIDANAN/OBGYN 1 Kuratase 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 2 Tubektomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 IV MATA 1 Ekt kista/Nevus 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 2 Eks Petrigium 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 3 Blepharoplasti 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 4 Repair ruptor tanpa

rekunstruksi

429,000

506,000

583,000 671,000

825,000

957,000

1,100,000 5 Probing 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 6 Reposisi entro/

ektopion 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

V ORTOPEDI 1 Eksisi ganglion, lipoma 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 2 Amputasi sederhana 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 3 Dekompresi selubung

tendon 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

4 Esksisi/atroplasi sendi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 VI PARU 1 Bronchoskopi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

- 38 -

2. TARIF OPERASI SEDANG

NO JENIS TINDAKAN

KELAS PERAWATAN


I BAGIAN ANAK

1 Hernia tanpa komplikasi

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000

4,180.000

2 Hydrokel 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 II DIGESTIF 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 1 Apendektomi

Akut 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 Fistulektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 3 Hemorodektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 4 Herniatomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 5 Kolostomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 III BAGIAN GIGI

DAN MULUT

1 Enucleatie akut 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 ,520,000 4,180.000 2 Excochliasi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 3 Extirpasi Tumor 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 4 Marsupialisasi

Ranula 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

5 Odontectomy lebih dari 2 elemen

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

- 39 - 6 Reshaping untuk

Torus/Tumor Tulang

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

7 Suquestractomy 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 IV KEBIDANAN/

OBGYN

1 Explorasi vagina 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 2 Hytrectomy

Partial 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000

3 Kehamilan Ektopik Terganggu

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000

4 Kistektomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 5 Kolpodeksis 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 6 Myomectomy 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 7 Repair Fistel 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 8 Salpingofortekto

mi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000

9 Seksio Sesaria 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 V MATA 1 Foto Koagulasi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 2 Repair Ruptur

Kornea dan Sklera

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

3 Irdektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 VI ONKOLOGY 1 Biopsi dalam

Narkose Umum 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 Fibro Adenom Mamae

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

- 40 - VII ORTOPEDI 1 Angkat Pen /

Screw 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 Dibredement Fraktur Terbuka

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

3 Fiksasi Externa Sederhana

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

4 Fiksasi Intera Sederhana

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

5 Ganglion Poplitea 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 6 Debridemen luka 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 7 Reduksi terbuka

dan fiksasi sederhana

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

VIII

PLASTIK

1 Fraktur Sederhana OS Nassal

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 Kelainan Jari/ ekstremitas (polidaktil, sindatili, Construktion hand) sederhana

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

3 Labioplasti Unilateral

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

4 Repair fistel urethra pascauretroplasti

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

- 41 - 5 Repair luka robek

sederhana pada wajah

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

6 Terapi Sklerosing 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 IX SARAF 1 Biopsi saraf

kutaneus / otot 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 Punksi cairan otak

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

X THT 1 Extirpasi Polip 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 2 Pembukaan

Hidung 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

3 Tonsilektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 4 Turbinektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 XI UROLOGY 1 Biopsi Prostat 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 2 Biopsi Testis 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 3 Meatotomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 4 Sirkumsisi degan

Phymosis 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

5 Sistoskopi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 6 Sistostomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

- 42 - 3. TARIF OPERASI BESAR

NO

JENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN


I DIGESTIF

1 Apendektomi Perforata 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Hernia Incarcerata 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Hernia dengan komplikasi

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Hypospadia 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

II ORTHOPEDI

1 Amputasi Transmeduar 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Disartikulasi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Fiksasi Interna yang kompleks

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Reposisi Fraktur/ Dislokasi Dalam Narkose

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Reduksi terbuka dengan TBW

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

6 Angkat Implan pada Acetabulum/Vetebra

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

- 43 - III BAGIAN GIGI DAN

MULUT

1 Extirpatie Plunging Ranula

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Fraktur Rahang Simple 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Reposisi Fixatie (Compucate)

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

IV KEBIDANAN/OBGYN

1 Explorasi vagina 2,200,000 2,970,000 3.410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Hytrectomy Partial 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Kehamilan Ektopik Terganggu

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Kistektomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Kolpodeksis 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

6 Myomectomy 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

7 Repair Fistel 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

8 Salpingofortektomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

9 Seksio Sesaria 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

V MATA

1 Argon Laser / Kenon

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

- 44 - 2 Congenital Fornix

Plastik 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Cyclodia Termi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Koresi Extropion / Entropion

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Rekanalisasi Ruptura/Transkanal

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

6 Synblepharon 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

7 Eviserasi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

8 Enukleasi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

9 Reposisi Trabismus 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

10 ICCE/CCE (tidak termasuk IOL)

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

VI ONKOLOGY

1 Eksisi kelenjar liur Submandibula

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Eksisi Kista Tiroglosus

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Mastektomi Subkutaneus

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Segmetektomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Tracheostomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

- 45 - VII PLASTIK

1 Debridement Pada luka bakar

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Fraktur Rahang sederhana

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Labioplasti Bilateral 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Operasi Mikrotia 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Palatoplasti 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

6 Repair Luka pada wajah kompleks

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

7 Repair Tendon Jari 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

8 Skingrafting yang tidak luas

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

VIII

THT

1 Atrostomi & Adensidektomi

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Bronchoscopy Rigid

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Eksplorasi Abses Parafaringeal

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Eksplorasi Kista Branchial

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Eksplorasi Kista Ductus Tirogglosus

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

6 Eksplorasi Kista Tiroid

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

- 46 - 7 Ethmoidektomi

(Intranasal) 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

8 Pemasangan Pipa Shepard

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

9 Pemasangan T Tube

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

10 Regional Flap 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

11 Septum Reseksi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

12 Tonsilo Adenoidectomi & Tonsilektomi

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

13 Tracheostomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

14 Polip Nasi Bilateral 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

15 Cald Well Luc Operasi

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

16 Palatoplasti 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

17 Reposisi & Fixasi Fraktur maxila

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

18 Reposisi & Fixasi Fraktur Mandibula

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

IX Urology

1 Orchidektomi Subkapsuler

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Spermatocele 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

- 47 - 3 Ope Renal Biopsi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Ureterolysis 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Ureterostomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

6 Drainage Periureter 2,200,000 2,970,000 3,410,000 ,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

7 Torsio Testis 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

8 Vasografi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

9 Penektomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

X VASKULER

1 Cimino 2,200,000 2,970,000 3,410,000 ,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Penyakit Pembuluh Darah Perifer

2,200,000 2,970,000 3,410,000 ,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4. TARIF OPERASI KHUSUS

NO JENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN


I DIGESTIF

1 Eksplorasi Koledokus

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

2 Herniatomi Bilateral 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

- 48 - 3 Kolesistektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 4 Laparatomi

Eksplorasi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

5 Reseksi Anastomosis

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

6 Laparatomi Eksplorasi

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000


2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

8 Transeksi Esofagus 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 9 Kolesistektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 10 Laparatomi

Eksplorasi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000


2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

12 Atresia Ani 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

II ORTHOPEDI

1 CTEV 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 2 Open Reduksi

Fraktur/Dislokasi Lama

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

III BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 Arthrosplasty 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 2 Freaktur Rahang

Multiple / Kimpleks 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

- 49 - 3 Orthogatie Surgery 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 4 Resectie Rahang 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

IV KEBIDANAN/ OBGYN

1 Hystrectomy Total 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 2 Laparatomi VC 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 3 Operasi Perineum 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 4 Operasi Tumor

Jinak Ovarium 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

5 Reseksi Adenomiosis

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

6 Salpingo Ophorectomy

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

V MATA

1 Anterior / Poterior Sklerotomi

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

2 Cyclodialysa 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 3 Extraksi Linear 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 4 Goniotomi 2,970,000 3,575,000 ,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 5 Keratoplastie

lamelar 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

6 Strabismus 2,970,000 3,575,000 960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 7 Trabekulektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 8 Tridenelisis 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 9 Operasi Phaco 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

- 50 - VI ONKOLOGY

1 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

2 Eksisi Mamma Aberran

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

3 Hemiglosektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,90,000 5,610,000 6.820.000 4 Mandibulektomi

Marginalis 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

5 Masilektomi Partiais 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 6 Mastektomi

Simpleks 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

7 Parotidektomi 2,970,000 3,575,000 3,96,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 8 Salpingo

Ophorektomi Bilateral

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,50,000 5,610,000 6.820.000

9 Tirodektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

VII PLASTIK

1 Eksisi Hemangiona kompleks

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

2 Fraktur maksia/Zygoma

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

3 Kontraktur Kompleks

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

4 Labiopalatoplasti Bilateral

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

5 Salvaging Operasi Mikro

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

- 51 - 6 Skingggrafting yang

luas 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

7 Uretroplasti 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

VIII THT

1 Angiofibroma Nasofaring

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

2 Dekompresia Fasialis

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

3 Fare Head Flap 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 4 Faringotomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000

5,610,000

6.820.000

5 Laringo Fisur / Eksplorasi Laring

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

6 Mastoidektomi Radikal

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

7 Myringoplasty 2,970,000 3,575,000 4,400,000 3,960,000

4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

8 eurektomi Saraf Vidian

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

9 Parotidektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 10 Pharyngeal Flap 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 11 Pronto

Etmoidektomi (Ekstranasal)

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

12 Rinotomi Lateralis 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

IX Urology

1 Divertikulektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

- 52 - 2 Enukleasi Kista

Ginjal 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

3 Fistula Eterovesika 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 4 Internal

Urethrotomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

5 Litrotipsi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 6 Nefropexie 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 7 Nefrostomi Open 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 8 Operasi Peyronie 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 9 Orchidektomi Ligasi

Tinggi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

10 Orchidopexi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 11 Prostatektomi

Retropubik 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

12 Psoas Hiscth/Boari Flap

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

13 Pyelolithotomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 14 Pyeloplasty 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 15 Rekontruksi

Blassemeck 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

16 Rekontruksi Vesika 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 17 Reparasi Fistula

Vesiko Vaginal 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

18 Reseksi Partial Vesika

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

19 Reseksi Urachus 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 20 Sistoplasti Reduksi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 21 Uretero

Sigmoidostomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

22 Ureterocutaneostomi

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

- 53 - 23 Ureterolithotomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 24 Urethrektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

X VASKULER

1 Simpatektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 2 Solenektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 3 Tumor Pembuluh

Darah 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

4 Graf Vena Membuat A Vistula

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

5. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS III NO JENIS

PELAYANAN OPERASI PAKET

KHUSUS

JUMLAH NO.

JENIS PELAYANAN JUMLAH NO.

JENIS PELAYANAN JUMLAH

I BAGIAN ANAK 3,740,000 1 Atresia esofagus 6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan fiksasi

interna 6,050,000

2 Dunamel 7 Maksilektomi Totalis 11 Pemasangan VA / VP Shunt

4,950,000

3 PSA 8 Mandibulektomi Totalis

12 Pemasangan Traksi Cervical

4,180,000

4 Splenekomi Partial 9 Mastektomi Radikal 13 Rekontruksi meningokel

6,600,000

10 Parotidektomi Radikal

14 Ventrikulostomi / VE Drainage

4,180,000

11 Pembedahan Forequater

- 54 - II DIGESTIF 4,180,000 4,180,000 X THT 3,740,000 1 Gastrectomi

(Bilroth 1& 2) VII PLASTIK 1 Glosektomi Total

2 Koledoko Jejunostomi

1 Fraktur Muka Multiple 2 Laringektomi

3 Laparaskopik Kolesistektomi

2 Free Flap Surgery 3 Myocutaneus Flap

4 Mega Kolon Hierchprung

3 Fronto-orbital advancement

4 Radical Neok Desection

5 Miles Operation 4 Replantasi 5 Stapedektomi 6 Pankreatektomi 6 Temporal Bone

Resection

7 Reseksi Esofagus VIII

SARAF 7 Timpano Plastik

8 Reseksi Hepar 1 Complicated Functional Neuro :

8 Mikrolaring

9 Spleenektomi a. Stereotaxy 11,000,000 b.Percuteneus

Kordotomi 9.350.000 IX UROLOGI 5,280,000

III ORTHOPEDI 3,740,000 c. P. Paravereteb/ Visceral Bock

8,250,000 1 Adrenalektomi Abdominotorakal

1 Amputasi Forequarter

2 Bladder Neck Incision

2 Amputasi Hind Quarter

2 Dekompresi syaraf tepi

6.050.000 3 Diseksi KGB Pelvis

3 Arthroscopy 3 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium

4.400.000 4 Divertikuektomi Vesika

4 Fraktur yang kompleks

4 Koreksi Impresif Fraktur sederhana

5 Epididimovasostomi

5 Ganti sendi Tdk termasuk alat

a. Operasi kurang 1 jam 4.950.000 6 Explorasi testis mikro surgery

- 55 - 6 Scoliosis b. Operasi lebih 1

jam 5.500.000 7 Limfadenektomi

Ileoinguinal

7 Spondilitis 5 Kraniotomi + Bedah mikro

8 Limfadenektomi Retroperitoneal

a. Operasi kurang 4 jam

8.800.000 9 Longitudinal Nefrolithotomi

IV KEBIDANAN/OBGYN

4,180,000 b. Operasi lebih 4 jam

9.900.000

10 Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika

1 Debulking 7 Kranioplasti / koreksi fraktur

11 Nefrektomi Partia

2 Histrectomy Radikal


6.600.000 12 Nefro Ureteroktomi

3 Laparascopy Operatif

b. Operasi lebih 4 jam

7.920.000 13 Nefrostomi Percutan

4 Operasi Tumor Ganas Ovarium

8 Kraniotomi/trenpana si konvensional

14 Percutaneous Nephrolithostripsy

5 Surgical Staging a. Operasi kurang 4 jam

6.600.000 15 Radikal Cystektomi

6 Vulvektomi b. Operasi lebih 4 jam

7.920.000 16 Radikal Nefrektomi

9 Operasi Tulang Punggung

17 Radikal Prostatektomi

V MATA 3,410,000 a. Fusi Korpus Vertebra

9.350.000 18 Rekontruksi Renovaskuer

1 Ablatio Retina b. Laminektomi 6.600.000 19 Repair Vesico Vagina 2 Dekompresi c. Tumor Spinal 9.350.000 20 TUR Prostat 3 Fraktur

Tripodo/Multiple 21 TUR Tumor Buli-buli

4 Orbitotomi Lateral 22 Ureteroneo Cystosthomi 5 Rekontruksi Kelopak

Berat 23 Uretroplasty

- 56 - 6 Rekontruksi Orbita

Congenital 24 URS

7 Rekontruksi Saket Berat

8 Vitrektomi X VASKULER 3,740,000 1 Aneurisma Aorta VI ONKOLOGY 4,862.000 2 Arteri Carotis 1 Deseksi Kelenjar

Inguinal 3 Arteri Renalis Stenosis

2 Diseksi Leher Radikal

4 Grafting Pada Arterial Insufisiensi

4 Glosektomi Totalis 5 Shunting : 5 Hemiglosektomi +

RND 6 a Femoralis, Tibialis,

Splenorenal

6. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS II

NO JENIS


KHUSUS

JUMLAH NO.

JENIS PELAYANAN

JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN

JUMLAH

OPERASI PAKET KHUSUS

I BAGIAN ANAK 4.114.000 6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan fiksasi interna

6,655,000

1 Atresia esofagus 7 Maksilektomi Totalis

11 Pemasangan VA / VP Shunt

5,445,000

2 Dunamel 8 Mandibulektomi Totalis


4,598,000

3 PSA 9 Mastektomi Radikal 13 Rekontruksi meningokel

7,260,000

- 57 - 4 Splenekomi Partial 10 Parotidektomi

Radikal 14 Ventrikulostomi /

VE Drainage 4,598,000


X THT 4,114,000 II DIGESTIF

4,598,000 VII PLASTIK

4,598,000 1 Glosektomi Total

1 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)

1 Fraktur Muka Multiple

2 Laringektomi







4 Replantasi 5 Stapedektomi

5 Miles Operation 6 Temporal Bone Resection

6 Pankreatektomi IX SARAF 7 Timpano Plastik 7 Reseksi Esofagus 1 Complicated

Functional Neuro : 8 Mikrolaring

8 Reseksi Hepar a. Stereotaxy 12,100,000

9 Spleenektomi b. Percuteneus Kordotomi

10,285,000

IX UROLOGI 5,808,000

c. P. Paravereteb / Visceral Bock

9,075,000

1 Adrenalektomi Abdominotorakal

III ORTHOPEDI 4,114,000 2 Bladder Neck Incision

1 Amputasi Forequarter 2 Dekompresi syaraf tepi

6,655,000 3 Diseksi KGB Pelvis


3 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium

4,840,000 4 Divertikuektomi Vesika

- 58 - 3 Arthroscopy 4 Koreksi Impresif

Fraktur sederhana 5 Epididimovasost

omi



5,445,000 6 Explorasi testis mikro surgery



6,050,000 7 Limfadenektomi Ileoinguinal

6 Scoliosis 5 Kraniotomi + Bedah mikro

8 Limfadenektomi Retroperitoneal

7 Spondilitis a. Operasi kurang 4 jam

9,680,000 9 Longitudinal Nefrolithotomi


10,890,000 10 Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika

IV KEBIDANAN/ OBGYN

4,598,000 7 Kranioplasti / koreksi fraktur


1 Debulking a. Operasi kurang 4 jam

7,260,000 12 Nefro Ureteroktomi

2 Histrectomy Radikal b. Operasi lebih 4 jam

8,712,000 13 Nefrostomi Percutan


8 Kraniotomi/trenpa nasi konvensional

14 Percutaneous Nephrolithostripsy



7,260,000 15 Radikal Cystektomi

5 Surgical Staging b. Operasi lebih 4 jam

8,712,000 16 Radikal Nefrektomi

6 Vulvektomi 9 Operasi Tulang Punggung


a. Fusi Korpus Vertebra

10,285,000 18 Rekontruksi Renovaskuer

V MATA 3,751,000 b. Laminektomi 7,260,000 19 Repair Vesico Vagina

- 59 - 1 Ablatio Retina c. Tumor Spinal 10,285,000 20 TUR Prostat 2 Dekompresi 21 TUR Tumor Buli-

buli

3 Fraktur Tripodo/Multiple

22 Ureteroneo Cystosthomi

4 Orbitotomi Lateral 23 Uretroplasty 5 Rekontruksi

Kelopak Berat 24 URS

6 Rekontruksi Orbita Congenital

X VASKULER 4.114.000


1 Aneurisma Aorta

8 Vitrektomi 2 Arteri Carotis 3 Arteri Renalis

Stenosis

VI ONKOLOGY 5,348,000 4 Grafting Pada Arterial Insufisiensi

1 Deseksi Kelenjar Inguinal

5 Shunting :


6 a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

3 Glosektomi Totalis 4 Hemiglosektomi +

RND

- 60 - 7. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS I

NO JENIS


KHUSUS

JUMLAH NO.


JENIS PELAYANAN

JUMLAH


10 Pemasangan fiksasi interna

8,100,000

I BAGIAN ANAK 4.978.000 6 Hemipelvektomi 11 Pemasangan VA / VP Shunt

6,580,000

7 Maksilektomi Totalis 12 Pemasangan Traksi Cervical

5,564,000

1 Atresia esofagus 8 Mandibulektomi Totalis

13 Rekontruksi meningokel

8,784,000

2 Dunamel 9 Mastektomi Radikal 14 Ventrikulostomi / VE Drainage

5,564,000

3 PSA 10 Parotidektomi Radikal

4 Splenekomi Partial 11 Pembedahan Forequater

II DIGESTIF 5.564.000 VII PLASTIK 5.843.000 X THT 1 Gastrectomi (Bilroth

1 & 2) 1 Fraktur Muka Multiple 1 Glosektomi

Total


2 Free Flap Surgery 2 Laringektomi



3 Myocutaneus Flap


4 Replantasi 4 Radical Neok Desection

5 Miles Operation 5 Stapedektomi

- 61 - 6 Pankreatektomi VIII SARAF 6 Temporal Bone

Resection

7 Reseksi Esofagus 1 Complicated Functional Neuro :

7 Timpano Plastik

8 Reseksi Hepar a. Stereotaxy 14,641,000 8 Mikrolaring 9 Spleenektomi b. Percuteneus

Kordotomi 12,444,000


10,980,000 IX UROLOGI

III ORTHOPEDI 4.978.000 2 Dekompresi syaraf tepi




5,856,000 2 Bladder Neck Incision



3 Diseksi KGB Pelvis

3 Arthroscopy a. Operasi kurang 1 jam

6,588,000

4 Divertikuektomi Vesika



7,320,000 5 Epididimovasostomi


5 Kraniotomi + Bedah mikro

6 Explorasi testis mikro surgery

6 Scoliosis a. Operasi kurang 4 jam

11,712,000 7 Limfadenektomi Ileoinguinal

7 Spondilitis b. Operasi lebih 4 jam

13,176,000 8 Limfadenektomi Retroperitoneal

7 Kranioplasti / koreksi fraktur

9 Longitudinal Nefrolithotomi

- 62 - IV KEBIDANAN/

OBGYN 5.564.000 a. Operasi kurang 4

jam 8,784,000 10 Mikrosurgeri

Ligasi V.Sprematika

1 Debulking b. Operasi lebih 4 jam

10,541,000 11 Nefrektomi Partia

2 Histrectomy Radikal 8 Kraniotomi/trenpanasi konvensional

12 Nefro Ureteroktomi



8,784,000 13 Nefrostomi Percutan



10,541,000 14 Percutaneous Nephrolithostripsy

5 Surgical Staging 9 Operasi Tulang Punggung

15 Radikal Cystektomi

6 Vulvektomi a. Fusi Korpus Vertebra

12,444,000 16 Radikal Nefrektomi

b. Laminektomi 8,784,000 17 Radikal Prostatektomi

V MATA 4.539.000 c. Tumor Spinal 12,444,000 18 Rekontruksi Renovaskuer

1 Ablatio Retina 19 Repair Vesico Vagina

2 Dekompresi 20 TUR Prostat 3 Fraktur

Tripodo/Multiple 21 TUR Tumor

Buli-buli

4 Orbitotomi Lateral 22 Ureteroneo Cystosthomi

5 Rekontruksi Kelopak Berat

23 Uretroplasty


24 URS

- 63 - 7 Rekontruksi Saket

Berat

8 Vitrektomi X VASKULER 4.978.000 1 Aneurisma

Aorta

VI ONKOLOGY 5.974.000 2 Arteri Carotis 1 Deseksi Kelenjar

Inguinal 3 Arteri Renalis

Stenosis




RND 6 a Femoralis,

Tibialis, Splenorenal

8. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS UTAMA II

NO JENIS

PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS

JUMLAH NO.

JENIS PELAYANAN JUMLAH N0 JENIS PELAYANAN

JUMLAH


I BAGIAN ANAK 5.227.000 1 Atresia esofagus 6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan

fiksasi interna 8,505,000

2 Dunamel 7 Maksilektomi Totalis 11 Pemasangan VA / VP Shunt

6,909,000

- 64 - 3 PSA 9 Mandibulektomi

Totalis 12 Pemasangan

Traksi Cervical 5,842,000

4 Splenekomi Partial 10 Mastektomi Radikal 13 Rekontruksi meningokel

9,223,000

11 Parotidektomi Radikal


5,842,000

II DIGESTIF 5.843.000 12 Pembedahan Forequater


X THT 5.227.000


VII PLASTIK 5.843.000 1 Glosektomi Total





5 Miles Operation 3 Fronto-orbital advancement


6 Pankreatektomi 4 Replantasi 5 Stapedektomi 7 Reseksi Esofagus 6 Temporal Bone

Resection

8 Reseksi Hepar VIII SARAF 7 Timpano Plastik 9 Spleenektomi 1 Complicated

Functional Neuro : 15,374,000 8 Mikrolaring

a. Stereotaxy 13,067,000 III ORTHOPEDI 5.227.000 b. Percuteneus

Kordotomi 11,529,000 IX UROLOGI 7.379.000







- 65 - 3 Arthroscopy 3 Ekstirpasi Tumor

Scalp / Cranium 3 Diseksi KGB

Pelvis







6 Scoliosis b. Operasi lebih 1 jam


7 Spondilitis 5 Kraniotomi + Bedah mikro

7 Limfadenektomi Ileoinguinal



IV KEBIDANAN/OBGYN

5.843.000 b. Operasi lebih 4 jam


1 Debulking 6 Kranioplasti / koreksi fraktur


2 Histrectomy Radikal a. Operasi kurang 4 jam

9,135,000







13 Nefrostomi Percutan

5 Surgical Staging a. Operasi kurang 4 jam


6 Vulvektomi b. Operasi lebih 4 jam


8 Operasi Tulang Punggung

16 Radikal Nefrektomi

- 66 - V MATA 4.766.000 a. Fusi Korpus

Vertebra 13,067,000 17 Radikal

Prostatektomi

1 Ablatio Retina b. Laminektomi 9,224,000 18 Rekontruksi Renovaskuer

2 Dekompresi c. Tumor Spinal 13,067,000 19 Repair Vesico Vagina

3 Fraktur Tripodo/Multiple

20 TUR Prostat

4 Orbitotomi Lateral 21 TUR Tumor Buli-buli


22 Ureteroneo Cystosthomi


23 Uretroplasty


24 URS

8 Vitrektomi X VASKULER 5.223.000 1 Aneurisma Aorta VI ONKOLOGY 6.272.000 2 Arteri Carotis 1 Deseksi Kelenjar


Stenosis




RND 6 a Femoralis,


- 67 - 9. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS UTAMA I

NO JENIS PELAYANAN


JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN

JUMLAH


I BAGIAN ANAK 5,437,000 6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan fiksasi interna

8,846,000

1 Atresia esofagus 7 Maksilektomi Totalis 11 Pemasangan VA / VP Shunt

7,186,000



6,076,000


9,592,000

4 Splenekomi Partial 10 Parotidektomi Radikal


6,076,000


II DIGESTIF 6,077,000 IX THT 5,437,000 1 Gastrectomi (Bilroth

1 & 2) VII PLASTIK 6,077,000 1 Glosektomi

Total









Resection

7 Reseksi Esofagus VIII SARAF 7 Timpano Plastik

- 68 - 8 Reseksi Hepar 1 Complicated


9 Spleenektomi a. Stereotaxy 15,989,000 b. Percuteneus

Kordotomi

13,590,000 X UROLOGI 7,575,000

III ORTHOPEDI 5,437,000 c. P. Paravereteb / Visceral Bock








3 Arthroscopy 4 Koreksi Impresif Fraktur sederhana




7,194,000

5 Epididimovasostomi








b. Operasi lebih 4 jam 14,389,000 9 Longitudinal Nefrolithotomi

IV KEBIDANAN/ OBGYN





2 Histrectomy Radikal b. Operasi lebih 4 jam 11,512,000 12 Nefro Ureteroktomi

- 69 - 3 Laparascopy

Operatif 8 Kraniotomi/trenpana

si konvensional 13 Nefrostomi

Percutan









13,590,000


V MATA 4,957,000 b. Laminektomi 9,592,000 18 Rekontruksi Renovaskuer

1 Ablatio Retina c. Tumor Spinal 3,590,000 19 Repair Vesico Vagina



Buli-buli



23 Uretroplasty


24 URS


8 Vitrektomi XII VASKULER 5,431,000 1 Aneurisma Aorta VI ONKOLOGY 6.524.000 2 Arteri Carotis 1 Deseksi Kelenjar


Stenosis

- 70 - 2 Diseksi Leher

Radikal 4 Grafting Pada

Arterial Insufisiensi


RND 6 a Femoralis,


10. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS VIP

NO JENIS PELAYANAN


JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN

JUMLAH


I BAGIAN ANAK 5,749,000 6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan fiksasi interna

9,200,000


7,474,000



6,320,000


9,976,000

4 Splenekomi Partial 11 Parotidektomi Radikal 14 Ventrikulostomi / VE Drainage

6,320,000


II DIGESTIF 6,426,000 IX THT 5,655,000 1 Gastrectomi (Bilroth 1

& 2) VII PLASTIK 6,321,000 1 Glosektomi Total

2 Koledoko Jejunostomi 1 Fraktur Muka Multiple 2 Laringektomi

- 71 - 3 Laparaskopik

Kolesistektomi 2 Free Flap Surgery 3 Myocutaneus

Flap





Resection

7 Reseksi Esofagus VIII SARAF 7 Timpano Plastik 8 Reseksi Hepar 1 Complicated



Kordotomi 14,134,0000 X UROLOGI 7,878,000



1 Amputasi Forequarter 2 Dekompresi syaraf tepi











b. Operasi lebih 1 jam 8,313,0000 6 Explorasi testis mikro surgery





b. Operasi lebih 4 jam 14,965,0000 9 Longitudinal Nefrolithotomi

- 72 - IV KEBIDANAN/OBGYN 6,426,000 7 Kranioplasti / koreksi

fraktur 10 Mikrosurgeri

Ligasi V.Sprematika



2 Histrectomy Radikal b. Operasi lebih 4 jam 11,973,000 12 Nefro Ureteroktomi

3 Laparascopy Operatif 8 Kraniotomi/trenpanasi konvensional





5 Surgical Staging b. Operasi lebih 4 jam 11,973,000 15 Radikal Cystektomi




14,134,000 17 Radikal Prostatektomi




Tripodo/Multiple 21 TUR Tumor Buli-

buli



23 Uretroplasty


24 URS

- 73 - 7 Rekontruksi Saket

Berat Vitrektomi

XII VASKULER 5,649,000 VI ONKOLOGY 6,899,000 1 Aneurisma Aorta 1 Deseksi Kelenjar

Inguinal 2 Arteri Carotis

2 Diseksi Leher Radikal 3 Arteri Renalis Stenosis

4 Glosektomi Totalis 4 Grafting Pada Arterial Insufisiensi

5 Hemiglosektomi + RND

5 Shunting :


11. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS SUPER VIP

NO JENIS


KHUSUS

JUMLAH NO.


JENIS PELAYANAN

JUMLAH


I BAGIAN ANAK 5,979,000

6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan fiksasi interna

9,569,000


7,773,000



6,573,000

- 74 - 3 PSA 9 Mastektomi Radikal 13 Rekontruksi

meningokel 10,376,000

4 Splenekomi Partial 10 Parotidektomi Radikal


6,573,000


II DIGESTIF 6,684,000

IX THT 5,882,000


VII PLASTIK 1 Glosektomi Total









Resection

7 Reseksi Esofagus VIII SARAF 7 Timpano Plastik

8 Reseksi Hepar 1 Complicated Functional Neuro :

8 Mikrolaring


Kordotomi 14,700,000 X UROLOGI 8,194,000






- 75 - 2 Amputasi Hind

Quarter 3 Ekstirpasi Tumor

Scalp / Cranium 6,916,000 3 Diseksi KGB

Pelvis










7 Limfadenekto mi Ileoinguinal


13,832,000 8 Limfadenekto mi Retroperitoneal



IV KEBIDANAN/ OBGYN





2 Histrectomy Radikal













- 76 - a. Fusi Korpus

Vertebra 14,700,000 17 Radikal

Prostatektomi





Buli-buli



23 Uretroplasty


24 URS

7 Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi

XII VASKULER 5,875,000 VI ONKOLOGY 7,175,000 1 Aneurisma Aorta 1 Deseksi Kelenjar

Inguinal 2 Arteri Carotis


3 Arteri Renalis Stenosis

4 Glosektomi Totalis 4 Grafting Pada Arterial Insufisiensi


5 Shunting :


- 77 -

XII VASKULER 5,875,000 VI ONKOLOGY

7,175,000 1 Aneurisma Aorta

1 Deseksi Kelenjar Inguinal

2 Arteri Carotis


3 Arteri Renalis Stenosis

4 Glosektomi Totalis



5 Shunting :


GUBERNUR JAMBI dto

H.ZULKIFLI NURDIN

- 78 -

LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1. HEMODIALISA

NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 Hemodialisa tanpa Reuse 675,000 2 Hemodialisa dengan Reuse 575,000

2. TINDAKAN MEDIK BAGIAN PENYAKIT DALAM T A R I F

No Jenis Tindakan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas VIP &

Utama II & I SUPER VIP 1 Colonoscopy 234,000 24,000 516,000 612,000 756,000 2 Endoskopi 234,000 324,000 516,000 612,000 756,000 3 Endoskopi /Sklerosing 252,000 354,000 608,400 840,000 1,068,000 4 Endoskopi / Biopsi 252,000 312,000 608,400 840,000 1,068,000

- 79 - 5 Punksi Sumsum Tulang 124,000 189,000 260,000 377,000 520,000 6 Biopsi Hati / Ginjal 163,000 228,000 358,000 430,000 527,000 7 Pemasangan SB Tube 130,000 176,000 260,000 325,000 488,000 8 Punksi Perikardium 170,000 260,000 410,000 553,000 683,000 9 Aspirasi / Biopsi Tophigul 105,000 169,000 260,000 364,000 520,000 10 C V P 130,000 195,000 325,000 397,000 494,000 11 Fungsi Thyroid 163,000 228,000 358,000 429,000 527,000 12 Cardio Versi Elektif 130,000 195,000 325,000 340,000 494,000

3. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

No

Jenis J U M L A H T A R I F Pemeriksaan VIP &

dan Kelas III Kelas II Kelas I Utama II &

I Super VIP

Tindakan 1 Partus Normal Tanpa Penyulit 190,000 285,000 342,000 420,000 500,000 2 Partus Spontan Dengan Penyulit 300,000 450,000 540,000 648,000 780,000 3 Vacum Ekstrasi 450,000 675,000 810,000 972,000 1,200,000 4 Letak Sungsang 450,000 675,000 810,000 972,000 1,200,000 5 Embriotomi 450,000 675,000 810,000 972,000 1,200,000 6 Manual Plasenta 190,000 285,000 342,000 420,000 500,000 7 Cervic Uteri 200,000 300,000 360,000 432,000 520,000

- 80 - 8 Kuratase Biasa/microkuretase 200,000 300,000 360,000 432,000 520,000 9 Kuratase molahidatidosa 220,000 330,000 396,000 475,200 575,000 10 Kolporafi Ringan 210,000 315,000 378,000 453,600 560,000 11 Biopsi Cancer Servix 200,000 300,000 360,000 432,000 520,000 12 Marsupialisasi 180,000 270,000 324,000 388,800 470,000 13 Kuldosintesis 210,000 315,000 378,000 453,600 545,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H. ZULKIFLI NURDIN

- 81 -

- 83 - LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH PROPINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIKPADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI A. PATOLOGI KLINIK 1. SEDERHANA

NO JENIS PALAYANAN KELAS III

KELAS II & I

UTAMA II & I

SUPER VIP

A HEMATOLOGI 1 LED 12,000 12,000 13,500 16,500 2 Retikulosit 12,000 12,000 13,500 16,500 3 Hitung Eosinofil 12,000 12,000 13,500 16,500 4 Waktu Perdarahan 12,000 12,000 13,500 16,500 5 Waktu Pembekuan 12,000 12,000 13,500 16,500 6 Retraksi Bekuan 12,000 12,000 13,500 16,500 7 Golongan Darah 12,000 12,000 13,500 16,500 8 Pembuatan Prep.

D.Tepi 12,000 12,000 13,500 16,500

9 Pembuatan Prep. LPB 12,000 12,000 13,500 16,500 10 Hematokrit 12,000 12,000 13,500 16,500 B KIMIA 1 Globulin 12,000 12,000 13,500 16,500 2 LDL Cholesterol

Indirek 12,000 12,000 13,500 16,500

3 Bilirubin Indirek 12,000 12,000 13,500 16,500 C CAIRAN TUBUH 1 Urine Sedimen 12,000 12,000 13,500 16,500 2 LCS Jumlah Sel 12,000 12,000 13,500 16,500 3 LCS Hitung Jenis Sel 12,000 12,000 13,500 16,500 4 LCS Nonne Pandy 12,000 12,000 13,500 16,500 5 Cairan Pleura Jml Sel 12,000 12,000 13,500 16,500 6 Cairan Pleura Htg J.Sel 12,000 12,000 13,500 16,500 7 Cairan Pleura R. Test 12,000 12,000 13,500 16,500

- 84 - 2. SEDANG 1

NO JENIS PALAYANAN

KELAS III KELAS II & I

UTAMA II & I

SUPER VIP

A CAIRAN TUBUH 1 Paket Urin 5,500 16,500 19,000 23,000 B MIKROBIOLOGI / PARASITOLOGI 1 Pengecatan Gram 15,500 16,500 19,000 23,000 2 Pengecatan KOH 15,500 16,500 19,000 23,000 3 Pengecatan BTA 15,500 16,500 19,000 23,000 4 Malaria 15,500 16,500 19,000 23,000 5 Filaria 15,500 16,500 19,000 23,000 SEDANG 2 NO JENIS PALAYANAN

KELAS III KELAS II

& I UTAMA II & I

SUPER VIP

A HEMATOLOGI 1 Pembuatan Prept LE 17,500 20,000 22,500 25,000 B KIMIA 1 Glukosa Darah Puasa 17,500 20,000 22,500 25,000 2 Glukosa Darah 2j pp 17,500 20,000 22,500 25,000 3 Glukosa D. Sewaktu 17,500 20,000 22,500 25,000 4 SGOT 17,500 20,000 22,500 25,000 5 SGPT 17,500 20,000 22,500 25,000 6 Bilirubin Total 17,500 20,000 22,500 25,000 7 Bilirubin Direk 17,500 20,000 22,500 25,000 8 Total Protein 17,500 20,000 22,500 25,000 9 Albumin 17,500 20,000 22,500 25,000 10 Cholesterol 17,500 20,000 22,500 25,000 12 Creatinine 17,500 20,000 22,500 25,000 13 Asam Urat

17,500 20,000 22,500 25,000

- 85 - C SEROLOGI

/IMUNOLOGI

1 HbsAg rapid tes 17,500 20,000 22,500 25,000 2 Anti HBs rapid tes 17,500 20,000 22,500 25,000 3 Rhematoid Faktor 17,500 20,000 22,500 25,000 4 CRP kualitatif 17,500 20,000 22,500 25,000 5 ASTO kualitatif 17,500 20,000 22,500 25,000 6 HCG rapid tes 17,500 20,000 22,500 25,000 D CAIRAN TUBUH 1 LCS Protein 17,500 20,000 22,500 25,000 2 LCS Glukosa 17,500 20,000 22,500 25,000 3 Cairan Pleura Protein 17,500 20,000 22,500 25,000 4 Cairan Pleura Glukosa 17,500 20,000 22,500 25,000 5 Tinja Rutin 17,500 20,000 22,500 25,000 6 Telur Cacing 17,500 20,000 22,500 25,000 3. CANGGIH 1

NO JENIS PALAYANAN


UTAMA II & I

SUPER VIP

A HEMATOLOGI 1 Paket Hematologi 31,000 36,000 42,000 47,500 2 SI 31,000 36,000 42,000 47,500 3 TIBC 31,000 36,000 42,000 47,500 4 Pewarnaan S.Tlg 31,000 36,000 42,000 47,500 5 Pembacaan Prep

D.Tepi 31,000 36,000 42,000 47,500

6 Pembacaan Prep LPB 31,000 36,000 42,000 47,500 7 Pembacaan Prep LE 31,000 36,000 42,000 47,500 B KIMIA 1 Gamma GT 31,000 36,000 42,000 47,500 2 CPK 31,000 36,000 42,000 47,500 3 Trigliserida 31,000 36,000 42,000 47,500

- 86 - 4 HDL-Cholesterol 31,000 36,000 42,000 47,500 5 Creatinine Clearance 31,000 36,000 42,000 47,500 6 Ureum Clearance 31,000 36,000 42,000 47,500 7 Alkali Fosfatase 31,000 36,000 42,000 47,500 C SEROLOGI / IMUNOLOGI 1 Widal 31,000 36,000 42,000 47,500 2 HCG Titer 31,000 36,000 42,000 47,500 3 TB Rapid Tes 31,000 36,000 42,000 47,500 4 HIV Strategi 1 31,000 36,000 42,000 47,500 5 Narkoba a. Methampetamin 31,000 36,000 42,000 47,500 b. Coccain 31,000 36,000 42,000 47,500 c. THC 31,000 36,000 42,000 47,500 d. Morphining 31,000 36,000 42,000 47,500 e. Benzodiazephine 31,000 36,000 42,000 47,500 D CAIRAN TUBUH 1 Analisa Sperma 31,000 36,000 42,000 47,500 2 Oval Fat Bodies 31,000 36,000 42,000 47,500 3 Protein Bence Jones 31,000 36,000 42,000 47,500 4 Urin 3 Porsi 31,000 36,000 42,000 47,500 5 Tinja Darah Samar 31,000 36,000 42,000 47,500 CANGGIH 2

NO JENIS PALAYANAN


UTAMA II & I

SUPER VIP

A HEMATOLOGI 1 Interpretasi Hasil Tes

Agregasi Trombosit 60,000 65,500 71,500 77,500

2 G6PD 60,000 65,500 71,500 77,500 3 APTT 60,000 65,500 71,500 77,500 4 PT / INR 60,000 65,500 71,500 77,500

- 87 - B KIMIA 1 CKMB 60,000 65,500 71,500 77,500 2 Lipase 60,000 65,500 71,500 77,500 3 Amilase 60,000 65,500 71,500 77,500 C SEROLOGI / IMUNOLOGI 1 T3 60,000 65,500 71,500 77,500 2 T4 60,000 65,500 71,500 77,500 3 Typhii Rapid Tes 60,000 65,500 71,500 77,500 4 HIV Strategi 2 60,000 65,500 71,500 77,500 5 HIV Strategi 3 60,000 65,500 71,500 77,500 6 Interpretasi Analisa 60,000 65,500 71,500 77,500 Gas Darah D CAIRAN TUBUH E MIKROBIOLOGI / PARASITOLOGI 1 Biakan umum 60,000 65,500 71,500 77,500 2 Resistensi Tes 60,000 65,500 71,500 77,500 3 Gaal kultur 60,000 65,500 71,500 77,500 4. KHUSUS 1

NO JENIS PALAYANAN


UTAMA II & I

SUPER VIP

A HEMATOLOGI 1 Pembacaan Prep S.Tlg 100,000 115,000 127,500 140,000 2 Tes Agregasi

Trombosit 100,000 115,000 127,500 140,000

3 Fibrinogen 100,000 115,000 127,500 140,000 4 Thrombine Time 100,000 115,000 127,500 140,000 5 HAMS Tes 100,000 115,000 127,500 140,000 6 SIA Tes 100,000 115,000 127,500 140,000

- 88 - B KIMIA 1 Paket Elektrolit Na,

Cl,K 100,000 115,000 127,500 140,000

C SEROLOGI / IMUNOLOGI 1 TSH 100,000 115,000 127,500 140,000 2 CEA 100,000 115,000 127,500 140,000 3 PSA 100,000 115,000 127,500 40,000 4 Dengue Rapid Tes 100,000 115,000 127,500 140,000 D CAIRAN TUBUH E MIKROBIOLOGI / PARASITOLOGI 1 Biakan TB 100,000 115,000 127,500 140,000 2 Biakan Anaerob 100,000 115,000 127,500 140,000 3 Biakan khusus 100,000 115,000 127,500 140,000 4 Resistensi K. Anaerob 100,000 115,000 127,500 140,000 KHUSUS 2

NO JENIS PALAYANAN KELAS III

KELAS II & I

UTAMA II & I

SUPER VIP

A HEMATOLOGI 1 Elektroforesa Hb 150,000 165,000 177,500 190,000 2 Aspirasi S. Tlg 150,000 165,000 177,500 190,000 3 FDP 150,000 165,000 177,500 190,000 B KIMIA 1 Serum E. Protein 150,000 165,000 177,500 190,000 2 Troponin T / I 150,000 165,000 177,500 190,000 3 Anti HBc 150,000 165,000 177,500 190,000 4 Anti Hbe 150,000 165,000 177,500 190,000 5 HBeAg 150,000 165,000 177,500 190,000

- 89 - 6 Anti HCV 150,000 165,000 177,500 190,000 7 Alfa Feto Protein 150,000 165,000 177,500 190,000 8 Toxoplasma IgM 150,000 165,000 177,500 190,000 9 Toxoplasma IgG 150,000 165,000 177,500 190,000 10 Rubella IgM 150,000 165,000 177,500 190,000 11 Rubella IgG 150,000 165,000 177,500 190,000 12 Herpes Simplex 1 IgM 150,000 165,000 177,500 190,000 13 Herpes Simplex 1 IgG 150,000 165,000 177,500 190,000 14 Herpes Simplex 2 IgM 150,000 165,000 177,500 190,000 15 Herpes Simplex 12IgG 150,000 165,000 177,500 190,000 16 Cytomegalovirus IgM 150,000 165,000 177,500 190,000 17 Cytomegalovirus IgG 150,000 165,000 177,500 190,000 C SEROLOGI

/IMMUNOLOGI

1 Asam Fosfatase 150,000 165,000 177,500 190,000 2 Analisa Gas Darah 150,000 165,000 177,500 190,000 D CAIRAN TUBUH 1 Analisa Batu S. Kemih 150,000 165,000 177,500 190,000

Khusus 3

NO

JENIS PEMERIKSAAN BANK DARAH

TARIF

KELAS III KELAS II & I KELAS UTAMA

II & I

VIP & SUPER

VIP 1 Whole Blood 151,000 156,000 162,000 167,500 2 Pack red cell 176,000 181,000 187,000 192,000 3 Wash red cell 186,000 191,000 197,000 202,500 4 Plebotomi 61,000 66,000 72,000 77,500 5 Titipan darah 12,500 13,500 17,000 20,000 6 Cross match 16,000 18,000 23,000 25,000 7 Golongan darah 9,500 12,000 13,500 16,500 8 Tes Silang Salin 8,000 10,000 15,000 17,000 9 Tes Coombs Indirek/direk 20,000 21,000 23,000 27,000

- 90 - B. PATOLOGI ANATOMI

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

KELAS III

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

II & I

VIP & SUPER

VIP I SITOLOGI 1 Pap's Smear/Spuntum

1 x 64,000 77,000 92,000 101,000 107,000

2 Spurum 3 x 100,000 105,000 110,000 1,125,000 120,000 3 Ascites 135,000 140,000 145,000 150,000 155,000

II HISTOPATOLOGI 1 Kecil < 5 cm (5-10

cc) 195,000 200,000 205,000 210,000 215,000

2 Sedang 6-10 cm (10-10 cc)

295,000 300,000 305,000 310,000 315,000

3 Besar > 10 cm ( > 30 cc)

395,000 400,000 405,000 410,000 415,000

III TINDAKAN

1 FNAB a. Pengambilan +

bacaSlide 200,000 265,000 270,000 275,000 280,000

b. Baca Slide 160,000 165,000 170,000 175,000 180,000 2 VC / Potong Beku 385,000 390,000 395,000 400,000 405,000 3 Screpping 285,000 290,000 295,000 300,000 305,000 4 Imprint 185,000 190,000 195,000 200,000 205,000

C. RADIO DIAGNOSTIK

NO JENIS TINDAKAN TARIF


KELAS UTAMA II &

I

VIP & SUPER VIP

I NON KONTRAS

1 Kepala AP/ LAT (Kepala 2 Posisi)

55,000 70,000 70,000 70,000

- 91 - 2 Kepala 1 Posisi

(Mastoid orbit, waters)

45,000 65,000 65,000 65,000

3 SPN 2 Posisi 55,000 75,000 75,000 75,000 4 SPN 3 Posisi 70,000 100,000 100,000 100,000 5 Kepala Posisi 3 70,000 100,000 100,000 100,000 6 TMJ 1 Posisi (Close-

Open) 50,000 75,000 75,000 130,000

7 TMJ 2 Posisi (Close-Open DX-Sin)

80,000 100,000 100,000 100,000

8 Mandibula ap/ lat 55,000 70,000 70,000 70,000 9 Os Nasal (AP / LAT) 50,000 70,000 70,000 70,000

10 Gigi 1 Regio 40,000 50,000 50,000 50,000 11 Gigi 2 Regio (Kiri -

Kanan) 50,000 70,000 70,000 70,000

12 Thorax Anak PA 45,000 65,000 65,000 65,000 13 Thorax Anak 2

Posisi 65,000 75,000 75,000 75,000

14 Thorax Dewasa PA 50,000 67,000 95,000 95,000 15 Thorak Dewasa 2

Posisi 65,000 75,000 75,000 75,000

16 Baby Gram 50,000 70,000 70,000 70,000 17 BNO / Polos

Abdomen (Anak) 45,000 65,000 65,000 65,000

18 BNO Anak / Polos Abdomen (2 Posisi)

65,000 75,000 75,000 75,000

19 BNO anak ( 3 Posisi ) 75,000 100,000 120,000 120,000 20 Invertogram (2

Posisi) 65,000 75,000 75,000 75,000

21 BNO / Polos abdomen

50,000 75,000 75,000 75,000

22 BNO / Polos abdomen ( dewasa - 2 posisi )

70,000 85,000 100,000 100,000

23 BNO / Polos abdomen (dewasa - 3 posisi )

80,000 100,000 100,000 100,000

24 Pelvis Anak ( AP ) 50,000 65,000 65,000 65,000 25 Pelvis Dewasa ( AP ) 55,000 65,000 65,000 65,000 26 Genu / Patella Cubiti

AP-LAT 60,000 75,000 75,000 75,000

27 Manus / Pedis / AP-LAT 55,000 75,000 75,000 75,000

- 92 - 28 Ankle/wrist Joint AP-

LAT 55,000 75,000 75,000 75,000

29 Clavicula/Bahu 1 Posisi

50,000 70,000 70,000 70,000

30 Bahu 2 Posisi 55,000 75,000 75,000 75,000 31 Antebrachii/

Humerus/ Femur / Crusis

75,000 95,000 95,000 95,000

32 Sakrum/ Pelvis AP-LAT

60,000 70,000 70,000 70,000

33 V.Cervical AP-LAT (2 Posisi )

50,000 70,000 70,000 70,000

34 V. Cervical 2 posisi 75,000 95,000 95,000 95,000 35 V. Thorakal 2 Posisi 75,000 100,000 150,000 150,000 36 V. Lumbo sakral 2

Posisi 75,000 120,000 150,000 150,000

37 V. Thorakal 2 Posisi 85,000 120,000 170,000 200,000 38 V. Lumbal Sakral 4

Posisi 85,000 120,000 170,000 200,000

39 Scoliosis Program ( Weight Bearing )

175,000 200,000 220,000 250,000

40 Bone Survey 250,000 285,000 295,000 300,000 41 Bone Age 45,000 60,000 65,000 75,000 42 Pelvimetrik 75,000 100,000 120,000 120,000 43 Panoramic 55,000 65,000 75,000 85,000 44 Panoramic +

Tomografi 65,000 75,000 85,000 100,000

45 Dental ( Periapical ) 30,000 45,000 50,000 55,000 46 Cefalometri 50,000 60,000 75,000 90,000 II KONTRAS

1 Colon In Loop 300,000 325,000 350,000 400,000 2 O M D 300,000 325,000 350,000 400,000 3 Esofafogram /

Lopografi 280,000 300,000 325,000 325,000

4 Follow Through 300,000 350,000 375,000 450,000 5 Appendicogram 280,000 325,000 350,000 400,000 6 Esofafogram ( Non

Ionik ) 280,000 300,000 325,000 350,000

7 Calon In Loop anak (Barium )

300,000 325,000 350,000 400,000

- 93 - 8 Calon In Loop (

kontras Non Ionik) 350,000 375,000 400,000 425,000

9 BNO- IVP 400,000 450,000 475,000 500,000 10 Cystogram 300,000 325,000 350,000 400,000 11 Uretrogram 300,000 325,000 350,000 400,000 12 Uretrocystogram 300,000 325,000 350,000 400,000 13 Fistulografi 300,000 325,000 350,000 400,000 14 H S G 300,000 400,000 450,000 500,000 15 R P G 400,000 450,000 475,000 475,000 16 Sialografi 300,000 400,000 450,000 500,000 17 Myelografi 380,000 380,000 500,000 550,000

III CT SCAN TANPA KONTRAS

1 Kepala 350,000 500,000 550,000 600,000 2 Head Neck ( Leher ) 350,000 500,000 550,000 600,000 3 Abdomen 600,000 650,000 700,000 750,000 4 V. Cervical /Thoracal

/Lumbal 700,000 725,000 750,000 800,000

5 Pelvis 700,000 725,000 750,000 800,000 6 Thorax 600,000 650,000 700,000 750,000 CT SCAN DENGAN

KONTRAS

1 Kepala 600,000 675,000 725,000 800,000 2 Head Neck ( Leher ) 600,000 675,000 725,000 800,000 3 Abdomen 900,000 975,000 1,025,000 1,100,000 4 Pelvis 900,000 975,000 1,025,000 1,100,000 5 Thorax 800,000 875,000 925,000 975,000 CT Perisitometn /

Bone 350,000 400,000 450,000 500,000

CT Angio Perfusi / Cir Willisi

950,000 1,000,000 1,050,000 1,150,000

CT Rekonstruksi 350,000 400,000 450,000 500,000

IV USG 1 Kebidanan 90,000 110,000 150,000 175,000 2 Kandungan 90,000 110,000 150,000 175,000

- 94 - 3 Abdomen 90,000 110,000 150,000 175,000 4 Intra Vagina 90,000 110,000 150,000 175,000 5 Mammae 90,000 110,000 150,000 175,000 6 Kepala 90,000 110,000 150,000 175,000 7 Testis 90,000 110,000 150,000 175,000 8 Leher 90,000 110,000 150,000 175,000 9 Thyroid 90,000 110,000 150,000 175,000

10 Musculoskeletal ( 1 sisi )

90,000 110,000 150,000 175,000

11 Dopler Carotis ( 1 sisi )

125,000 175,000 220,000 260,000

12 Dopler Vena Tungkai ( 1 sisi )

125,000 175,000 220,000 260,000

13 Dopler Alteri ( 1 sisi ) 125,000 175,000 220,000 260,000 14 Dopler Abdomen (

1sisi ) 125,000 175,000 220,000 260,000

15 TMJ dg Panoramik ( 1 sisi )

45,000 55,000 60,000 70,000

16 TMJ dg Panoromik ( 2 sisi )

70,000 75,000 85,000 90,000

17 Cephalometri 45,000 55,000 60,000 70,000 18 Mammagrafi 90,000 120,000 150,000 175,000 D. ELECTROMEDIK DIAGNOSTIK

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF

KELAS III

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA II &

I

VIP & SUPER

VIP

1 Echocardiografi 50,000 70,000 84,000 110,000 121,000 2 Holter 70,000 98,000 118,000 142,000 170,000 3 Treadmill Test 65,000 91,000 110,000 135,000 160,000 4 Treadmill Test

+Ergosepiro 70,000 98,000 118,000 135,000 170,000

GUBERNUR JAMBI

dto H.ZULKIFLI NURDIN

- 95 - LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI

NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN PADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI 1. MEDICAL INTERVENSI

N0

KELAS PERAWATAN

TARIF

KECIL SEDANG BESAR KHUSUS

1 VIP & SUPER VIP 33,600 54,000 330,000 495,000 2 UTAMA I & II 26,400 42,000 198,000 336,600 3 KELAS I 20,400 37,200 165,000 224,400 4 KELAS II 14,400 28,800 125,400 178,200 5 KELAS III 10,800 24,000 99,000 132,000

KECIL SEDANG BESAR 1 GV untuk luka kecil /

sedang Pasang Mag Slang EMG 2 Ingasi Telinga SPP Exchange Transfusi 3 Incisi Abces Pasang Catheter Shoder Spice

4 Skin Traction Nebulizer Pelvic / Lumbal Traction

5 Spoel WSD Lumbal punctie Pasang Endotraceal Tube

6 Necrotomi BMP/Fungsi Tulang Perawatan Luka Bakar > 40 %

7 Ranzel Verband Subdural TAP Vena Seksi

8 Pasang Infus Reposisi tertutup pg gips

9 Tampon Hidung Aspirasi sendi

10 Pasang Gip Tanpa Narcose Blue Light Therapy KHUSUS

11 Clysma Anus Copy

Punctie asites, pleura

12 Suction Perawatan Luka Bakar 20 - 40% RJP

13 Mantoux Test Cuci Lambung Tracheostomy

- 96 - 14 Rendam Bokong GV untuk luka besar Crico Tynidectomi

15 Ganti botol WSD / 3 hari Infusion Pump Injeksi hemoroid/varises

16 Perawatan infus / 3 hari EKG Sipirometri

17 Ambil sample darah / hari Parasentase Telinga

18 Scorstein / hari EEG 19 - Pemberian sitostatika

2. TARIF PERAWATAN KHUSUS

NO RUANG PERAWATAN TARIF

1 VK 95,000 2 One Day Care 95,000 3 Day Care 80,000 4 Home Care 165,000 5 ICU/CVCU 275,000 6 HCU 175,000 7 Perinatologi 175,000

8 Isolasi 155,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

- 97 - LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI


TARIF REHABILITASI MEDIK

1. FISIOTERAFI

No Jenis Tindakan

T A R I F

Kelas III Kelas II

Kelas I

VIP &

Kelas SUPER Utama II & I VIP

1 Sederhana 11,000 15,000 22,500 29,500 40,000 2 Sedang 17,500 27,500 35,000 45,000 55,000 3 Latihan di Tempat 12,000 16,000 25,000 32,500 45,000

Jenis Tindakan

T A R I F

Kelas III Kelas II Kelas I

VIP &

Kelas SUPER Utama II &

I VIP

Terapi Wicara 11,000 15,000 22,500 27,000 40,000

GGUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

- 98 - LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI


TARIF PELAYANAN GIZI DAN OBAT

1. OBAT

NO. KELAS PERAWATAN

PELAYANAN GIZI OBAT

TARIF TARIF

1 Kelas III 6,000 4,000 2 Kelas II 10,000 6,000 3 Kelas I 20,000 8,000 4 Kelas Utama II 25,000 12,000 5 Kelas Utama I 30,000 15,000 6 Kelas VIP 35,000 16,000 7 Kelas Super VIP 40,000 18,000 8 ICU/CVCU 25,000 12,000

GUBERNUR JAMBI

dto H.ZULKIFLI NURDIN

- 99 - LAMPIRAN X : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF PEMULASARAN JENAZAH

NO JENIS TINDAKAN TARIF

1 Pemulasaran Jenazah Dewasa 125,000

2 Pemulasaran Jenazah Bayi (s/d 3 tahun) 90,000

3 Penyimpanan Jenazah / hari (tanpa pendingin) 25,000

4 Penyimpanan Jenazah / hari (dengan pendingin) 150,000

5 Perawatan Jenazah tanpa formalin 75,000

6 Perawatan Jenazah dengan formalin 550,000

7 Ruangan / hari 25,000 8 Otopsi : - Pemeriksaan Luar 100,000

- Pemeriksaan Luar dan Dalam 350,000

9 Visum : luka, kecelakaan dan tindakan kekerasan 50,000

10 Surat Keterangan Untuk Asuransi 25,000

11 Surat Keterangan Kematian 20,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

- 100 - LAMPIRAN XI : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIP AMBULAN

1. AMBULAN UMUM NO JENIS TINDAKAN TARIF Jarak 0 - 10 Km (Sudah termasuk BBM)

1 Dalam kota Jauh / Dekat

60,000 (Dari RSD ke rumah duka)

2 Penguburan (dari rumah duka dalam kota ke 100,000 tempat kuburan)

3 Jemput / antar dari rumah pasien ke RSD 100,000

Dalam Kota Jambi Jarak > 10 km (sudah termasuk BBM)

1 Dari RSD ke rumah duka 80,000 2 Dari rumah duka k/ RSD ke kuburan 125,000 3 Jemput / antar dari rumah pasien ke RSD 125,000 Luar Kota Jambi ( Tidak termasuk BBM ) 1 Dari RSD ke rumah pasien / duka 4.000/ KM 2 Dari rumah duka ke tempat tujuan

2. TARIP AMBULAN CARE UNIT

NO JENIS TINDAKAN JUMLAH

Jarak 0 - 15 Km (Sudah termasuk BBM) 195,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

- 101 -

LAMPIRAN XII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009

TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF PAKET PEMERIKSAAN KESEHATAN No. Jenis Pemeriksaan Tarif JumlahTarif

1 Pemeriksaan Kesehatan untuk * Melamar Pekerjaan, Mengambil SIM dan Sebagainya 25,000 * Test Buta Warna 25,000 50,000

2 Pemeriksaan kesehatan sederhana (simple medical check -up) a. Pemeriksaan jasmani (dokter umum) 25,000 b. Pemeriksaan diagnostic * Foto rontgen thorax 65,000 * Laboratorium - Urine rutin 20,000 - Darah rutin 30,000 c. Elektrokardiografi 27,500 d. Audiometri 65,000 232,500

3 Pemeriksaan kesehatan dasar (basic medical Check Up) a. Pemeriksaan jasmani (dokter spesialis penyakit dalam/anak) 20,000 b Pemeriksaan diagnostic - Foto rontgen thorax 65,000 - Laboratorium * Urine rutin 27,500 * Darah rutin 27,500 * Faeces rutin 22,500 * Kimia darah - Gula darah 27,500 - Faal hati 85,000 - Faal ginjal 45,000 - Lemak 65,000 * Serologi : HBsAG, Anti HBSaG 65,000 450,000

- 102 - 4 Pemeriksaan kesehatan ekkutif

(executive medical check up) a. Pemeriksaan jasmani (dikter spesialis penyakit daam/anak) 20,000 b Pemeriksaan tambahan - Mata : Dokter spesialis mata 20,000 - Bedah : Dokter spesialis bedah 20,000 - THT : Dokter spesialis THT 20,000 - Paru : Dokter spesialis paru 20,000 - Gigi : Dokter Gigi 20,000 - Ginekologi : Dokter spesialis ginekologi (khususnya untuk wanita) 20,000 c Pemeriksaan diagnostic - Foto rontgen thorax 65,000 - laboratorium * Urine rutin 25,000 * Darah rutin 19,000 * Faeces Rutin 19,500 - Kimia darah * Gula darah 27,500 * Faal hati 85,000 * Faal ginjal 40,000 * Lemak 75,000 - Serologi - * HBsAG, Anti HBsAG 65,000 * VDRL, TPHA 65,000 d. Elektrokardiografi 35,000 e. Audiometri 65,000 f. Koordinator Medical Check up 30,000 g. Administrasi Medical Check Up 10,000 766,000

5 Pemeriksaan kesehatan jantung (Coronary Risk Medical Check Up) a. Pemeriksaan jasmani (Dokter Spesialis Jantung) 20,000 b. Pemeriksaan Diagnostik - Foto Rontgen Thorax 65,000 - Laboratorium

- 103 - * Urine Rutin 25,000 * Darah Rutin 25,000 * Faeces Rutin 19,500 Kimia Darah * Gula Darah 27,500 * Faal Hati 85,000 * Faal Ginjal 45,000 * Lemak 65,000 c. Elektrokardiografi 35,000 d. Kardiopulmonary Execise Test (Test fungsi jantung & paru saat latihan) 170,000 e. Colour Doppler Echocardiografi 125,000 f. Koordinator Medical Check up 30,000 g. Administrasi Medical Check Up 10,000 747,000

Keterangan : 1. Faal hati : Bilirubin total, SGOT,SGPT, Protein Total (Albumin dan Globulin)

2. Faal Ginjal : Ureum, Creatinim dan Asam Urat

3. Gula Darah : Puasa dan 2 jam sesudah makan

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

retribusi pelayanan rsud jambi

Documents

Transcript of retribusi pelayanan rsud jambi