BAB I

PENDAHULUAN

Retinoblastoma merupakan tumor ganas okular yang sering ditemukan pada

masa kanak-kanak. Insidens retinoblastoma bervariasi mulai dari 1:14.000 hingga

1:20.000 kelahiran hidup, bergantung tiap negara. Dua pertiga kasus muncul

sebelum akhir tahun ketiga. Sekitar 30% kasus bersifat bilateral yang merupakan

tanda dari penyakit herediter, namun lebih dari sepertiga kasus dapat terjadi secara

unilateral. Tidak ada predileksi untuk jenis kelamin, ras, dan mata yang terkena.1,2

Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1 yang terletak pada lengan

panjang kromosom 13 pada lokus 14 (13q14) yang mengkode protein pRB. Gen

retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresor

atau anti-onkogen. Retinoblastoma terdiri atas dua tipe, yaitu retinoblastoma yang

terjadi karena adanya mutasi genetik (gen RB1) dan retinoblastoma sporadik.

Retinoblastoma yang diturunkan secara genetik terbagi atas 2 tipe, yaitu familial

retinoblastoma dan sporadic heritable retinoblastoma.1,2,3

Retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai tumbuh cukup besar untuk

menimbulkan suatu pupil putih (leukokoria), strabismus, atau peradangan. Tumor

stadium awal biasanya terlihat hanya bila dicari, misalnya pada anak dengan

riwayat herediter atau pada kasus-kasus yang mata sebelahnya sudah terkena.

Keluhan lain yang dapat timbul namun jarang, meliputi heterokromia iris, hifema

spontan, dan selulitis orbita. Keluhan gangguan penglihatan jarang dilaporkan

karena umumnya penderita adalah anak-anak dengan usia belum bersekolah

(preschool-aged children).2

Anak-anak dengan Retinoblastoma Intraokular yang mendapat perawatan

medis modern mempunyai prognosis yang baik dengan angka keselamatan hidup

pada anak mencapai lebih dari 95%, namun di negara berkembang penderita

retinoblastoma seringkali datang dengan keadaan tumor yang cukup parah karena

terlambat terdiagnosis. Referat ini membahas mengenai retinoblastoma mulai dari

etiologi hingga terapi agar retinoblastoma dapat terdiagnosis lebih dini.1,3

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Retina

Retina merupakan selembar tipis jaringan saraf berlapis yang semitransparan

dan memiliki banyak lapisan yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior

dinding bola mata. Retina mengandung sel-sel reseptor yang menerima rangsangan

cahaya.2,4

Gambar 1. Lapisan koroid dan retina dengan pulasan hematoksilin dan eosin.4

Retina terdiri atas 10 lapisan:

1. Epitel pigmen retina

2. Lapisan fotoreseptor, merupakan lapisan terluar retina yang terdiri dari sel

batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut

3. Membran limitan eksterna

2

4. Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapisan nukleus sel kerucut dan sel

batang. Ketiga lapis di atas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler

korid.

5. Lapisan pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan tempat

sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.

6. Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel

Muller lapis ini mendapatkan metabolisme dari arteri retina sentral.

7. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapis aseluler yang merupakan tempat

sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.

8. Lapisan sel ganglion yang merupakan lapis badan sel dari pada neuron

kedua.

9. Lapis serabut saraf, merupakan lapisan akson sel ganglion menuju kearah

saraf optik. Di lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah

retina.

10. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan

badan kaca.2,4

Sel batang dan sel kerucut adalah neuron reseptor yang esensial untuk

penglihatan. Sel batang dan sel kerucut terletak berbatasan dengan lapisan

coroidea retina, sehingga berkas sinar mula-mula harus melewati lapisan sel

ganglion dan bipolar untuk mencapai dan mengaktifkan sel batang dan sel

3

kerucut fotosensitif. Lapisan berpigmen koroid di sebelah retina menyerap

berkas sinar dan mencegah pemantulan kembali melalui retina.2

Pembuluh darah didalam retina merupakan cabang arteri oftalmika, arteri

retina sentral masuk retina melalui papil saraf optik yang akan memberikan

nutrisi pada retina dalam. Lapisan luar retina atau sel kerucut dan sel batang

mendapat nutrisi dari koroid.4

2.2 Definisi Retinoblastoma

Retinoblastoma adalah tumor ganas primer intraokuler yang berasal dari

lapisan sensoris retina, paling sering terjadi pada usia sebelum 5 tahun.1,5

2.3 Epidemiologi Retinoblastoma

Retinoblastoma merupakan tumor ganas okular yang sering ditemukan pada

masa kanak-kanak. Retinoblastoma merupakan tumor ganas okular ketiga

terbanyak setelah melanoma uvea dan metastasis pada semua kelompok usia.

Insidens retinoblastoma bervariasi mulai dari 1:14.000 hingga 1:20.000 kelahiran

hidup, bergantung tiap negara. Terdapat variasi insidens berdasarkan geografik.1

Dua pertiga kasus muncul sebelum akhir tahun ketiga, kasus-kasus yang jarang

dilaporkan ada hampir di segala usia. Sekitar 30% kasus bersifat bilateral yang

merupakan tanda dari penyakit herediter, namun lebih dari sepertiga kasus dapat

terjadi secara unilateral. Tidak ada predileksi untuk jenis kelamin, ras, dan mata

yang terkena. Sekitar 60-70% kasus bersifat unilateral dengan usia rerata saat

didagnosis adalah 24 bulan. Sekitar 30-40% kasus bersifat bilateral dengan usia

rerata saat didiagnosis adalah 12 bulan.1,2

4

2.4 Etiologi Retinoblastoma

Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1 yang terletak pada lengan

panjang kromosom 13 pada lokus 14 (13q14) yang mengkode protein pRB. Gen

retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresor

atau anti-onkogen karena protein pRB berfungsi sebagai supresor pembentukan

tumor. pRB adalah nukleoprotein yang terikat pada DNA (Deoxiribo Nucleid Acid)

dan mengontrol siklus sel pada transisi dari fase G1 sampai fase S, sehingga

perubahan keganasan dari sel retina primitif terjadi sebelum diferensiasi berakhir.1,6

Individu dengan retinoblastoma herediter memiliki satu alel yang terganggu di

setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh

mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk retinoblastoma

nonherediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di sel retina yang sedang

tumbuh dinonaktifkan oleh mutasi spontan. Pengidap bentuk herediter yang

bertahan hidup (5% dari kasus baru yang orangtuanya sebagai penderita atau

mengalami mutasi germinativum) memiliki peluang hampir 50% menghasilkan

anak dengan retinoblastoma.1

2.5 Patogenesis Retinoblastoma

Retinoblastoma semula diperkirakan terjadi akibat mutasi suatu gen

dominan otosom, tetapi sekarang diduga bahwa suatu alel di satu lokus di dalam

pita kromosom 13 q 14 mengontrol tumor bentuk herediter dan non herediter.

Gen retinoblastoma normal, yang terdapat pada semua orang, adalah suatu gen

supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki

satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel

retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada

bentuk penyakit yang non-herediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di sel

retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan.2

Retinoblastoma dapat tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam

(endofitik).Retinoblastoma endofitik kemudian meluas ke dalam korpus

vitreum.Kedua jenis secara bertahap akhirnya mengisi mata dan meluas melalui

saraf optikus ke otak dan sepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh emisari di

5

sclera ke jaringan orbita lainnya.Secra mikroskopis, sebagian besar

retinoblastoma terdiri dari sel-sel kecil, tersusun rapat bundar atau poligonal

dengan inti besar berwarna gelap dan sedikit sitoplasma.Sel-sel ini kadang-

kadang membentuk “rosette Flexner – Wintersteiner” yang khas, yang

merupakan indikasi diferensiasi fotoreseptor.Kelainan-kelainan degeneratif

sering dijumpai, disertai oleh nekrosis dan klasifikasi.2.

2.6 Gambaran Klinis Retinoblastoma

Retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai tumbuh cukup besar untuk

menimbulkan suatu pupil putih (leukokoria), strabismus, atau peradangan. Semua

anak dengan strabismus atau peradangan intraokular harus dievaluasi untuk

mencari adanya retinoblastoma. Tumor stadium awal biasanya terlihat hanya bila

dicari, misalnya pada anak dengan riwayat herediter atau pada kasus-kasus yang

mata sebelahnya sudah terkena. Keluhan lain yang dapat timbul namun jarang,

meliputi heterokromia iris, hifema spontan, dan selulitis orbita. Keluhan gangguan

penglihatan jarang dilaporkan karena umumnya penderita adalah anak-anak dengan

usia belum bersekolah (preschool-aged children).1,2

Rata-rata umur pada saat diagnosis tergantung riwayat keluarga dan lateral

penyakit. Pasien dengan riwayat keluarga retinoblastoma umumnya terdiagnosis

pada usia 4 bulan. Pasien dengan penyakit bilateral umumnya terdiagnosis pada

usia 12 bulan. Pasien dengan penyakit unilateral umumnya terdiagnosis pada usia

24 bulan. Sekitar 90% kasus didiagnosis pada pasien umur dibawah 3 tahun.1

Tabel 1. Tanda klinis Retinoblastoma1

6

Gambar 4. Leukokoria di mata kanan pada penderita retinoblastoma

1.Leukokoria

Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma

intarokuler yang dapat mengenai satu atau kedua mata. Gejala ini sering disebut

seperti “mata kucing”. Hal ini disebabkan oleh refleksi cahaya dari tumor yang

berwarna putih disekitar retina. Warna putih mungkin terlihat saat anak melirik

atau dengan pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.

2.Strabismus

Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria. Strabismus ini

muncul bila lokasi tumor pada daerah macula sehingga mata tidak dapat

7

Usia <5 tahun Usia ≥5 tahun

Leukokoria (60%) Leukokoria (35%)

Strabismus (20%) Penurunan daya penglihatan (35%)

Inflamasi okular (5%) Strabismus (15%)

Hipopion Floaters (5%)

Hifema Nyeri (5%)

Heterokromia iris

Perforasi spontan

Proptosis

Katarak

Glaukoma

Nistagmus

Anisokoria

terfiksasi. Strabismus juga dapat terjadi pada tumor diluar macula tetapi massa

tumor cukup besar.

3. Mata merah

Mata merah sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi akibat

retinoblastoma. Penyebab mata merah dapat juga akibat gejala inflamasi okuler

atau periokuler.inflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang nekrosis.

4. Buftalmus

Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra

Okuler akibat tumor yang bertambah besar.

5. Proptosis

Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstra okuler

6. Pupil midriasis

Terjadi karena tumor sudah mengganggu sistem saraf simpatis

Gambaran klinis yang ditemukan pada fase awal retinoblastoma umumnya adalah

leukokoria dan strabismus. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan gambaran nodul

bewarna putih kekuningan yang menembus dari retina ke vitreus bila pertumbuhan

terjadi secara endofitik. Pada pertumbuhan eksofitik, pemeriksaan oftalmologi

menunjukkan adanya eksudat dan lepasnya retina akibat proliferasi tumor subretina.

Pada tumor dengan perkembangan lanjut, dapat memberikan gambaran uveitis,

glaukoma neovaskular sekunder, dan keterlibatan orbita.1

Uveitis timbul akibat ekspansi tumor yang disertai eksudat ke vitreus dan bilik

mata depan menyebabkan akumulasi material selular yang menyerupai gambaran proses

inflamasi (pseudohipopion). Adanya nekrosis di antara sel-sel tumor menyebabkan

pelepasan vascular endothelial growth factor dengan neovaskularisasi di retina dan iris,

sehingga terjadi glaukoma akut sudut tertutup yang pada kasus ini disebut sebagai

glaukoma neovaskular sekunder. Nekrosis masif sel-sel tumor di orbita menyebabkan

selulitis orbita akut. Tumor yang menyebar ke sepanjang nervus optikus mencapai

kranial, transklera, hingga ke orbita akan menyebabkan terjadinya proptosis.1

Tumor dengan ukuran yang lebih besar akan memberikan gambaran area

kehitaman yang merupakan area nekrosis, fokus bewarna kecoklatan yang merupakan

perdarahan, granul bewarna putih atau flek dari kalsifikasi yang distrofi. Pertumbuhan

8

lebih lanjut menyebabkan tumor mengisi rongga orbita dan area nekrosis menjadi lebih

luas.1

Gambar 5. Tampak retinoblastoma multipel1

Gambar 6. Retinoblastoma endofitik dengan vitreous sheeding

Gambar 7. Retinoblastoma eksofitik. Tampak gambaran detachment retinal.

9

2.7 Klasifikasi Retinoblastoma

Ada dua klasifikasi yang saat ini digunakan untuk mengelompokkan

retinoblastoma, yaitu Klasifikasi Reese-Ellsworth dan Klasifikasi Retinoblastoma

Internasional.1

Klasifikasi Reese-Ellsworth

Klasifikasi ini merupakan metode penggolongan retinoblastoma

intraokular yang populer, sehingga paling sering digunakan. Klasifikasi ini

tidak menyertakan penggolongan retinoblastoma ekstraokular. Klasifikasi ini

didasarkan pada jumlah, ukuran, dan lokasi tumor, serta ada tidaknya vitreous

seeding (Tabel 2). Pada klasifikasi Reese-Ellsworth, retinoblastoma

digolongkan menjadi very favorable group (grup 1) hingga very unfavorable

group (grup 5). Penggolongan tersebut didasarkan pada kemungkinan bola

mata dapat diselamatkan setelah dilakukan External Beam Radiotherapy

(ERBT). Klasifikasi Reese-Ellsworth tidak mencakup informasi mengenai

prognosis penglihatan penderita dan kemampuan penderita bertahan hidup.

Klasifikasi Retinoblastoma Internasional atau International Classification of

Retinoblastom (ICRB)

Klasifikasi ini diharapkan mampu memberikan prediksi yang lebih baik

terhadap mata yang dilakukan kemoterapi. Penggolongan didasarkan pada

ukuran tumor, ada tidaknya cairan subretina, serta ada tidaknya perluasan

10

tumor ke vitreus dan subretina. Adanya keterlibatan bilik mata depan,

glaukoma neovaskular, perdarahan vitreus, dan/atau nekrosis, digolongkan

sebagai kelompok mata yang tidak terselamatkan (unsalvageable group)

(Tabel 3).

Tabel 2. Klasifikasi Reese-Ellsworth

Grup A B

1 Tumor soliter, ukuran kurang dari 4

diameter papil nervus optikus, pada

atau di belakang ekuator

Tumor multipel, ukuran kurang dari 4

diameter papil nervus optikus, semua

pada atau di belakang ekuator

2 Tumor soliter, ukuran 4-10 diameter

papil nervus optikus, pada atau di

belakang ekuator

Tumor multipel, ukuran 4-10 diameter

papil nervus, di belakang ekuator

3 Lesi di anterior sampai ekuator Tumor soliter, ukuran ≥10 diameter

papil nervus optikus, posterior sampai

ekuator

4 Tumor mulitipel, ukuran > 10

diameter papil nervus optikus

Lesi anterior hingga ora serata

5 Tumor masif yang melibatkan lebih

dari setengah retina

Vitreous seeding

Tabel 3. International Classification of Retinoblastom

Grup A Tumor kecil (≤3mm) terbatas pada retina; >3 mm dari fovea; >1,5 mm dari

diskus optikus

Grup B Tumor (>3mm) terbatas pada retina di beberapa lokasi, dengan cairan

subretinal yang jernih ≤ 6mm dari tepi tumor

Grup C Berlokasi di vitreous dan atau benih tumor di subretinal (<6 mm dari tepi

tumor) jika lebih dari satu bagian subretinal/vitreus, total luas tumor harus <

6mm

11

Grup D Difus pada vitreus dan atau penyebaran di subretinal (≥6 mm dari tepi tumor)

jika ada lebih dari 1 bagian pada subretinal/vitreus, total luas tumor harus

≥6mm, cairan subretinal > 6 mm dari tepi tumor.

Grup E Tidak dapat melihat, atau ada ≥1 atau gejala berikut ini:

Tumor di bagian segmen anterior

Tumor di dalam atau pada badan siliar

Glaukoma neovaskular

Perdarahan vitreus yang menyebabkan hifema

Phthisical atau pre-pthisical eye

Selulitis orbita

2.8 Diagnosis Banding Retinoblastoma

Gambaran klinis yang paling banyak ditemukan pada retinoblastoma adalah

leukokoria, sehingga penyakit-penyakit berikut ini juga harus difikirkan pada

keadaan yang dicurigai sebagai retinoblastoma.1

- Persistent fetal vasculature - Kekeruhan kornea

- Retinopati premature - Familial exudative vitreoretinopathy

- Katarak - Miopia tinggi/anisometropia

- Koloboma koroid atau diskus optikus - Myelinated nerve fibers

- Uveitis - Norrie disease

- Toksokariasis - Retinal detachment

- Congenital retinal fold - Photographic artifact

- Coats disease - Displasia retina

- Perdarahan vitreus

2.9 Diagnosis Retinoblastoma

Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

oftalmologis. Standar baku emas untuk memastikan diagnosis retinoblastoma

adalah dengan biopsi. Jenis biopsi yang dapat digunakan adalah Biopsi Aspirasi

Jarum Halus atau Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) yang hanya boleh

12

dilakukan oleh dokter spesialis mata subdivisi Onkologi yang telah

berpengalaman.1

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran sel-sel tumor bulat kecil

dengan sitoplasma bening, nukleus berbentuk bulat atau oval, dan kromatin

berbentuk granular halus. Nukleoli, sitoplasma, dan membran sel sulit dibedakan.

Beberapa gambaran sel yang umum ditemukan pada retinoblastoma adalah

Flexner-Wintersteiner rosettes, Horner-Wright rosettes, fleurettes.

Flexner-wintersteiner Rosettes terdiri dari lumen central yang dikelilingi oleh sel

kolumnar tinggi, nukleus sel ini lebih jauh dari lumen. Homer-Wright Rosettes,

rosettes yang tidak mempunyai lumen dan sel terbentuk mengelilingi masa proses

eosinophilik. Fleurettes adalah fokus sel tumor, yang mana menunjukkan

differensiasi fotoreseptor, kelompok sel dengan proses pembentukan sitoplasma

dan tampak menyerupai karangan bunga.

Ultrasonography (USG) dan Computed Tomography Scan (CT-scan) dapat

membantu diagnosis retinoblastoma, yaitu bila didapatkan adanya kalsifikasi di

dalam tumor. Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan pemeriksaan yang

paling dianjurkan untuk mengevaluasi nervus optikus, orbita, dan otak. MRI tidak

hanya menampilkan resolusi jaringan lunak yang baik, tetapi juga mencegah

pajanan radiasi yang berbahaya. Beberapa penelitian terbaru menyatakan evaluasi

metastase sistemik tidak diindikasikan pada penderita yang tidak menunjukkan

defisit neurologis dan tidak ada bukti perluasan tumor ke ekstraokular.

2.10 Tatalaksana Retinoblastoma

Saat Retinoblastoma pertama kali diterapi, yang paling penting dipahami

bahwa Retinoblastoma adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan pada

mata, angka harapan hidup melebihi 95% di negara barat. Walaupun dengan

penyebaran ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai kurang dari

50%. Selanjutnya dalam memutuskan strategi terapi, sasaran pertama yang harus

adalah menyelamatkan kehidupan, kemudian menyelamatkan mata, dan

akhirnya menyelamatkan visus. Managemen modern Retinoblastoma Intraokular

sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda

13

mencakup Enukleasi, Eksenterasi, Kemoterapi, Photocoagulasi, Krioterapi,

External-Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy.1,6

External Beam Radiotherapy jarang digunakan saat ini sebagai terapi

utama Retinoblastoma Intraokular karena berhubungan dengan deformitas

kraniofacial dan tumor sekunder pada daerah radiasi. Enukleasi primer pada

Retinoblastoma unilateral lanjut masih direkomendasikan untuk menghindari

efek samping kemoterapi sistemik. Manipulasi yang tidak diperlukan harus

dihindari pada bola mata dan sepanjang saraf optikus untuk menghindari

penyebaran tumor ke Ekstraokular.

Enukleasi

Enukleasi masih menjadi terapi definitif untuk Retinoblastoma.

Walaupun beberapa dekade terakhir terjadi penurunan frekuensi enukleasi

baik pada kasus unilateral maupun bilateral. Enukleasi dipertimbangkan

sebagai intervensi yang tepat jika:

- Tumor melibatkan lebih dari 50% bola mata

- Dugaan terlibatnya orbita dan nervus optikus

- Melibatkan segmen anterior dengan atau tanpa Glaukoma Neovaskular

- Potensi untuk melihat pada mata yang terkena hanya sedikit.

Kemoterapi

Kemajuan yang berarti dalam penatalaksaan Retinoblastoma Intraokular

Bilateral pada dekade terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik

primer. Pemberian kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor, berikut

dapat menggunakan gabungan fokal terapi dengan laser, krioterapi atau

radioterapi, perubahan ini dapat terjadi sebagai akibat kemajuan dalam terapi

kedua tumor otak dan metastasis Retinoblastoma. Saat ini regimen kombinasi

bermacam-macam seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan

Cyclosporine. Anak-anak yang mendapat obat kemoterapi secara intravena

setiap 3-4 minggu untuk 4-9 siklus kemoterapi.

Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal

(gabungan) sekarang secara lebih sering digunakan vision-sparing tecnique.

14

Kebanyakan studi Chemoreduction untuk Retinoblastoma menggunakan

Vincristine, Carboplatin, dan Epipodophyllotoxin, lainya Etoposide atau

Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine. Agen pilihan sebaiknya bervariasi

dalam jumlah dan siklus menurut lembaga masing-masing. Kemoterapi jarang

berhasil bila digunakan sendiri, tapi pada beberapa kasus terapi lokal

(Kriotherapy, Laser Photocoagulation, Thermotherapy atau Plaque

Radiotherapy) dapat digunakan tanpa Kemoterapi. Efek samping terapi

Chemoreduction antara lain hitung darah yang rendah, rambut rontok, tuli,

toksisitas renal, gangguan neurologik dan jantung. Leukemia myologenous

akut pernah dilaporkan setelah pemberian regimen chemoreduction termasuk

etoposide. Pemberian kemoterapi lokal sedang diteliti, berpotensi

meminimalkan komplikasi sistemik.

Periocular Chemotherapy

Periocular Chemotherapy yang akan datang dimasukkan dalam COG trial

berdasarkan pada data terbaru penggunaan carboplatin subconjunctiva

sebagai terapi Retinoblastoma pada percobaan klinis phase 1 dan 2, keduanya

baik vitreous seeding dan tumor retina didapati adanya respon terhadap terapi

ini. Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah dilaporkan setelah

pemberian Carboplatin subconjuctiva dan respon terhadap kortikosteroid oral,

dan reaksi yang lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan.

Photocoagulation dan Hyperthermia

Xenon dan Argon Laser (532 nm) secara tradisional digunakan untuk

terapi Retinoblastoma yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan dimensi

basal kurang dari 10 mm, 2-3 siklus putaran Photocoagulation merusak suplai

darah tumor, selanjutnya mengalami regresi. Laser yang lebih berat

digunakan untuk terapi langsung pada permukaan tumor. Laser diode (8-

10mm) digunakan sebagai hyperthermia. Penggunaan langsung pada

permukaan tumor menjadikan temperatur tumor sampai 45-60oC dan

mempunyai pengaruh sitotoksik langsung yang dapat bertambah dengan

Kemoterapi dan Radioterapi.

15

Krioterapi

Krioterapi uga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi basal kurang dari

10mm dan ketebalan apical 3mm. Krioterapi digunakan dengan visualisasi

langsung dengan Triple Freeze-Thaw Technique. Khususnya Laser

Photoablation dipilih untuk tumor pada lokasi posterior dan cryoablation

untuk tumor yang terletak lebih anterior.Terapi tumor yang berulang sering

memerlukan kedua tekhnik tersebut. Selanjut di follow up pertumbuhan

tumor atau komplikasi terapi.

External-Beam Radiation Therapy

Tumor Retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan teknik terbaru

yang dipusatkan pada terapi radiasi megavoltage, sering memakai Lens-

SparingTechnique, untuk melepaskan 4000-4500 cGy dengan interval terapi

lebih dari 4-6 minggu. Khusus untuk terapi pada anak Retinoblastoma

bilateral yang tidak respon terhadap Laser atau Krioterapi. Keselamatan bola

mata baik, dapat dipertahankan sampai 85%. Fungsi visual sering baik dan

hanya dibatasi oleh lokasi tumor atau komplikasi sekunder.

Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan External Beam

Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah :

1. Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup

pada resiko kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti

osteosarcoma) yang dieksaserbasisi oleh paparan External Beam

Radiotherapy.

2. Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi

midface hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic

Neuropathy dan Vasculopathy.

Bukti menunjukkan kemampuan terapi yang dikombinasi menggunakan

External Beam Radiotherapy dosis rendah dan Kemoterapi diperbolehkan

untuk meningkatkan keselamatan bola mata dengan menurunkan morbiditas

radiasi. Sebagai tambahan penggunaan kemoterapi sistemik dapat

memperlambat kebutuhan External Beam Radiotherapy, memberikan

perkembangan orbita yang baik dan secara bermakna menurunkan resiko

malignansi sekunder sewaktu anak berumur satu tahun.

16

Plaque Radiotherapy (Brachytherapy)

Radioactive Plaque terapi dapat digunakan bila terapi penyelamatan bola

mata gagal untuk menghancurkan semua tumor aktif dan sebagai terapi utama

terhadap beberapa anak dengan ukuran tumor relatif kecil sampai sedang.

Teknik ini secara umum dapat digunakan pada tumor yang dengan diameter

basal kurang dari 16mm dan ketebalan apikal 8 mm. Isotop yang sering

digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106.

2.11 Prognosis Retinoblastoma

Anak-anak dengan Retinoblastoma Intraokular yang mendapat perawatan

medis modern mempunyai prognosis yang baik untuk bertahan hidup dengan

angka keselamatan hidup pada anak mencapai lebih dari 95%. Kebanyakan faktor

resiko penting yang dihubungkan dengan kematian adalah tumor yang meluas ke

ekstraokular, secara langsung melalui sklera, atau yang lebih sering dengan invasi

saraf optikus, khususnya pada pembedahan Reseksi Margin.

Anak yang bertahan dengan Retinoblastoma Bilateral meningkatkan insiden

keganasan non-okular dikemudian hari. Rerata waktu laten untuk perkembangan

tumor sekunder adalah 9 tahun dari penatalaksaan Retinoblastoma primer. Mutasi

RBI dihubungkan dengan insiden 26,5% perkembangan tumor sekunder dalam 50

tahun pada pasien yang diterapi tanpa terpapar terapi radiasi.1

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Dryja TP, Cavenee W, White R, et al. Retinoblastoma. Chapter 19: Retinoblastoma. Section 4: Ophtalmic Pathology and Intraocular Tumors. In: American Academy of Ophtalmology Basic and Clinical Science Course 2013-2014. San Fransisco: 2013. p.299-314.

2. Riordan-Eva, Paul, P. Whitcher, John. Retinoblastoma. Dalam: Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta: Widya Medika. 2012.

3. Liu D. Retinoblastoma. Dalam: Buku Ajar Ongkologi klinis Edisi 2. Jakarta: FKUI. 2011. Hal.647-54.

4. Ilyas, Sidarta, S.R. Yulianti. Ilmu Penyakit Mata FKUI Edisi ke-5. Jakarta: EGC. 2014. hal.10-11.

5. Rahman A. Deteksi Dini dan Penatalaksanaan Retinoblastoma. Dalam: Medical Journal of the Andalas University. 2008. Hal. 57-62

6. Calistania C, Yunita I. Retinoblastoma. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran edisi IV. Jakarta: FKUI. 2014. Hal.406.

18