Referat Retinoblastoma 2

40
DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN................................................ 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................... 3 2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA................................3 2.2 DEFINISI dan EPIDEMIOLOGI RETINOBLASTOMA....................6 2.3 ETIOLOGI....................................................7 2.3.1 GENETIKA................................................ 7 2.4 PATOGENESIS.................................................7 2.5 KLASIFIKASI dan STADIUM.....................................8 2.6 MANIFESTASI KLINIS ........................................13 2.7 DIAGNOSIS .................................................16 2.8 DIAGNOSIS BANDING.........................................19 2.9 PENATALAKSANAAN............................................20 2.10 KOMPLIKASI................................................24 2.11 PROGNOSIS.................................................25 BAB III PENUTUP................................................. 26 DAFTAR PUSTAKA.................................................. 27 1

description

retinoblastoma stase mata

Transcript of Referat Retinoblastoma 2

Page 1: Referat Retinoblastoma 2

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................................. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................................... 3

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA............................................................................................ 3

2.2 DEFINISI dan EPIDEMIOLOGI RETINOBLASTOMA...............................................................6

2.3 ETIOLOGI........................................................................................................................................... 7

2.3.1 GENETIKA...................................................................................................................................................... 7

2.4 PATOGENESIS.................................................................................................................................. 7

2.5 KLASIFIKASI dan STADIUM......................................................................................................... 8

2.6 MANIFESTASI KLINIS ................................................................................................................. 13

2.7 DIAGNOSIS ..................................................................................................................................... 16

2.8 DIAGNOSIS BANDING................................................................................................................. 19

2.9 PENATALAKSANAAN.................................................................................................................. 20

2.10 KOMPLIKASI............................................................................................................................... 24

2.11 PROGNOSIS.................................................................................................................................. 25

BAB III PENUTUP.................................................................................................................................... 26

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................................................... 27

BAB I

PENDAHULUAN

1

Page 2: Referat Retinoblastoma 2

Retinoblastoma ( RB ) adalah tumor ganas retina yang primer berasal dari sel-sel retina

primitif yang pertama kali ditemukan tahun 1809 dan merupakan tumor primer intraokular

terbanyak pada anak. Hampir 90% kasus RB didiagnosis pada anak yang berumur kurang dari 5

tahun. 1

Prevalensi penyakit ini diperkirakan 1 per 20.000 kelahiran hidup. 1 Bisa terjadi pada pria

dan wanita, dapat mengenai semua ras. 2 Pada 60 – 70 % kasus RB bersifat sporadik dan non

herediter akibat mutasi somatik yang secara klinis merupakan RB unilateral (unifokal). Sisanya( 30-

40 % ) bersifat herediter akibat mutasi tingkat germinal yang menghasilkan RB bilateral ( terutama

multifokal) dan dapat diwariskan secara autosomal dominan pada 50 % turunannya. Biasanya RB

bilateral didiagnosa lebih awal ( umur 14 bulan ) dan unilateral lebih lambat ( umur 24 bulan ). 1

Gambaran klinis Retinoblastoma beraneka ragam seperti adanya leukoriam strabismus,

peradangan,(iritis), buphtalmos, hifema spontan dan retinal etachment. Hal ini menyebabkan

beberapa pemeriksaan khusus sangat diperlukan seperti oftalmoskopi (direct dan indirect), USG, X-

ray, dan CT scan serta pemeriksaan histologi. 1

Berbeda dengan tumor ganas lainnya, tindakan pengobatan RB dilakukan sebelum adanya

pemeriksaan histopatologis karena tindakan biopsi intraokuler ditakutkan mengakibatkan sel tumor

keluar bola mata ( ektraokular )sehingga mungkin terjadi kesalahan diagnosis. Diagnosis dini dan

pengobatan adekuat pada tumor yang masih terbatas intraokular dapat menghasilkan survival rate

90- 95 % . Tanpa pengobatan tumor ini akan berektensi ke ektraokular dan mempunyai prognosis

yang buruk. Pada stadium ini angka mortalitas dapat mencapai 100 %.1

Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk memberikan penjelasan tentang definisi,

klasifikasi, etiologi, insidensi, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik, serta penatalaksanaan

retinoblastoma.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA

2

Page 3: Referat Retinoblastoma 2

Struktur anatomi bola mata yang erat hubungannya dengan Retinoblastoma yaitu struktur

retina dan vitreus. Retinoblastoma biasanya tumbuh di bagian posterior retina, tampak sebagai

tumor tunggal dalam retina. 5 Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam

( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid, sklera dan

ke N. Optikus. 1

Vitreus ( badan kaca ) 6,7

Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dengan

retina,tidak berwarna, bening dan konsistensi lunak. Bagian luar merupakan lapisan tipis ( membran

hiolid). Struktur badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari

jeringan sekitarnya : koroid, badan siliar dan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola

mata. Mengandung air sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungís

badan kaca sama dengan fungís cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat.

Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa retina. Badan kaca melekat pada

bagian tertentu jaringan bola mata. Pelekatan itu terdapat pada bagian yang disebut oraserata, pars

plana, dan papil saraf optik. Kejernihan badan kaca disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah

dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan kaca akan memudahkan melihat

bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi.

Retina 6,7

Retina atau selaput jala, suatu membran yang tipis dan bening, dan merupakan bagian mata

yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Letaknya antara badan kaca dan

koroid. Warna retina biasanya jingga.

3

Page 4: Referat Retinoblastoma 2

Gambar 2.1 Anatomi Bola Mata (diambil dari Ilyas, S. 2010. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam :Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: FKUI

Retina mempunyai ketebalan sekitar 1 mm terdiri atas :

1. Membran limitan internal, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca

2. Lapisan serabut saraf, merupan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik.

Didalam lapiasan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.

3. Lapisan sel ganglion yang merupakan lapisan badan sel daripada neuron kedua.

4. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aselular merupakan tempat sinaps sel

bipolar,sel amakrin dengan sel ganglion.

5. Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller.

Lapis ini memdapat metabolisme dari arteri retina sentral.

6. Lapisan pleksiform luar, merupakan lapisan aselular dan merupakan tempat sinapsis sel

fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.

4

Page 5: Referat Retinoblastoma 2

7. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapisan nukleus sel kerucut dan batang. Ketiga

lapis diatas avaskular dan memndapat metabolisme dari kapiler koroid.

8. Membran limitan eksternal, yang merupakan membran ilusi.

9. Lapisan batang dan kerucut,merupakan lapisan penangkap sinar, memdapat nutrisi dari

koroid.

10. Lapisan epitel pigmen.

Pembuluh darah didalam retina merupakan cabang arteri oftalmika, arteri retina sentral

masuk retina melalui papil saraf optik yang akan memberikan nutrisi pada retina dalam. 6

Gambar 2.2 lapisan dari Retina

(diambul dari Riordan-Eva, P., and J. P. Whitcher. 2007. Anatomy and Embryology of the Eye. In : Vaughan &

Asbury’s General Ophthalmology.17thEdition. McGraw-Hill’s.)

5

Page 6: Referat Retinoblastoma 2

2.2 DEFINISI dan EPIDEMIOLOGI RETINOBLASTOMA Retinoblastoma adalah keganasan intraokular primer yang paling sering pada bayi dan anak

1,2,3,4,5 dan merupakan tumor neuroblastik yang secara biologi mirip dengan Neuroblastoma dan

Medulloblastoma.

Retinoblastoma adalah tumor intraokular yang paling sering pada bayi dan anak yang

berjumlah sekitar 3% dari seluruh tumor pada anak. 3

Kasus Retinoblastoma bilateral secara khas

didiagnosis pada tahun pertama kehidupan dalam keluarga dan pada kasus sporadik unilateral di

diagnosis antara umur 1–3 tahun. Onset diatas 5 tahun jarang terjadi.1,4

Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup, tergantung negara. Di

Amerika Serikat diperkirakan 250-300 kasus baru Retinoblastoma setiap tahun. Di Mexico

dilaporkan 6-8 kasus per juta populasi dibandingkan dengan Amerika Serikat sebanyak 4 kasus per

juta populasi. 2,9

Epidemiologi Retinoblastoma 2,4

Tumor intraokular paling sering pada anak

Tumor intraokular ketiga paling sering dari seluruh tumor intraokular setelah Melanoma dan

metastasis pada seluruh populasi

Insiden 1:14.000 – 1:20.000 kelahiran hidup

90% dijumpai sebelum umur 3 tahun

Terjadi sama pada laki-laki dan perempuan

Terjadi sama pada mata kiri dan kanan

Tidak ada predileksi ras

60%-70% unilateral (rata-rata umur saat diagnosis 24 bulan)

6

Page 7: Referat Retinoblastoma 2

30%-40% bilateral (rata-rata umur saat diagnosis 14 bulan)

2.3 ETIOLOGI

2.3.1 GENETIKA4

Gen retinoblastoma adalah tumor dengan gen yang resesif, berada pada lengan kromosom

13 pada daerah 14, kode itu untuk protein RB. Penyakit terjadi dari mutasi yang yang membuat

allel normal menjadi inactive.

Sekitar 60 % retinoblastoma muncul sekunder menjadi somatik dan mutasi yang tidak

diturunkan. Mutasi tersebut menyebabkan tumor yang predominan secara unilateral dan

menyebabkan tumor unifokal. Sekitar 40% tumor disebabkan oleh mutasi akibat infeksi yang bisa

dikarenakan keturunan atau karena sudah ada faktor mutasi karena infeksi yang diturunkan (sejarah

keluarga positif, 10 % ) atau onset baru akibat mutasi yang disebabkan infeksi (riwayat keluarga

negatif, 30%). Pola keturunan adalah suatu tipe dari autosomal yang dominan.

2.4 PATOGENESIS Retinoblastoma biasanya tumbuh dibagian posterior retina. Tumor terdiri dari sel-sel ganas

kecil, bulat yang berlekatan erat dengan sitoplasma sedikit. 5 Jika timbul dalam lapisan inti interna,

tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik )

menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus. 1

Pola penyebaran tumor :

1. Pola pertumbuhan tumor

a) Tumor endofitik mungkin tampak sebagai suatu tumor tunggal dalam retina tetapi

khas mempunyai fokus ganda. Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu

tumbuh ke dalam dan mengisi ruang vitreus. Pertumbuhan endofitik ini mudah

dilihat dengan oftalmoskop.

b) Tumor eksofitik yang tumbuh ke arah luar menembus koroid, sklera dan ke N.

Optikus, diagnosis lebih sukar. Perluasan retinoblastoma ke dalam koroid biasanya

terjadi pada tumor yang masif dan mungkin menunjukkan peningkatan kemungkinan

7

Page 8: Referat Retinoblastoma 2

metastasis hematogen. Perluasan tumor melalui lamina kribosa dan sepanjang saraf

mata dapat menyebabkan keterlibatan susunan saraf pusat. Invasi koroid dan saraf

mata meningkatkan resiko penyakit metastase.

2. Invasi saraf optikus; dengan penyebaran tumor sepanjang ruang sub arachnoid ke otak. Sel

Retinoblastoma paling sering keluar dari mata dengan menginvasi saraf optikus dan meluas

kedalam ruang sub arachnoid. 2

3. Diffuse infiltration retina adalah Retinoblastoma yang tumbuh menginfiltrasi luas yang

biasanya unilateral, nonherediter, dan ditemukan pada anak yang berumur lebih dari 5 tahun.

Pada tumor dijumpai adanya injeksi conjunctiva, anterior chamber seeding,

pseudohypopyon, gumpalan besar sel vitreous dan tumor yang menginfiltrasi retina, karena

masa tumor yang dijumpai tidak jelas, diagnosis sering dikacaukan dengan keadaan

inflamasi seperti pada uveitis intermediate yang tidak diketahui etiologinya. Glaukoma

sekunder dan Rubeosis Iridis terjadi pada sekitar 50% kasus. 1,2

4. Penyebaran metastasis ke kelenjar limfe regional, paru, otak dan tulang. 3,9

Sel tumor

mungkin juga melewati kanal atau melalui slera untuk masuk ke orbita. Perluasan

ekstraokular dapat mengakibatkan proptosis sebagaimana tumor umbuh dalam orbita. Pada

bilik mata depan, sel tumor menginvasi trabecular messwork, memberi jalan masuk ke

limphatik conjunctiva. Kemudian timbul kelenjar limfe preauricular dan cervical yang dapat

teraba.2

Di Amerika Serikat, pada saat diagnosis pasien, jarang dijumpai dengan metastasis sistemik dan

perluasan intrakranial. Tempat metastasis Retinoblastoma yang paling sering pada anak mengenai

tulang kepala, tulang distal, otak, vertebra, kelenjar limphe dan viscera abdomen. 4

2.5 KLASIFIKASI dan STADIUM

8

Page 9: Referat Retinoblastoma 2

Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna

menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium menurut Nana Wijaya

SD, yaitu : 2

1. Stadium tenang

Pupil lebar. Dipupil tampak refleks kuning yang disebut “amaorotic cat’s eye “ hal inilah

yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Pada funduskopi, tampak

bercak yang berwarna kuning mengkilap. Dapat menonjol ke dalam badan kaca.

Dipermukaannya ada neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasio retina.

2. Stadium glaukoma

Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler meninggi. Glaulpma

sekunder yang disertai rasa sakit yang Sangay. Media refrakta menjadi keruh, sehingga pada

funduskopi sukar menentukan besarnya tumor.

3. Stadium ekstra okuler

Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar. Menyebabkan eksoftalmus, kemudian

dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita, disertai nekrose diatasnya.

Pertumbuhan dapat pula terjadi kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang tenggorok.

Penyebaran ke kelenjar getah bening, juga dapat masuk ke pembuluh darah,untuk kemudian

menyebar keseluruh tubuh.

Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna

menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium menurut Nana Wijaya

SD , Klasifikasi Reese-Ellsworth (R-E), yaitu : 10

Group I

a. Tumor soliter, ukuran diameter kurang dari 4 disk, pada atau dibelakang garis equator.

b. Tumor yang multiple, ukuran diameter tidak ada melebihi 4 disk,semua pada garis atau

dibelakang garis ekuator.

Group II

9

Page 10: Referat Retinoblastoma 2

a.Tumor soliter, ukuran diameter 4 atau 10 disk, pada atau dibelakang garis equator.

b. Tumor multiple, ukuran diameter 4 atau 10 disk, dibelakang garis ekuator.

Group III

a. Luka apapun pada anterior di depan garis ekuator.

b. Tumor soliter, ukuran diameter lebih besar dari 10 disk, dibelakang garis ekuator.

Group IV

a. Tumor multiple, beberapa diameter lebih besar dari 10 disk.

b. Luka apapun yang memanjang didepan ke ora serata

Group V

a. Penyebaran yang massif mengenai setengah dari retina

b.penyebaran ke vitreus

Klasifikasi Internasional Intraokuler Retinoblastoma ( IIRC ) dikembangkan untuk dapat

memperkirakan hasil dari pengobatan (terutama dengan kemoterapi dan fokal terapi dengan radiasi

sebagai tindakan penyelamatan dan pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan). IIRC telah

memastikan dengan menghubungkan antara keparahan penyakit pada saat diperiksa dan kemudian

setelah dilakukan terapi dan juga setelah dilakukan terapi sebagai tindakan penyelamatan 8

( Klasikasi menurut Pediatric Ophthalmology and Strabismus, third edition)

Prinsip umum klasifikasi IIRC:

Grup A :

Mata dengan tumor ukuran kecil jauh dari macula dan nervus optikus yang secara primer

hanya dilakukan fokal terapi.

Grup B :

10

Page 11: Referat Retinoblastoma 2

Mata dengan tumor berukuran sedang atau tumor pada macula dan nervus optikus yang

saat dilakukan beberapa kali kemotherapi mengecil, kemudian selanjutnya dilakukan

dengan terapi fokal.

Group C :

Mata dengan dengan ukuran tumor besar dengan berbatas pada vitreous dan atau

menyebar ke subretinal yang secara primer dilakukan terapi dengan kemoterapi

dilanjutkan dengan fokal terapi.

Group D :

Mata dengan ukuran tumor besar dengan penyebaran yang luas pada vitrous dan

subretinal yang juga secara primer dilakukan kemoterapi dan fokal terapi.

Banyak dari pusat kesehatan menggunakan radiasi sinar eksternal namun hanya efektif untuk

tingkat mortalitas pada group B, C, D, mata yang telah gagal dengan kemoterapi dan fokal terapi

lebih baik dilakukan terapi elektif .

Group E:

Mata dengan resiko tinggi di masa dating seperti tumor yang telah mencapai lensa,

neovaskularisasi, glaukoma, selulitis orbita, segmen anterior, bilik mata depan ,

keterlibatan iris dan siliaris dalam berkerja

Tabel Klasifikasi IIRC

Group A

Mata dengan ciri-ciri tumor yang tidak mengubah struktur dari mata

Tumor berukuran 3mm atau lebih kecil yang dengan batas ke retina >3mm

dari fovea, >1,5 mm dari nervus optikus, tidak ada penyebaran ke vitreus

11

Page 12: Referat Retinoblastoma 2

dan subretinal

Group B

Tumor dimata tanpa penyebaran ke vitreous dan subretina dengan tanda

khas tumor dengan ukuran dan lokasi yang tidak ditentukan.

Tumor yang tidak termasuk dalam group A dengan tidak ada penyebaran ke

vitreus dan subretina, cairan subretina > 3mm dari dasar tumor

Group C

Diskret fokal dengan penyebaran minimal pada vitreus dan subretinal

Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran dan

melibatkan hingga 0.25 retina.

Penyebaran lokal pada subretinal pada saat sekarang kurang dari

3mm(2DD) dari tumor

Penyebaran lokal vitreus ke tumor

Grup D

Tumor difuse dengan penyebaran vitreous dan subretinal yang signifikan

Tumor dapat invasive atau difus

Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran yang

melibatkan seluruh perlekatan retina.

Penyebaran subretina yang difus pada saat sekarang atau lampau yang

mungkin termasuk plak subretina atau nodul tumor

Penyakit vitreus yang massif atau difus berupa gambaran yang kotor atau

massa tumor yang avaskuler

Group E

12

Page 13: Referat Retinoblastoma 2

Munculnya salah satu atau lebih prognosis yang buruk dimasa depan

Tumor mencapai lensa

Neovaskuler glaukoma

Tumor anterior yang mencapai bagian anterior pada vitreus yang

melibatkan badan siliaris atau segmen anterior.

Retinoblastoma yang infiltratif dan difuse

Media berbentuk opaq yang berasal dari pendarahan

Tumor nekrosis dengan celulitis orbital aseptic

Pthisis bulbi

2.6 MANIFESTASI KLINIS 1 Tanda-tanda Retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah leukokoria (white pupillary

reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cat’s-eye appearance,

strabismus dan inflamasi okular. Gambaran lain yang jarang dijumpai, seperti Heterochromia,

Hyfema, Vitreous Hemoragik, Sellulitis, Glaukoma, Proptosis dan Hypopion. Tanda tambahan yang

jarang, lesi kecil yang ditemukan pada pemeriksaan rutin. Keluhan visus jarang karena kebanyakan

pasien anak umur prasekolah.1,2

Tanda Retinoblastoma :

2

Pasien umur < 5 tahun Pasien umur > 5 tahun

a) Leukokoria (54%-62%),

b)Strabismus (18%-22%)

a) Leukokoria (35%)

b) Penurunan visus (35%)

13

Page 14: Referat Retinoblastoma 2

c) Hypopion

d)Hyphema

e) Heterochromia

f) Spontaneous globe perforation

g)Proptosis

h)Katarak

i) Glaukoma

j) Nystagmus

k)Tearing

l) Anisocoria

c) Strabismus (15%)

d) Inflamasi (2%-10%)

e) Floater (4%)

f) Pain (4%)

14

Page 15: Referat Retinoblastoma 2

(diambil dari Paduppai, S. 2010. Characteristic of Retinoblastoma Patients at Wahidin Sudirohusodo

Hospital 2005-2010. The Indonesia Journal of Medical Science, 2(1): 1-7. 10.Isidro, M. A., and H. Roy.

2012.Retinoblastoma.)

Leukokoria ( reflex putih atau pupil yang berwarna putih, dibandingkan dengan yang

normal yaitu berwarna merah) adalah gejala yang paling sering timbul dan seringkali disadari oleh

15

Page 16: Referat Retinoblastoma 2

keluarga. Pada pemeriksaan fisik reflex merah yang normal lebih berwarna orange (bisa terjadi

salah interpretasi), dan dapat berubah-ubah bergantung dari pigmentasi iris . Optic disc normal

dapat berwarna kekuningan yang disebabkan oleh perubahan sudut dan ini bukan merupakan tanda

yang berbahaya.

Pada anak yang sehat dilakukan pemeriksaan sejak lahir hingga usia 3 tahun dan kepada

orangtua harus ditanyakan tentang keluhan terhadap mata anak. Pemeriksaan fisik termasuk

evaluasi untuk refleks mata merah atau kelainan mata lain hingga anak berusia 3 tahun dan

kemudian pemeriksaan tajam penglihatan dapat dilakukan. Jika leukokoria diperiksa atau jika ada

keraguan tentang refleks merah anak harus diperiksakan ke dokter spesialis mata dalam seminggu

sekali. Tanda kedua yang paling umum dari retinoblastoma adalah strabismus.

Massa tumor yang cukup besar dalam rongga vitreous dapat mendorong iris ke depan

sehingga sudut bilik mata tertutup akibat gangguan aliran aqueous dan menimbulkan glaukoma.

Glaoukoma yang timbul pada anak dibawah usia 3 tahun akan menyebabkan buphthalmos, gejala

yang cukup sering setelah leukokoria.

Sel-sel tumor yang terlepas dari masa tumor kedalam vitreous ( vitreous seeding ) dalam

jumlah banyak dan cukup massif akan memperlihatkan gejala endophthalmitis atau uveitis

posterior.

Manifestasi lain yang mungkin terjadi adalah mata merah, berair, kornea yang berawan,

perubahan warna iris (disebabkan oleh neovaskularisasi), inflamasi, hifema(darah diruangan

anterior)

Massa tumor yang tumbuh kearah dinding bola mata ( exophyttic ) dapat menyebabkan

ablasio retina exudativa. Pada stadium lanjut tumor dapat menembus sklera masuk kedalam

jaringan orbita menyebabkan mata merah dan menonjol ( protopsis ) memberi gambaran seperti

panophthalmitis dan selulitis orbita. Pada stadium lanjut sel-sel tumor dapat juga meluas ke

intrakranial melalui N-II atau bermetastasis ke sumsum tulang melalui darah atau melalui saluram

lymph regional.

Selain tumbuh progrressif, retinoblastoma pernah dilaporkan mengalami regressi dan

memperlihatkan gambaran klinis mata yang ftisis.

16

Page 17: Referat Retinoblastoma 2

2.7 DIAGNOSIS 12

Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif dan gejala obyektif, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang .

Anamnesa

Biasanya sukar ditemukan karena anak tidak mengeluh. Kelainan ini dapat dicuriga bila

ditemukan adanya leukokoria (Refleks putih pada pupil dan dapat disebabkan karena kelainan pada

retina, badan kaca, dan lensa), strabismus, glaukoma (suatu penyakit dimana gambaran klinik yang

lengkap ditandai oleh peninggian tekanan intraokluler, penggunaan dan degenerasi papil saraf optik

serta defek lapang pandangan yang khas), mata sering merah atau penglihatan yang menurun pada

anak-anak.

Pemeriksaan Fisik

a. Tampak adanya suatu massa yang menonjol di dalam badan kaca

b. Massa tumor dapat menonjol di atas retina ke dalam badan kaca pada retinoblastoma

tipe endofitik atau terletak di bawah retina terdorong ke dalam badan kaca seperti

pada tipe eksofitik.

c. Masa tumor tampak sebagai lesi yang menonjol berbentuk bulat, berwarna merah

jambu, dapat ditemukan satu atau banyak pada satu mata atau kedua mata.

d. Sering terdapat neovaskularisasi di permukaan tumor.

e. Mungkin juga ditemukan adanya mikroneurisma atau Teleangiektasi.

f. Pada pemeriksaan funduskopi pada lesi ini tidak ditemukan tanda peradangan seperti

edema retina, kekeruhan badan kaca dan lain-lain.

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis RB tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang didahului dengan biopsi,

karena RB terletak didalam rongga mata yang merupakan kesatuan organ yang berisi cairan,

sehingga tidak mingkin dilakukan pengambilan cairan. Biopsi akan menyebabkan kemungkinan

metastasis ekstraokuler sehingga memperburuk prognosis.

Diagnosis hanya dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan hasil pemeriksaan penunjang

sebagai berikut:

17

Page 18: Referat Retinoblastoma 2

a. Imajing

Pemeriksaan penunjang, seperti ultrasonography ( USG ) dan CT-Scan sangat membantu

menegakkan diagnosa, walaupun kesalahan diagnosa dapat dijumpai.

1. Ultrasonografi. Pemeriksaan ini dilakukan pada penderita yang belum protopsis.

Dengan USG dapat diketahui :

- ukuran panjang bola mata ( axial lenght) yang biasanya normal pada RB,

kecuali bila terdapat buphthalmos.

- letak, besar dan bentuk massa tumor didalm bola mata, perluasan tumor

ke N. Optikus atau ke dalam bola orbita. RB memperlihatkan gambaran

USG yang khas sehingga memberikan ketepatan diagnosi sampai 90 %,

yaitu adanya reflektivitas yang tinggi mencapai 100% pada A scan yang

menunjukkaan tanda kalsifikasi dan shadowing effect positif.

2. CT Scan kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan tumor ke

ekstraokular, metastasis intrakranial, pada USG terdapat perluasan ke N.II, serta

menilai adanya trilateral pada midlinecranial.

3. Bone survey bila aspirasi sumsum tulang positif, nyeri atau pembengkakan tulang

b. Pemeriksaan lain :

Pemeriksaan punsi sumsum tulang ( BMP ) bila ada protopsis dan pemeriksaan pungsi

lumbal ( LP ) bila terdapat gejala peninggian tekanan intrakranial atau penyebaran tumor ke

N.II pasca operasi.

c. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Pemeriksaan Patologi Anatomi ( PA ) bola mata yang mengandung tumor ditujukan

untuk konfirmasi diagnosis istopatologik beserta defferensiasi tumor (defferensiasi baik,

deferensiasi buruk ) dan penetapan perluasan tumor.

Gambaran Histopatologi

Khas gambaran histopatologis Retinoblastoma yang biasanya dijumpai adanya Flexner-

Wintersteiner rosettes dan gambaran fleurettes yang jarang. Keduanya dijumpai pada derajat

terbatas pada diferensiasi sel retina. Homer-Wright rosettes juga seing dijumpai tapi kurang

spesifik untuk Retinoblastoma karena sering juga dijumpai pada tumor Neuroblastik lain.

Tumor terdiri dari sel basophilic kecil ( Retinoblast), dengan nukleus hiperkhromotik

18

Page 19: Referat Retinoblastoma 2

besar dan sedikit sitoplasma. Kebanyakan Retinoblastoma tidak dapat dibedakan, tapi macam-

macam derajat diferensiasi Retinoblastoma ditandai oleh pembentukan Rosettes, yang terdiri

dari 3 tipe : 3

a. Flexner-wintersteiner Rosettes, yang terdiri dari lumen central yang dikelilingi oleh

sel kolumnar tinggi. Nukleus sel ini lebih jauh dari lumen.

b. Homer-Wright Rosettes, rosettes yang tidak mempunyai lumen dan sel terbentuk

mengelilingi masa proses eosinophilik

c. Flerettes adalah fokus sel tumor, yang mana menunjukkan differensiasi fotoreseptor,

kelompok sel dengan proses pembentukan sitoplasma dan tampak menyerupai

karangan bunga.3

Gambar 2. 5 Histopatologi Retinoblastoma , a) Flexner-wintersteiner Rosettes b) Homer-Wright

Rosettes; c) Flerettes

19

Page 20: Referat Retinoblastoma 2

(diambil dari Rodriguez-Galindo, C., and M. W. Wilson. 2010. Clinical Features Diagnosis Pathology In

Retinoblastoma. London: Springer)

2.8 DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk penyakit retinoblastoma adalah semua penyakit yang masuk kedalam

kelompok leukokoria.

Penyakit coats adalah suatu penyakit mata idiopatik yang muncul secara predominan pada

anak laki-laki. Karakter dari penyakit ini adalah telengiektasi pembuluh darah retina yang

bocor dan terjadi akumulasi dari cairan subretinal dan lipid yang terlihat seperti leukokoria.

Penyakit coats adalah penyakit yang sering salah didiagnosis dengan retinoblastoma, namun

ini bisa disingkirkan dengan tidak adanya kalsifikasi dari retina.

Primary persistent hyperplastic vitreous adalah kelainan anomaly congenital yang

mempunyai ciri khas; menetapnya jaringan mesenchym embrio yang terdapat pada cavitas.

Pada pasien sering muncul leukokoria; namun tidak ada massa yang muncul pada Primary

persistent hyperplastic vitreous.

Catarak congenital juga merupakan penyebab dari leukokoria pada anak-anak. Dapat

muncul pada saat lahir dan merupakan kelainan idiopatik, familial atau berhubungan dengan

penyakit yang berhubungan dengan penyakit maternal seperti rubella, sifillis dan

galaktosemia. Pemeriksaan yang hati-hati dengan slit lamp dapat mengidentifikasi katarak.

Toxocara infection dapat menyebabkan scar retinochoroidal dan inflamasi dari cairan

vitreous; hal ini dapat membuat distorsi dari bentuk retina normal dan bermanifestasi seperti

leukokoria pada ophthalmoskop. Serum enzyme-linked immunosorbent assay untuk toxocara

canis dapat digunakan untuk memeriksa diagnosis.

Retinopathy of prematurity ( ROP ) adalah kegagalan dari retina normal yang terjadi pada

bayi yang lahir premature yang terpapar oksigen konsentrasi tinggi selama periode

postnatal. Ini berhubungan dengan vaskularisasi yang abnormal, fibrosis dan lepasnya retina

yang dapat mengakibatkan reflex putih dan harus diperhatikan pada bayi yang lahir

premature.

20

Page 21: Referat Retinoblastoma 2

2.9 PENATALAKSANAAN Saat Retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting dipahami bahwa Retinoblastoma

adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan pada mata, angka harapan hidup melebihi 95% di

negara barat. Walaupun dengan penyebaran ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai

kurang dari 50%. Selanjutnya dalam memutuskan strategi terapi, sasaran pertama yang harus adalah

menyelamatkan kehidupan, kemudian menyelamatkan mata, dan akhirnya menyelamatkan visus.

Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan

terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Eksenterasi,Kemoterapi, Photocoagulasi, Krioterapi,

External-Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy.2 Penatalaksanaan Retinoblastoma berubah

secara dramatis pada dekade yang lalu dan terus berkembang. External Beam Radiotherapy jarang

digunakan sebagai terapi utama Retinoblastoma Intraokular karena berhubungan dengan deformitas

kraniofacial dan tumor sekunder pada daerah radiasi. Enukleasi primer pada Retinoblastoma

unilateral lanjut masih direkomendasikan untuk menghindari efek samping kemoterapi sistemik

Dihindari manipulasi yang tidak diperlukan pada bola mata dan sepanjang saraf optikus untuk

menghindari penyebaran tumor ke Ekstraokular. 1

1. Enukleasi

Enukleasi masih menjadi terapi definitif untuk Retinoblastoma.Walaupun beberapa dekade

terakhir terjadi penurunan frekuensi enukleasi baik pada kasus unilateral maupun bilateral 12

.

Enukleasi dipertimbangkan sebagai intervensi yang tepat jika : Tumor melibatkan lebih dari

50% bola mataDugaan terlibatnya orbita dan nervus optikusMelibatkan segmen anterior

dengan atau tanpa Glaukoma Neovaskular. 2

2. Kemoterapi

Kemajuan yang berarti dalam penatalaksaan Retinoblastoma Intraokular Bilateral pada

dekade terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik primer. Pemberian kemoterapi

sistemik mengurangi ukuran tumor, berikutnya dapat menggunakan gabungan fokal terapi

21

Page 22: Referat Retinoblastoma 2

dengan Laser, Krioterapi atau Radioterapi, perubahan ini dapat terjadi sebagai akibat kamajuan

dalam terapi kedua tumor otak dan metastasis Retinoblastoma. Sekarang ini regimen kombinasi

bermacam-macam seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. Anak-anak

yang mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9 siklus

kemoterapi. 2 Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal

(gabungan) sekarang secara lebih sering digunakan vision-sparing tecnique. Kebanyakan studi

Chemoreduction untuk Retinoblastoma menggunakan Vincristine, Carboplatin, dan

Epipodophyllotoxin, lainya Etoposide atau Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine. Agen

pilihan sebaiknya bervariasi dalam jumlah dan siklus menurut lembaga masing-masing.

Kemoterapi jarang berhasil bila digunakan sendiri, tapi pada beberapa kasus terapi lokal

(Kriotherapy, Laser Photocoagulation, Thermotherapy atau Plaque Radiotherapy) dapat

digunakan tanpa Kemoterapi. Efek samping terapi Chemoreduction antara lain hitung darah

yang rendah, rambut rontok, tuli, toksisitas renal, gangguan neurologik dan jantung. Leukemia

myologenous akut pernah dilaporkan setelah pemberian regimen chemoreduction termasuk

etoposide. Pemberian kemoterapi lokal sedang diteliti, berpotensi meminimalkan komplikasi

sistemik. 1,13

3. Periocular ChemotherapyPeriocular Chemotherapy

PCGC yang akan datang dimasukkan dalam COG trial berdasarkan pada data terbaru

penggunaan carboplatin subconjunctiva sebagai terapi Retinoblastoma pada percobaan klinis

phase 1 dan 2, keduanya baik vitreous seeding dan tumor retina didapati adanya respon

terhadap terapi ini. Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah dilaporkan setelah

pemberian Carboplatin subconjuctiva dan respon terhadap kortikosteroid oral, dan reaksi yang

lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan. 2,20

4. Photocoagulation dan Hyperthermia

Xenon dan Argon Laser (532 nm) secara tradisional digunakan untuk terapi Retinoblastoma

yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan dimensi basal kurang dari 10 mm, 2-3 siklus putaran

Photocoagulation merusak suplai darah tumor, selanjutnya mengalami regresi. Laser yang lebih

22

Page 23: Referat Retinoblastoma 2

berat digunakan untuk terapi langsung pada permukaan tumor. Laser diode (8-10mm)

digunakan sebagai hyperthermia. Penggunaan langsung pada permukaan tumor menjadikan

temperatur tumor sampai 45-60o

C dan mempunyai pengaruh sitotoksik langsung yang dapat

bertambah dengan Kemoterapi dan Radioterapi.

5. Krioterapi

Juga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi basal kurang dari 10mm dan ketebalan

apical 3mm. Krioterapi digunakan dengan visualisasi langsung dengan Triple Freeze-Thaw

Technique. Khususnya Laser Photoablation dipilih untuk tumor pada lokasi posterior dan

cryoablation untuk tumor yang terletak lebih anterior.Terapi tumor yang berulang sering

memerlukan kedua tekhnik tersebut. Selanjut di follow up pertumbuhan tumor atau komplikasi

terapi. 2,20

6. External-Beam Radiation Therapy

Tumor Retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan teknik terbaru yang dipusatkan

pada terapi radiasi megavoltage, sering memakai Lens-Sparing Technique, untuk melepaskan

4000-4500 cGy dengan interval terapi lebih dari 4- 6 minggu. Khusus untuk terapi pada anak

Retinoblastoma bilateral yang tidak respon terhadap Laser atau Krioterapi. Keselamatan bola

mata baik, dapat dipertahankan sampai 85%. Fungsi visual sering baik dan hanya dibatasi oleh

lokasi tumor atau komplikasi sekunder. 2 Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan

External Beam Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah :

Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup pada resiko

kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti osteosarcoma) yang

dieksaserbasisi oleh paparan External Beam Radiotherapy.

Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi midface

hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic Neuropathy dan

Vasculopathy. 2,19,20

Bukti menunjukkan kemampuan terapi yang dikombinasi

menggunakan External Beam Radiotherapy dosis rendah dan Kemoterapi diperbolehkan

23

Page 24: Referat Retinoblastoma 2

untuk meningkatkan keselamatan bola mata dengan menurunkan morbiditas radiasi.

Sebagai tambahan penggunaan kemoterapi sistemik dapat memperlambat kebutuhan

External Beam Radiotherapy, memberikan perkembangan orbita yang baik dan secara

bermakna menurunkan resiko malignansi sekunder sewaktu anak berumur satu

tahun.2,20

7. Plaque Radiotherapy ( Brachytherapy )Radioactive

Plaque terapi dapat digunakan pada terapi penyelamatan mata dimana terapi penyelamatan

bola mata gagal untuk menghancurkan semua tumor aktif dan sebagai terapi utama terhadap

beberapa anak dengan ukuran tumor relatif kecil sampai sedang. Teknik ini secara umum dapat

digunakan pada tumor yang dengan diameter basal kurang dari 16mm dan ketebalan apical 8

mm. Isotop yang lebih sering digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106. 2,20

FOLLOW UP

A. Setelah Radioterapi atau Kemoterapi,regresi tumor menjadi massa kalsifikasi “Cottage-

Cheese”, Fish-Flesh Translucent Mass, gabungan keduanya atau Scar Atropi Datar.

B. Tumor baru dapat berkembang pada pasien dengan Retinoblastoma yang diwariskan,

khususnya yang diterapi pada umur sangat muda.Tumor ini cenderung ke anterior dan

tidak dapat dicegah dengan kemoterapi karena tidak ada pasokan darah. Rekuren tumor

lokal biasanya terjadi dalam 6 bulan terapi.

C. Jika Retinoblastoma diterapi secara konservatif, pemeriksaan tanpa anastesi diperlukan

setiap 2-8 minggu hingga umur 3 tahun, setelah waktu ini pemeriksaan tanpa anastesi

dilakukan setiap 6 bulan sampai umur sekitar 5 tahun, kemudian setiap tahun hingga

umur 10 tahun.

D. MR Orbita diindikasikan pada kasus resiko tinggi pada sekitar 18 bulan, jika pada anak

mempunyai resiko berkembangnya neoplasma ganas sekunder, orang tua harus diberi

pengarahan supaya waspada terhadap gambaran sakit dan bengkak serta berhak untuk

meminta perhatian medis jika tidak ada perbaikan dalam 1 minggu.

24

Page 25: Referat Retinoblastoma 2

2.10 KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi pada penderita retinoblastoma :

1) Glaucoma

Kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana

dapat mengakibatkan pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik,

penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan

2) Osteosarkoma

3) Kebutaan

4) Kematian

Adanya metastase ke :

a. Lamina kribosa, saraf optik yang infiltrasi ke vaginal scheat sampai ke subarachnoid dan

intrakranial menjadi tumor otak.

b. Jaringan koroid (metastase melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh)

c. Pembuluh emisari/tumor yang menjalar ke posterior orbita.

2.11 PROGNOSISAngka kesembuhan keseluruhan lebih dari 90%, meskipun ketahanan hidup sampai dekade

ketiga dan keempat yang mungkin dapat menurun akibat insidensi keganasan sekunder yang tinggi.

Kesembuhan yang terjadi pada penderita dengan orbita yang masif atau keterlibatan saraf mata

yang luas pada waktu diagnosis, yang mungkin mempunyi perluasan intrakranial dan metastasis

jauh, jika pemeriksaan mikroskopik menunjukkan tumor di jaringan saraf mata periglobal, ada

kemungkinan kecil ketahanan hidup jangka panjang dengan iradiasi dan kemoterapi. 4,6

- Bila masih terbatas diretina kemungkinan hidup 95 %

- Bila metastase ke orbita kemungkinan hidup 5 %

- Bila metastase ke tubuh kemungkinan hidup

25

Page 26: Referat Retinoblastoma 2

26

Page 27: Referat Retinoblastoma 2

BAB III

PENUTUP

Retinoblastoma adalah keganasan intraokular primer yang paling sering pada bayi dan anak

dan merupakan tumor neuroblastik yang secara biologi mirip dengan Neuroblastoma dan

Medulloblastoma. Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup, tergantung

negara. Di Amerika Serikat diperkirakan 250-300 kasus baru Retinoblastoma setiap tahun. Di

Mexico dilaporkan 6-8 kasus per juta populasi dibandingkan dengan Amerika Serikat sebanyak 4

kasus per juta populasi. Gen retinoblastoma adalah tumor dengan gen yang resesif, berada pada

lengan kromosom 13 pada daerah 14, kode itu untuk protein retinoblastoma. Penyakit terjadi dari

mutasi yang yang membuat allel normal menjadi inactive.

Tanda-tanda Retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah leukokoria (white pupillary

reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cat’s-eye appearance,

strabismus dan inflamasi okular. Gambaran lain yang juga dijumpai, namun jarang, seperti

Heterochromia, Hyfema, Vitreous Hemoragik, Sellulitis, Glaukoma, Proptosis dan Hypopion.

Diagnosis RB tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang didahului dengan biopsi.

Pemeriksaan penunjang lainnya , seperti ultrasonography ( USG ) dan CT-Scan sangat membantu

menegakkan diagnosa. Khas gambaran histopatologis Retinoblastoma yang biasanya dijumpai

adanya Flexner-Wintersteiner rosettes gambaran fleurettes , Homer-Wright rosettes.

Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna

menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium Klasifikasi Reese-

Ellsworth (R-E). Klasifikasi Internasional Intraokuler Retinoblastoma ( IIRC ) dikembangkan untuk

dapat memperkirakan hasil dari pengobatan (terutama dengan kemoterapi dan fokal terapi dengan

radiasi sebagai tindakan penyelamatan dan pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan).

Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan

kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Eksenterasi,Kemoterapi, Photocoagulasi,

Krioterapi, External-Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy.

27

Page 28: Referat Retinoblastoma 2

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus in Basic and Clinical Science Course. Section 6. 2008-09 : 390-99

2. American academy of opthalmology, Ophthalmic Pathology and Intraocular tumors, section 4 , 2008-2009 : 285-302

3. Clinical opthalmology, an asian perspective, a publication of singapore national eye centre, 2007 : 687-696

4. Cohen VML,Kingston J,Hungerford JL.The success of primary chemotherapy for group D heritable retinoblastoma.Br J Ophthalmol 2009;93:887-890

5. Herzog C. RB in : Nelson Textbook of Pediatric 17 th edistion 2003, Saunders.

6. Honavar SG.Emerging options in the management of advanced intraocular retinoblastoma.Br J Ophthalmol 2009;93:848/849

7. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-2, PDSMI, Jakarta, 2000.

8. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-3, FKUI, Jakarta, 2009

9. Khurana AK. Disease of the Orbit. Comprehensive Ophthalmology. Fourth Edition, page : 280-83

10. Kanski J Jack. Sixth Nerve in Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 6th

ed. 2007 : 542-50

11. Nelson Waldo E, Nelson textbook of pediatrics vol. 3 edisi 15, Jakarta : EGC, 2000.

12. Paduppai, S. 2010. Characteristic of Retinoblastoma Patients at Wahidin Sudirohusodo Hospital 2005-2010. The Indonesia Journal of Medical Science, 2(1): 1-7. 10.Isidro, M. A., and H. Roy. 2012.Retinoblastoma

13. Rodriguez-Galindo, C., and M. W. Wilson. 2010. Clinical Features Diagnosis Pathology In Retinoblastoma. London: Springer

14. Sihota R, Tandon R. Retinoblastoma inn Parson’ Disease of the Eye, 20th

ed, 2007 : 357-60

15. Shui H Lee, Ewa O.P., Eric R.C., Rupal H.T., Pediatric Ophthalmology Instant Clinical

28

Page 29: Referat Retinoblastoma 2

Diagnosis in Ophthalmology. 2009 : 709-715

16. Suhardjono Setiowati, dr. SPM, Diagnosis Dan Penatalaksanaan Reinoblastoma Di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta in Update in Retinoblastoma and Pediatric Ophthalmology, Vumc.

17. Shields CL, Shields JA. Diagnosis and Management of Retinoblastoma. Cancer Control. 2004: 11(5):317-327

18. Wijaya Nana, dr. Ilmu Penyakit Mata, hal 59-69, cetakan ke-6, 1993.

19. Wright W Kenneth,MD, Pediatric Opthalmology and Strabismus second edition, Springer, 2002.

20. Voughan Daniel G , Terjemahan Optamologi Umum edisi 14, Widya Medika, Jakarta, 2000.

21. Yanoff M, Fine BS. Chapter 18 Retinoblastoma and Pseudoglioma: Retinoblastoma. Ocular Pathology: 686-98.

29