RESUMO DE ORIENTAÇÕES PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS SINTOMÁTICOS OU

CONFIRMADOS DE COVID-19

RESUMO DE ORIENTAÇÕES PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS

SINTOMÁTICOS OU CONFIRMADOS DE COVID-19:

1 Cuidados especiais de Biossegurança e uso adequado do EPI.

http://portal.anvisa.gov.br/servicos-de-saude

https://www.youtube.com/watch?v=2h8vc-voPNQ

Contágio:

Transmissão do vírus: Ocorre predominantemente pelas gotículas respiratórias geradas pela tosse e espirro ou pelo contato de superfícies contaminadas

Recomendação: Procedimentos geradores de aerossóis devem ser apenas realizados quando essenciais, e prioritariamente realizados em quarto individual/isolamento e com portas as fechadas.

Higienização das mãos – “Passo a Passo”

2 Cuidados específicos para minimizar a dispersão de aerossóis contaminados:

Manter a criança durante todo o curso da doença preferencialmente em quarto de isolamento com pressão negativa.

Para crianças intubadas e em ventilação invasiva, utilizar o sistema de aspiração fechado para aspiração traqueal;

Instalar filtro HEPA (High Efficiency Particular Air – filtros de ar para partículas finas de alta eficácia) eletrostático e hidrofóbico nos equipamentos para suporte respiratório. Ou filtro HMEF (Heat and moisture Exchanger Filter).

A.

B.

C.

Evitar manobras fisioterapêuticas de Hiperinsuflação Manual (HM), recomendando, quando indicada, a substituição por Hiperinsuflação com Ventilador (HV), com aumento do delta de pressão (PIP – PEEP).

D.

3 Criança em Oxigenoterapia:

CATETER NASAL de O2 com fluxo de até 4L/min.

Caso haja falha do cateter de O2 em manter SaO2 alvo, deve-se aumentar a oferta de oxigênio e preferir MÁSCARA NÃO REINALANTE (tamanho adulto ou infantil*), com fluxo no máximo de 10 a 15 L/min.

Para evitar a dispersão de aerossóis no local de atendimento, recomenda-se:

EVITAR sistemas de nebulização ou inalação que utilizam fluxo de oxigênio elevado, como máscara de Venturi ou máscara de Nebulização.

EVITAR realizar inalação com medicação no pronto atendimento, e preferir os sistemas com spray e espaçador.

4 Ventilação mecânica não invasiva (VNI):

A VNI vem sendo utilizada em fases iniciais da doença, de acordo com as necessidades de cada paciente. A.

B. Não sendo indicada como estratégia ventilatória de primeira linha nestes pacientes, principalmente pela liberação indevida de aerossóis no ambiente e risco de contaminação.

C. Recomenda-se então que estes pacientes estejam em quartos sob pressão negativa.

D.É importante ressaltar que, nessas técnicas, o alto fluxo do gás é menos contido do que na ventilação mecânica invasiva, o que pode contribuir para a dispersão do vírus aerossolizado.

E.Em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, indica-se que seja realizado um teste de resposta de 30 minutos na VNI, verificando-se os sinais vitais e de desconforto respiratório.

F.Se o paciente estiver estável, manter na ventilação não invasiva com os devidos cuidados e monitoração e, após 2 horas, reavaliar se há reversão do quadro. Caso haja, considerar o desmame da VNI utilizando CNAF ou oxigenoterapia. Caso não apresentemelhora do quadro, considerar IOT precoce e VMI.

As recomendações da VNI são definidas por:

Imagem de tórax com infiltrados consistentes e doença aguda parenquimatosa;

A.

A cânula nasal de alto fluxo deve ser utilizada por no máximo 1 hora para verificação de resposta.

A.

Os sinais de melhora são a diminuição da frequência cardíaca e respiratória em 10 a 20%, a necessidade de FiO2 para menos de 50% e a melhora nas saturações de oxigênio.

B.

B. Suplementação de oxigênio para manter SpO2 ≥ 88% e índice de oxigenação (IO) < 4 ou índice de saturação de oxigenação (ISO) < 5, com FiO2 < 0,6.

C. Monitorar a eficácia da VNI por meio da SpO2/FiO2 - Índice de saturação de oxigenação (ISO), em que o nível de FiO2 deve ser guiado para se manter a SpO2 ≤ 97%.

5 Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF):

Simulações recentes sugerem que a velocidade do fluxo de gás expirado dos pacientes que recebem terapia com Cânula Nasal de Alto Fluxo pode ser substancialmente mais lenta quando usada uma máscara cirúrgica por cima da cânula de alto fluxo.

C.

Os objetivos da Ventilação Mecânica (VM) frente à Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) são tratar a causa subjacente, fornecendo oxigenação e ventilação adequadas e proteger os pulmões da Lesão Pulmonar Induzida por Ventilador (VILI).

A.

Após 2 horas de utilização da CNAF, reavaliar se há reversão do quadro, caso haja, considerar o desmame, com redução de 1 a 2l/m a cada 1 hora, até 5 l/m, posteriormente oxigenoterapia.

D.

A intubação orotraqueal é recomendada se não há melhora na oxigenação com SpO2 92 – 97% e FiO2 < 0.4. E.

6 Ventilação Mecânica Invasiva:

Suporte Ventilatório Invasivo – seguir recomendações científicas pré-existentes à COVID-19.

A ventilação protetora evita sobredistensão (volutrauma e barotrauma), minimiza a abertura e fechamento cíclicos dos alvéolos (atelectrauma) e reduz os efeitos prejudiciais dos mediadores bioquímicos no pulmão e nos órgãos distais (biotrauma).

B.

Sendo assim, o padrão para suporte de VM na população pediátrica é geralmente consistente com o estudo da ARDS Network, e as diretrizes do PALICC, que recomendam volumes correntes (VC) ajustados de acordo com a complacência respiratória do paciente.

C.

Dessa maneira, sugere-se:D.VC = 3–6 ml/kg para pacientes com complacência respiratória reduzida.

VC = 5–8 ml/kg para pacientes com complacência respiratória preservada.

Pressão de platô inspiratório limitada em 28 cmH2O.

Outro componente importante da VM na SDRA é a Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP). A PEEP cria uma estratégia de pulmão aberto, impedindo o colapso pulmonar e o atelectrauma causado pela reabertura de alvéolos colapsados a cada ciclo respiratório.

E.

Para minimizar a potencial toxicidade do suporte ventilatório necessário para oxigenar e ventilar os pacientes com PARDS, deve-se considerar hipoxemia e hipercapnia permissivas (de PARDS moderados a graves para minimizar a VILI, mantendo o pH 7,15–7,30). Seguindo as recomendações do PALICC para níveis de oxigenação, sugere-se:

F.

Saturação de pulso (SpO2) de 92% a 97%.

PEEP > 10 cmH2O para PARDS graves.

FiO2 suficiente para SO2 92-96%.

Estudos indicam que níveis de PEEP inferiores ao modelo da ARDS Network foram associados a uma maior mortalidade. O PALICC recomenda fortemente: PEEP até 15 cmH2O ou mais para PARDS graves.

Em caso de PaO2/FiO2 < 150, IO > 12 ou OSI ≥ 10, considerar a posição prona. Com relação a esta técnica, aconselha-se:A.

Antes da mudança da posição prona para supino é recomendável a coleta/avaliação da gasometria arterial para determinar se esta posição será descontinuada ou mantida para manutenção e uma boa relação PaO2/FiO2.

B.

É importante destacar a necessidade de cuidados durante a adoção da posição prona tais como evitar a desconexão do circuito do ventilador e a monitorização do paciente com oximetria de pulso e, se possível, capnografia.

C.

Tempo de aplicação da postura: 12 - 18h por dia.

Períodos prolongados de posição prona (> 24h) podem ser considerados.

Interrupção da técnica: PaO2/FiO2 ≥ 150; OI < 12; OSI < 10.

7 Posição Prona:

Considera-se como falha da posição prona:D.

Na abordagem da hipoxemia refratária, considerada quando P/F < 150; IO > 12; OSI ≥ 10 com FiO2 > 60%, sugere-se:E.

A queda da SpO2 < 10% do basal ou SpO2 < 90% após 10 min,

Piora hemodinâmica grave (arritmias, PCR),

Suspeita de extubação não planejada, e

SpO2/FiO2 < 221 ou PaO2/FiO2 < 150 na gasometria arterial após 1 hora da instituição da posição.

Óxido Nítrico iniciando com 40ppm.

Titulação da PEEP.

Ventilação de Alta Frequência Oscilatória (VAFO) caso exista baixa complacência pulmonar.

Monitore sempre!A.

Não fazer procedimento desnecessário: Aspiração, Terapia deRemoção de Secreção ou outro sem indicação precisa.B.

Prescrever e executar procedimentos conforme DiagnósticoFisioterapêutico do Distúrbio Respiratório cinético-funcional.C.

8 Procedimentos de Fisioterapia Respiratória – seguir recomendaçõescientíficas pré-existentes à COVID-19.

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