ResumeBimbingan Koass Radiologi 27 Oktober 2007Oleh Santi Indriyani A, S. Ked

Dosen PembimbingDr. Arlavinda, Sp.Rad (K)Onk

Tulang

Lima Kelainan/Penyakit utama pada manusia :1. Infeksi2. Trauma3. Tumor4. Kongenital5. Degeneratif

Posisi-posisi pada pemeriksaan Röntgen :Pemeriksaan Thoraks:

1. Standar : PA2. AP3. Lateral kiri :

dapat dilihat retrosternal space dan retrocardial space, massa di anterior mediastinum, cairan pleura, atau konsolidasi posterior basal paru.

4. Left Lateral dekubitus (untuk melihat cairan pleura)5. Top lordotic (apical lordotic) :

Arah sinar dari AP tapi bersudut 50-60o dari arah bawah untuk melihat sarang-sarang di apeks yang pada foto PA tersembunyi di bawah clavicula dan costa I. Dilakukan untuk memeriksa TB, biasanya jenis minimal lesion.

6. Posisi berbaring :Untuk melihat letak dan sifat cairan dalam kavitas, rongga pleura atau sela pleura interlobaris. Sinar diarahkan dari samping (seperti foto lateral tetapi pasien dalam posisi tidur)

7. Posisi oblique :Dapat menunjukkan area retrocardia, sudut posterior ruang costophrenica, dan dinding dada.

8. Foto ekspirasi maksimalUntuk menunjukkan air atau fluid trapping pada emfisema obstruktif serta untuk melihat pergerakan diafragma, misalnya pada paralysis n. phrenicus.

Pemeriksaan Gastrointestinal :1. Posisi supine/recumbent, AP2. Posisi erect (atau semi erek), AP3. Foto left lateral decubitus

Pemeriksaan Tulang :a. Skeleton axial (Vertebra)

1. Proyeksi AP2. Proyeksi Lateral

3. Proyeksi oblique : untuk mengamati for. Intervertebralis, proc. Articularis superior dan inferior, articulation sacroiliaca (posisi supine oblique 25o)

b. Skeleton apendikularis : coxae, ektremitasCoxae :

1. Proyeksi AP (supine)2. Proyeksi lateral (untuk menunjukkan gambaran os sacrum)

Ekstremitas : Proyeksi AP, lateral

Pemeriksaan Kepala :Proyeksi standar (1-5):

1. PA (Occipito-Frontal) :Untuk melihat detail tulang frontal, struktur cranium di sebelah depan, dan piramidos petrossus.

2. Lateral : Untuk melihat detail tulang kepala (calvaria cranii), dasar kepala (basis cranii), dan struktur tulang muka (viscerocranium)

3. Foto AP (Caldwell’s Projection)Untuk melihat detail cavum orbital, gambaran alae major dan alae minor os sphenoidale

4. Posisi Towne’s/Occipital/Grashey’s position :Untuk melihat detail tulang occipital dan foramen magnum, dorsum sellae, os petrossus, kanalis auditorius internus, eminensia arkuata, antrum mastoideum, Proc. Mastoideum, dan mastoid cellulae.

5. Submento-vertical (basal)Untuk melihat detail dari basis cranii, akan terlihat canalis auditorius eksternus, tuba eustachii, telinga tengah (termasuk incus dan caput malleus), sel-sel udara mastoid, proc.styloideus, canalis auditorius intrnus dan apeks os petrosa, for. Occipitalomagnum, for. Ovale, for. Spinosum, for. Jugulare dan for. Lacerum pada basis kranii.

6. Water’s Projection Untuk melihat gambaran sinus paranasal. Sinus paranasal juga dapat diamati dengan

a. proyeksi AP (Caldwell’s)b. lateral c. Posisi submentoverteks (baik untuk melihat sinus frontalis dan dinding

posterior sinus maksilaris)d. Rhese/oblique (dapat mengevaluasi bag.posterior sinus ethmoidales, kanalis

opticus, dan lantai dasar orbita sisi lainnya)e. Foto basis cranii dengan sudut optimalf. Proyeksi Towne

Posisi untuk pemeriksaan mastoid :1. Posisi Schuller

Menggambarkan penampakan lateral dari mastoid, memberikan informasi tentang besarnya kanalis auditorius eksterna dan hubungannya dengan sinus lateralis.

2. Posisi Owen

Juga menggambarkan penampakan lateral mastoid, untuk memperlihatkan canalis auditorius eksternus, epitimpanikum, bagian-bagian tulang pendengaran dan sel udara mastoid

3. Posisi Chausse IIIPenampakana frontal dari mastoid dan ruang telinga tengah. Merupakan posisi radiologik konvensional yang paling baik untuk pemeriksaan telinga tengah terutama untuk otitis kronik dan kolesteatom.

Jenis-jenis tulang :1. Tulang panjang2. Tulang pipih3. Tulang silinder (vertebra)

Ada pula yang membagi menjadi : tulang panjang, tulang pipih, dan irreguler

Pembentukan tulang: 1. Enchondral ossification : Pada long bone.

berasal dari tulang rawan, dari epifisis plate, tulang menjadi bertambah panjang.2. Intramembranous Ossification : Pada flat bone

Melalui mineralisasi langsung pada matriks yang disekresi osteoblasTulang juga menebal >>> pertumbuhan dari dalam ke luar >>> osteoid > osteoblast > osteocyt

Matrik tulang :- Organik : kolagen tipe I, proteoglikan- Nonorganik : kalsium, fosfor, sitrat, magnesium, kalium, natrium

Lapisan-lapisan tulang1. Periosteum

- Merupakan selapis epitel, tebal hanya 1 mm- Normalnya tidak terlihat pada gambaran roentgen, tetapi jika di bawah periosteum

ada sesuatu (cairan, darah) maka periosteum akan terangkat- Merupakan lapisan pertahanan pertama terhadap reaksi dari luar tulang >> terjadi

reaksi periosteal.

Reaksi periosteal >> periosteum membentuk lapisan-lapisana. Pada infeksi, reaksi periosteal >>> rapi tidak hancurb. Pada keganasan >>> tidak rapi, hancur Bentuk-bentuk reaksi periosteal :

- Onion skin : Pada sarcoma Ewing karena asalnya dari sist.hemopoetic yang memiliki umur hidup tertentu >> tumor aktif > diam > aktif : sehingga bentuk periosteal menjadi berlapis-lapis

- Codmann triangle- Sun burst- Sun rays

2. Korteks- Tebalnya 2-3 mm, anak-anak bisa sampai 1 mm- Normal : tepi reguler, tidak ada diskontinuitas- abnormal : bergerigi, menebal atau menipis

3. Medulla- Terdapat matriks, kanalis Havers- Bentuk spongiosa- Terlihat trabekulasi tulang, semakin ke diafisis trabekulasi semakin banyak- Normalnya : Gambaran homogen

FRAKTUR

Membaca foto fraktur1. Sebutkan tulang apa2. Bagian yang mana (1/3 proksimal, medial, distal)3. garis fraktur, komplit/inkomplit, jenis fraktur (distracted, contracted,impacted)4. Komplikasi +/-

Jenis-jenis fraktur :1. Fraktur transversal2. Fraktur spiral atau obliq3. Fraktur komunitif4. Fraktur avulse5. Fraktur greenstick6. Fraktur kompresi7. Fraktur impresi8. Hair line fracture (sering pada tentara karena trauma ringan berulang-ulang>>>hati-

hati jadi keganasan)

Komplikasi fraktur:1. Osteomielitis2. Osteonecrosis : yang paling berbahaya, sering terjadi pada fraktur pelvis karena banyak

pembuluh darah.3. Non-union4. Mal-union5. Delayed-union6. Atropi Sudeck (disuse osteoporosis yang berat pada tulang distal)

Tanda Fraktur- Adanya soft tissue swelling >> peradangan- Diskontinuitas korteks- Proses penyembuhan : Adanya reaksi periosteal >> pembentukan calus primer (sudah

mulai tebal) > calus sekunder (sudah seputih tulang).Pada proses penyembuhan tidak ada proses korosis >> tidak ada proses osteolitik. Tulang dapat menjadi lebih opaks >> osteosklerotik

OSTEOMIELITIS- Infeksi tulang dan sumsum tulang- Semua tanda-tanda osteomielitis bias ditemukan pada saat penyembuhan- Adanya soft tissue swelling : dilihat dari Fat line (garis radiolusen di bawah kulit) >>

jika tidak rata (berbenjol-benjol) >>> swelling- Korteks irregular

- Adanya lesi Osteolitik

Foto : Cruris Dextra AP/LatDeskripsi :Tampak diskontuinitas korteks tulang tibia Dextra 1/3 medial dengan garis fraktur longitudinal, komplit, jenis fraktur, kondisi fraktur, tanpa komplikasi.

Foto : Cruris Sin AP/Lat Tampak komplit union fraktur pada 1/3 prox. Tibia SinTida terdapat tanda-tanda komplikasi.

Foto Cruris Sin AP/Lat Tampak fraktur komunitif 1/3 prox. tibia

BONE TUMOR

Tumor Jinak : - Kondroma- Osteokrondroma- Kondroblastoma- Kondromiksoid fibroma- Osteoma- Simple Bone Cyst- Aneurysmal Bone Cyst- Fibrous cortical defect- Giant cell tumor

Tumor ganas :- Osteosarkoma- Sarkoma Ewing- Chondrosarcoma

Tanda-tanda jinak /ganas:Tumor jinak : berbatas tegas, korteks menipis, tidak ada reaksi periostealTumor ganas : batas tidak tegas, korteks destruksi, reaksi periosteal

Gambaran Tumor Tulang

Lesi Osteolitik Lesi OsteoblastikSarkoma EwingMultiple myeloma

EnkondromaKondroblastomaGiant cell tumorKondromiksoid fibromaFibrous cortical defectSimple bone cystAneurysmal bone cysts

OsteomaOsteosarcomaFibrosarcoma

Nama Asal Lokasi Gambaran RadiologisKondroma Tulang rawan

(condrosit)Tulang tangan dan kaki

- Radiolusen, batas tegas didaerah medulla- Kadang : pelebaran tulang, penipisan korteks,

kalsifikasi

Osteokondroma Osteosit dan condrosit

Metafisis ke diafisisTerutama di genu

- Soliter, jika multiple = diaphyseal aclasia- Penonjolan tulang dengan korteks dan spongiosa

yang normal- Cauli flowers appearance >>> osteosit sebagai

batang, kondrosit = bunga, opaks pada tangkai, lusen pada bunga.

Kondroblastoma Condroblast Epifisis - Radiolusen, bundar, batas tegas

- Kadang : tepi sklerotik, kalsifikasi

Kondromiksoid fobroma

Condrosit dan fibrosit

Metafisis, eksentristerutama : lutut

- Radiolusen, eksentris, batas tegas, korteks tipis- Reaksi periosteal (-)- Kadang : Soap bubble appearance

Simple bone cyst Etx : tdk diketahui

Metafisis, >> femur, humerus, tibia

- Selalu soliter- Radiolusen, batas tegas, tepi sklerotik- Korteks tipis, kadang menggembung keluar- Unilokuler atau multilokuler

Aneurysma Bone Cyst

Diduga kelainan vaskuler

Metafisis - Radiolusen - Lesi ekspansif, korteks sangat tipis- Batas tegas, tepi sklerotik

Giant Cell Tumor(>>> usia 30-40)

Osteoclast Ujung tulang (subartikuler), Terutama : genu

- Radiolusen, batas tidak tegas, terdapat septa-septa- Gambaran multinucleated giant cell = Foam Like

Appearance- Reaksi Periosteal (-)- Lesi eksentrik, ekspansif >>> korteks tipis- Ada zona transisi antara tulang normal dan

patologis- Sering terjadi fraktur patologis

Osteoma Osteosit Sinus paranasal, calvaria

- Radioopaks, bulat atau lonjong- Batas tegas- Jarang > 2,5 cm

Osteosarkoma>>> (usia 10-25)

Osteosit Metafisis : >> lutut - Tipe osteolitik : detruksi korteks, batas tidak tegasTipe osteoblastik : Osteosklerotik, batas irregular, kalsifikasi jaringan lunak

- Reaksi Periosteal : Sunrays appearance, Sun burst appearance, Codman triangle

- Soft tissue swelling- Kalsifikasi soft tissue

Kondrosarkoma(>> usia 40-70)

kondrosit Pelvis, prox. Femur, Prox. Humerus (metafisis), scapula

- Tumor besar, meluas keluar korteks sampai ke jaringan lunak

- Perkabutan irregular, dengan translusen ringan, bintik-bintik kalsifikasi

- Penebalan korteks- Reaksi periosteal (+), Codman triangle

Nama Asal Lokasi Gambaran RadiologisSarcoma Ewing RES (myelum) Diafisis - Radiolusen

- Reaksi Periosteal : Onion Skin Appearance

Multipel Myeloma

RES (myelum) >> vertebra, pelvis, sternum, costa, calvaria

- Lesi osteolitik, porotik (Radiolusen batas tegas)- Penipisan korteks- Fraktur patologis >>.

Fibrosarkoma(>> dekade pertengahan)

Fibrosit (jaringan ikat > kolagen)

Metafisis ke epifisis

- Bentuk lobulasi dan trabekulasi irregular = Melting Away

- Reaksi Periosteal (+) - Biasanya di daerah sumsum

Foto antebrachii sinistra APTampak massa jaringan lunak 1/3 distal antebrachii Sin. Bentuk noduler, batas tegas, tepi regular, disertai kalsifikasi disekitarnyaTampak reaksi periosteal pada 1/3 distal tulang radius Sinistra, disertai penebalan korteks irregular, disertai lesi osteosklerotik (osteoblastik)

Kesan : FibrosarkomaDD : Osteosarcoma

Foto Manus Sin. LatTampak soft tissue swelling.Tidak tampak reaksi periostealTampak lesi osteolitik pada tulang phalank prox I

DD : Chondroma Giant Cell tumor

Foto femur Dekstra LateralTampak soft tissue swelling Diskontinuitas korteks tulang femur 1/3 distal, komplit, impacted, dengan komplikasi osteomielitis (ada lesi osteolitik)Tampak pula lesi osteolitik pada patella dan proximal tibia

Hati-hati : Fraktur, osteolitik, pada dewasa muda >>> Keganasan dengan komplikasi fraktur patologis atauFraktur dengan komplikasi osteomielitis

Jika proses keganasan terjadi di korteks jarang menyebabkan fraktur.Jika di medulla >>> fraktur patologisOleh sebab itu lihat juga tulang-tulang yang lain >> bone survey

Kesimpulan :Suspect multiple Myeloma dengan komplikasi fraktur 1/3 distal femur