RESUME MEDIS RAWAT JALAN

Nama Pasien  : ..............................................

Tanggal Lahir : ..............................................

No. MR : ..............................................

Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan

Tanggal

Alergi

Tanggal Operasi/ Tindakan

Tanggal Diagnosa Rawat Inap

Tanggal Diagnosa Rawat Jalan

Imunisasi Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

T A N G G A L   D I A G N O S A   R A W A T   J A L A N  T A N G G A L   A L E R G I T A N G G A L   O P E R A S I   /   T I N D A K A NT A N G G A L   D I A G N O S A   R A W A A N G G

OBAT - OBATANTanggal Mulai Nama Obat Dosis Frekuensi Tanggal Selesai