RESUME MEDISNo. Tu.50/RM/IKFM/IV/2015

No. Rekam Medis RSHS 0001332124

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Elan Jaelani, dokter di bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahwa atas nama tim, dengan dokter penanggungjawab pelayanan dr. Sani Tanzilah, Sp.F sehubungan dengan surat permintaan dari saudara Asep Saepudin selaku Pasien, tertanggal Lima belas bulan April tahun dua ribu lima belas, maka kami sampaikan hasil pemeriksaan pada hari Senin tanggal enam belas bulan Desember tahun dua ribu tiga belas, mulai pukul lima lewat delapan menit Waktu Indonesia Barat,di Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung terhadap pasien yang menurut surat tersebut :

Nama

: Asep Saepudin.

Umur: 37 tahun.

Jenis kelamin:: laki-laki.

Agama

: Islam.

Warganegara

: Indonesia.

Alamat Tinggal :Jl. Pasir Malang RT 08 RW 08 Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung Jawa Barat.

---------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN

I. Pemeriksaan fisik :

1.1. Kesadaran : baik (nilai kesadaran empat belas dari lima belas).

1.2. Tanda-tanda vilat :

Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh (normal).

Pernapasan dua puluh kali per menit (normal).

Denyut nadi Sembilan puluh kali per menit (normal).

Suhu tidak demam (normal).

1.3. Kepala :

Pada sudut luar mata kiri terdapat dengan luka lecet dan luka terbuka baru pada daerah sudut mata kiri bagian luar ukuran satu sentimeter kali satu koma dua sentimeter, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tidak tegas, kedua sudut tumpul, terdapat jembatan jaringan, dasar otot, disekitar luka terdapat bengkak, kemerahan, nyeri tekan, dan darah yang mengering.

Pada daerah pelipis kiri terdapat luka memar tepat pada tiga belas sentimeter dari garis tengah depan sejajar dengan mata berukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter bentuk tidak beraturan, berbatas tidak tegas, tepi tidak beraturan, berwarna biru keunguan.

1.4. Leher : tidak tampak kelainan.

1.5. Dada : tidak tampak kelainan.

1.6. Perut : tidak tampak kelainan.

1.7. Kemaluan : tidak tampak kelainan.

1.8. Punggung : tidak tampak kelainan.

1.9. Lengan : tidak tampak kelainan.

1.10. Tungkai dan kaki : tidak tampak kelainan.

II. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan.

III. Penatalaksanaan dan perawatan :

3.1. Pasien dirawat di ruang Unit Gawat Darurat pada tanggal enam belas bulan Desember tahun dua ribu tiga belas. Terhadap pasien dilakukan :

Pemantauan kesadaran.

Pemantauan tanda tanda vital.

Posisi kepala lebih atas tiga puluh derajat.

Oksigen dua sampai empat liter per menit menggunakan selang hidung.

Cairan Infus saline fisiologis nol koma Sembilan persen.

Pemberian antibiotik dan obat anti nyeri melalui pembuluh darah balik.

Dilakukan perawatan dan penjahitan luka.

3.2. Setelah mendapatkan penanganan dan perawatan luka, pasien diperolehkan pulang dengan disertai pemberian obat antinyeri dan antibiotik pada tanggal enam belas bulan Desember tahun dua ribu tiga belas.

IV. Kesimpulan :

Telah dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi Gawat Darurat terhadap pasien, seorang laki-laki, berusia tiga puluh enam tahun, berbangsa Indonesia.

Pada pemeriksaan didapatkan tanda tanda adanya trauma tumpul yang ditandai dengan --------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman dua----------------------------------------------------------------------------- Lanjutan RM No. Tu.50/RM/IKFM/IV/2015luka terbuka baru pada daerah sudut luar mata kiri ukuran satu sentimeter kali satu koma dua sentimeter, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, batas tidak tegas, kedua sudut tumpul, terdapat jembatan jaringan, dasar otot, disekitar luka terdapat bengkak dan luka lecet, berwarna kemerahan, nyeri tekan, terdapat darah yang mengering, dan adanya memar pada daerah pelipis kiri tepat pada tiga belas sentimeter dari garis tengah depan sejajar dengan mata berwarna biru keunguan

Pasien telah lakukan pemberian obat antinyeri, antibiotik, dan penjahitan luka terbuka.

Setelah mendapat penanganan dan perawatan pasien diperbolehkan pulang dengan disertai pemberian obat antinyeri dan antibiotik.

Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.

Mengetahui,Dokter SMF Ilmu Kedokteran

Forensik dan Medikolegal

Sani Tanzilah, dr., Sp.F

SIP

Dokter Tersebut diatas

Elan Jaelani, dr.

NPM : 130112130678