RESUME KASUS 2(Gastroentero)
-
Upload
agis-taufik -
Category
Documents
-
view
16 -
download
1
Transcript of RESUME KASUS 2(Gastroentero)
RESUME KASUS 2 (GASTROENTEROLOGI)
A. BIODATA PASIEN
Nama pasien : Tn. Asman
Umur : 63 tahun
MR : 3109890
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Jln. Tambun selatan 04/08, Cakung timur, Jaktim
Tanggal masuk RS: 26 September 2007
Diagnosa masuk : Adenocarcinoma muscinosum recti
B. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan utama : Terdapat benjolan yang semakin membesar dari
lubang dubur sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat penyakit
sekarang
: Sejak 1 tahun yang lalu timbul benjolan di anus
semakin lama semakin mebesar. Benjolan keluar
setiap BAB, masih dapat dimasukan kembali ke
anus. Keluhan BAB cair dirasakan, BAB berdarah,
tidak berlendir. Berat badan semakin turun, tidak
ada demam. Pasien kemudian berobat ke RS
Persahabatan, diagnosa tumor. Dirujuk ke RSCM
dengan alasan tidak ada alat. Di RSCM dilakukan
kolonoskopi dengan hasil massa rektosigmoid,
sesuai dengan keganasan. Pemeriksaan PA
didapatkan hasil adenokarsinoma musinosum recti 7
cm.
Riwayat penyakit : Diabetus melitus disangkal
dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal
Riwayat minum OAT terputus sekitar 6 bulan yang
lalu
Riwayat penyakit
keluarga
: Tidak ditemukan riwayat tumor dalam keluarga
Tidak diakui adanya riwayat DM dalam keluarga
Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga
Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai buruh. Pasien perokok aktif
sekitar 35 tahun, saat ini sudah berhenti merokok.
Pengkajian fungsional
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit dan perawatan:
Klien memahami sakitnya, termasuk terjadinya keterbatasan yang
ditimbulkan akibat kondisinya saat ini.
Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS: Diit TKTP 1700 kalori
Intake makanan:
Sejak sebelum masuk RS, nafsu makan klien kurang. Di rumah
ataupun di RS, klien mengatakan makan 3 kali sehari. Tadi pagi, klien
menghabiskan makanan 1/2 porsi. Klien mengatakan tidak ada
makanan kesukaan khusus.
Intake cairan:
Klien minum ± 6-8 gelas (200 ml) perhari.
Pola eliminasi
BAB (buang air besar)
Klien mengatakan kalau di rumah ia biasanya BAB 1 hari sekali.
Klien mengeluh kadang BAB lembek dan berdarah. Di RS klien BAB
melalui kolostomi, feses cair-lembek.
BAK (buang air kecil)
Klien BAK dengan lancar dengan warna kuning jernih, tidak ada
keluhan.
Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0 : mandiri, 1 : alat Bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total.
Oksigenasi :
Klien tidak menggunakan bantuan O2.Tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan. Capillary
refill: < 2 detik
Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Klien mengatakan baik di rumah maupun di RS ia mudah tidur. Tidak
ada gangguan tidur.
Pola perceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Tidak ada gangguan pengecapan, pendengaran, dan penglihatan.
Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klien dapat menerima keadaannya saat ini. Klien menganggap bahwa
sakitnya ini merupakan cobaan dari Tuhan YME, sehingga klien
hanya bisa pasrah dan mempercayakan kepada Tuhan dan petugas
kesehatan untuk membantu memulihkan keadaannya.
Pola seksualitas dan reproduksi
Klien menikah, istri sudah meninggal. Tidak ada keluhan mengenai
kebutuhan seksualitasnya.
Pola peran-hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Klien dapat berkomunikasi secara verbal dengan orang lain. Tidak
ada gangguan komunikasi. Hubungan klien dengan keluarga,
tetangga, dan petugas kesehatan baik. Biaya perawatan RS dibayar
dengan cara askeskin.
Pola manajemen koping stress
(perubahan terbesar dalam hidup akhir-akhir ini, dll)
Klien mengatakan sakitnya merupakan cobaan yang harus dihadapi.
Klien menerima kondisinya saat ini.
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital : Tensi mmHg, nadi x/menit, resp x/menit
Suhu badan 0 c
Kepala : Distribusi rambut merata, berminyak, hitam, tidak
rontok
Wajah : Asimetris, mulut mencong ke kiri
Leher : Trakhea ditengah, tidak ada pembesaran thyroid,
tidak teraba nodus limfatikus, JVP 5 2 cm
Dada : Tidak ada retraksi intercosta, auskultasi paru
vesikuler normal paru kiri/kanan, BJ I-II normal,
tidak ada gallop, tidak ada murmur. Ictus cordis
teraba di ICS 4 kiri mid aksila.
Abdomen : Kolostomi di regio kanan bawah abdomen, drainase
lancar. Bising usus normal, tidak teraba adanya
massa di abdomen. Produk stoma 500 ml lembek-
cair warna kuning kecoklatan.
Anus : Rektal toucher tekanan spincter anus baik, ampula
tidak kolaps, teraba massa keras berbenjol-benjol.
Ekstremitas : Tangan kanan/kiri normal, ROM bebas, kekuatan
otot penuh. Kaki kanan/kiri normal, ROM bebas,
kekuatan otot penuh.
Pemeriksaan
penunjang
Rontgen
Thorax
(11/09/2007)
: Kesan:
Aorta elongasio
Tidak tampak kelainan pada cor paru saat ini
Lopografi
(06/09/2007)
: Kesan:
Tidak ada kelainan pada hasil lopografi saat ini
PA
(29/06/2007)
: Kesimpulan:
Adenocarcinoma mucinosum PT4N2
Dukes C2
PA cairan
hidrokel
(29/06/2007)
: Kesimpulan:
Tidak tampak sel ganas
Echocardio
grafi
: Echo dijumpai disfungsi diastolik ringan (grade 1)
dengan LV fungsi sistolik baik.
USG
abdomen
(31/05/2007)
: Kaliektasis pole ginjal atas kanan, disertai
nefrolithiasis
Masa heterogen dengan kalsifikasi pada posterior
vesica urinaria
Tidak tampak metastase pada orga intra abdomen
Pemeriksaan darah
perifer
Hasil Interpretasi Nilai normal
LED : 16 H 0 – 10
Hb : 12,2 L 13 – 16
Hmt : 36,8 L 40 – 48
AL : 4,16 L 5 – 10
AT : 362 150 – 400
Diff
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
:
:
:
:
:
0,4
4,4
51
35,7
8,5
H
L
H
Kimia klinik
SGOT : 24
SGPT : 25
Protein : 7,5
Albumin : 4,3
Globulin : 3,2
Na : 143
Cl : 102
Ureum : 16
Creatinin : 0,7
GDS : 76
Perencanaan medis
Diit : Bebas 2000 Kkal
Mobilisasi : Bebas
Pemeriksaan : Pemeriksaan toleransi operasi penutupan kolostomi
Terapi tambahan
C. ANALISA PENGKAJIAN PASIEN
1. Tn. Asman, 63 tahun, terdapat benjolan yang semakin membesar
dari lubang dubur sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan keluar setiap BAB,
masih dapat dimasukan kembali ke anus. Keluhan BAB cair dirasakan,
BAB berdarah, tidak berlendir. Berat badan semakin turun, tidak ada
demam
Analisa:
Kanker kolon dan rektum saat ini adalah tipe paling umum kedua dari
kanker internal di Amerika Serikat. Diperkirakan bahwa 150.000 kasus
baru kanker kolorektal didiagnosa di negara ini setiap tahunya. Kanker
kolon 2 kali lebih banyak menyerang individu dibanding kanker rektal.
Insidennya meningkat sesuai dengan usia (terbanyak padaa usia >55
tahun), riwayat keluarga terkena kanker kolon, penyakit usus inflamasi
kronis atau polip. Penyebab nyata kanker kolon tidak diketahui, tetapi
faktor resiko telah teridentifikasi, termasuk riwayat kanker kolon atau
polip dalam keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis, dan diet
tinggi lemak, protein dan daging serta rendah serat.
Pasien Tn. Asman mempunyai faktor resiko dari usia (>55 tahun), tidak
mempunyai riwayat keluarga yang menderita kanker kolon dan atau
rektum, resiko yang kedua adalah adanya inflamasi usus yang dapat dilihat
dari sering BAB cair selama lebih kurang 1 tahun, adanya riwayat
benjolan yang keluar dan dapat dimasukan kembali dan berat badan yang
turun.
2. Rektal toucher tekanan spincter anus baik, ampula tidak kolaps,
teraba massa keras berbenjol-benjol, PA: Adenocarcinoma mucinosum
PT4N2, Dukes C2
Analisa:
Kanker kolon dan rektum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari
lapisan epitel usus). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi
ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam
strukutur didekatnya. Sel kanker dapat terlepas dari sel tumor primer dan
menyebar ke bagian tubuh yang lain (paling sering ke hati). Metode
pentahapan yang dapat digunakan secra luas adalah klasifikasi duke: Kelas
A (tumor dibatasi pada mukosa dan submukosa), kelas B (penetrasi
melalui dinding usus), kelas C (invasi kedalam sistem limfe yang mengalir
regional), kelas D (metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang
luas).
Dari hasil pemeriksaan Tn. Asman termasuk dalam katagori kelas C2,
berarti telah terjadi invasi sel tumor ke dalam sistem limfe regional.
3. Kolostomi di regio kanan bawah abdomen, drainase lancar. Bising
usus normal, tidak teraba adanya massa di abdomen. Produk stoma 500
ml lembek-cair warna kuning kecoklatan.
Analisa:
Pembedahan adalah tindakan primer untuk kebanyakan kanker kolon dan
rektal. Pembedahan dapat bersifat kuratif atau paliatif. Tipe pembedahan
tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur pembedahan yang
dapat dilakukan adalah dengan reseksi segmental dan anastomosis, reseksi
abdominoperitonial dengan kolostomi sigmoid permanen, kolostomi
sementara yang diikuti reseksi segmental dan anastomosis serta
reanastomosis lanjut dari kolostomi (memingkinkan dekompresi usus awal
dan persiapan usus sebelum reseksi), dan kolostomi permanen atau
ileostomi.
Prosedur yang dilakukan terhadap Tn. Asman termasuk dalam tindakan
pmebedahan kolostomi sementara.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan adanya diare/gangguan penyerapan
Adalah suatu keadaan dimana individu yang tidak puasa mengalami atau
beresiko terjadi penurunan berat badan yang berhubungan dengan
masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat
untuk kebutuhan metabolik (Wilkinson, 2007).
Intervensi (terlampir)
Implementasi dan rasional
Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan
indikasi
Rasional : Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
(termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan
bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien
Rasional : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan
dari kebutuhan terapeutik .
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut
kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna,
pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi
Rasional : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat
menurunkan motiltas/fungsi lambung (distensi atau ileus
paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk
kebutuhan etnik/kultural
Rasional : Jika makanan yang disukai pasien dapat
dimasukkan dalam perencanaan makan, kerjasama ini dapat
diupayakan setelah pulang
Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai
dengan indikasi
Rasional : Meningkatkan rasa keterlibatnnya dan memberikan
informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi
pasien
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli diet
Rasional : Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan
penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien;
menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau
orang terdekat dalam mengembangkan perencanaan makan.
2. Resiko kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan
perubahan fungsi penyerapan kolon
Adalah kondisi seseorang individu yang beresiko mengalami dehidrasi
vaskuler, seluler, atau intraseluler (Wilkinson, 2007).
Intervensi (terlampir)
Implementasi dan rasional
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan
darah ortostatik
Rasional : Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi
dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat
dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10
mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri.
Catat Pola napas seperti adanya pernapasan kusmaul atau
pernapasan yang berbau keton.
Rasional : Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui
pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis
respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. Pernapasan yang
berbau keton berhubungan pemecahan asam aseto-asetat.
Pantau Suhu, warna kulit atau kelembabannya..
Rasional : Meskipun demam, menggigil dan diaforesis
merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi, demam
dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai
cerminan dari dehidrasi.
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan
membran mukosa
Rasional : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau
volume sirkulasi yang adekuat.
Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
(kecuali kontraindikasi).
Rasional : mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi
Kolaborasi
Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi
Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat
kekurangan cairan dan respon pasien secara individual
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti : Ht, BUN,
osmolalitas darah, natrium, kalium
Rasional : Ht : untuk mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali
meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah
diuresis osmotik. Peningkatan nilai BUN dapat mencerminkan
kerusakan sel karena dehidrasi. Osmolalitas darah meningkat
sehubungan dengan adanya dehidrasi. Natrium mungkin
menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari
intrasel (diuresis osmotik). Kalium awalnya hiperkalemia
dalam berespon terhadap asidosis namun selanjutnya kalium
ini akan hilang melalui urin.
3. Kurang pengetahuan tentang prosedur therapi berhubungan dengan
kurangnya pemahaman terhadap sumber-sumber informasi
Tidak ada atau kurangnya informasi pengetahuan tentang topik yang
spesifik (Wilkinson, 2007).
Intervensi (terlampir)
Implementasi dan rasional
Tentukan tingkat pengetahuan dan kesiapan untu belajar
Rasional: belajar lebih mudah jika mulai dari pegetahuan
peserta belajar.
Buat catatan untuk belajar
Rasional: gangguan afektif, masalah keluarga, gejala obsesif
kompulsif dapat menghambat proses belajar
Kaji kebutuhan pengetahuan, jawab pertanyaan sesui
indikasi
Rasional: pasien dan keluarga memerlukan perencanaan untuk
mengikuti dan memulai terapi yang dianjurkan, membutuhkan
kesiapan pengetahuan pasien dan keluarga
Berikan informasi tertulis untuk pasien dan orang terdekat
Rasional: membantu untuk pengingat dan penguat belajar
E. EVALUASI (Terlampir)
F. PROSEDUR/KETRAMPILAN INDIVIDU YANG KURANG TEPAT.
a. Melakukan pengkajian dengan bahasa yang kurang dimengerti
pasien (sehubungan dengan tingkat pendidikan dan respon sikap
pasien terhadap pengkajian yang dilakukan oleh praktikan).
b. Penggantian kantong kolostomi yang tidak dilakukan mengingat
keterbatasan dana dan fasilitas yang diberikan oleh askeskin
(kantong sudah tidak layak, mahasiswa tidak dapat memodifikasi).
G. ANALISA PENGALAMAN.
c. Membuat kontrak dengan pasien
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia
dengan logat dan kosa kata yang bercampur dengan bahasa Betawi.
Banyak yang tidak dapat dimengerti oleh pasien dan perawat.
Perbedaan budaya dalam intonasi bahasa, sedikit banyak
menghambat interaksi perawat-pasien.
d. Melakukan tindakan keperawatan.
Dalam pemberian tindakan keperawatan saya mendapat dukungan
dari pasien dan keluarga serta perawat yang berdinas. Implementasi
yang dilakukan semua dicatat dalam lembaran implementasi
keperawatan yang meliputi tindakan apa yang dilakukan, jam
berapa dilakukan serta tanda tangan perawat yang melakukan. Hal
ini penting sebagi aspek legalitas pemberian asuhan keperawatan.
e. Melakukan terminasi.
Terminasi dilakukan pada akhir praktikan mengambil kasus
Gastrointestina di IRNA A.
H. EVIDENCE UNTUK PENELITIAN LEBIH LANJUT.
1. Dampak pemasangan kolostomi terhadap kualitas hidup pasien
2. Fenomena hubungan pasien-keluarga-masyarakat pada pasien
kolostomi