RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIFPADA PASIEN Tn ”PU” DENGAN TINDAKAN EXCISI LIPOMA

DI RUANG OK IBS RSUP SANGLAH DENPASARKAMIS, 10 NOVEMBER 2011

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. PU

No.RM : 01510577

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Dx Medis : Lipoma Regio Deltoid (D)

Rencana Op : Excisi Lipoma

Alamat : Jalan Kecubung Gang I no 2 Denpasar

B. Proses Keperawatan

1. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)

a. Pengkajian

1) Kelengkapan administrasi

Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh pasien, dokter

dan saksi.

Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap.

Persiapan pasien meliputi puasa 8 jam pre op, mandi dan keramas sudah.

Rekam medis, hasil laboratorium, hasil konsul anestesi sudah ada.

2) Obat premedikasi :

Midazolam 2 mg melalui IV sedatif

Ondansentron 4 mg melalui IV antiemetik

3) Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

BB : 60 kg, TB : 160 cm

Vital sign : S = 36,50C, N = 86 x / menit (irama teratur, nadi teraba cepat

dan kuat), TD = 120/90 mmHg, RR = 20 x / menit (irama teratur).

Hasil lab 8 November 2011 : Hb= 15,8 g/dl; Hct = 43,7%

Hasil FNAB 7 November 2011 : nodul region deltoideus (D), FNAB

sesuai untuk lipoma

Pasien mengatakan agak takut menjalani operasi karena khawatir dengan

rasa sakit yang ditimbulkan.

Wajah pasien tampak tegang

Beberapa kali pasien tampak berdoa

Pasien beragama Hindu

4) Dilakukan pemberian cairan parenteral berupa Ringer Lactate dengan

kecepatan aliran 20 tetes / menit melalui intravena

ANALISA DATA

No Hari / Tanggal Data Interpretasi Masalah

1. Kamis,

10 November

2011

DS :

Pasien

mengatakan agak

takut menjalani

operasi karena

khawatir dengan

rasa sakit yang

ditimbulkan.

DO :

Wajah pasien

tampak tegang

Beberapa kali

pasien tampak

berdoa

Frekuensi nadi

=86x/menit (irama

teratur, nadi teraba

cepat dan kuat)

Kurangnya

pengalaman

terhadap

proses

pembedahan

Krisis

situasional

Ansietas

Ansietas

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI

Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (proses pembedahan) ditandai

dengan pasien mengatakan agak takut menjalani operasi karena khawatir

dengan rasa sakit yang ditimbulkan, wajah pasien tampak tegang, beberapa

kali pasien tampak berdoa, frekuensi nadi = 86x / menit dengan irama teratur

dan nadi teraba cepat serta kuat.

c. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

Hari /

Tgl

No

Dx

Tujuan, Kriteria Hasil,

IntervensiImplementasi

Tanda

Tangan

Kamis

10

Nov

2011

1 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 1x15 menit

diharapkan ansietas

pasien berkurang,

dengan kriteria hasil :

Pasien melaporkan

bahwa cemasnya

berkurang dan siap

untuk menjalani

tindakan operasi

Pasien tenang

Wajah pasien

tampak lebih rileks

TTV dalam batas

normal (TD : 110-

140/60-90 mmHg,

N : 60-100x/menit,

RR : 16-24x/menit)

Intervensi :

1. Beri kesempatan

kepada pasien untuk

mengungkapkan

1. Memberi

kesempatan kepada

pasien untuk

mengungkapkan

perasaannya.

2. Mendengarkan

keluhan pasien

dengan empati

3. Memantau tanda

vital (suhu, nadi,

TD dan RR).

4. Memberikan

penjelasan pada

pasien tentang

persiapan pre

operatif di ruang

operasi.

5. Melakukan teknik

distraksi pada

pasien dengan

mengajak bercerita

dan latihan nafas

dalam.

6. Mendiskusikan

perasaannya.

2. Dengarkan keluhan

pasien dengan

empati

3. Pantau tanda vital

(suhu, nadi, TD, dan

RR).

4. Berikan penjelasan

pada pasien tentang

persiapan pre-operatif

di ruang operasi.

5. Lakukan teknik

distraksi pada pasien

dengan mengajak

bercerita dan latihan

nafas dalam.

6. Diskusikan

pengalaman operasi

pasien lain

sebelumnya.

7. Anjurkan pasien untuk

berdoa sesuai

keyakinan sebelum

tindakan dilakukan.

8. Pastikan obat

premedikasi telah

diberikan sesuai

program dokter.

pengalaman

operasi pasien lain

sebelumnya.

7. Menganjurkan

pasien untuk

berdoa sesuai

keyakinannya

sebelum tindakan

dilakukan.

8. Memastikan obat

premedikasi telah

diberikan sesuai

program dokter

(midazolam 2 mg,

ondansentron 4mg)

d. EVALUASI

Hari,

TanggalNo Dx Evaluasi TTD

Kamis,

10

November

2011

1 S :

Pasien mengatakan cemasnya

berkurang.

O :

Pasien tenang

Wajah pasien tampak lebih rileks

TD : 120/80 mmHg, N : 80x / menit,

RR : 16x / menit

A :

Tujuan tercapai, masalah teratasi

P :

Pertahankan kondisi pasien, pasien

masuk ruang OK

2. Di Ruang Operasi (Tahap Intra Operasi)

a. Pengkajian

Operasi dimulai pukul 10.00 dan selesai pukul 10.35 WITA.

Durasi operasi : 35 menit

Jenis anestesi : GA - LMA

Klien dibaringkan dengan posisi supine kemudian dilakukan

pembedahan.

Obat medikasi : fentanil 100 mcg, propofol 200 mcg, dan ketorolac 30

mg.

Selama operasi berlangsung, TTV pasien dalam batas normal, tekanan

darah 130/70 mmHg, suhu 36,5ºC, frekuensi nadi berkisar antara 70 s.d

80x / menit, saturasi O2 99%).

ANALISA DATA

No Hari / Tanggal Data Interpretasi Masalah

1. Kamis,

10 November

2011

DS : -

DO (Faktor Risiko):

Penggunaan anestesi:

GA - LMA

TD = 130/70 mmHg

Lingkungan intra

operatif

Proses

pembedahan

menggunakan

anestesi

Penurunan

iritabilitas

terhadap

rangsangan,

penurunan

kesadaran

Risiko Cedera

Risiko

Cedera

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI

1) Risiko cedera berhubungan dengan efek anastesi, positioning, dan lingkungan

intraoperatif

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

Hari /

TanggalNo Dx

Tujuan, Kriteria

Hasil, IntervensiImplementasi

Tanda

Tangan

Kamis,

10 Nov

2011

1 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 1 x 35 menit

diharapkan pasien tidak

mengalami cedera,

dengan kriteria hasil :

Pasien terbebas

dari cedera

1. Memposisikan

pasien dengan

tepat untuk

prosedur anestesi

dan pembedahan,

mempertahankan

kelurusan tubuh

sesuai fungsi

TTV dalam batas

normal (TD :

110-140/60-90

mmHg, N : 60-

100x / menit, RR

: 16-24x / menit)

Intervensi :

1. Posisikan pasien

dengan tepat untuk

prosedur anestesi

dan pembedahan,

pertahankan

kelurusan tubuh

sesuai fungsi

2. Pantau dan

pertahankan posisi

pasien senyaman

mungkin, apakah ia

tertidur atau sadar.

3. Observasi tanda

vital pasien pada

monitor.

4. Bertindak sebagai

advokat pasien

dengan berikan

privasi fisik, jaga

kerahasiaan dan

berikan keselamatan

dan kenyamanan

fisik.

5. Pantau kondisi

pasien dengan cepat

2. Memantau dan

mempertahankan

posisi pasien

senyaman

mungkin

3. Mengobservasi

tanda vital pasien

pada monitor.

4. Bertindak sebagai

advokat pasien

dengan

memberikan

privasi fisik, jaga

kerahasiaan dan

memberikan

keselamatan dan

kenyamanan fisik.

5. Memantau kondisi

pasien dengan

cepat sebelum

dikeluarkan dari

ruang operasi

misalnya : kondisi

respiratorik

bernafas dengan

mudah (mandiri

atau dibantu),

kondisi kulit

warna baik

sebelum dikeluarkan

dari ruang operasi,

misalnya : kondisi

respiratorik

bernafas dengan

mudah (mandiri atau

dibantu), kondisi

kulit warna baik

D. EVALUASI

Hari, TanggalNo

DxEvaluasi TTD

Kamis,

10 November 2011

1 S : -

O :

Pasien tidak mengalami cedera

TD : 120/80 mmHg, N : 82x /

menit, RR : 16x / menit

Operasi berjalan dengan lancar

(± 35 menit)

A :

Tujuan tercapai, masalah teratasi

P :

Pertahankan kondisi pasien,

pasien dibawa ke RR.

3. Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif )

a) Data Fokus

Data Subjektif : pasien mengeluh mual

Data Objektif :

Score post anastesi : Aldrette score = 8, pasien terpasang IVFD RL 20 tetes/menit.

TTV : N = 84x/mnt, RR = 16 x/mnt, S = 36,5 o C, TD 120/80mmHg, saturasi

oksigen 99%. Perdarahan dari luka post op (-), balutan luka bersih, pasien tampak

tenang.

ANALISA DATA

No Hari / Tanggal Data Interpretasi Masalah

1. Kamis,

10 November

2011

DS :

Pasien mengeluh

mual

DO :

Penggunaan anestesi

dalam proses

pembedahan

TD = 120/80 mmHg

Nadi = 84x/menit

Proses

pembedahan

menggunakan

anestesi

Efek anestesi

Mual

Mual

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI

Mual berhubungan dengan farmasetik (obat-obat anestesi) ditandai dengan pasien

mengeluh mual, proses pembedahan pasien menggunakan anestesi, TD = 120/80

mmHg, nadi = 84x/menit

C. PERENCANAAN / IMPLEMENTASI

Hari /

Tanggal

No

Dx

Tujuan, Kriteria

Hasil, IntervensiImplementasi

Tanda

Tangan

Kamis,

10

November

2011

1 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 1 x 30 menit

diharapkan mual

pasien berkurang

dengan kriteria hasil :

Pasien melaporkan

mualnya berkurang

TTV dalam batas

normal (TD : 110-

140/60-90 mmHg,

N : 60-100x /

menit, RR : 16-24x

/menit)

Pasien tampak

tenang

Intervensi :

1. Atur posisi pasien

2. Observasi tanda vital

dan keluhan mual

setiap 15 menit.

3. Berikan periode

istirahat yg adekuat

4. Delegatif: pemberian

antiemetik sesuai

instruksi post op

(ondansentron 4 mg

melalui IV)

1. Mengatur posisi

pasien

2. Mengobservasi tanda

vital dan keluhan

mual setiap 15 menit.

3. Memberikan istirahat

yang adekuat

D. EVALUASI

Hari, TanggalNo

DxEvaluasi TTD

Kamis,

10 November 2011

1 S :

Pasien mengatakan mualnya

berkurang

O :

Pasien tenang

TD : 120/80 mmHg, N : 80x /

menit, RR : 16x / menit

A :

Tujuan tercapai, masalah teratasi

P :

Pertahankan kondisi pasien,

siapkan pasien untuk kembali ke

ruangan.