RESPONSI KASUS

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MDUmur : 54 tahun

Jenis kelamin : laki-lakiAlamat : Monjok, MataramSuku : Sasak

Agama : Islam

Pekerjaan : -MRS : 3 Januari 2008

Waktu Pemeriksaan : 23 Desember 2008

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan volume 100 cc (1 gelas), warna kemerahan, berbuih dan terasa panas di dada ketika pasien batuk, darah kadang juga keluar lewat hidung pasien. Os mengaku ini batuk darah yang ke-2 kalinya, sebelumnya os pernah batuk darah 1 bulan sebelum masuk rumah sakit yang pertama. Riwayat MRS sebelumnya 3 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama. batuk (+) sejak lebih kurang 9 bulan yang lalu, berdahak (+) warna kekuningan, kadang-kadang kehijauan, dahak berbau (-), konsistensi kental dan mudah dikeluarkan, batuk lebih sering pada waktu subuh. Selain itu pasien mengaku sesak muncul bila didahului oleh batuk, tetapi sesak hanya dirasakan sesaat dan hilang bila batuk berkurang. Sesak tidak disertai napas bunyi. Nyeri dada tidak dikeluhkan pasien.Pasien mengaku pada tahun 2002 pernah berobat ke puskesmas dan di kasih obat yang 4 macam, riwayat minum OAT (+), tapi minum obat tidak teratur. Setelah itu batuk kambuh lagi. Berobat yang ke-2 kali ke puskesmas dan diberikan obat yang sama. Selain itu pasien mengaku bengkak pada leher kirinya muncul sejak bulan mei 2008, dan dirasakan semakin membesar tetapi tidak nyeri dan tidak dirasakan panas.Pasien juga mengeluh selama 1 minggu terakhir sering badan terasa panas tapi tidak tinggi. panas naik turun. Badan terasa menggigil, panas naik bila malam hari, pusing (+), rasa berat di kepala. Pasien mengeluh badan terasa lemas dan lesu, rasa tidak bertenaga, nyeri persendian (-), nyeri pinggang (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun, nyeri menelan (-), berat badan juga dirasakan menurun selama beberapa bulan terakhir. Pasien mengaku sering keluar keringat bila malam hari.

Pasien mengaku sakit daerah hidung tidak dikeluhkan, sakit telinga tidak dikeluhkan, riwayat diare dan berak darah tidak dikeluhkan. Buang air kecil dan buang air besar tidak dikeluhkan.. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit hipertensi, diabetes mellitus, ginjal, jantung dan sakit kuning disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang serupa. Riwayat Pribadi dan Sosial : kebiasaan merokok (-), minum alkohol (-).Riw.kontak dengan pasien TBC (-), pasien juga menyangkal ada tetangga di lingkungan rumahnya yang menderita TBC, Riw. Mengkonsumsi jamu atau obat penghilang nyeri (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Keadaan umum : Sedang Kesan sakit : Berat Kesadaran : Composmentis

GCS : E4V5M6 Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 105 kali/menit, irama teratur,

Pernapasan : 38 kali/menit

Suhu : 37,5 oC Status General :

Kepala :

1. Ekspresi wajah : normal

2. Bentuk dan ukuran : normal

3. Rambut : normal

4. Udema (-)

5. Malar rash (-)

6. Parese N VII (-)

7. Hiperpigmentasi (-)

8. Nyeri tekan kepala (-)

Mata :

1. Simetris

2. Alis : normal

3. Exopthalmus (-)

4. Ptosis (-)

5. Nystagmus (-)

6. Strabismus (-)

7. Udema palpebra (-)

8. Konjungtiva : anemia (-), hiperemia (-)

9. Sclera : icterus (-), hyperemia (-), pterygium (-)

10. Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-)

11. Kornea : normal

12. Lensa : normal, katarak (-)

Telinga :

1. Bentuk : normal,

2. Lubang telinga : normal, secret (-)

3. Nyeri tekan (-)

4. Pendengaran : normal Hidung :

1. Simetris, deviasi septum (-)

2. Napas cuping hidung (-)

3. Perdarahan (-), secret (-)

4. Penciuman normal

Mulut :

1. Simetris

2. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-)

3. Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)

4. Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)

5. Gigi : caries (-)

6. Mukosa : normal

7. Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi Leher :

1. Simetris (-)

2. Kaku kuduk (-)

3. Scrofuloderma (+)

4. Pemb.KGB ttb

5. Trakea : ditengah

6. JVP : normal

7. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)

8. Pembesaran thyroid (-)

Thorax :

Pulmo :

Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan simetris, spidernevi (-), vena kolateral (-), Ginekomasti (-), penggunaan otot sternocleidomastoideus (-), fosa supraklavikula, infraclavicula dan fosa jugularis normal, pencembungan (-), penarikan (-), KGB tidak teraba, sela iga dalam batas normal, penyempitan (-), pelebaran (-), tipe pernapasan torakoabdominal. Palpasi : pergerakan simetris, fremitus raba sama, nyeri tekan (-).

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru. Batas paru dengan hepar tidak dievaluasi. Auskultasi : inspirasi dan ekspirasi meningkat pada lapangan paru kanan bawah, Ronchi (-/-), wheezing (-/-).

Cor :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi iktus kordis teraba ICS 5 midklavikula sinistra Perkusi : batas jantung tidak dievaluasi

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

1. Inspeksi : permukaan datar, penonjolan (-), sikatrik (-).2. Auskultasi : BU (+) N, metallic sound (-), pulsasi aorta (-)

3. Palpasi : turgor normal, tonus normal, nyeri tekan (-), massa(-), hepar, lien, ginjal tak teraba.

4. Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Extremitas :

1. Hangat, udema (-),

2. Deformitas (-)

3. Pergerakan : baik, nyeri (-)

4. Tremor (-)

5. Clubbing finger (+)

6. Sianosis (-)

Genitourinaria : tidak dievaluasiIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : 5 Januari 2009DL:

1. Hb : 15,6 gr/dl2. Leukosit : 12.3003. Eritrosit : 4,52 x 1064. Trombosit: 407.0005. HCT : 42,9%6. GDS : 1967. LED : 30

LFT: Bilirubin total : 0,60 mg%

Bilirubin direk : 0,28 mg%

SGOT : 63 SGPT : 82 Alkali phospatase : 101 Total protein : 8,0 Albumin : 5,0 Globulin : 3,0 Urea : 41

Kreatinin 0,7

BTA : tidak ditemukan

Foto Thorax PA

Terlihat infiltrat, bronkovaskuler meningkatV. DIAGNOSIS

Hemaptoe et causa TB ParuVI. PENATALAKSANAAN

Infuse PZ 10 tetes/menit

Asam Traneksamat 3x1 amp iv Codein 15 mg 3x1 tab

Paracetamol 500 mg 3x1 tab

VII. USULAN PEMERIKSAAN

Sputum BTA Mantoux test

Kultur Sputum VIII. PROGNOSIS

Dubius et Bonam

PAGE 3