NODIAGNOSATUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1Nyeri kronis b/d ketunadayaan fisik kronis d/d keluhan nyeri, skalakeluhan nyeri

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien mampu mengontrol nyeri dengan kriteria hasil :NOC label : Pain Level Melaporkan nyeri Ekspresi wajah tidak meringis TTv dalam batas normal

NOC Label : Pain Control Px tahu penyebab nyeri Px tahu waktu timbulnya nyeri Px menggunakan analgesik jika diperlukanNIC Label : Pain Management1. Observasi nyeri secara komprehensif meliputi kualitas, region, dan skala nyeri2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Kurangi faktor-faktor yang meningkatkan terjadinya nyeri seperti bergerak tiba-tiba atau berlebihan4. Ajarkan terapi nonfarmakologi seperti tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri5. Gunakan posisi dan pakaian yang nyaman untuk mengontrol nyeri6. Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeriNIC Label : Vital Sign Monitoring1. Monitoring TD, nadi, suhu dan status pernafasan secara berkala

NIC Label : Pain Management1. Untuk mengetahui karakteristik nyeri secara berkala2. Reaksi nonverbal ketidaknyaman dapat dilihat dari raut wajah pasien3. Gerakan atau mobilisasi yang berlebihan dapat meningkatkan nyeri4. Terapi non farmakologis dapat membantu mengurangi nyeri 5. Posisi dan pakaian yang nyaman membantu meningkatkan rasa aman dan nyaman6. Analgesik merupakan obat untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien

NIC Label : Vital Sign Monitoring1. Perubahan TTV merupakan indikasi adanya peningkatan nyeri

2Keletihan b/d anemia d/d kurang energi, lesu, mengatakan tidak mampu memulihkan energi setelah tidur.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan keletihan pada klien berkurang dengan kriteria hasil :NOC Label :Activity Tolerance Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hariNOC Label : Energy Consevation Keseimbangan aktivitas dan istirahatNOC Label : Fatigue level Kualitas tidur baik Keseimbangan aktivitas dan istirahat baikNIC Label : Energy Management1. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)2. Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien3. Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan

4. Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan5. Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit6. Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan7. Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik)8. Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi1. Memonitor adanya keletihan setelah beraktivitas

2. Memantau status istirahat px

3. Mengedukasi klien mengenai aktivitas apa yang daoat menimbulkan keletihan

4. Mengurangi aktivitas yg menyebabkan keletihan

5. Memberikan edukasi

6. Mengetahui aktivitas yang dapat meningkatkan keletihan

7. Mengurangi kecemasan

8. Mengurangi kecemasan

3Defisit perawatan diri mandi kelemahan d/d ketidakmampuan mengakses kamarmandi

NOC Label:Self care : bathingStelah di berikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, kebutuhan mandi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : Pasien dapat mandi dengan mandiri (5) Memperoleh air mandi (5) Pasien dapat merawat diri dengan bersih (5)

NIC Label:Bathing1. Bantu dengan shower bangku, bath tub, bedside tubh, shower berdiri, atau sitz mandi sesuai kebutuhan.2. Bersihkan rambut sesuai kebutuhan3. Monitor kondisi kulit saat mandi4. Bersihkan disela-sela jari kaki5. Tambahkan lotion6. Bersihkan kuku

1. Memudahkan pasien untuk mandi2. Menjaga kebersihan rambut dari kotoran3. Mengetahui jika adanya kotoran yang menumpuk disatu tempat dikulit pasien.4. Menjamah bagian yang tersembunyi yang biasanya disukai bakteri untuk tinggal5. Menjaga kelembaban kulit6. Menjaga kebersihan kuku

5Defisit perawatan diri eliminasi b/d kelemahan d/d ketidakmampuan melakukan hiegiene eliminasi, ketidakmamuapan naik ketoilet.

Self care : toileting Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien mampu : Pasien mampu mengatur BAK secara teratur (skala 4) Pasien mampu melakukan BAB secara terartur (skala 4) Mampu membersihkan daerah genital setelah BAK (skala 4) Mampu membersihkan daerah genital setelah BAB (skala 4)

Toileting1. Monitor eliminasi urin termasuk, frekuensi , konsistensi , volume , bau dan warna2. modifikasi pakaian dan lingkungan untuk memudahkan proses toileting3. Bersihkan daerah genital1. Menjaga agar pasien tidak mengalami inkontinensia urine, atau gejala lainnya.2. Menjaga kenyamanan klien saat perawatan3. Menjaga kebersihan klien saat perawatan

6Defisiensi pengetahuan b/d milier dengan sumber informasi d/d pengungkapan masalah

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pengetahuan px terkait penyakit pengobatannya dapat meningkat dengan: NOC Label : Knowledge : Disease Process Dengan kriteria hasil:1. Px mengetahui dampak dari penyakit (4)2. Px mengetahui factor penyebab dan penunjang terjadinya penyakit (4)3. Px mengetahui tanda dan gejala dari penyakit (4)4. Px mengetahui cara penatalaksaan penyakit (4)

Knowledge : Health PromotionDengan criteria hasil: Px mampu menunjukkan perilaku yang mempromosikan kesehatan (4) Px mempunyai strategi untuk memanajemen stres (4)NIC Label : Anxiety Reduction1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut4. Identifikasi tingkat kecemasan5. Instruksikan px menggunakan teknik relaksasi6. Bantu pasien mengenali situasi yang menimbulkan kecemasan7. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan8. Menjadi pendengar yang baik bagi px9. Dorong keluarga untuk menemani px

Health Education1. Mengidentifikasi faktor internal atau eksternal yang bisa meningkatkan atau mengurangi motivasi untuk tingkah laku sehat2. Menjelaskan pengetahuan kesehatan tertentu dan tindakan gaya hidup dari individu, keluarga, atau kelompok target3. Mengajarkan strategi yang bisa digunakan untuk tindakan yang tidak sehat atau berisiko dengan memberikan keuntungan untuk mencegah atau merubah tingkah laku1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan5. Menginstruksikan px menggunakan teknik relaksasi6. Membantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan

7. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan

8. Agar px merasa nyaman menceritakan masalahnya9. Meningkatkan rasa nyaman px

1. Untuk mengetahui faktor internal dan eksternal yang bisa meningkatkan atau mengurangi motivasi untuk tingkah laku sehat

2. Agar individu, keluarga, atau kelompok target dapat memperoleh pengetahuan kesehatan tertentu dan tindakan gaya hidup sehat

3. Agar pasien bisa mengetahui strategi yang bisa digunakan untuk tindakan yang tidak sehat atau berisiko dengan memberikan keuntungan untuk mencegah atau merubah tingkah laku

7Risiko infeksi faktor risiko : pertahanan tubuh primer tidak adekuat kerusakan integritas kulit prosedur invasif pemasangan NGT.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :NOC : Infection Severity Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None) Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None) Tidak ada nyeri (Skala 5 = None) Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None)NOC : Risk Control Klien mampu menyebutkan faktor-faktor resiko penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated) Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated) Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated) Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 = Consistenly demonstrated)

NIC : Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan oleh klien.

2. Batasi jumlah pengunjung.

3. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar.4. Pergunakan sabun anti mikrobial untuk mencuci tangan.

5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.6. Terapkan Universal precaution.7. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.8. Anjurkan klien untuk pemenuhan asupan nutrisi dan cairan adekuat.9. Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi

10. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi.11. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.

NIC : Infection protection 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal2. Monitor hitung granulosit, WBC

3. Monitor kerentanan terhadap infeksi

4. Berikan perawatan kulit.

5. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase6. Inspeksi kondisi luka

1. Agar bakteri dan penyakit tidak menyebar dari lingkungan dan orang lain.2. Mengurangi organisme pathogen masuk ke tubuh klien.3. Mencegah terjadinya infeksi dari mikroorganisme yang ada di tangan.4. Mencuci tangan menggunakan sabun lebih efektif untuk membunuh bakteri.5. Mencegah infeksi nosokomial.

6. Mencegah infeksi nosokomial.7. Meminimalkan terkontaminasi mikroba atau bakteri.8. Menjaga ketahanan sistem imun.

9. Infeksi lebih lanjut dapat memperburuk resiko infeksi pada klien.10. Agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat, sehingga penanganan lebih efisien.11. Untuk mempercepat perbaikan kondisi klien

1. Agar memudahkan melakukan intervensi2. Sebagai monitor adanya reaksi infeksi.3. Untuk mengetahui tinggi/rendahnya tingkat infeksi pada klien, sehingga memudahkan pengambilan intervensi4. Kulit merupakan pertahanan pertama dari bakteri.5. Merupakan tanda-tanda terjadinya inspeksi.6. Untuk mempermudah pengambilan intervensi selanjutnya

8PK : Perdarahan

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x24 jam, perawat dapat meminimalkan komplikasi yang terjadi dengan kriteria hasil: Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal Klien tidak mengalami episode perdarahan Tanda-tanda vital berada dalam batas normalTD: 100 120 mm HgNadi: 60-100x/menitRR: 14 25 x/mnt Suhu: 36 - 370C 0,50C

1. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau hemoragi 2. Monitor tanda vital3. Pantau hasil lab berhubungan dengan perdarahan 4. Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk menjalani bentuk terapi lain jika diperlukan 5. Awasi jika terjadi anemia6. Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi dengan perdarahan : pemberian transfusi, medikasi

1. Untuk mengetahui tingkat keparahan perdarahan pada klien sehingga dapat menentukan intervensi selanjutnya2. Untuk mengetahui keadaan vital pasien saat terjadi perdarahan.3. Banyak komponen darah yang menurun pada hasil lab dapat membantu menentukan intervensi selanjutnya4. Keadaan fisik dan psikologis yang baik akan mendukung terapi yang diberikan pada klien sehingga mampu memberikan hasil yang maksimal5. Untuk menentukan intervensi selanjutnyamencegah terjadinya komplikasi dari perdarahan yang terjadi dan untuk menghentikan perdarahan

EvaluasiDiagnosaEvaluasi

1. Nyeri kronis b/d ketunadayaan fisik kronis d/d keluhan nyeri, skalakeluhan nyeriNOC label : Pain Level Melaporkan nyeri Ekspresi wajah tidak meringis TTVdalam batas normalTD : 100-120 mmHg /70-80mmHgN: 80-100mmHgRR :18-20x/mntS:36,5-37,5oCNOC Label : Pain Control Px tahu penyebab nyeri Px tahu waktu timbulnya nyeri Px menggunakan analgesik jika diperlukan

2. Keletihan b/d anemia d/d kurang energi, lesu, mengatakan tidak mampu memulihkan energi setelah tidur.Activity Tolerance Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hariNOC Label : Energy Consevation Keseimbangan aktivitas dan istirahatNOC Label : Fatigue level Kualitas tidur baik Keseimbangan aktivitas dan istirahat baik

3. Defisit perawatan diri mandi kelemahan d/d ketidakmampuan mengakses kamarmandi Pasien dapat mandi dengan mandiri (5) Memperoleh air mandi (5) Pasien dapat merawat diri dengan bersih (5)

4. Defisit perawatan diri eliminasi b/d kelemahan d/d ketidakmampuan melakukan hiegiene eliminasi, ketidakmamuapan naik ketoilet. Pasien mampu mengatur BAK secara teratur (skala 4) Pasien mampu melakukan BAB secara terartur (skala 4) Mampu membersihkan daerah genital setelah BAK (skala 4) Mampu membersihkan daerah genital setelah BAB (skala 4)

5. Defisiensi pengetahuan b/d milier dengan sumber informasi d/d pengungkapan masalah Knowledge : Disease Process Dengan kriteria hasil:5. Px mengetahui dampak dari penyakit (4)6. Px mengetahui factor penyebab dan penunjang terjadinya penyakit (4)7. Px mengetahui tanda dan gejala dari penyakit (4)8. Px mengetahui cara penatalaksaan penyakit (4)

Knowledge : Health PromotionDengan criteria hasil: Px mampu menunjukkan perilaku yang mempromosikan kesehatan (4) Px mempunyai strategi untuk memanajemen stres (4)

6. Risiko infeksi faktor risiko : pertahanan tubuh primer tidak adekuat kerusakan integritas kulit prosedur invasif pemasangan NGT.NOC : Infection Severity Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None) Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None) Tidak ada nyeri (Skala 5 = None) Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None)NOC : Risk Control Klien mampu menyebutkan faktor-faktor resiko penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated) Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated) Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated) Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 = Consistenly demonstrated)

7. PK : Perdarahan Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal Klien tidak mengalami episode perdarahan Tanda-tanda vital berada dalam batas normalTD: 100 120 mm HgNadi: 60-100x/menitRR: 14 25 x/mnt Suhu: 36 - 370C 0,50C