KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

© Badan Kepegawaian Negara 2013

No. Registrasi

No. Identitas KTP

Nama

Tempat / Tanggal Lahir

Institusi Pendidikan

Kualifikasi Pendidikan

No. Ijazah / Tahun Lulus

AkreditasiFormasi Jabatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

6472025712910003

Meldayati

Long Bentuk / 17-12-1991

AKADEMI KEPERAWATAN DIRGAHAYU SAMARINDA

D-III KEPERAWATAN

322187 / 2012B

PERAWAT PELAKSANA (Kalimantan Timur)

Instansi Pemerintah Propinsi Kalimantan Timur:

Persyaratan Khusus :

1910138195

Lokasi Ujian

:

Pas Photo 4 x 6

Jenis Kelamin : Wanita

07-09-2014 / 11:58:30Tgl / Jam Pendaftaran :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

[ ]Foto Copy tanda bukti pendaftaran CPNS Pemprov. Kaltim yang dicetak dari registrasi online melaluihttp://sscn.bkn.go.id

[ ]Surat Lamaran ditulis dan ditandatangani sendiri menggunakan tinta hitam (Ballpoint) tanpa materai

[ ]Foto Copy Ijazah (akreditasi BAN-PT)/STTB yang dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang sebagaimana

dimaksud dalam Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002. Khusus pelamar jabatan Pelatih Olahraga

ditambah dengan Foto Copy Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Prestasi/Sertifikat Kepelatihan yang

disahkan oleh Pengda/Induk Cabor minimal medali: Emas(PON), Perak(Sea Games/Asian Games),

Perunggu(Olimpiade).

[ ]Foto Copy Transkrip Nilai Akademik yang dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksuddalam Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002

[ ]Tanggal penetapan Ijazah harus sebelum tanggal pelamaran, sedangkan Surat Keterangan atauPernyataan Lulus tidak diperkenankan

[ ]Indeks Prestasi Komulatif/Nilai Rata-rata : A). Perguruan Tinggi/Sekolah di wilayah Kaltim : S.2 sederajat

minimal 3.00; S.1 Profesi dan Dokter Umum minimal 2.80; D.IV/S.1, minimal 2.75 (Dua koma tujuh lima; D.I,

D.II, D.III minimal 2.65; SMK sederajat minimal 7.00; SLTA sederajat minimal 6.00 (Khusus Pelatih

Olahraga. B). Perguruan Tinggi/Sekolah di luar wilayah Kaltim : Dokter Spesialis minimal 3.20; S.2 sederajat

minimal 3.60; D.IV/S.1, S.1 Profesi dan Dokter Umum minimal 3.25; D.I, D.II, D.III minimal 2.75; SMK

sederajat minimal 7.00

[ ]Usia serendah-rendahnya 18 tahun dan setinggi-tingginya 35 tahun pada saat mendaftar secara

No. Registrasi

No. Identitas KTP

Nama

Tempat / Tanggal Lahir

Institusi Pendidikan

Kualifikasi Pendidikan

No. Ijazah / Tahun Lulus

AkreditasiFormasi Jabatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

6472025712910003

Meldayati

Long Bentuk / 17-12-1991

AKADEMI KEPERAWATAN DIRGAHAYU SAMARINDA

D-III KEPERAWATAN

322187 / 2012B

PERAWAT PELAKSANA (Kalimantan Timur)

Instansi Pemerintah Propinsi Kalimantan Timur:

Persyaratan Khusus :

1910138195

Lokasi Ujian

:

Pas Photo 4 x 6

Jenis Kelamin : Wanita

07-09-2014 / 11:58:30Tgl / Jam Pendaftaran :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

online

[ ]Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

[ ]Foto Copy KTP/Passport yang masih berlaku dan dilegalisasi yang digunakan pada saat pendaftaran online(NIK sesuai KTP)

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersediamenanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak

Keterangan ........................................

........................................

........................................

Tanggal Verifikasi :

Nama :

Petugas Verifikator Berkas,

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Online,

Nama :