d. Rencana Asuhan KeperawatanNo.Diagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasional

1.Gangguan perfusi jaringan serebral B.D peningkatan TIKSetelah dilakukan tindakan keperawatan x24 jam diharapkan perfusi jariangan serebral adekuat dengan criteria hasil:

a) Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif, sensorik dan motorik.

b) Tanda-tanda vital stabil, peningkatan TIK tidak ada

c) Gangguan lebih lanjut tidak terjadi1. Observasi status neurologis (periksa tingkat kesadaran, GCS, kekuatan otot, refleks)

2. Observasi pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, dan gerakan mata, observasi adanya diplopia, pendangan kabur dan nyeri kepala.

3. Evaluasi keadaan motorik dan sensorik klien

4. Berikan posisi semifowler 3005. Pantau tanda-tanda vital dan monitor status cairan

6. Berikan O2 sesuai indikasi

7. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (antikoagulan, antifibrolitik, antihipertensi)

1. Menentukan perubahan deficit neurologic lebih lanjut

2. Mengetahui fungsi N.II dan N.III dan adanya tanda kerusakan neurologis serta peningkatan TIK

3. Gangguan motorik dan sensorik dapat terjadi akibat edema otak

4. Memperlancar aliran balik vena untuk memperbaiki perfusi serta menurunkan TIK

5. Adanya perdarahan serebral dan peningkatan TIK dapat memperngaruhi tanda-tanda vital dan peningkatan status cairan sebagai efek sekunder kegagalan kardiopulmonal

6. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema

7. Untuk memperbaiki aliran darah serebral, mencegah pembekuan saat embolus/thrombus, menurunkan tekanan darah

2Gangguan mobilitas fisik B.D gangguan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, paralisis.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan x24 jam diharapkan pasien mampu melakukan perpindahan sesuai kemampuan dengan kriteria hasil:

a) Mempertahankan kekuatan tubuh secara optimal

b) Mempertahankan integritas kulit

c) Kebutuhan ADL terpenuhi

1. Kaji kemampuan motorik

2. Ajarkan pasien untuk melakukan ROM minimal 4x sehari bila mungkin

3. Bila klien ditempat tidur, lakukan tindakan untuk meluruskan postur tubuh

a. Gunakan papan kaki

b. Ubah posisi sendi bahu tiap 2-4 jam

c. Sanggah tangan dan pergelangan pada kelurusan alamiah

4. Observasi daerah yang tertekan, termasuk warna, edema atau tanda lain gangguan sirkulasi

5. Inspeksi kulit terutama pada daerah tertekan, beri bantalan lunak

1. Mengidentifikasi kekuatan otot, kelemahan motorik

2. Latihan ROM meningkatkan massa tonus, kekuatan otot, perbaikan fungsi jantung dan pernafasan

3. Sesuai indikasi dengan tujuan :

a. mencegah footdrop

b. Mencegah kontraktur fleksi bahu

c. Mencegah edema dan kontraktur fleksi pada pergelangan

4. Daerah yang tertekan mudah sekali terjadi trauma

5. Membantu mencegah kerusakan kulit

4.Gangguan komunikasi verbal B.D gangguan sirkulasi, gangguan neuromuskuler, kelemahan umum, kerusakan pada area brocca.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan x24 jam diharapkan dapat berkomunikasi dengan baik, dengan kriteria hasil:

a) Mampu menggunakan komunikasi yang efektif baik verbal maupun nonverbal

b) Terhindar dari tanda-tanda frustasi

c) Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dasar

d) Mampu mengekspresikan diri dan memahami orang lain

1. Kaji kemampuan komunikasi, adanya gangguan bahasa dan bicara

2. Pertahankan kontak mata dengan pasien saat berkomunikasi

3. Ciptakan lingkungan penerimaan dan privasi:

a. Jangan terburu-buru

b. Bicara dengan perlahan dan intonasi normal

c. Kurangi bising lingkungan

d. Jangan paksa pasien untuk berkomunikasi

4. Gunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh

5. Ajarkan teknik untuk memperbaiki bicara

a. Instruksikan pasien untuk bicara lambat dan dalam kalimat pendek

b. Pada awal pertanyaan gunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak.

c. Dorong pasien untuk berbagi perasaan dan keprihatinannya

6. Berikan respon terhadap perilaku non-verbal

Konsul dengan terapist wicara1. Mengidentifikasi masalah komunikasi karena gangguan bicara atau bahasa

2. Pasien dapat memperhatikan ekspresi dan gerakan bibir lawan bicara sehingga dapat mudah menginterpretasi

3. Membantu menciptakan komunikasi yang efektif

4. Memudahkan penerimaan pasien

5. Dengan membaiknya bicara, percaya diri akan meningkat dan meningkatkan motivasi untuk memperbaiki bicara

6. Menunjukkan adanya respon dan rasa empati terhadap gangguan bicara pasien

Penanganan lebih lanjut dengan teknik khusus

5.Gangguan persepsi B.D gangguan penerimaan sensori, transmisi, stress psikologik.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan x24 jam diharapkan fungsi persepsi tidak terganggu , dengan kriteria hasil:

a) Mempertahankan fungsi kesadaran dan persepsi

b) Mendemonstrasikan tingkah laku untuk mengkompensasi kekurangan

1. Kaji kemampuan persepsi klien dan penerimaan sensorik

2. Ciptakan lingkungan yang sederhana dan pindahkan alat-alat yang berbahaya

3. Tempatkan barang pada tempat semula

4. Orientasikan pasien pada lingkungan, staf dan prosedur tindakan dan bantu pasien dalam aktivitas dan mobilitas untuk mencegah injuri.1. mengantisipasi defisit dan upaya perawatannya

2. menurunkan risiko cedera

3. Menghindari kebingungan

4. Menghindari kesalahan persepsi terhadap realitasdan memenuhi kebutuhan sehari-hari dan mencegah injuri

6.Intoleransi aktivitas B.D kelemahan umumSetelah dilakukan tindakan keperawatan x24 jam diharapkan toleransi klien terhadap aktivitas meningkat, dengan kriteria hasil:

a) Menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas

b) TTV dalam batas normal

c) Mampu melakukan aktivitas secara mandiri

d) Keseimbangan aktivitas dan istirahat1. Observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, adanya pembatasan aktivitas.

2. Observasi adanya kelelahan, keletihan, kelemahan

3. Observasi adanya gangguan keseimbangan gaya berjalan, kelemahan otot

4. Kontrol TTV selama dan sesudah aktivitas, catat respon terhadap aktivitas.

5. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

6. Monitor adanya kelelahan fisik dan emosional pada klien

7. Berikan lingkungan yang tenang, pertahankan tirah baring bila diindikasikan

8. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing

9. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan mandiri sesuai toleransi

10. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik penghematan energy. Mis; mandi dengan duduk atau duduk untuk melakukan aktivitas-aktivitas tertentu

11. Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan dan pusing terjadi.1. Mempengaruhi pilihan intervensi/ bantuan

2. Kelelahan secara umum menjadi etiologi spesifik kelemahan

3. Menunjukkan perubahan neurologi

4. Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan

5. Intake nutrisi yang adekuat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

6. Aktivitas berlebihan dan cemas maupun kegelisahan akan memperburuh kelemahan pada klien

7. Meningkatkan istirahat untuk menurukan kebutuhan oksigen tubuh

8. Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan risiko cedera

9. Aktivitas sesuai toleransi akan meningkatkan ADL klien

10. Mendorong klien melakukan banyak dengan membatasi penyimpanan energy dan mencegah kelemahan

11. Regangan/stress kardiopulmonal berlebihan dapat menimbulkan dekompensasi/kegagalan

26