A. Rencana Tindakan KeperawatanDiagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasiTujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkunganTujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnyaTindakan :1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbalb. Perkenalkan diri dengan sopanc. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukaid. Jelaskan tujuan pertemuane. Jujur dan menepati janjif. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanyag. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien2. Klien dapat mengenal halusinasinyaTindakan :2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara2.3 Bantu klien mengenal halusinasinyaa. Tanyakan apakah ada suara yang didengarb. Apa yang dikatakan halusinasinyac. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya. d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itue. Katakan bahwa perawat akan membantu klien2.4 Diskusikan dengan klien :a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasib. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya3. Klien dapat mengontrol halusinasinyaTindakan :3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:a. Katakan saya tidak mau dengarb. Menemui orang lainc. Membuat jadwal kegiatan sehari-harid. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinyaTindakan :4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):a. Gejala halusinasi yang dialami klienb. Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk memutus halusinasic. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersamad. Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain5. Klien memanfaatkan obat dengan baikTindakan :5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasiBantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.1. Intervensi ditujukan ke keluargaa. Tujuan1) Keluarga dapat terlibat dalam perawatan klien, baik di rumah sakit maupun di rumah2) Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk klienb. Intervensi keperawatanKeluarga merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi. Dukungan keluarga selama klien dirawat di rumah sangat dibutuhkan sehingga klien termotivasi untuk sembuh. Demikian juga saat klien tidak lagi dirawat di rumah sakit. Keluarga yang mendukung klien secara konsisten akan membuat klien mampu mempertahankan progran pengobatan secara optimal. Namun, jika keluarga tidak mampu merawat klien, mereka akan kambuh bahkan untuk memulihkannya lagi akan sangat sulit. Oleh karena itu, perawat harus memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga agar keluarga mampu menjadi pendukung yang efektif bagi klien dengan halusinasi, baik saat di rumah sakit maupun di rumah. Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk keluarga klien halusinasi adalah sebagai berikut:1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat klien2) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami klien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, dan cara merawat klien halusinasi3) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat klien dengan halusinasi langsung dihadapan klien4) Buat perencanaan pulang dengan keluarga

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diriTujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasiTujuan khusus :1. Klien dapat membina hubungan saling percayaTindakan :1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.

2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diriTindakan :2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.Tindakan :3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang laina. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lainb. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lainc. Berireinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang laina. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lainb. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lainc. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosialTindakan :4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap : K P K P P lain K P P lain K lain K Kel/Klp/Masy4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lainTindakan :5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluargaTindakan :6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga : Salam, perkenalan diri Jelaskan tujuan Buat kontrak Eksplorasi perasaan klien6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang : Perilaku menarik diri Penyebab perilaku menarik diri Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi Cara keluarga menghadapi klien menarik diri6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain6.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

STRATEGI PELAKSANAAN : PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

A. Kondisi KlienPetugas mengatakan bahwa klien sering menyendiri di kamarKlien sering ketawa dan tersenyum sendiriKlien mengatakan sering mendengar suara-suara yang membisiki dan isinya tidak jelas serta melihat setan-setan.

B. Diagnosa KeperawatanGangguan persepsi sensori: halusinasi dengar

C. Tujuan Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:1)Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya2)Pasien dapat mengontrol halusinasinya3)Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

D. Strategi Pelaksanaan Tindakan KeperawatanSP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi

ORIENTASI:Selamat pagi bapak, Saya Mahasiswa keperawatan dari FIKES UMM yang akan merawat bapak Nama Saya Tri winarni, biasa dipanggil Tri. Nama bapak siapa?Bapak Senang dipanggil apa?Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat iniBaiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini bapak dengar tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit

KERJA:Apakah bapak mendengar suara tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan suara itu? Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering bapak dengar suara? Berapa kali sehari bapak mendengar suara-suara tersebut? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri atau saat bersama dengan orang lain? Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu? Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul? bapak , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik atau membentak suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik membentak.Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang, pergi saya tidak mau dengar, Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak peragakan! Nah begitu, bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak sudah bisa

TERMINASI:Bagaimana perasaan bapak setelah peragaan latihan tadi? Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya? (Saudara masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien). Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua? Jam berapa pak?Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih?Dimana tempatnyaBaiklah, sampai jumpa.

SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua: bercakap-cakap dengan orang lain Orientasi: Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih?Berkurangkan suara-suaranya Bagus ! Sesuai janji kita tadi saya akan latih cara kedua untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Kita akan latihan selama 20 menit. Mau di mana? Di sini saja?

Kerja: Cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau bapak mulai mendengar suara-suara, langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan bapak Contohnya begini; tolong, saya mulai dengar suara-suara. Ayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang dirumah misalnya istri,anak bapak katakan: bu, ayo ngobrol dengan bapak soalnya bapak sedang dengar suara-suara. Begitu bapak Coba bapak lakukan seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya bapak!

Terminasi:Bagaimana perasaan bapak setelah latihan ini? Jadi sudah ada berapa cara yang bapak pelajari untuk mencegah suara-suara itu? Bagus, cobalah kedua cara ini kalau bapak mengalami halusinasi lagi. Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian bapak. Mau jam berapa latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan secara teratur serta sewaktu-waktu suara itu muncul! Besok pagi saya akan ke mari lagi. Bagaimana kalau kita latih cara yang ketiga yaitu melakukan aktivitas terjadwal? Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 08.00? Mau di mana/Di sini lagi? Sampai besok ya. Selamat pagi

SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga:melaksanakan aktivitas terjadwal Orientasi: Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai dua cara yang telah kita latih ? Bagaimana hasilnya ? Bagus ! Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara yang ketiga untuk mencegah halusinasi yaitu melakukan kegiatan terjadwal. Mau di mana kita bicara? Baik kita duduk di ruang tamu. Berapa lama kita bicara? Bagaimana kalau 30 menit? Baiklah.

Kerja: Apa saja yang biasa bapak lakukan? Pagi-pagi apa kegiatannya, terus jam berikutnya (terus ajak sampai didapatkan kegiatannya sampai malam). Wah banyak sekali kegiatannya. Mari kita latih dua kegiatan hari ini (latih kegiatan tersebut). Bagus sekali bapak bisa lakukan. Kegiatan ini dapat bapak lakukan untuk mencegah suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi sampai malam ada kegiatan.

Terminasi: Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap cara yang ketiga untuk mencegah suara-suara? Bagus sekali! Coba sebutkan 3 cara yang telah kita latih untuk mencegah suara-suara. Bagus sekali. Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian bapak Coba lakukan sesuai jadwal ya!(Saudara dapat melatih aktivitas yang lain pada pertemuan berikut sampai terpenuhi seluruh aktivitas dari pagi sampai malam) Bagaimana kalau menjelang makan siang nanti, kita membahas cara minum obat yang baik serta guna obat. Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 12.00 ?Di ruang makan ya! Sampai jumpa.

SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teraturOrientasi: Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai tiga cara yang telah kita latih ? Apakah jadwal kegiatannya sudah dilaksanakan ? Apakah pagi ini sudah minum obat? Baik. Hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang bapak minum. Kita akan diskusi selama 20 menit sambil menunggu makan siang. Di sini saja ya bapak?

Kerja: bapak adakah bedanya setelah minum obat secara teratur. Apakah suara-suara berkurang/hilang ? Minum obat sangat penting supaya suara-suara yang bapak dengar dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam obat yang bapak minum ? (Perawat menyiapkan obatpasien) Ini yang warna orange (CPZ) 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 siang dan jam 7 malam gunanya untuk menghilangkan suara-suara. Ini yang putih (THP)3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk rileks dan tidak kaku. Sedangkan yang merah jambu (HP) 3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk pikiran biar tenang. Kalau suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh diberhentikan. Nanti konsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus obat, bapak akan kambuh dan sulit untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obat habis bapak bisa minta ke dokter untuk mendapatkan obat lagi. bapak juga harus teliti saat menggunakan obat-obatan ini. Pastikan obatnya benar, artinya bapak harus memastikan bahwa itu obat yang benar-benar punya bapak Jangan keliru dengan obat milik orang lain. Baca nama kemasannya. Pastikan obat diminum pada waktunya, dengan cara yang benar. Yaitu diminum sesudah makan dan tepat jamnya bapak juga harus perhatikan berapa jumlah obat sekali minum, dan harus cukup minum 10 gelas per hari

Terminasi: Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang obat? Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba sebutkan! Bagus! (jika jawaban benar). Mari kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal kegiatan bapak Jangan lupa pada waktunya minta obat pada perawat atau pada keluarga kalau di rumah. Nah makanan sudah datang. Besok kita ketemu lagi untuk melihat manfaat 4 cara mencegah suara yang telah kita bicarakan. Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00. sampai jumpa.

DAFTAR PUSTAKADoenges, M.E, Townsend, M.C dan Moorhouse, M.F. (2007). Rencana Asuhan Keperawatan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCKeliat, B.A dan Akemat. (2010). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Cetakan I. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCNANDA, (2011). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Cetakan 2011. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCTownsend. M.C, (2010). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Psikiatri Rencana Asuhan & Medikasi Psikotropik. Edisi 5. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa,Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999

Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1.Jakarta : EGC. 1999

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000