Prioritas Diagnos Keperawatan

I. Gangguan ventilasi Spontan b.d keletihan otot pernafasanII. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d sekresi yang tertahan/sisa sekresiIII. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d cedera otakIV. Nyeri akut b.d agen cedera fisikRencana keperawatan

DxTujuan dan Kriteria HasilIntervensi

I Tujuan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam masalah gangguan ventilasi spontan klien dapat teratasi

Kriteria Hasil :

NOC :

Mechanical Ventilation Respon

RR klien berada dalam rentang normal (18-20 x/m) PaO2 klien meningkat dalam rentang normal

PaCO2 klien menurun dalam rentang normal

Ph klien dalam batas normalNIC: Mechanical Ventilation Management Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain dalam mengatur mode ventilasi (mode awal yang digunakan untuk mengontrol volume dan laju pernafasan, level FiO2 dan target volume tidal)

Pastikan alarm ventilator menyala

Monitor secara rutin pengaturan ventilator meliputi temperature dan kelembapan udara yang di inspirasi

Cek seluruh sambungan ventilator secara rutin

Monitor adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan dalam tekanan inspirasi

Monitor aktivitas yang dapat meningkatkan konsumsi oksigen (seperti demam, kejang, dan nyeri) yang bisa menyebabkan desaturasi oksigen

Monitor tanda yang mengindikasikan peningkatan kerja dari pernafasan (seperti peningkatan RR, TD, dan diaforesis)

Berikan perawatan untuk mengurangi distress pasien (pemberian sedasi atau analgesic dan terapi bronkodilator)

Gunakan teknik aseptik dalam prosedur suktion jika diperlukan

Monitor pembacaan tekanan ventilasi, sinkronisasi ventilator dan suara nafas pasien

Lakukan suction berdasarkan adanya suara nafas tambahan atau peningkatan tekanan inspirasi

Monitor peningkatan pasien pada pengaturan ventilator saat ini dan lakukan perubahan sesuai perintah

Monitor adanya efek samping dari ventilasi mekanik (deviasi trakea, infeksi, dan empisema subkutan) Kolaborasikan secara rutin dengan dokter untuk mendampingi pasien dalam melakukan toleransi terapi Monitor efek dari perubahan ventilasi pada oksigenasi seperti BGA, SaO2, PCO2, dan PO2

Dokumentasikan semua perubahan pada pengaturan ventilator dengan rasional perubahan

NIC: Ventilation Assistance

Posisikan klien untuk mengurangi dispnue

Posisikan klien untuk mengurangi beban kerja pernafasan (melakukan elevasi tempat tidur bagian kepala)

Monitor adanya kelemahan otot pernafasan

Monitor status respirasi dan oksigenasi

IITujuan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam ketidakefektifab bersihan jalan nafas dapat diatasi

Kriteria Hasil

NOC :

Respiratory Status : Airway patency RR klien berada dalam rentang normal (18-20 x/m) Respon batuk klien berkurang Akumulasi sekret klin berkurang Pipa trakeostomi bersih dari sekretNIC: Airway Suctioning Tentukan kebutuhan untuk melakukan suction oral atau trakeal Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction Gunakan universal precaution seperti sarung tangan, masker sesuai kebutuhan Gunakan peralatan disposable steril untuk masing-masing prosedur suction trakeal Pilih kateter suction dengan ukuran setengah dari diameter internal pipa trakeostomi Gunakan tekanan yang paling rendah untuk menggunakan suction (80-100mmHg untuk orang dewasa) Monitor status oksigenasi klien dan status hemodinamik segera, sebelum, selama, dan setelah prosedur suction Berikan waktu istirahat untuk melakukan prosedur suction selanjutnya Bersihkan area disekitar stoma trakeal setelah dilakukan suction trakeal Hentikan suction trakeal dan beikan oksigen jika pasien mengalami bradikardi, peningkatan pada ektopik ventricular dan desaturasiNIC: Tube Care

Pertahankan patensi dari tube/pipa Jaga container drainase pada tingkat yang sesuai Monitor jumlah, warna, dan konsistensi drainase dari tube Hubungkan tube ke suction jika diperlukan Irigasi tube jika diperlukan Inspeksi area disekitar insersi tube dari kemerahan, rusaknya jaringan kulit Berikan perawatan kulit pada area insersi tube jika diperlukan

IIITujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, penurunan kapasitas adaptif intrakranial klien dapat berkurang

Kriteria Hasil

NOC :

Neurological Status : Consciousness Aktifitas kejang klien berkurang

Fleksi abnormal yang dialami klien berkurang

GCS klien meningkatNIC: Intracranial Pressure Monitoring Atura alarm monitor tekanan intracranial

Catat pembacaan TIK

Monitor kualitas dan karakteristik dari gelombang TIK

Monitor tekanan perfusi sereberal

Monitor status neurological

Monitor jumlah laju dan karakteristik dari drainase cairan serebrospinal

Monitor intake dan output

Pertahankan kesterilan dari sistem monitoring

Monitor tekanan pipa dari gelembung udara, debris, atau bekuan darah

Rubah dressing pada sisi insersi jika diperlukan

Monitor sisi insersi dari infeksi atau bocornya cairan

Monitor temperatus dan jumlah leukosit

Sesuaikan tempat tidur bagian kepala untuk mengoptimalisasikan perfusi sereberal

NIC: Seizure Mnagement

Longgarkan pakian

Pertahankan jalan nafas

Pertahankan akses IV line

Monitor status neurologi

Monitor TTV

Catat durasi kejang

Catat karakteristik kejang seperti ikut bergeraknya bagian tubuh, peningkatan kejadian kejang Dokumentasi semua informasi mengenai kejang

NIC: Neurologic Monitoring

Monitor ukuran, bentuk, simetrisitas, dan reaktivitas dari pupil

Monitor tingkat kesadaran klien

Monitor GCS klien

Monitor tanda-tanda vital dan status respiratory

Monitor ICP dan CCP

Monitor reflek batuk dan muntah

Monitor respon terhadap pengobatan

Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial

IVTujuanSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, nyeri yang dirasakan klien berkurang

Kriteria Hasil :

Ekspresi wajah nyeri yang dialami klien berkurang

Gelisah yang dialami klien berkurang

Nadi klien dalam rentang normal (60-100 x/m) Tekanan darah klien dalam rentang normal (100-120 / 80-100 mmHg)NIC: Pain Management Observasi repon nonverbal dari ketidaknyaman

Kontrol faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (seperti temperature ruangan, pencahayaan dan kegaduhan)

NIC: Analgesic Administration

Cek permintaan medis terhadap obat, dosis, dan frekuensi dari analgesic yang diresepkan

Cek riwayat dari alergi obat

Tentukan pemilihan analgesic (narkotik atau nonnarkotik atau NSID) berdasarkan tipe dan keparahan dari nyeri

Tentukan rute pemberian obat, dan dosis untuk mencapai efek terapi analgesic yang optimal

Pilih rute IV daripada IM untuk nyei yang berkelanjutan jika memungkinkan

Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesic

Evaluasi efektivitas dari analgesic pada intervensi interval waktu pemberian rutin terutama pada dosis awal serta observasi adanya tanda dan gejala dari efek yang tidak diharapkan (depresi pernafasan, mual muntah dan mulut kering)

Dokumentasikan respon dari analgesic dan adanya efek samping