RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) -...

26
: Banten No. RAB : : Lebak Lokasi : : ………….. Bidang : Pelaksanaan Pembagunan Desa : ………….. Kegiatan : Volume : Swadaya Dana Desa ( Rp. ) ( Rp. ) a b d e g = b x f h = a x f 1. Bahan 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Dst. 2. Peralatan/ sewa alat 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Dst. 3. Upah 3.1 3.2 Dst. 4. Honor TPK 4.1 4.2 Dst. - Honor TPK Keterangan : Kategori : I - a Pembelian bahan hasil tenaga manusia I - b Pembelian bahan hasil industri II - a Pembelian alat tangan II - b Pembelian/penyewaan alat mesin III - a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi III - b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan NRPDes. - 11 - Kecamatan Desa U R A I A N Volume Satuan Kategori Biaya Jumlah Total (Rp) Sub Total 2) RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Propinsi Kabupaten Sub Total 1) ( Rp. ) f Dana Desa Swadaya Harga Satuan Sub Total 4) Mengetahui : diperiksa Sub Total 3) Total Biaya Total Biaya Kontruksi ……………………. ……………………….. …………………………….. Total Biaya ( honor TPK + total biaya konstruksi) ………..,………….. 20… Dibuat oleh : Kasi Ekabang Kesra Desa TA ID/PDTI Ketua TPK/ Kader Teknik Desa

Transcript of RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) -...

: Banten No. RAB :

: Lebak Lokasi :

: ………….. Bidang : Pelaksanaan Pembagunan Desa

: ………….. Kegiatan :

Volume :

Swadaya Dana Desa

( Rp. ) ( Rp. )

a b d e g = b x f h = a x f

1. Bahan

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

Dst.

2. Peralatan/ sewa alat

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

Dst.

3. Upah

3.1

3.2Dst.

4. Honor TPK4.1

4.2

Dst.

-

Honor TPK

Keterangan :

Kategori :

I - a Pembelian bahan hasil tenaga manusia

I - b Pembelian bahan hasil industri

II - a Pembelian alat tangan

II - b Pembelian/penyewaan alat mesin

III - a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi

III - b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

NRPDes.

- 11 -

Kecamatan

Desa

U R A I A N

Volume

SatuanKategori

Biaya

Jumlah Total (Rp)

Sub Total 2)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Propinsi

Kabupaten

Sub Total 1)

( Rp. )

f

Dana

DesaSwadaya

Harga Satuan

Sub Total 4)

Mengetahui : diperiksa

Sub Total 3)

Total Biaya

Total Biaya Kontruksi

……………………. ……………………….. ……………………………..

Total Biaya ( honor TPK + total biaya konstruksi)

………..,………….. 20…

Dibuat oleh :

Kasi Ekabang Kesra Desa TA ID/PDTI Ketua TPK/ Kader Teknik Desa

Lokasi : .............................................................. Jenis Prasarana : .........................................................................

Diperiksa oleh : .............................................................. Tipe Prasarana : ......................................................................... Tanggal diserahkan :

Jabatan : .............................................................. Ukuran : ......................................................................... Tanggal diperiksa :

SURVEI

1.1 5.1

1.2 5.2

1.3 5.3

1.4 5.4

1.5 5.5

1.6 5.6

1.7 5.7

1.8 5.8

1.9 5.9

TAKE-OFF SHEET 5.10

2.1 5.11

2.2 5.12

2.3

2.4 6.1 Rencana Anggaran Biaya Detail

2.5 6.2 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya

2.6 6.3 Kewajaran Harga Bahan, Upah dan Alat

2.7 6.4 Kewajaran Penggunaan Alat Berat

2.8 6.5 Kelengkapan spesifikasi bahan pada RAB

SPESIFIKASI BAHAN DAN ALAT 6.6 Kelengkapan dimensi/ukuran bahan pada RAB

3.1 6.7

3.2

7.1

4.1 7.2

4.2 7.3

4.3 7.4

4.4 7.5

4.5 7.6

4.6 7.7

4.7 7.8

4.8

- 12 -

PEMERIKSAAN DOKUMEN DESAIN DAN RAB

Desain sesuai kebutuhan MA&KAT

Disetujui / Belum Disetujui

(____________________________)

PDTI/TA. ID

Penerima manfaat Kekuatan struktur/konstruksi

Kesanggupan memelihara prasarana Konfirmasi tentang pembebasan lahan

Pengesahan penggunaan Alat Berat Perizinan/Koordinasi yang diperlukan

Pengisian Form Ganti Rugi Lahan Potensi manfaat subproyek

Rencana penanganan Dampak Lingkungan Catatan sumber bahan dan ketersediaan bahan

Pengisian rencana penggunaan Alat Berat Catatan jalan akses untuk mengedrop material & alat

Perhitungan Volume Alat manual

Pengisian Form Dampak Lingkungan Cukup mudah untuk dilaksanakan oleh masyarakat

Rekapitulasi Volume Bahan, Upah dan Alat

Spesifikasi bahan Swadaya

Spesifikasi alat berat ANTISIPASI MASALAH

SAFEGUARD Ada potensi konflik dengan . . . . . . . . . . .

Perhitungan Volume Pekerjaan RENCANA ANGGARAN BIAYA

Perhitungan Penggunaan Alat Berat

Perhitungan Harga satuan Sewa Alat Berat

Catatan tentang dampak lingkungan Gambar Detail

Perhitungan Harga Satuan Pekerjaan

Catatan tentang pembebasan lahan Kelengkapan dimensi/ukuran pada gambar

Kelengkapan spesifikasi pada gambar

Pemilihan Jenis Konstruksi Lokasi prasarana tepat

Perhitungan Konstruksi Lokasi sarana pelengkap

Survei Harga Bahan, Alat oleh FT Gambar Denah Fondasi, Atap, Lantai dan Plafond

Kesepakatan harga upah dan harga bahan lokal Gambar Potongan Memanjang dan Potongan Melintang

Sket Kondisi Tanah Gambar Denah

Survei Harga Bahan, Alat oleh TPK Tampak Depan, Belakang, Samping Kiri dan Kanan

Sketsa lokasi kegiatan Tampang Memanjang

Survei Beda Tinggi, Sumber Air, Debit Air dan Tampang Melintang

GAMBAR DESAIN

Survei Antar Patok Gambar Situasi

Pemerik-saan

ke :

Jenis Dokumen yang diperiksa

Sudah

meme-

nuhi

syarat

Belum

meme-

nuhi

syarat

Perlu

diperik-

sa

ulang

Jenis Dokumen yang diperiksa

Sudah

meme-

nuhi

syarat

Belum

meme-

nuhi

syarat

Perlu diperik-sa

ulang

Lokasi : :

Dibuat oleh : Hasil Pemeriksaan ke :

Jabatan : Tanggal Diserahkan

1. Lokasi jelas di peta 6. Dimensi dan spesifikasi lengkap

2. Lokasi prasarana tepat 7. Pemilihan jenis konstruksi

3. Lokasi perlengkapan jelas 8. Volume sesuai

4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 9. Harga wajar

5. Gambar detail cukup 10. Penggunaan peralatan wajar

Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki :

Diperiksa oleh TA-ID :

Tanggal :

Penilaian : Layak / Tidak layak

LEMBAR CATATAN PEMERIKSAAN

Jenis Prasarana

:

- 13 -

PROVINSI : BANTEN KECAMATAN :

KABUPATEN : LEBAK DESA :

Kegiatan : Kegiatan : Kegiatan :

Ukuran : Ukuran : Ukuran :

Jumlah :

Swadaya Swadaya Dana Desa Swadaya Dana Desa Swadaya

I BAHAN

(tidak perlu dirinci)

2 PERALATAN /SEWA ALAT

(tidak perlu dirinci)

3 UPAH

(tidak perlu dirinci)

JUMLAH

4 HONOR TPK

Kasi Ekbang Kesra Desa Ketua TPK Kader teknik desa

NRPDes.

- 14 -

JUMLAH TOTAL DD

Jumlah Biaya Upah

Dana Desa Dana Desa

REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA

No. URAIAN Bobot % Bobot % Bobot % TOTAL Bobot %

Lokasi : Lokasi :

Jumlah HOK Konstruksi

……………..., 20….

TOTAL BIAYA (Termasuk Pajak)

…………………

Diperiksa

……………..………

Mengetahui :

……………..………

TA ID/PDTI

Dibuat Oleh :

Kecamatan :

Kabupaten : Desa :

Propinsi :

( Rp.) % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

-

JUMLAH BOBOT

……………..., 20….

Diperiksa

Kasi Ekbang Kesra Desa TA ID/PDTI Ketua TPK / Kader teknik desa

……………..……… ……………..……… ……………………………………….

NRPDes.

- 16 -

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN (KURVA - S) SARPRAS

NO URAIAN PEKERJAANBIAYA BOBOT

WAKTU PELAKSANAAN

KETERANGANBulan Ke-1 Bulan Ke-2 Bulan Ke-3

Mengetahui : Dibuat Oleh :

KUMULATIF BOBOT RENCANA

REALISASI PROGRES

KUMULATIF REALISASI PROGRES

:

::

Desa :

L P A- RTM

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

21

22

21

22

L : Laki-laki Mengetahui,

P : Perempuan Kasi Ekbang Kesra Desa Ketua TPK

A-

RTM

: Anggota

Rumah

Tangga Miskin

( ……………………………………)

- 33 -

Kecamatan

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Propinsi BANTEN

Kabupaten/Kota LEBAK

No.

Urut Nama

Umur

(Th) Alamat

Tanda tangan /cap jempol

jari Kiri

1 2

Data Pribadi

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

21 22

Keterangan Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..

( ……………………………………)

21 22

Jumlah

: BANTEN No. RAB :

: LEBAK Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Desa

: …………………. Kegiatan : 1. Kegiatan …….

: …………………. 2. Kegiatan …….

3. Dst.

HARGA JUMLAH

Pengajuan Pengajuan Jumlah SATUAN

Tahap lalu Saat ini s.d. Saat ini ( Rp. ) ( Rp. )

b c d e = c+d f = b-e g h I = d*h

1. HONORAIUM TPK

1.1

1.2

1.3

Dst.

2. UPAH TUKANG/TENAGA KERJA

2,1

2,2

2,3

Dst.

3. BAHAN BAKU/MATERIAL

3.1

3.2

Dst.

4 PERALATAN/SEWA ALAT

3.1

3.2

Dst.

-

-

Kasi Ekbang Kesra Desa

……………………..

NRPDes.

- 36 -

………………….., 20…..

Dibuat Oleh :

Ketua TPK

……………….

Dana Desa

Sub Total 3)

SUB A(1+2+3+4)

DESA

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)TAHAP I

PROVINSI

KABUPATEN

KECAMATAN

U R A I A N

VOLUME

SatuanKebutuhan Sisa

a

Sub Total 1)

: BANTEN No. RAB :

: LEBAK Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Desa

: …………………. Kegiatan : 1. Kegiatan …….

: …………………. 2. Kegiatan …….

3. Dst.

HARGA JUMLAH

Pengajuan Pengajuan Jumlah SATUAN

Tahap lalu Saat ini s.d. Saat ini ( Rp. ) ( Rp. )

b c d e = c+d f = b-e g h I = d*h

1. HONORAIUM TPK

1.1

1.2

1.3

Dst.

2. UPAH TUKANG/TENAGA KERJA

2,1

2,2

2,3

Dst.

3. BAHAN BAKU/MATERIAL

3.1

3.2

Dst.

4 PERALATAN/SEWA ALAT

3.1

3.2

Dst.

-

-

Kasi Ekbang Kesra Desa

……………………..

NRPDes.

- 58 -

……………….

Dana Desa

………………….., 20…..

Dibuat Oleh :

Ketua TPK

Sub Total 3)

SUB A(1+2+3+4)

Sub Total 1)

a

KECAMATAN

DESA

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)TAHAP II

PROVINSI

KABUPATEN

U R A I A N

VOLUME

SatuanKebutuhan Sisa

: BANTEN No. RAB :

: LEBAK Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Desa

: …………………. Kegiatan : 1. Kegiatan …….

: …………………. 2. Kegiatan …….

3. Dst.

HARGA JUMLAH

Pengajuan Pengajuan Jumlah SATUAN

Tahap lalu Saat ini s.d. Saat ini ( Rp. ) ( Rp. )

b c d e = c+d f = b-e g h I = d*h

1. HONORAIUM TPK

1.1

1.2

1.3

Dst.

2. UPAH TUKANG/TENAGA KERJA

2,1

2,2

2,3

Dst.

3. BAHAN BAKU/MATERIAL

3.1

3.2

Dst.

4 PERALATAN/SEWA ALAT

3.1

3.2

Dst.

-

-

Kasi Ekbang Kesra Desa

……………………..

NRPDes.

Dibuat Oleh :

Ketua TPK

……………….

- 71 -

Dana Desa

………………….., 20…..

Sub Total 3)

SUB A(1+2+3+4)

Sub Total 1)

SatuanKebutuhan Sisa

a

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

U R A I A N

VOLUME

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)TAHAP III

PROVINSI

Nama dan Nomor Referensi Paket Pengadaan* :

Desa* :

Kecamatan* :

Kabupaten* :

Pengajuan penawaran untuk Barang/ Jasa seperti tercantum dibawah ini:

Harga

Satuan

Angka Satuan Rp. Angka Terbilang

1 2 3 5 6 7 8

1

2 Nama**

3 Jabatan**

4 Tanda tangan**

5 Tanggal**

- 41 -

Formulir Penawaran

Total Nilai Pengadaan Sama atau Lebih dari 50 Juta Rupiah

No.

Nama

Barang/Jasa/Paket

Pengadaan*

Spesifikasi Teknis Minimal*Volume* Periode

Pengiriman*

Lokasi

Pengiriman*

Merk, model No. (kalau ada),

dan spesifikasi teknis barang

yang ditawarkan Pemasok

Jumlah Harga

4 9

Total

Disampaikan Oleh PemasokDiterima Oleh Panitia Pengadaan

Nama Pemasok :

Alamat : :

Nomer telepon/fax (jika ada): : :

Tanda tangan Pemasok/Penyedia jasa : :

Tanggal : :

Form. 23

Lembar 10

Form. 23

Keterangan:1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

- 42 -

Pemasok dapat memasukkan penawaran dengan menggunakan formulir ini (dengan mengisi kolom no. 7-9), atau dengan menggunakan kertas kop surat/surat tagihan milik pemasok

dengan menuliskan informasi yang sama. Nama pemasok, alamat, nomor telepon/fax (jika ada), tanda tangan dan tanggal harus dilengkapi pada penawaran.

* diisi oleh panitia pengadaan sebelum mengeluarkan formulir penawaran** diisi oleh panitia pengadaan setelah formulir penawaran diserahkan calon pemasok

Kolom 5 diisi jumlah hari dari tanggal surat pemesanan

Harga yang ditawarkan pemasok (termasuk PPN dan semua biaya ketempat pengiriman yang ditentukan) dalam rupiah

Penawaran berlaku selama 30 hari setelah batas akhir pemasukan penawaran yang telah ditetapkan.

Pemasuk harus memasukan penawaran dalam amplop tertutup. Pada bagian luar amplop tertutup tersebut harus dialamatkan kepada panitia pengadaan, harus mencantumkan nama

dan alamat pemasok, dan harus dengan jelas menyatakan kalimat berikut: “Penawaran untuk memasok …………………….[pemasok harus menulis nama dan referensi nomer

pengadaan barang seperti yang tertulis dalam formulir 32.a. ] – Untuk dibuka hanya oleh panitia pengadaan pada batas akhir dan waktu yang sudah ditetapkan untuk

Penawaran dapat diberikan kepada panitia pengadaan pada saat kunjungan ke toko/fasilitas pemasok, ATAU dapat dimasukkan

sebelum………………………………………………..[panitia pengadaan mengisi batas akhir dan waktu memasukkan penawaran ] kepada alamat

berikut:……………………………………………..[panitia pengadaan mengisi alamat ]Secepatnya setelah batas akhir pemasukan penawaran yang disebutkan diatas, panitia pengadaan harus membuka amplop tertutup tersebut pada alamat yang telah disebutkan diatas

dengan disaksikan oleh perwakilan pemasok barang/penyedia jasa yang memutuskan untuk hadir. Siapapun dari desa/masyarakat diperbolehkan untuk menghadiri acara pembukaan

Pemasok dapat menawarkan lebih dari satu jenis barang yang dibutuhkan. Evaluasi penawaran harus dilakukan per jenis barang. Panitia pengadaan akan memberikan kontrak kepada

pemasok yang menawarkan harga terendah atas paket barang (setelah koreksi aritmatik apabila ada salah perhitungan yang dilakukan oleh panitia pengadaan) dan kepada siapa saja

yang memberikan penawaran yang sesuai dengan kebutuhan termasuk jumlah, spesifikasi teknis dan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam formulir ini.

Pemasok dan anggota masyarakat diperbolehkan mengajukan pengaduan jika mereka menganggap telah terjadi penyimpangan didalamnya dan dimana terdapat indikasi praktek

Lembar 11

Form. 23

Nama dan Nomor Referensi Paket Pengadaan* :

Desa* :

Kecamatan* :

Kabupaten* :

Pengajuan penawaran untuk Barang/ Jasa seperti tercantum dibawah ini:

Harga

Satuan

Angka Satuan Rp. Angka Terbilang

1 2 3 5 6 7 8

1

2 Nama**

3 Jabatan**

4 Tanda tangan**

5 Tanggal**

- 39 -

Tanda tangan Pemasok/Penyedia jasa : :

Tanggal : :

Alamat : :

Nomer telepon/fax (jika ada): : :

4 9

Total

Disampaikan Oleh PemasokDiterima Oleh Panitia Pengadaan

Nama Pemasok :

Formulir Penawaran

Total Nilai Pengadaan Kurang dari 50 Juta Rupiah

No. Nama Barang/Jasa* Spesifikasi Teknis Minimal* Volume* Periode

Pengiriman*

Lokasi

Pengiriman*

Merk, model No. (kalau ada),

dan spesifikasi teknis barang

yang ditawarkan Pemasok

Jumlah Harga

Lembar 12

Form. 23

Keterangan:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

- 40 -

Pemasok dapat memasukkan penawaran dengan menggunakan formulir ini (dengan mengisi kolom no. 7-9), atau dengan menggunakan kertas kop surat/surat tagihan milik pemasok

dengan menuliskan informasi yang sama. Nama pemasok, alamat, nomor telepon/fax (jika ada), tanda tangan dan tanggal harus dilengkapi pada penawaran.

Pemasuk harus memasukan penawaran dalam amplop tertutup. Pada bagian luar amplop tertutup tersebut harus dialamatkan kepada panitia pengadaan, harus mencantumkan nama

dan alamat pemasok, dan harus dengan jelas menyatakan kalimat berikut:

Penawaran dapat diberikan kepada panitia pengadaan pada saat kunjungan ke toko/fasilitas pemasok, ATAU dapat dimasukkan

sebelum………………………………………………..[panitia pengadaan mengisi batas akhir dan waktu memasukkan penawaran ] kepada alamat

berikut:……………………………………………..[panitia pengadaan mengisi alamat ]Pemasok dapat menawarkan lebih dari satu jenis barang yang dibutuhkan. Evaluasi penawaran harus dilakukan per jenis barang. Panitia pengadaan akan memberikan kontrak kepada

pemasok yang menawarkan harga terendah atas paket barang (setelah koreksi aritmatik apabila ada salah perhitungan yang dilakukan oleh panitia pengadaan) dan kepada siapa saja

yang memberikan penawaran yang sesuai dengan kebutuhan termasuk jumlah, spesifikasi teknis dan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam formulir ini.

Pemasok dan anggota masyarakat diperbolehkan mengajukan pengaduan jika mereka menganggap telah terjadi penyimpangan didalamnya dan dimana terdapat indikasi praktek

korupsi, kecurangan, kolusi dan nepotisme. Pengaduan dapat dikirimkan kepada pihak desa yang berwenang:………………………………………………………………[panitia

pengadaan menuliskan nama, alamat lengkap, nomor telepon yang bisa dihubungi dari pihak desa terkait ]

* diisi oleh panitia pengadaan sebelum mengeluarkan formulir penawaran

** diisi oleh panitia pengadaan setelah formulir penawaran diserahkan calon pemasok

Kolom 5 diisi jumlah hari dari tanggal surat pemesanan

Harga yang ditawarkan pemasok (termasuk PPN dan semua biaya ketempat pengiriman yang ditentukan) dalam rupiah

Penawaran berlaku selama 30 hari setelah batas akhir pemasukan penawaran yang telah ditetapkan.

Lembar 13

KABUPATEN Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Desa

KECMATAN 1. Kegiatan …… Anggaran

DESA 2. Kegiatan …… Anggaran

3. Dst ……….. Anggaran

Jumlah Anggaran

Tahap …… Anggaran

NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN (Rp.) PENGELUARAN (Rp.)

JUMLAH

PENGELUARAN

KOMULATIF (Rp.)

SALDO (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

dst.

……………,..20…

Disetujui Oleh:

Ketua TPK Bendahara TPK

………………… ………………..

BUKU KAS UMUM

TPK DESA ……………..

TAHUN ANGGARAN ……….

JUMLAH

- 50 -

LPD 1

Desa : ……………….. Kabupaten : Lebak

Kecamatan : ……………….. Propinsi : Banten

1

2

3

3

4 PPN

5 PPh 22

6 PPh 23

……………….., 20….

Dibuat Oleh

Ketua TPK

…………….

NRPDes.

LPD II

Desa : ……………….. Kabupaten : Lebak

Kecamatan : ……………….. Propinsi : Banten

- 51 -

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

No. Jenis KegiatanJumlah Biaya

(Sebelumnya)

Jumlah Biaya

(Saat ini)

Kumulatif Biaya

(Rp.)

Diperiksa Oleh

Ekbang Desa ………………

Honorarium Tim Pengelola Kegiatan

-

Jumlah Biaya

(Saat ini)

- Jumlah -

…………………………

Kegiatan …….

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Jenis KegiatanJumlah Biaya

(Sebelumnya)No.

Kumulatif Biaya

(Rp.)

Kegiatan …….

Dst

1

2

3

3

4 PPN

5 PPh 22

6 PPh 23

……………….., 20….

Dibuat Oleh

Ketua TPK

…………….

NRPDes.

- 70 -

…………………………

- - -

Ekbang Desa ………………

Kegiatan …….

Kegiatan …….

Dst

Honorarium Tim Pengelola Kegiatan

Diperiksa Oleh

Jumlah

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota : LEBAK

Propinsi : BANTEN

Tanggal :

Bidang Kegiatan :

:

Sesuai

Rencana

Tidak Sesuai Tidak

[Jenis Prasarana ]

[Tipe Prasarana ]

[Uraian Pekerjaan ]

- 52 -

FORMAT SERTIFIKASI TAHAP I

II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

Nomor RAB *)

Jenis Prasarana /

Tipe Prasarana /

Uraian Pekerjaan

Sketsa Gambar – Ukuran –

Foto Kegiatan

Jumlah/ Volume Yg

dicapai

Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan

Catatan Pemeriksaan

Kesimpulan:

1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….

2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap II*)

Desa…………….,

Tanggal,………..,……….,……….

Tim Sertifikasi,

Kasi Ekbang Desa PDTI

(                        ) (                                )

Keterangan:

1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.

2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil

- 53 -

Kasi Ekbangsos Kecamatan

(                         )

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota : LEBAK

Propinsi : BANTEN

Tanggal :

Bidang Kegiatan :

:

Sesuai

Rencana

Tidak Sesuai Tidak

[Jenis Prasarana ]

[Tipe Prasarana ]

[Uraian Pekerjaan ]

- 64 -

FORMAT SERTIFIKASI TAHAP II

II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

Nomor RAB *)

Jenis Prasarana /

Tipe Prasarana /

Uraian Pekerjaan

Sketsa Gambar – Ukuran –

Foto Kegiatan

Jumlah/ Volume Yg

dicapai

Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan

Catatan Pemeriksaan

Kesimpulan:

1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….

2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

Desa…………….,

Tanggal,………..,……….,……….

Tim Sertifikasi,

Kasi Ekbang Desa PDTI

(                        ) (                                )

Keterangan:

1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil

- 65 -

Kasi Ekbangsos Kecamatan

(                         )

- 54 -

FOTO KEGIATAN …………..DESA …………..

TAHUN ANGGARAN 20….

Kegiatan ........................Lokasi : ...................................

0 %

Kegiatan ........................Lokasi : ...................................

0 %

- 55 -

Kegiatan ........................Lokasi : ...................................

50 %

Kegiatan ........................Lokasi : ...................................

50 %

- 66 -

Kegiatan ........................Lokasi : ...................................

100 %

Kegiatan ........................Lokasi : ...................................

100 %

Kegiatan ........................Lokasi : ...................................

100 %

Kegiatan ........................Lokasi : ...................................

100 %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

dts

Lebak, ......... , ........ 2019

Mengetahui : Disetujui Oleh :

Camat ........... 1. Desa..... (..............................)

2. Desa.... (..............................)

3. Desa..... (..............................)

4. Desa.... (..............................)

5. Desa..... (..............................)

................................................. 6. Desa.... (..............................)

NIP : 7. Desa..... (..............................)

8. Desa.... (..............................)

9. Desa..... (..............................)

- 81 -

PENETAPAN HARGA SSH TINGKAT KECAMATAN ............... TAHUN 2019

No. Jenis Bahan Alat dan Upah Satuan Harga Toko

Harga di Lokasi Desa (Nama-nama Desa di Kecamatan .....)

SSH Desa Tingkat

Kecamatan

NO NAMA L/P JABATAN ALAMAT

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

33 34

- 82 -

27 28

29 30

31 32

21 22

23 24

25 26

15 16

17 18

19 20

9 10

11 12

13 14

3 4

5 6

7 8

1 2

DAFTAR HADIR

MUSYAWARAH ANTAR DESA (MAD) KECAMATAN ..............

KABUPATEN LEBAK - PROPINSI BANTEN

TGL ……………………….

TANDA TANGAN

- 83 -

FOTO KEGIATAN MAD

KECAMATAN …………..

TAHUN ANGGARAN 2019

BUPATI LEBAK,

ITI OCTAVIA JAYABAYA