RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) -...
Transcript of RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) -...
: Banten No. RAB :
: Lebak Lokasi :
: ………….. Bidang : Pelaksanaan Pembagunan Desa
: ………….. Kegiatan :
Volume :
Swadaya Dana Desa
( Rp. ) ( Rp. )
a b d e g = b x f h = a x f
1. Bahan
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Dst.
2. Peralatan/ sewa alat
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Dst.
3. Upah
3.1
3.2Dst.
4. Honor TPK4.1
4.2
Dst.
-
Honor TPK
Keterangan :
Kategori :
I - a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I - b Pembelian bahan hasil industri
II - a Pembelian alat tangan
II - b Pembelian/penyewaan alat mesin
III - a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III - b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
NRPDes.
- 11 -
Kecamatan
Desa
U R A I A N
Volume
SatuanKategori
Biaya
Jumlah Total (Rp)
Sub Total 2)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Propinsi
Kabupaten
Sub Total 1)
( Rp. )
f
Dana
DesaSwadaya
Harga Satuan
Sub Total 4)
Mengetahui : diperiksa
Sub Total 3)
Total Biaya
Total Biaya Kontruksi
……………………. ……………………….. ……………………………..
Total Biaya ( honor TPK + total biaya konstruksi)
………..,………….. 20…
Dibuat oleh :
Kasi Ekabang Kesra Desa TA ID/PDTI Ketua TPK/ Kader Teknik Desa
Lokasi : .............................................................. Jenis Prasarana : .........................................................................
Diperiksa oleh : .............................................................. Tipe Prasarana : ......................................................................... Tanggal diserahkan :
Jabatan : .............................................................. Ukuran : ......................................................................... Tanggal diperiksa :
SURVEI
1.1 5.1
1.2 5.2
1.3 5.3
1.4 5.4
1.5 5.5
1.6 5.6
1.7 5.7
1.8 5.8
1.9 5.9
TAKE-OFF SHEET 5.10
2.1 5.11
2.2 5.12
2.3
2.4 6.1 Rencana Anggaran Biaya Detail
2.5 6.2 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya
2.6 6.3 Kewajaran Harga Bahan, Upah dan Alat
2.7 6.4 Kewajaran Penggunaan Alat Berat
2.8 6.5 Kelengkapan spesifikasi bahan pada RAB
SPESIFIKASI BAHAN DAN ALAT 6.6 Kelengkapan dimensi/ukuran bahan pada RAB
3.1 6.7
3.2
7.1
4.1 7.2
4.2 7.3
4.3 7.4
4.4 7.5
4.5 7.6
4.6 7.7
4.7 7.8
4.8
- 12 -
PEMERIKSAAN DOKUMEN DESAIN DAN RAB
Desain sesuai kebutuhan MA&KAT
Disetujui / Belum Disetujui
(____________________________)
PDTI/TA. ID
Penerima manfaat Kekuatan struktur/konstruksi
Kesanggupan memelihara prasarana Konfirmasi tentang pembebasan lahan
Pengesahan penggunaan Alat Berat Perizinan/Koordinasi yang diperlukan
Pengisian Form Ganti Rugi Lahan Potensi manfaat subproyek
Rencana penanganan Dampak Lingkungan Catatan sumber bahan dan ketersediaan bahan
Pengisian rencana penggunaan Alat Berat Catatan jalan akses untuk mengedrop material & alat
Perhitungan Volume Alat manual
Pengisian Form Dampak Lingkungan Cukup mudah untuk dilaksanakan oleh masyarakat
Rekapitulasi Volume Bahan, Upah dan Alat
Spesifikasi bahan Swadaya
Spesifikasi alat berat ANTISIPASI MASALAH
SAFEGUARD Ada potensi konflik dengan . . . . . . . . . . .
Perhitungan Volume Pekerjaan RENCANA ANGGARAN BIAYA
Perhitungan Penggunaan Alat Berat
Perhitungan Harga satuan Sewa Alat Berat
Catatan tentang dampak lingkungan Gambar Detail
Perhitungan Harga Satuan Pekerjaan
Catatan tentang pembebasan lahan Kelengkapan dimensi/ukuran pada gambar
Kelengkapan spesifikasi pada gambar
Pemilihan Jenis Konstruksi Lokasi prasarana tepat
Perhitungan Konstruksi Lokasi sarana pelengkap
Survei Harga Bahan, Alat oleh FT Gambar Denah Fondasi, Atap, Lantai dan Plafond
Kesepakatan harga upah dan harga bahan lokal Gambar Potongan Memanjang dan Potongan Melintang
Sket Kondisi Tanah Gambar Denah
Survei Harga Bahan, Alat oleh TPK Tampak Depan, Belakang, Samping Kiri dan Kanan
Sketsa lokasi kegiatan Tampang Memanjang
Survei Beda Tinggi, Sumber Air, Debit Air dan Tampang Melintang
GAMBAR DESAIN
Survei Antar Patok Gambar Situasi
Pemerik-saan
ke :
Jenis Dokumen yang diperiksa
Sudah
meme-
nuhi
syarat
Belum
meme-
nuhi
syarat
Perlu
diperik-
sa
ulang
Jenis Dokumen yang diperiksa
Sudah
meme-
nuhi
syarat
Belum
meme-
nuhi
syarat
Perlu diperik-sa
ulang
Lokasi : :
Dibuat oleh : Hasil Pemeriksaan ke :
Jabatan : Tanggal Diserahkan
1. Lokasi jelas di peta 6. Dimensi dan spesifikasi lengkap
2. Lokasi prasarana tepat 7. Pemilihan jenis konstruksi
3. Lokasi perlengkapan jelas 8. Volume sesuai
4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 9. Harga wajar
5. Gambar detail cukup 10. Penggunaan peralatan wajar
Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki :
Diperiksa oleh TA-ID :
Tanggal :
Penilaian : Layak / Tidak layak
LEMBAR CATATAN PEMERIKSAAN
Jenis Prasarana
:
- 13 -
PROVINSI : BANTEN KECAMATAN :
KABUPATEN : LEBAK DESA :
Kegiatan : Kegiatan : Kegiatan :
Ukuran : Ukuran : Ukuran :
Jumlah :
Swadaya Swadaya Dana Desa Swadaya Dana Desa Swadaya
I BAHAN
(tidak perlu dirinci)
2 PERALATAN /SEWA ALAT
(tidak perlu dirinci)
3 UPAH
(tidak perlu dirinci)
JUMLAH
4 HONOR TPK
Kasi Ekbang Kesra Desa Ketua TPK Kader teknik desa
NRPDes.
- 14 -
JUMLAH TOTAL DD
Jumlah Biaya Upah
Dana Desa Dana Desa
REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA
No. URAIAN Bobot % Bobot % Bobot % TOTAL Bobot %
Lokasi : Lokasi :
Jumlah HOK Konstruksi
……………..., 20….
TOTAL BIAYA (Termasuk Pajak)
…………………
Diperiksa
……………..………
Mengetahui :
……………..………
TA ID/PDTI
Dibuat Oleh :
Kecamatan :
Kabupaten : Desa :
Propinsi :
( Rp.) % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
-
JUMLAH BOBOT
……………..., 20….
Diperiksa
Kasi Ekbang Kesra Desa TA ID/PDTI Ketua TPK / Kader teknik desa
……………..……… ……………..……… ……………………………………….
NRPDes.
- 16 -
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN (KURVA - S) SARPRAS
NO URAIAN PEKERJAANBIAYA BOBOT
WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGANBulan Ke-1 Bulan Ke-2 Bulan Ke-3
Mengetahui : Dibuat Oleh :
KUMULATIF BOBOT RENCANA
REALISASI PROGRES
KUMULATIF REALISASI PROGRES
:
::
Desa :
L P A- RTM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
21
22
21
22
L : Laki-laki Mengetahui,
P : Perempuan Kasi Ekbang Kesra Desa Ketua TPK
A-
RTM
: Anggota
Rumah
Tangga Miskin
( ……………………………………)
- 33 -
Kecamatan
DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Propinsi BANTEN
Kabupaten/Kota LEBAK
No.
Urut Nama
Umur
(Th) Alamat
Tanda tangan /cap jempol
jari Kiri
1 2
Data Pribadi
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13 14
15 16
17 18
19 20
21 22
23 24
21 22
Keterangan Desa …………………, tanggal …., …., ….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
( ……………………………………)
21 22
Jumlah
: BANTEN No. RAB :
: LEBAK Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Desa
: …………………. Kegiatan : 1. Kegiatan …….
: …………………. 2. Kegiatan …….
3. Dst.
HARGA JUMLAH
Pengajuan Pengajuan Jumlah SATUAN
Tahap lalu Saat ini s.d. Saat ini ( Rp. ) ( Rp. )
b c d e = c+d f = b-e g h I = d*h
1. HONORAIUM TPK
1.1
1.2
1.3
Dst.
2. UPAH TUKANG/TENAGA KERJA
2,1
2,2
2,3
Dst.
3. BAHAN BAKU/MATERIAL
3.1
3.2
Dst.
4 PERALATAN/SEWA ALAT
3.1
3.2
Dst.
-
-
Kasi Ekbang Kesra Desa
……………………..
NRPDes.
- 36 -
………………….., 20…..
Dibuat Oleh :
Ketua TPK
……………….
Dana Desa
Sub Total 3)
SUB A(1+2+3+4)
DESA
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)TAHAP I
PROVINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
U R A I A N
VOLUME
SatuanKebutuhan Sisa
a
Sub Total 1)
: BANTEN No. RAB :
: LEBAK Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Desa
: …………………. Kegiatan : 1. Kegiatan …….
: …………………. 2. Kegiatan …….
3. Dst.
HARGA JUMLAH
Pengajuan Pengajuan Jumlah SATUAN
Tahap lalu Saat ini s.d. Saat ini ( Rp. ) ( Rp. )
b c d e = c+d f = b-e g h I = d*h
1. HONORAIUM TPK
1.1
1.2
1.3
Dst.
2. UPAH TUKANG/TENAGA KERJA
2,1
2,2
2,3
Dst.
3. BAHAN BAKU/MATERIAL
3.1
3.2
Dst.
4 PERALATAN/SEWA ALAT
3.1
3.2
Dst.
-
-
Kasi Ekbang Kesra Desa
……………………..
NRPDes.
- 58 -
……………….
Dana Desa
………………….., 20…..
Dibuat Oleh :
Ketua TPK
Sub Total 3)
SUB A(1+2+3+4)
Sub Total 1)
a
KECAMATAN
DESA
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)TAHAP II
PROVINSI
KABUPATEN
U R A I A N
VOLUME
SatuanKebutuhan Sisa
: BANTEN No. RAB :
: LEBAK Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Desa
: …………………. Kegiatan : 1. Kegiatan …….
: …………………. 2. Kegiatan …….
3. Dst.
HARGA JUMLAH
Pengajuan Pengajuan Jumlah SATUAN
Tahap lalu Saat ini s.d. Saat ini ( Rp. ) ( Rp. )
b c d e = c+d f = b-e g h I = d*h
1. HONORAIUM TPK
1.1
1.2
1.3
Dst.
2. UPAH TUKANG/TENAGA KERJA
2,1
2,2
2,3
Dst.
3. BAHAN BAKU/MATERIAL
3.1
3.2
Dst.
4 PERALATAN/SEWA ALAT
3.1
3.2
Dst.
-
-
Kasi Ekbang Kesra Desa
……………………..
NRPDes.
Dibuat Oleh :
Ketua TPK
……………….
- 71 -
Dana Desa
………………….., 20…..
Sub Total 3)
SUB A(1+2+3+4)
Sub Total 1)
SatuanKebutuhan Sisa
a
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
U R A I A N
VOLUME
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)TAHAP III
PROVINSI
Nama dan Nomor Referensi Paket Pengadaan* :
Desa* :
Kecamatan* :
Kabupaten* :
Pengajuan penawaran untuk Barang/ Jasa seperti tercantum dibawah ini:
Harga
Satuan
Angka Satuan Rp. Angka Terbilang
1 2 3 5 6 7 8
1
2 Nama**
3 Jabatan**
4 Tanda tangan**
5 Tanggal**
- 41 -
Formulir Penawaran
Total Nilai Pengadaan Sama atau Lebih dari 50 Juta Rupiah
No.
Nama
Barang/Jasa/Paket
Pengadaan*
Spesifikasi Teknis Minimal*Volume* Periode
Pengiriman*
Lokasi
Pengiriman*
Merk, model No. (kalau ada),
dan spesifikasi teknis barang
yang ditawarkan Pemasok
Jumlah Harga
4 9
Total
Disampaikan Oleh PemasokDiterima Oleh Panitia Pengadaan
Nama Pemasok :
Alamat : :
Nomer telepon/fax (jika ada): : :
Tanda tangan Pemasok/Penyedia jasa : :
Tanggal : :
Form. 23
Lembar 10
Form. 23
Keterangan:1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
- 42 -
Pemasok dapat memasukkan penawaran dengan menggunakan formulir ini (dengan mengisi kolom no. 7-9), atau dengan menggunakan kertas kop surat/surat tagihan milik pemasok
dengan menuliskan informasi yang sama. Nama pemasok, alamat, nomor telepon/fax (jika ada), tanda tangan dan tanggal harus dilengkapi pada penawaran.
* diisi oleh panitia pengadaan sebelum mengeluarkan formulir penawaran** diisi oleh panitia pengadaan setelah formulir penawaran diserahkan calon pemasok
Kolom 5 diisi jumlah hari dari tanggal surat pemesanan
Harga yang ditawarkan pemasok (termasuk PPN dan semua biaya ketempat pengiriman yang ditentukan) dalam rupiah
Penawaran berlaku selama 30 hari setelah batas akhir pemasukan penawaran yang telah ditetapkan.
Pemasuk harus memasukan penawaran dalam amplop tertutup. Pada bagian luar amplop tertutup tersebut harus dialamatkan kepada panitia pengadaan, harus mencantumkan nama
dan alamat pemasok, dan harus dengan jelas menyatakan kalimat berikut: “Penawaran untuk memasok …………………….[pemasok harus menulis nama dan referensi nomer
pengadaan barang seperti yang tertulis dalam formulir 32.a. ] – Untuk dibuka hanya oleh panitia pengadaan pada batas akhir dan waktu yang sudah ditetapkan untuk
Penawaran dapat diberikan kepada panitia pengadaan pada saat kunjungan ke toko/fasilitas pemasok, ATAU dapat dimasukkan
sebelum………………………………………………..[panitia pengadaan mengisi batas akhir dan waktu memasukkan penawaran ] kepada alamat
berikut:……………………………………………..[panitia pengadaan mengisi alamat ]Secepatnya setelah batas akhir pemasukan penawaran yang disebutkan diatas, panitia pengadaan harus membuka amplop tertutup tersebut pada alamat yang telah disebutkan diatas
dengan disaksikan oleh perwakilan pemasok barang/penyedia jasa yang memutuskan untuk hadir. Siapapun dari desa/masyarakat diperbolehkan untuk menghadiri acara pembukaan
Pemasok dapat menawarkan lebih dari satu jenis barang yang dibutuhkan. Evaluasi penawaran harus dilakukan per jenis barang. Panitia pengadaan akan memberikan kontrak kepada
pemasok yang menawarkan harga terendah atas paket barang (setelah koreksi aritmatik apabila ada salah perhitungan yang dilakukan oleh panitia pengadaan) dan kepada siapa saja
yang memberikan penawaran yang sesuai dengan kebutuhan termasuk jumlah, spesifikasi teknis dan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam formulir ini.
Pemasok dan anggota masyarakat diperbolehkan mengajukan pengaduan jika mereka menganggap telah terjadi penyimpangan didalamnya dan dimana terdapat indikasi praktek
Lembar 11
Form. 23
Nama dan Nomor Referensi Paket Pengadaan* :
Desa* :
Kecamatan* :
Kabupaten* :
Pengajuan penawaran untuk Barang/ Jasa seperti tercantum dibawah ini:
Harga
Satuan
Angka Satuan Rp. Angka Terbilang
1 2 3 5 6 7 8
1
2 Nama**
3 Jabatan**
4 Tanda tangan**
5 Tanggal**
- 39 -
Tanda tangan Pemasok/Penyedia jasa : :
Tanggal : :
Alamat : :
Nomer telepon/fax (jika ada): : :
4 9
Total
Disampaikan Oleh PemasokDiterima Oleh Panitia Pengadaan
Nama Pemasok :
Formulir Penawaran
Total Nilai Pengadaan Kurang dari 50 Juta Rupiah
No. Nama Barang/Jasa* Spesifikasi Teknis Minimal* Volume* Periode
Pengiriman*
Lokasi
Pengiriman*
Merk, model No. (kalau ada),
dan spesifikasi teknis barang
yang ditawarkan Pemasok
Jumlah Harga
Lembar 12
Form. 23
Keterangan:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
- 40 -
Pemasok dapat memasukkan penawaran dengan menggunakan formulir ini (dengan mengisi kolom no. 7-9), atau dengan menggunakan kertas kop surat/surat tagihan milik pemasok
dengan menuliskan informasi yang sama. Nama pemasok, alamat, nomor telepon/fax (jika ada), tanda tangan dan tanggal harus dilengkapi pada penawaran.
Pemasuk harus memasukan penawaran dalam amplop tertutup. Pada bagian luar amplop tertutup tersebut harus dialamatkan kepada panitia pengadaan, harus mencantumkan nama
dan alamat pemasok, dan harus dengan jelas menyatakan kalimat berikut:
Penawaran dapat diberikan kepada panitia pengadaan pada saat kunjungan ke toko/fasilitas pemasok, ATAU dapat dimasukkan
sebelum………………………………………………..[panitia pengadaan mengisi batas akhir dan waktu memasukkan penawaran ] kepada alamat
berikut:……………………………………………..[panitia pengadaan mengisi alamat ]Pemasok dapat menawarkan lebih dari satu jenis barang yang dibutuhkan. Evaluasi penawaran harus dilakukan per jenis barang. Panitia pengadaan akan memberikan kontrak kepada
pemasok yang menawarkan harga terendah atas paket barang (setelah koreksi aritmatik apabila ada salah perhitungan yang dilakukan oleh panitia pengadaan) dan kepada siapa saja
yang memberikan penawaran yang sesuai dengan kebutuhan termasuk jumlah, spesifikasi teknis dan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam formulir ini.
Pemasok dan anggota masyarakat diperbolehkan mengajukan pengaduan jika mereka menganggap telah terjadi penyimpangan didalamnya dan dimana terdapat indikasi praktek
korupsi, kecurangan, kolusi dan nepotisme. Pengaduan dapat dikirimkan kepada pihak desa yang berwenang:………………………………………………………………[panitia
pengadaan menuliskan nama, alamat lengkap, nomor telepon yang bisa dihubungi dari pihak desa terkait ]
* diisi oleh panitia pengadaan sebelum mengeluarkan formulir penawaran
** diisi oleh panitia pengadaan setelah formulir penawaran diserahkan calon pemasok
Kolom 5 diisi jumlah hari dari tanggal surat pemesanan
Harga yang ditawarkan pemasok (termasuk PPN dan semua biaya ketempat pengiriman yang ditentukan) dalam rupiah
Penawaran berlaku selama 30 hari setelah batas akhir pemasukan penawaran yang telah ditetapkan.
Lembar 13
KABUPATEN Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Desa
KECMATAN 1. Kegiatan …… Anggaran
DESA 2. Kegiatan …… Anggaran
3. Dst ……….. Anggaran
Jumlah Anggaran
Tahap …… Anggaran
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN (Rp.) PENGELUARAN (Rp.)
JUMLAH
PENGELUARAN
KOMULATIF (Rp.)
SALDO (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst.
……………,..20…
Disetujui Oleh:
Ketua TPK Bendahara TPK
………………… ………………..
BUKU KAS UMUM
TPK DESA ……………..
TAHUN ANGGARAN ……….
JUMLAH
- 50 -
LPD 1
Desa : ……………….. Kabupaten : Lebak
Kecamatan : ……………….. Propinsi : Banten
1
2
3
3
4 PPN
5 PPh 22
6 PPh 23
……………….., 20….
Dibuat Oleh
Ketua TPK
…………….
NRPDes.
LPD II
Desa : ……………….. Kabupaten : Lebak
Kecamatan : ……………….. Propinsi : Banten
- 51 -
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
No. Jenis KegiatanJumlah Biaya
(Sebelumnya)
Jumlah Biaya
(Saat ini)
Kumulatif Biaya
(Rp.)
Diperiksa Oleh
Ekbang Desa ………………
Honorarium Tim Pengelola Kegiatan
-
Jumlah Biaya
(Saat ini)
- Jumlah -
…………………………
Kegiatan …….
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
Jenis KegiatanJumlah Biaya
(Sebelumnya)No.
Kumulatif Biaya
(Rp.)
Kegiatan …….
Dst
1
2
3
3
4 PPN
5 PPh 22
6 PPh 23
……………….., 20….
Dibuat Oleh
Ketua TPK
…………….
NRPDes.
- 70 -
…………………………
- - -
Ekbang Desa ………………
Kegiatan …….
Kegiatan …….
Dst
Honorarium Tim Pengelola Kegiatan
Diperiksa Oleh
Jumlah
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal :
Bidang Kegiatan :
:
Sesuai
Rencana
Tidak Sesuai Tidak
[Jenis Prasarana ]
[Tipe Prasarana ]
[Uraian Pekerjaan ]
- 52 -
FORMAT SERTIFIKASI TAHAP I
II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *)
Jenis Prasarana /
Tipe Prasarana /
Uraian Pekerjaan
Sketsa Gambar – Ukuran –
Foto Kegiatan
Jumlah/ Volume Yg
dicapai
Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Catatan Pemeriksaan
Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap II*)
Desa…………….,
Tanggal,………..,……….,……….
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbang Desa PDTI
( ) ( )
Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.
2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil
- 53 -
Kasi Ekbangsos Kecamatan
( )
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal :
Bidang Kegiatan :
:
Sesuai
Rencana
Tidak Sesuai Tidak
[Jenis Prasarana ]
[Tipe Prasarana ]
[Uraian Pekerjaan ]
- 64 -
FORMAT SERTIFIKASI TAHAP II
II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *)
Jenis Prasarana /
Tipe Prasarana /
Uraian Pekerjaan
Sketsa Gambar – Ukuran –
Foto Kegiatan
Jumlah/ Volume Yg
dicapai
Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Catatan Pemeriksaan
Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
Desa…………….,
Tanggal,………..,……….,……….
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbang Desa PDTI
( ) ( )
Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil
- 65 -
Kasi Ekbangsos Kecamatan
( )
- 54 -
FOTO KEGIATAN …………..DESA …………..
TAHUN ANGGARAN 20….
Kegiatan ........................Lokasi : ...................................
0 %
Kegiatan ........................Lokasi : ...................................
0 %
- 55 -
Kegiatan ........................Lokasi : ...................................
50 %
Kegiatan ........................Lokasi : ...................................
50 %
- 66 -
Kegiatan ........................Lokasi : ...................................
100 %
Kegiatan ........................Lokasi : ...................................
100 %
Kegiatan ........................Lokasi : ...................................
100 %
Kegiatan ........................Lokasi : ...................................
100 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
dts
Lebak, ......... , ........ 2019
Mengetahui : Disetujui Oleh :
Camat ........... 1. Desa..... (..............................)
2. Desa.... (..............................)
3. Desa..... (..............................)
4. Desa.... (..............................)
5. Desa..... (..............................)
................................................. 6. Desa.... (..............................)
NIP : 7. Desa..... (..............................)
8. Desa.... (..............................)
9. Desa..... (..............................)
- 81 -
PENETAPAN HARGA SSH TINGKAT KECAMATAN ............... TAHUN 2019
No. Jenis Bahan Alat dan Upah Satuan Harga Toko
Harga di Lokasi Desa (Nama-nama Desa di Kecamatan .....)
SSH Desa Tingkat
Kecamatan
NO NAMA L/P JABATAN ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
33 34
- 82 -
27 28
29 30
31 32
21 22
23 24
25 26
15 16
17 18
19 20
9 10
11 12
13 14
3 4
5 6
7 8
1 2
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH ANTAR DESA (MAD) KECAMATAN ..............
KABUPATEN LEBAK - PROPINSI BANTEN
TGL ……………………….
TANDA TANGAN