REKUREN AFTOSA STOMATITIS (RAS) 2.3.1 PengertianRekuren Aftosa Stomatitis atau yang dikalangan masyarakat awam disebut sariawan adalah luka yang terbatas pada jaringan lunak rongga mulut. Istilah rekuren digunakan karena memang lesi ini biasanya hilang timbul. Luka ini bukan infeksi, dan biasanya timbul soliter atau dibeberapa bagian di rongga mulut seperti pipi, disekitar bibir, lidah atau mungkin juga terjadi di tenggorokan dan langit-langit mulut. 25Rekuren Aftosa Stomatitis adalah salah satu kelainan mukosa rongga mulut yang paling sering terjadi dan menyerang kira-kira 15-20% populasi masyarakat.Rekuren aftosa stomatitis sering menimbulkan rasa sakit dan perasaan yang tidak nyaman.26Rekuren Aftosa Stomatitis mengenai permukaan mukosa, baik mukosa berkeratin. Berikut ini permukaan mukosa rongga mulut yang terlibat : mukosa labial dan bukal, unattached gingival, paltum lunak, pipi, bibir, atap atau dasar rongga mulut, serta permukaan tengah dari lidah.27Pasien penderita Rekuren Aftosa Stomatitis ini diklasifikasikan dalam 3 kategori. Kategori ini tergantung pada presentasi klinis dari lesinya, yaitu : ulser minor, ulser mayor dan herpetiform ulser. Ulser minor sering terjadi pada mukosa labial dan bukal serta pada dasar mulut. Ulser ini memiliki diameter yang besarnya kurang dari 1 cm dan sembuh tanpa disertai pembentukan jaringan parut sekitar 7-10 hari. Menurut Schreiner dkk, Ulser mayor biasanya terdapat pada mukosa faring, bibir, palatum lunak. Dimana diameter ulsernya berukuran lebih dari 1 cm dan akan membentuk jaringan parut setelah penyembuhannya. Ulser herpetiform adalah yang paling jarang terjadi dan biasanya merupakan lesi berkelompok dan terdiri dari ulser beruukuran kecil dengan jumlah banyak. Ulser herpetifom dianggap sebagai suatu gangguan klinis yang berbeda, yang bermanifestasi sebagai suatu kumpulan yang rekuren sebanyak berlusin-lusin, dari ulser kecil yang timbul di seluruh mukosa lunak rongga mulut.28Rekuren Aftosa Stomaitis Minor disebut juga dengan nama Mikuliz’s apthae yang terjadi sekitar 75-85% dari semua lesi Rekuren aftosa stomatitis. Rekuren aftosa stomatitis Minor sering mengenai mukosa rongga mulutyang tidak mengalami keratinisasi seperti pada mukosa bibir, mukosa bukal dan dasar mulut. Ulkus ini tidak lebih dari 8-10 mm, dilapisi membrane fibrous kekuningan dengan tepi eritematous, umumnya sembuh dalam 10-14 hari tanpa meninggalkan jaringan parut.29

Rekuren aftosa stomatitis Minor mempunyai kecenderungan untuk terjadi pada mukosa bergerak yang terletak pada jaringan kelenjar saliva minor. Seringkali terjadi pada mukosa bibir dan pipi, tetapi ulkus jarang terjadi pada mukosa berkeratin banyak seperti gusi dan palatum keras. Ulkus-ulkus biasanya terdapat disepanjang lipatan mukobukal dan seringkali

1

tampak lebih memanjang, dimana rasa terbakar adalah keluhan awal dan diikuti dengan nyeri hebat selama beberapa hari.31Rekuren aftosa stomatitis Minor bersifat kambuhan dan pola terjadinya bervariasi. Meskipun tidak ada pengobatan yang sukses sepenuhnya untuk rekuren aftosa stomatitis Minor, namun pada beberapa kasus terbukti bahwa pemberian obat- obatan golongan antibiotic, koagulasi, obat-obat anti keradangan, mouth rinses yang mengandung enzim aktif dan terap kombinasi dapat mengurangi rasa sakit, mempercepat penyembuhan serta menurunkan jumlah dan ukuran ulser.322.3.2 Etiologi Rekuren Aftosa StomatitisWalupun penyebab yang pasti dari rekuren aftosa stomatitis minor belum diketahui, namun terdapat beberapa factor pencetus yang diduga memegang peranan penting dalam timbulnya rekuren aftosa stomatitis minor. Faktor-faktor tersebut antara lain : faktor lokal, alergi, bakteri, imunologi, hematologi, hormonal dan stress psikologis.33a. Faktor lokalTrauma rongga mulut dapat berpengaruh cepatnya perkembangan rekuren aftosa stomatitis minor. Pada studi yang dilakukan oleh Ress terhadap 128 pasien dimana 20 pasien terbukti mengalami trauma pada mukosa mulutnya yang berlanjut menjadi rekuren aftosa stomatitis. Trauma tersebut disebabkan karena

tergigitnya mukosa rongga mulut, sikat gigi atau makan yang tajam yang biasmenyebabkan luka pada mukosa rongga mulut.34b. AlergiBahan-bahan allergen yang diduga berhubungan dengan rekuren aftosa stomatitis minor adalah benzoic acid dan cinnamic aldehide yang sering dipakai sebagai penyedap rasa, kacang kenari, tomat, buah-buahan terutama strawberry, cokelat, kacang tanah, sereal, kacang, keju, tepung terigu atau gandum yang mengandung gluten.30c. BakteriL-form streptococcal bacteria juga berperan dalam terjadinya rekuren aftosa stomatitis Jenis bakteri yang juga berperan yaitu Streptococcus sanguis, Streptococcusmitis, dan Helicobacter pylori.35d. ImunologiRekuren aftosa stomatitis minor umumnya terjadi pada pasien dengan imunodefisiensi sel B dan 40% dari pasien-pasien rekuren aftosa stomatitis mempunyai kompleks sirkulasi imun. Pengendapan imunoglubulin dan komponen-komponen komplemen dalam epitel dan atau respon umum seluler (cell mediated immune response) terhadap komponen-komponen imun merupakan penyebab terjadinya rekuren aftosa stomatitis minor.36e. Hematologi

2

Lebih dari 15-20% pasien rekuren aftosa stomatitis minor adalah penderita defisiensi zat besi, vitamin B12 atau folic acid dan mungkin juga terdapat pada penderita anemia. Penyembuhan rekuren aftosa stomatitis minor seringkali terjadi sesudah terapi untuk mengatasi defisiensi tersebut.36f. Hormonal

Diduga ada hubungan antara siklus menstruasi dan terjadinya rekuren aftosa stomatitis minor, yang berhubungan dengan kadar estrogen dan progesterone. Dimana perkiraan ada hubungan antara produksi estrogen yang rendah waktu premenstrual dengan kornifikasi mukosa mulut.37g. Stres PsikologiStudi menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang cukup erat antara stress dan terjadinya rekuren aftosa stomatitis minor dalam 10-20% dari populasi masyarakat. Tetapi factor stress dalam perkembangan rekuren aftosa stomatitis minor masih perlu diteliti lebih lanjut.342.3.3 Patogenesis Rekuren Aftosa Stomatitisa. Stadium PronormalTerjadi pada 24-48 jam pertama, muncul perasaan geli pada tempat dimana lesi berkembang. Bisa disertai gejala demam, malaise, mialgia, athralgia, mual, muntah, sakit kepala dan pembesaran kelenjar limfe. Stadium ini disertai dengan peningkatan rasa nyeri serta lesi berkembang menjaadi edema popular lokal yang berhubungan dengan vakuolisasi keratinosit yang dikelilingi oleh lingkaran eritematus yang menggambarkan vaskulitis lokal dengan peningkatan infiltrasi sel mononuclear.37b. Stadium UlseratifTerjadi ulseratif yang nyeri dan ditutupi membran fibrous, dasar ulkus diinfiltrasi terutama oleh neutrofil, limfosit, dan sel plasma. Stadium ini terjadi dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.37c. Stadium Penyembuhan.

Terjadi regenerasi epitel yang mulai menutupi ulkus serta berkurangnya rasa nyeri yang ditimbulkan.37Rekuren aftosa stomatitis minor biasanya sembuh dengan spontan tanpa pembentukan jaringan parut, dalam waktu 14 hari.312.3.4 Diagnosis Rekuren Aftosa StomatitisUntuk dapat menegakkan diagnose yang tepat dari rekuren aftosa stomatitis dapat dilakukan dengan cara melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Biasanya pada anamnesis pasien akan merasakan sakit pada mulutnya, tempat ulser sering berpindah-pindah dan biasanya kejadiannya selalu berulang-ulang. Pasien biasanya dalam keadaan demam ringan.38Diagnosa rekuren aftosa stomatitis minor dapat dilihat dengan adanya ulser rekuren yang simetris, bulat dan tidak terbatas pada mukosa mulut,

3

serta sembuh spontan dengan tidak disertai oleh tanda ataupun gejala-gejala lainnya.39Selain pemeriksaan visual, pemeriksaan laboratories diindikasikan bagi pasien yang menderita rekuren aftosa stomatitis diatas usia 25 tahun terutama dengan tipe mayor yang selalu hilang timbul, atau bila stomatitis tidak kunjung sembuh, atau bila ada gejala dan keluhan lain yang berkaitan dengan factor pemicu.25Pertimbangan adanya defisiensi hematologi dan oleh karena itu penderita harus mengalami pemeriksaan hitung darah lengkap serta perkiraan kadar vitamin B12.392.3.5 Pengobatan Rekuren Aftosa StomatitisRekuren aftosa stomatitis sebetulnya dapat sembuh sendiri, karena sifat dari kondisi ini dalah self-limiting. Obat-obatan untuk mengatasi ras diberikan sesuai dengan tingkat keparahan lesi.25

Banyak obat-obatan, termasuk vitamin, obat kumur antiseptic, steroid topical dan imunomodulator sistemik untuk mengatasi rekuren aftosa stomatitis minor. Walaupun demikian hanya sebagian kecil yang secara ilmiah terbukti efisien. Kombinasi vitamin B1 (thiamin, 300 mg sehari) dan viatamin B6 (pyridoxine, 50 mg setiap 8 jam) diberikan selama 1 bulan dianjurkan sebagai penatalaksanaan empiris tahap awal. Penggunaan terapi anxiolytic atau rujukan hipnoterapi dapat membantu bagi penderita yang diperkirakan memiliki faktor presipitasi berupa stress. Beberapa pasien memberikan respon yang baikterhadap obat kumur klorheksidin serta kortikosteroid topical, seperti hidrokortison hemisuksinat (pellet, 2,5 mg dilarutkan dalam air dan digunakan sebagai obat kumur 3 kali sehari).39

Berdasarkan jenis kelamin prevalensi tertinggi adalah pada perempuan yaitu sebesar 69,4% dibandingkan laki-laki yang mendapatkan persentase sebesar 30,6%. Salah satu faktor yang memicu karena pengaruh hormon pada perempuan. Salah satu faktor presdiposisi dari stomatitis adalah hormon. Hormon pada kombinasi oral dapat memberikan juga dampak, khususnya hormon estrogen dan progesterone. Pada masa pra menstruasi akan terjadi penurunan hormon tersebut yang mengakibatkan terjadi penurunan aliran darah sehingga suplai darah utamanya daerah perifer menurun sehingga terjadinya gangguan keseimbangan sel-sel termasuk rongga mulut, memperlambat proses keratinisasi sehingga menimbulkan reaksi yang berlebihan terhadap jaringan lunak mulut sehingga rentan terhadap iritasi lokal dan mudah terjadi stomatitis.22

Faktor psikologis (stress), diduga berhubungan dengan produksi kortison di dalam tubuh.8. Gangguan hormonal (seperti sebelum atau sesudah

4

menstruasi). Terbentuknya stomatitis aphtosa ini pada fase luteal dari siklus haid pada beberapa penderita wanita.

PatofisiologiTubuh sebenarnya memiliki pertahanan tubuh alamiah terhadap serangan bakteri. Pertahanan ini disebut dengan sistem laktoperoksidase (LP-system). Sistem ini terdapat pada saliva atau ludah. LP system dapat berfungsi sebagai bakteriostatis terhadap bakteri mulut dan bakteriosid terhadap bakteri patogen jika tersedia ketiga komponennya. Yaitu enzim laktoperoksidase, dosianat, dan hydrogen peroksida (H2O2). Bakteri di dalam mulut dapat berkembang biak tak terkendali karena sistem laktoperoksidase yang merupakan pertahanan alami dalam saliva umumnya rusak. Hal ini dikarenakan seringnya mengonsumsi makanan yang mengandung zat-zat kimia, seperti perasa, pewarna, pengawet, bahkan yang memakai zat pembasmi hama.

Pemakaian deterjen (sodium laurit sulfat) yang berlebihan dalam pasta gigi juga dapat sebagai peneyebab dari rusaknya ludah. Bila dalam pemakaian yang berlebihan atau melebihi toleransi dapat dengan mudah merusak ludah dan menghancurkan sistem pertahanan alami. Tidak hanya itu, pemakaian antiseptik pada obat kumur atau pasta gigi juga dapat merusakkan LP system, sebab antiseptik ini bersifat bakteriosid sehingga dapat membunuh semua bakteri yang berada di dalam rongga mulut, yang dapat mengakibatkan lingkungan mukosa mulut menjadi rusak.Seperti telah diterangkan bahwa mulut merupakan pintu gerbang masuknya kuman-kuman atau rangsangan-rangsangan yang bersifat merusak. Dilain pihak mulut tidak dapat melepaskan diri dari masuknya berbagai jenis kuman ataupun berbagai pengaruh rangsangan antigenik yang bersifat merusak.

Rangsangan perusak yang masuk sesuai dengan potensinya akan ditanggapi oleh tubuh baik secara lokal atau sistemik. Tanggapan ini dapat berlangsung wajar, artinya tanggapan-tanggapan tersebut secara normal dapat dieleminasi melalui aksi fagositosis. Sebenarnya reaksi tubuh terhadap rangsangan yang merusak itu bertujuan untuk mengurangi atau meniadakan peradangan tersebut. Tetapi kadang-kadang reaksi jaringan amat berlebih, melebihi porsi stimulusnya sendiri sehingga reaksi pertahanan yang tadinya dimaksudkan untuk melindungi struktur dan fungsi jaringan justeru berakhir dengan kerusakan jaringan sendiri.Dalam keadaan yang tidak wajar, (Trauma, Stres dll ) terjadi ketidak seimbangan immunologik yang melahirkan fenomena alergi dan defisiensi immunologi dengan efek kerusakan-kerusakan yang menyangkut komponen vaskuler, seluler dan matriks daripada jaringan. Dalam hal ini

5

sistem imun yang telah dibangkitkan untuk melawan benda asing oleh porsi reaksi yang tidak seimbang akhirnya ikut merusak jaringan-jaringan sendiri disekitarnya. Misalnya pelepasan mediator aktif dari aksi-aksi komplemen, makrofag, sel plasma, sel limposit dan leukosit, histamin, serta prostaglandin.

GEJALAGejalanya berupa rasa panas atau terbakar yang terjadi satu atau dua hari yang kemudian bisa menimbulkan luka (ulser) di rongga mulut. Bercak luka yang ditimbulkan akibat dari sariawan ini agak kaku dan sangat peka terhadap gerakan lidah atau mulut sehingga rasa sakit atau rasa panas yang dirasakan ini dapat membuat kita susah makan, susah minum, ataupun susah berbicara. Penderita penyakit ini biasanya juga banyak mengeluarkan air liur. Biasanya sariawan ini akan sembuh dengan sendirinya adalam waktu empat sampai 20 hari. Bila penyakit ini belum sembuh sampai waktu 20 hari maka penderita harus diperiksa lebih lanjut untuk menentukan apakah ada sel kankernya atau tidak. Pada stomatitis aphtosa yang berat, dapat digunakan suatu alat pelindung mulut yang bersih dengan pengolesan anestetik lokal dibawah alat tersebut.

Tingginya kadar hormon estradiol dibanding kadar progesteron disebabkan oleh karena hormon ini merupakan komponen terbesar penyusun estrogen. Estrogen sendiri diproduksi dalam ovarium dengan fungsi mengatur siklus haid, meningkatkan pembelahan sel serta bertanggung jawab untuk perkembangan karakteristik sekunder wanita. Hasil penelitian Croley dan Miers menjelaskan bahwa estrogen berpengaruh untuk merangsang maturasi lengkap sel epitel mukosa rongga mulut, yaitu peningkatan sel epitel superfisial dan keratin.11,12-21Hubungan kadar hormon progesteron pada masing-masing responden seperti yang terlihat pada gambar 4, meningkat pada hari keduapuluh siklus menstruasi seiring dengan fluktuasi estradiol, hormon progesteron juga akan mengalami fluktuasi fase luteal. Kurva ini menunjukkan bahwa 12 responden memiliki kadar hormon progesteron kurang dari normal, dan 3 responden memiiki kadar progesteron normal.Hubungan siklus menstruasi dengan SAR ditunjukkan pada tingginya penderita SAR pada wanita yang mencapai dua kali dibanding pada pria, hal ini dilaporkan oleh Jason dan Maso. Pengaruh ini mungkin disebabkan oleh fluktuasi kadar estrogen dan progesteron yang reseptornya dapat dijumpai dalam rongga mulut, khususnya pada gingiva.11,22,23Pada penderita SAR, dianggap berkurangnya kadar progesteron hingga 80%, menyebabkan faktor self limiting berkurang, polymorphonuclear leukocytes menurun, demikian juga permeabilitas vaskuler yang mengalami vasodilatasi oleh karena pengaruh estrogen, dan menjadi lebih

6

permeabel oleh pengaruh progesteron.Perubahan permeabilitas ini menyebabkan mudahnya terjadi invasi bakteri yang menjadi penyebab iritasi atau infeksi dalam rongga mulut dan akhirnya akan menyebabkan ulkus setiap periode pramenstruasi. Penelitian ini menunjukkan bahwa kadar estradiol yang normal, serta kadar progesteron yang kurang dari normal berpengaruh terhadap terjadinya ulkus pada penderita SAR saat mengalami menstruasi.24Dari hasil penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa kadar estradiol penderita SAR, dengan pola menstruasi teratur cenderung normal, sedangkan kadar progesteron kurang dari normal.

Stres dan menstruasiKedua faktor ini berperan penting sebagai penyebab kejadian SAR. Beberapaliteratur menyebutkan adanya hubungan yang erat antara SAR dengan siklus menstruasi meskipun belum ada bukti yang menyakinkan bahwa keadaan psikologis atau stres berhubungan dengan SAR.Mekanisme terjadinya SAR pada stres berhubungan dengan hormon kortisol. Sekresi kortisol yang meningkat pada respon stres meningkatkan level plasma kortisol. Hal ini akan meningkatkan katabolisme protein sehingga penyembuhan luka menjadi lambat.Hormon kortisol yang terbentuk dapat menghambat imunoglobulin A yang terdapat dalam saliva, yang merupakan sistem imun dalam saliva. Sehingga apabila stres, kortisol meningkat, lalu IgA menurun dan sistem imun turun sehingga mempermudah terjadi ulser.

Lesi SAR yang pertama kali muncul seringkali terjadi pada usia 20-an dan dapat ditimbulkan oleh trauma minor, menstruasi, infeksi saluran pernafasan atas, atau kontak dengan makanan tertentu. Tahap-tahap perkembangan ulser pada RAS: Tahap prodormal : berlangsung 2 – 48 jam, rasa tidak enak di dalam mulut dan disertai gejala malaise seperti demam. Tetapi tahap ini jarang terjadi pada kebanyakan pasien. Tahap pre-ulseratif : ditandai dengan adanya mukosa yang berwarna kemerahan dan bengkak. Tahap ulseratif : merupakan tahap yang dominan, pasien merasakan adanya nyeri lokal pada mukosa mulut. Terlihat lesi cekung dengan margin yang tajam dan jelas dikelilingi daerah yang eritema dan oedem. Lesi berbentuk bulat atau oval regular. Hal ini berlawanan dengan lesi traumatik yang berbentuk irregular. Tahap penyembuhan : rasa nyeri menghilang, terlihat gambaran granulasi dan pseodomembran.

7

Tahap remisi : tahap ini waktunya panjang / pendek, regular / irregular tergantung dari faktor etiologi.Patofisiologi SARPada awal lesi terdapat infiltrasi limfosit yang diikuti oleh kerusakan epitel dan infiltrasi neutrofil ke dalam jaringan. Sel mononuclear juga mengelilingi pembuluh darah (perivaskular), tetapi vasculitis tidak terlihat. Namun, secara keseluruhan terlihat tidak spesifik.Perjalanan stomatitis aphtous dimulai dari masa prodromal selama 1-2 hari, berupa panas atau nyeri setempat. Kemudian mukosa berubah menjadi makula berwarna merah, yang dalam waktu singkat bagian tengahnya berubah menjadi jaringan nekrotik dengan epitelnya hilang sehingga terjadi lekukan dangkal. Ulkus akan ditutupi oleh eksudat fibrin kekuningan yang dapat bertahan selama 10-14 hari. Bila dasar ulkus berubah warna menjadi merah muda tanpa eksudat fibrin, menandakan lesi sedang memasuki tahap penyembuhan.

8