Rekap Ozan

download Rekap Ozan

of 23

  • date post

    23-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    226
  • download

    1

Embed Size (px)

description

rekap

Transcript of Rekap Ozan

Hari/TanggalNamaAnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan PsikiatriDiagnosis MedisTerapi Medis

Minggu, 7 April 2013Ny. Karlinah64 tahun

1.04.23.17KU: sesak napasRPS:Pasien merasa sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak napas disertai napas berbunyi ngik-ngik. Pasien sudah merasa sesak napas sejak muncul pertama kali 3 tahun yag lalu. Pasien dalam beberapatahun terakhir sering merasa badannya sakit-sakitan. Biasanya pasien mengeluh sakit kepala, sakit dada, dan ototnya terasa sakit. 6 tahun yang lalu suami pasien menikah lagi. Pasien tidak setuju dengan pernikahan suaminya, tapi pasien tidak mau bercerai karena masih cinta degan suaminya. Setelah pernikahan itu, suaminya tinggal bersama istri mudanya. Suami pasien cuma adang-kadang datang bertemu dengannya. Pasien merasa tidak terlalu diperhatikan lagi olehsuamiya. Suami pasien tidak pernah menafkahinya lagi. Untuk kebutuhan sehari-hari, pasien ditanggung oleh anaknya. Pasien punya 6 orang anak, dan tinggal bersama anak pertama dan anak ketiganya serta cucu dari anak pertamanya. Setelah suaminya menikah, pasien mulai sering mengeluh badannya sakit-sakitan. Pasien juga mengeluh sulit tidur, namun pasien betul-betul sulit tidur dalam1/2 bulan terakhir

KU:- Tampak sakit sedangKesadaran:-Kompos mentisGCS : 4-5-6TD: 160/100 mmHgN: 99 x/mRR: 24 x/mT: 36,2 oC

Kepala/leher:-Konjungtiva pucat (-/-)-Sklera ikterik (-/-)-Peningkatan JVP (-/-)-Pembesaran KGB (-/-)

Thoraks-Ins: Simetris-Pal: FV simetris-Per: Sonor/Sonor-Aus: rhonkhi (+/+)

Abdomen-Ins:tampak datar-Aus: BU (+) normal-Pal: Nyeri tekan (+) ulu hati, H/L/M tidak teraba-Per: Timpani

EkstremitasAkral hangat (atas (+/+)), (bawah (+/+))-Edema (atas (-/-)), (bawah (-/-)) -Parese ((atas (-/-)), (bawah (-/-))Penampilan:Tampak terawat, datang dengan baju kaos coklat, celana panjang hitam, dan sarung coklat.

Kesadaran:-JernihSikap:-KooperatifPerilaku:-NormoaktifAfek:-EutimEkspresi:-CemasKeserasian:-AppropriateEmpati:-Dapat dirabarasakanPembicaraan:-Koheren

Orientasi-W(+), O(+), S(+), T(+)

Daya Ingat-Jang. Panjang: Baik-Jang. Pendek: Baik-Segera: Baik

Halusinasi A/V (-/-)Waham (-)

Taraf : -dapat dipercaya

Tilikan derajat 4Asma serangan ringan

Nebul combiventPo Ambroxol syr 3 x1 CInj Metilprednisolon 3 x 1

Diagnosa PsikiatriTerapi Psikiatri

F41.1 DD F32.01Alprazolam 0,5 mg 3 x 1Fluoxetin 20 mg 1 x 1

Hari/TanggalNamaAnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan PsikiatriDiagnosis MedisTerapi Medis

Senin,8 April 2013Tn.Mawan44 tahun61-99-55Jl. Kini Balu Rt.57 Rw.56 Teluk Dalam, BanjarmasinKU: PusingRPS:AutoanamnesisOs mengeluhkan pusing sejak 6 jam SMRS. Os merasa dunia terasa berputar. Os memang memiliki riwayat hipertensi dan rutin berobat. Os mengaku bila tekanan darahnya tinggi memang sering pusing. Os juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 3 jam SMRS. Os mengaku seharian ini belum ada makan sama sekali. Os mengaku akhir-akhir ini nafsu makannya menurun. Os mengaku memang memiliki riwayat maag. 1 minggu yang lalu os ada berperiksa ke poli jantung karena mengeluhkan nyeri dada kiri yang menjalar ke bahu kiri. Dari pemeriksaan didapatkan tidak ada kelainan. Os mengaku akhir-akhir ini os sedang banyak pikiran. 4 hari yang lalu anak ke-2 os yang bekerja di Jakarta meninggal karena penyakit infeksi kelenjar limfa. Usia anak os saat meninggal baru 32 tahun. Sudah 1 bulan terakhir anak os dirawat di RS. Saat itu hanya istri os yang berangkat untuk mendampingi anaknya selama sakit. Dalam seminggu terakhir kondisi anak os memburuk dan akhirnya meninggal. Os baru akan berangkat ke Jakarta 2 hari lagi. Os juga mengaku 2 hari terakhir ini kurang tidur karena teringat anaknya yang baru saja meninggal.RPD:-Hipertensi, rutin berobat-Maag (+)-DM (-)KU:- Tampak sakit ringanKesadaran:-Kompos mentisGCS : 4-5-6TD: 170/100 mmHgN: 86 x/mRR: 16 x/mT: 35,6 oC

Kepala/leher:-Konjungtiva pucat (-/-)-Sklera ikterik (-/-)-Peningkatan JVP (-/-)-Pembesaran KGB (-/-)

Thoraks-Ins: Simetris-Pal: FV simetris-Per: Sonor/Sonor-Aus: Sn.vesikuler, Rh/Wh (-/-)

Abdomen-Ins:tampak datar-Aus: BU (+) normal-Pal: Nyeri tekan epigastrium (+), H/L/M tidak teraba-Per: Timpani

EkstremitasAkral hangat (atas (+/+)), (bawah (+/+))Penampilan:Tampak terawat dengan kemeja biru celana panjang warna hitamKesadaran:-JernihSikap:-KooperatifPerilaku:-NormoaktifPembicaraan:-Koherent

Afek:-EuthymEkspresi:-DatarKeserasian:-AppropriateEmpati:-dapat dirabarasakan

Pendidikan: lulus S1Konsentrasi: baikOrientasi-W(+), O(+), S(+), T(+)Daya Ingat-Jang. Panjang: Baik-Jang. Pendek: Baik-Segera: BaikKemampuan menolong diri: Baik

Halusinasi A/V (-/-)Ilusi (-)Waham (-)Depersonalisasi/derealisasi(-/-)

Daya nilai: Baik

Tilikan: Derajat 6

Taraf : -dapat dipercayaCephalgia ec. Vertigo + HT Gr. II-po. Amlodipin 10 mg-Ranitidin-Betahistin maleat 3x1-As.mefenamat 3x1

Diagnosa PsikiatriTerapi Psikiatri

F 32.01 (Episode depresif ringan dengan gejala somatik)-Fluoxetin 20mg 1x1-Alprazolam 1mg (0-0-1)

Hari/TanggalNamaAnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan PsikiatriDiagnosis MedisTerapi Medis

Selasa,9 April 2013Tn. Khairuddin104276532 tahunDinas Sosial Tanah LautKeluhan Utama : Nyeri kencingRPS : Os mengeluh nnyeri kencing sejak pagi SMRS. Os sebelumnya kencing pada sore hari 1 hari SMRS. Sejak itu Os merasa ingin kencing tapi tidak bisa. Baru pagi bisa kencing dan terasa nyeri. Kencing juga disertai darah. Setelah itu Os tidak kencing lagi walaupun Os ada keinginan untuk kencing. Os merupakan rujukan dari RSJ Sambang Lihum. Os dirawat di RSJ Sambang Lihum sejak 1 tahun yang lalu dengan keluhan tidak bisa tidur. Os sebelumnya pernah 2 x dirawat di RSJ Kayutangi dan 1 x di RSJ Tamban. Pertama kali Os dirawat di RSJ Kayutangi pada tahun 2004 karena Os sering mengamuk. Saat itu Os merasa punya tenaga dalam karena berguru ke orang pintar. Os saat itu sering berkelahi memukul dinding, untuk mengasah tenaga dalamnya. Sejak itu Os, rutin mendapat 3 jenis obat yaitu CPZ, HLP, dan THP. Sejak 1 tahun yang lalu, Os jarang minum obat kerna ibu Os yang menyimpan obat sering lupa memberikan obatnya. Os putus obat dan Os mulai tidak bisa tidur dan akhirnya dirawat lagi di RSJ Sambang Lihum sejak 1 tahun yang lalu.KU:- Tampak sakit sedangKesadaran:-Kompos mentisGCS : 4-5-6TD: 120/80 mmHgN: 84 x/mRR: 20 x/mT: 36,6 oC

Kepala/leher:-Konjungtiva pucat (-/-)-Sklera ikterik (-/-)-Peningkatan JVP (-/-)-Pembesaran KGB (-/-)

Thoraks-Ins: Simetris-Pal: FV simetris-Per: Sonor/Sonor-Aus: Sn.vesikuler, Rh/Wh (-/-)

Abdomen-Ins:tampak datar-Aus: BU (+) normal-Pal: H/L/M tidak teraba, nyeri tekan (-)-Per: Timpani

EkstremitasAkral hangat (atas (+/+)), (bawah (+/+))Penampilan:Agak terawat, datang dengan pakaian pasien RSJ Sambang Lihum berwarna kuning.Kesadaran:-JernihSikap:-KooperatifPerilaku:-NormoaktifPembicaraan:-Koherent

Afek:-EuthymEkspresi:-CemasKeserasian:-AppropriateEmpati:-dapat dirabarasakan

Pendidikan: lulus SDKonsentrasi: baikOrientasi-W(+), O(+), S(+), T(+)Daya Ingat-Jang. Panjang: Baik-Jang. Pendek: Baik-Segera: BaikKemampuan menolong diri: Baik

Halusinasi A/V (-/-)Ilusi (-)Waham (-)Depersonalisasi/derealisasi(-/-)

Daya nilai: Baik

Tilikan: Derajat 5

Taraf : -dapat dipercayaSusp. Ruptur ureterIVFD RL 20 tpmInj. Asam traneksamat 3 x 1 amp

Diagnosis PsikiatriTerapi Psikiatri

F20.5(Skizofrenia residual)CPZ 100 mg (1/2-1/2-1)HLP 3 x 5 mgTHP 3 x 2 mgElizac 20 mg(1-0-0)Alprazolam 0,5 mg (0-0-1)

Hari/TanggalNamaAnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan PsikiatriDiagnosis MedisTerapi Medis

Rabu,10 April 2013Nn.Muslina17 Tahun1-04-29-58Jl. Kelayan A2 Rw.02Rt.014 Murung Raya, BanjarmasinKU: Sakit kepalaRPS:AutoanamnesisOs mengeluhkan kepalanya sakit sejak 3 jam SMRS (pukul 11.00). Sebelumnya os mengaku ada minum Kukubima dicampur susu, kemudian os merasa sakit kepala sehingga os minum Mixagrib. Os mengaku hanya meminum Mixagrib 1 tablet. 15 menit kemudian os merasa badanya terasa dingin, tangan gemetaran, kepala bertambah sakit, dunia terasa berputar, perut terasa nyeri dan mual. Tidak lama kemudian os pingsan. Os pingsan selama kurang lebih 5 menit. Os kemudian dibawa ayahnya pulang dan diberi minum susu beruang, lalu kemudian os muntah dan nyeri kepala masih belum hilang. Ayah os kemudian membawa os ke RS.Os juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 3 hari terakhir. Os mengaku sering tidak makan siang dan langsung minum Kukubima+susu, namun os menyangkal mencampurnya dengan obat. Os mengaku sering meminumnya bersama teman-temannya di pasar. Os sekarang ini bekerja di Pasar Sudimampir

Alloanamnesis (Ayah kandung)Ayah os mengatakan terkadang pernah melihat os bersama teman-temannya di pasar sedang minum-minuman dicampur obat, tetapi ayah os tidak mengetahui jenisnya dan berapa banyak jumlahnya.Ayah os mengatakan os terpaksa harus putus sekolah sehabis lulus SMP dan harus bekerja karena masalah ekonomi keluarga. Menurut ayah os tidak ada masalah dalam keluarga. Ayah os mengaku kurang mengenal teman sepergaulan os di pasar dan berencana untuk menyekolahkan os kembali ke tingkat SMA tahun ini.KU:- Tampak sakit ringanKesadaran:-Kompos mentisGCS : 4-5-6TD: 110/70 mmHgN: 81 x/mRR: 20 x/mT: 37,3 oC

Kepala/leher:-Konjungtiva pucat (-/-)-Sklera ikterik (-/-)-Peningkatan JVP (-/-)-Pembesaran KGB (-/-)

Thoraks-Ins: Simetris-Pal: FV simetris-Per: Sonor/Sonor-Aus: Sn.vesikuler, Rh/Wh (-/-)

Abdomen-Ins:tampak datar-Aus: BU (+) normal-Pal: Nyeri tekan epigastrium (+), H/L/M tidak teraba-Per: Timpani

EkstremitasAkral hangat (atas (+/+)), (bawah (+/+))Penampilan:Tampak terawat dengan mengenakan kaos warna kuning celana jeansKesadaran:-JernihSikap:-KooperatifPerilaku:-NormoaktifPembicaraan:-Koherent

Afek:-EuthymEkspresi:-DatarKeserasian:-AppropriateEmpati:-dapat