DOKUMEN AKREDITASI

INSTALASI LABORATURIUM

NO POKJA STANDAR

1 PPI 22 PPI 33 PPI 5

4 PPI 7.1

5 PPI 7.1.1

6 KPS 1KPS 1.1PPI 7.3

PPI 9

AP 5

AP 5.1

AP 5.3

AP 5.3.1

AP 5.4

AP 5.5

AP 5.6

Ap 5.7

AP 5.8

AP 5.9

AP 5.9.1

AP 5.1O

AP 5.11

PPI 10.5KPS 1KPS 1.1MFK 8

MFK 8.2

MFK 11.2MFK 1

MFK 2

MFK 3MFK 5

DOKUMEN AKREDITASI

TEMA

Mekanisme-koordinasi PPIProgram pencegahan dan pengendalian infeksimenurunkan resiko infeksi

sterilisasi yang memasuki satu manajemen loundry dan linen yang benar

kebijakan dan prosedur proses pengelolaan yang kadaluarsa danmenetapkan penggunaan ulang alat sekali pakai

syarat jabatanUraian Tugas MutakhirPembuangan benda tajam dan jarum

Tersedianya alat pelindung dan bahan desinfeksan dan di gunakan secara benar dan tepat

Pelayanan Lab untuk memenuhi kebutuhan pasien

Safety di Lab di jalankan dan di dokumentasi

Staf yang kompeten dan berpengalaman

Prosedur melaporkan hasil tes diagnosis yang kritis

Kalibrasi alat lab

Ketersediaan reagensia dan bahan lain yang di perlukan sehari hari

Prosedur

Nilai normal dan rentang nilai

Kompetensi kepala Lab

Prosedur nilai kontrol mutu dilaksanakan dan di dokumentasi

proses tes kecakapan atau keahlian

secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk lab luar

RS mempunyai akses dalam bidang diagnostik spesialistik

pelaporan monitoring PPISyarat jabatan Uraian tugas mutakhirRencana implementasi program pemeriksaan uji coba dan pemeliharaan peralatan medis

Rencana implementasi program pemeriksaan peralatan- peralatan medis

pendidikan dan pelatihan staf bagi user dan petugas pemelihara Peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan atau izin tentang pemeriksaan fasilitas

Pengelolaan resiko terhadap pasien,keluarga,pengunjung dan staf

Pengawasan perencanaan dan pelaksanan program untuk mengelola resikoPenanganan dan penyimpanan dan penggunaan bahan B3 serta pengendalian dan pembuangan limbah

DOKUMEN AKREDITASI

DOKUMEN

─ kegiatan surveillance─ sistem investigasai outbreak dari penyebab infeksi

─ penempatan ruang IGD sebagai tempat sterilisasi─ Spo─ pengawasan

─ Spo

─ monitoring dan evaluasipola ketenagaanUraian Tugas Pegawai

─ Kebijakan prosedur tertulis mendukung pemenuhan standar dan peraturan

─ Staf yang kompeten dan berpengalaman

─ SPO

─ kebijakan

─ kebijakan ─ SPO

─ Pelatihan,SPO─ Pedoman penggunaan di nilai di SKP

─ Pelayanan lab sesuai standar─ Layanan Lab untuk IGD di luar jam kerja─ Kerja sama dengan Lab diluar RS

─ kebijakan prosedur tertulispenaanan dan pengembangan bahan infeksius dan berbahaya ─ Peralatan keamanan ─ Orientasi staf ─ Pendidikan untuk prosedur basa dan pengenalan bahan berbahaya

─ mengarahkan ─ mengsupervisi─ melaksanakan─ interprestasi─ Staf supervisor yang kompeten+E69─ Nilai ambang kritis setiap tes─ ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan ─ hasil lab di laporkan dalam jangka waktu─ Seleksi dan pengadaan peralatan─ Identifikasi dan inventarisasi peralatan ─ Infeksi,tes kalibrasi dan pemeliharaan

─ dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

─ Staf yang kompeten

pola ketenagaanuraian tugas pegawaijadwal pemeliharaan format ceklis monitoringuji fungsi alatkartu pemeliharaansertifikat atau lebel kalibrasidaftar infentaris alatregulasi tentang penarikan barang bukti penarikan barangrencana kerja dan anggaranregulasi tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utilityDaftar peraturan perundang-undangan terkait keselamatan fasilitas Dokumen perizinanhasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh DinaskerTindak lanjut dari rekomendasi laporanProgram MFK RS atau rencana induk MFK

─ Monitoring dan tindak lanjut─ dokumentasi program pengelolaan─ di tetapkan reagansia esensial dan bahan lain─ proses menyatakan kapan reagen tidak tersedia─ penyimpanan dan distribusi─ pelabelan semua reagensia dan larutan─ permintaan pemeriksaan─ pengambilan dan identifikasi spesimen ─ pengiriman penyimpanan dan pengawetan spesimen─ penerimaan, pencatatan penelusuran spesimen─ menetapkan nilai atau rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan─ disertakan dalam catatan klinis─ rentang nilai dilengkapi pemeriksaan oleh lab luar─ dievaluasi dan direvisi berkala─ mengembangkan menerapkan dan menjaga terlaksana nya kebijakan dan prosedur─ pengawasan administratip─ menjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting─ rekomendasi pelayanan kepada lab luar─ Program kontrol mutu─ Program validasi metode tes─ program survilens harian atas hasil tes ─ Program koreksi cepat untuk kekurangan

─ Lab ikut serta dalam tes keahlian─ catatan kumulatif keikut sertaan─ Frekuensi dan tipe data kontrol lab luar di tetapkan RS

─ Laporan tahunan data kontrol mutu dari lab luar─ Daftar nama ahli( surat penugasan klinis)─ Dapat di hubungi bila perlu

Program pengawasan manajemen resiko fasilitas RSRegulasi RS tentang hukum dan limbah berbahaya serta penggunaan APDIdentifikasi resiko bahan dan limbah berbahayaMonitoring untuk independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFKDaftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaruMSPSMOUHasil investigasi

DOKUMEN AKREDITASI

DOKUMENKETERANGAN

ADA TIDAK

DOKUMEN AKREDITASI

INSTALASI : PENDAFTARAN

NO POKJA STANDAR

1 APK I2 APK 1.1.23 APK 1.34 APK 25 MKI 1

6 MKI 2

7 MKI 3

8 MFK 29 MFK 3

DOKUMEN AKREDITASI

TEMA

SkriningPemiliham pasienHambatan pelayananDesain Proses untuk memberikan pelayananPenyampaian informasi tentang jenis pelayananDan cara kualitas yang menjanjikanTentang jenis-jenis pelayanan dan waktu pelayananCara/prosedur/sarmut

Komunikasi pasien dan keluargaInformasi tentang asuhan pelayanan dan cara akses alternatif rujukan

Bahasa sesuai pasien dalam komunikasi

Pengelolaan resiko terhadap pasien, keluarga,pengunjung dan stafPengawasan perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola resiko

DOKUMEN AKREDITASI

DOKUMENDOKUMEN

KETERANGANADA TIDAK

a.Leafletb.Fosterc.Broserd.Sarmute data pasiena.Leafletb.bannerc. WebPedoman media informasipenunjukan penerjemahProgram MFK RS atau rencana induk MFKProgram pengawasan manajemen resikofasilitas RS

DOKUMEN AKREDITASI

INSTALASI : RAWAT INTENSIF

NO POKJA STANDAR TEMA DOKUMEN

1 MPO 6.2 Kebijakan & Prosedur Terkait Obat Yang Dibawa Pasien Ke RS1. Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS2. Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien FARMASIRAWAT INAP INTENSIF

HPK 2 Partisipasi pasien dan keluarga dalam proses pelayananMencari second opinion

HPK 2.3 Infomasi menolak resvsitasi / BHD

HPK 2.5 Hak pasien terminalHPK 2.4 Hak menegemen nyeriHPK 5 Memberikan informasi dengan bahasa yang mudah dimengerti

pasienHPK 6.1 Informasi pengobatan / tindakan pelayanan kepada pasien dan

keluarga

HPK 6.2 Persetujuan tindakan kedokteran6.4 Persetujuan tindakan kedokteran8 Hak Informasi consent pasien dalam penelitian

PPI 2 Mekanisme koordinasi PPIPPI 3 Pencegahan dan Pengendalian InfeksiPPI 5 Menurunkan Resiko Infeksi ─ SPO

─ Kegiatan Survei─ Sistem investigasi outbreak very infeksi

PPI 7.1 Sterilisasi yang memadai suatu management laundry dan linenyang benar

PPI 7.1.1 Kebijakan dan Prosedur Proses Pengelolaan Perbekalan yang Kadaluwarsa dan Menetapkan Penggunaan Ulang Alat SekaliPakai

PPI 3.1 Pelayanan kasus emergensi3.2 resusitasi3.4 BHD/koma3.73.8 Lansia/anak

PPI 6 Pengelolaan nyeriPPI 7 Pelayanan akhir kehidupanPPI 5 pasien beresiko …..giziKPS 1 syarat jabatan pola ketenagaanKPS 1.1 uraian tugas mutakhir uraian tugas pegawai

7.3 pembuangan benda tajam dan jarum

PPI 8 Isolasi pasien diduga atau di ketahui infeksi menularpenyakit menular

PPI 9 Tersedianya alat pelindung dan bahan desinfektan dan digunakan secara benar dan tepat

PPI 10 Program PPI terintegrasi dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PPI 10.1 sueveilance ke ruang perawatanPPI 10.2 Angka kejadian infeksiPPI 10.3 Menularkan angka kejadian infeksiPPI 10.5 Pelaporan monitoring PPI

─ Penetapan ruang IGD sebagai tempat sterilisasi─ SPO─ Pengawasan─ SPO─ Kebijakan─ Monitoring + Evaluasi

─ kebijakan─ SPO─ kebijakan tentang perawatan pasien

─ SPO─ Pelatihan melayani pasien infeksius─ pelatihan─ SPO─ Pedoman di nilai di SKP

MFK 8 rencana atau implementasi program pemeriksaan,ujicoba dan jadwal pemeliharaan pemeliharaan peralatan medis format ceklis monitoring

uji fungsi alatkartu pemeliharaan sertifikat atau label kalibrasidaftar inventaris alat

MFK 8.2 Rencana implementasi atau program pemeriksaan peralatan regulasi tentang penarikan barangperalatan medis bukti penarikan barang

rencana kerja dan anggaranMFK 11.2 pendidikan dan pelatihan staf bagi user dan petugas pemelihara regulasi tentang pengopeasian peralatan medis

dan sistem utility

DOKUMEN AKREDITASI

DOKUMENKETERANGAN

ADA TIDAK