FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN 34 FORMAT...

60

Transcript of FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN 34 FORMAT...

LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS

TPS 3R

i

DAFTAR ISI FORMAT

NO. FORMULIR NAMA FORMAT HALAMAN

DAFTAR ISI i

A. FORMAT BERITA ACARA 1

FORMAT 1.1 FORMAT BERITA ACARA SELEKSI

DESA/KELURAHAN

2

FORMAT 1.2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI

PEKERJAAN

3

FORMAT 1.3 BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGELOLAAN

4

B. FORMAT PAKTA INTEGRITAS 6

FORMAT 2.1 PAKTA INTEGRITAS 7

C. FORMAT SURAT PENERIMA MANFAAT 8

FORMAT 3.1 SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT 9

FORMAT 3.2 SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT

PROGRAM TPS 3R

11

D. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA 12

FORMAT 4.1 PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM

TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

13

E. FORMAT LAPORAN 21

FORMAT 5.1 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN

KEGIATAN

22

FORMAT 5.2 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TAHAP

(I, II, III)

24

FORMAT 5.3 LAPORAN HARIAN 25

FORMAT 5.4 LAPORAN MINGGUAN 26

FORMAT 5.5 LAPORAN BULANAN 27

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN

Sanimas IDB

ii

F. FORMAT BUKU 28

FORMAT 6.1 BUKU BANK KSM 29

FORMAT 6.2 BUKU KAS UMUM KSM 30

FORMAT 6.3 BUKU OPERASIONAL KSM 31

FORMAT 6.4 BUKU SWADAYA 32

FORMAT 6.5 BUKU INVENTARIS KSM 33

G. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN 34

FORMAT 7.1 REKAP BULANAN KEUANGAN KSM 35

H. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN 38

FORMAT 8.1 HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN

PRESTASI PEKERJAAN

39

I. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH 40

FORMAT 9.1 SURAT PERNYATAAN 41

J. FORMAT ISIAN 42

FORMAT 10.1 FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA 43

FORMAT 10.4 FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI

PARTISIPATIF

44

K. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI

SAMPAH

49

FORMAT 11.1 METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH 50

L. LAMPIRAN 2

DAFTAR SINGKATAN 53

DAFTAR ISTILAH 55

1

A. FORMAT BERITA ACARA

2

BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM TPS 3R

KABUPATEN/KOTA………………………………(Format 1.1) Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor

………………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan…………… telah

dilaksanakan Seleksi Desa/Kelurahan dalam rangka implementasi Program TPS 3R.

Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh

proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat

sendiri. Seleksi Desa/Kelurahan tersebut telah diikuti oleh........(............) Desa/Kelurahan, yaitu: 1. Desa/Kelurahan ................Nilai......... 2. Desa/Kelurahan ................Nilai......... 3. Desa/Kelurahan ................Nilai.........

4. dst

Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Desa/Kelurahan, maka

telah disepakati bersama bahwa Desa/Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan

Program TPS 3R adalah Desa/Kelurahan ………………………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Penilaian Seleksi

Desa/Kelurahan

(...................................................)

Tenaga Fasilitator Lapangan

(.................................................)

Mengetahui:

Camat

Stempel basah

(...................................................)

SKPD Teknis terkait sektor Persampahan

(.................................................)

3

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN (Format 1.2)

Nomor : ………………………..

Pada hari ini ………. tanggal ……………….. bulan ………… tahun ………..

(… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ……………………

Jabatan : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi …….

2. N a m a : ……………………..

Jabatan : TFL TPS 3R Teknis ………

3. N a m a : ……………..

Jabatan : TFL TPS 3R Pemberdayaan

Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ………. untuk :

Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.

Dusun/RT/RW : ………………………..

Desa/Kelurahan : ………………………..

Kecamatan : ………………………..

Kabupaten/Kota : ………………………..

Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang

disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM “………….” dengan hasil

bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi

sebesar: ….. % (……………..persen).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah

ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam rangkap 5

(lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan Pemeriksaan :

Mengetahui/ Menyetujui

Asisten …………..

Satker PSPLP Prov ……..

……………………….

NIP. …………………….

TFL 3R Teknis

………………..

TFL Pemberdayaan

…………………………..

KSM “ …………….. “

………………………..

Ketua KSM

SKPD Sektor Persampahan

………………….

4

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN (Format 1.3)

Nomor : ……………………

Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun …………… (…–…-

20…), yang bertanda tangan di bawah ini :

1 ………………………………. : Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman

Provinsi ………….., selanjutnya disebut

sebagai PIHAK KESATU.

2 …………………………………

: Ketua KSM “…………...”, yang beralamat

di Jl.…………………………..…………….,

selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di

atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pengelolaan, Pengoperasian,

Pemeliharaan dan Pengamanan barang inventaris/ hasil pembangunan/ pengadaan

melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan

Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat

Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Direktorat Jenderal Cipta Karya

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berupa Tempat Pengolahan

Sampah (TPS) 3R.

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan

sebagaimana daftar terlampir.

Pasal 2

Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pengelolaan ini, seluruh wewenang dan

tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan barang

inventaris/hasil pembangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih

sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

5

Pasal 3

Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset, kepengurusan atas

barang yang diserahterimakan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1 di atas tetap

pada Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman

Provinsi ………………….Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan

Permukiman Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat serta Berita Acara ini sebagai dasar administrasi penyerahan aset

sesuai peraturan perudangan yang berlaku.

Pasal 4

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara

PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.

Pasal 5

Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-

masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA)

KETUA KSM “……….”

…………………………..

PIHAK I (KESATU)

KEPALA SATUAN KERJA PSPLP

PROVINSI …..

………………………………………

NIP. ……………………

MENGETAHUI :

SKPD Sektor Persampahan

………………………………..

NIP. ……………….

6

B. FORMAT PAKTA INTEGRITAS

7

PAKTA INTEGRITAS (Format 2.1)

Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun 20…., dan

Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan

…………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ……….., maka pada hari …… tanggal

…………….… 20…., bertempat di ………...

Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai pelaksana dan

penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan menyepakati yaitu :

1. Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup melaksanakan dan

menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk dan tata cara pelaksanaan

kegiatan TPS 3R.

2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses pengadaan

barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan TPS 3R beserta peralatan

pendukungnya.

3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan peralatan

pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan.

4. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta

Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia

menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

……., ……………… 20…

Yang Membuat

Perrnyataan,

Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. …………………………….. ………………………… 1……………………

2. …………………………….. ………………………… 2……………..

3. …………………………….. ………………………… 3……………………

Kelompok Swadaya Masyarakat

Desa/Kelurahan ………………

Materai 6000

………………….

Ketua KSM

Mengetahui,

Lurah …………………

………………. TFL Pemberdayaan

…………………

Mengetahui :

TFL Teknis

…………………

Mengetahui,

SKPD Sektor Persampahan

………………….

8

C. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA

MANFAAT

9

[KOP SATKER PSPLP PROVINSI ]

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM

TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN ………

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN

LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI ………. (Format 3.1)

Menimbang

:

a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan program TPS 3R

agar dapat dilaksanakan secara tertib, efisien, ekonomis, efektif,

transparan dan bertanggung jawab dipandang perlu menetapkan

Kelompok Penerima Manfaat.

b. Bahwa Kelompok Swadaya Masyarakat sebagaimana tersebut

dalam Surat Keputusan ini dianggap layak sebagai Kelompok

Penerima Manfaat dengan mempertimbangkan Berita Acara

Seleksi Lokasi dan Surat Keputusan Pembentukan KSM.

c. Bahwa untuk kepentingan tersebut, perlu ditetapkan Surat

Keputusan.

Mengingat : a. Buku Tata Cara Penyelenggaraan Umum TPS 3R.

b. Surat Pernyataan Minat keikutsertaan pada Program TPS 3R

Tahun Anggaran 20…. dari ………………….

c. Hasil skoring dari daftar panjang (long list) menjadi daftar

pendek (short list) Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS)

3R Tahun Anggaran 20…… Kabupaten/Kota…………...

d. Hasil survei cepat dari daftar pendek (short list) menjadi lokasi

terpilih Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun

Anggaran 20…. Kabupaten/Kota…...

e. Keputusan Kepala Desa/Lurah ………. Kecamatan ………

Kabupaten/Kota ……… Nomor: …………. tanggal ……….

tentang Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat Program

TPS 3R Desa/Kelurahan …….. Kecamatan ……..

Kabupaten/Kota ……… Tahun 20…...

Memperhatikan:

Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun Anggaran …… Nomor:

…….. tanggal …………

10

Menetapkan :

Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat “………………..” berkedudukan di

Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….. Kabupaten/Kota

……………., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini

merupakan Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun

Anggaran 20…...

Kedua

Ketiga

:

:

Total nilai dana yang akan disalurkan kepada Kelompok Swadaya

Masyarakat “……………..” selaku Kelompok Penerima Manfaat

adalah sebesar Rp ………………. (………….. rupiah) yang akan

dibayarkan melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM

……….. dengan nomor rekening …………

Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” bertugas mengelola

dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta

mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa

Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan

Sistem PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan pelaksanaan

secara berkala.

Keempat : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini dibebankan pada

DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan

Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran …… sesuai dengan

yang tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal ………….

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan

berakhirnya Tahun Anggaran 20….. dengan ketentuan akan

diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam

Surat Keputusan ini.

Keenam : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : ……………..

PADA TANGGAL : ………………

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

………..

......................…………………………

NIP. ………………………

11

Lampiran : Surat Keputusan PPK ………..

Satker Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan

Permukiman Provinsi …….

Nomor : ……………………

Tanggal : …………………….

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM

TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN ……. (Format 3.2)

NO PENERIMA

MANFAAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN

KABUPATEN

/KOTA KETERANGAN

1 ………………..

…………… ……………… ………………

DITETAPKAN DI : ……………..

DITETAPKAN DI : …………..

PADA TANGGAL : ……………… PADA TANGGAL : 6 MEI 2013

PPK …………. KEPALA SATUAN KERJA

SUHARSONO ADI BROTO, ST.MM

………………………… NIP. 19640329 198703 1 005

NIP. ………………………

DISYAHKAN OLEH

KEPALA SATKER PSPLP

PROVINSI ….

………………………..

NIP. ……………………….

DISYAHKAN OLEH

KEPALA SATKER PSPLP

PROVINSI ….

………………………..

NIP. ……………………….

DIKETAHUI OLEH

SKPD KABUPATEN/KOTA…..

SEKTOR PERSAMPAHAN

………………………..

NIP. ……………………….

12

D. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA

13

PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN 20…. (Format 4.1)

DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA : PROVINSI :

14

PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM PENGELOLAAN TEMPAT SAMPAH (TPS) 3R

NOMOR : ..................................

Antara

SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN

PERMUKIMAN

PROVINSI……………………………

dengan

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

........................................................................

Tentang :

PEMANFAATAN DANA PROGRAM

TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN 20 ….

Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun

....................., bertempat di …….. , yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : …………………..

JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen …………………

ALAMAT : …………………………………………………..

INSTANSI : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………...

Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk

dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

NAMA : ..........................................………………………

JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “.............................”

ALAMAT : ..........................................RT/RW …....................…Desa/Kelurahan

……………......Kecamatan………….......Kabupaten/Kota................

15

Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan

berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana dalam

mendukung Program TPS 3R dengan ketentuan sebagai berikut :

BERDASARKAN :

(1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R Nomor……………………..

(2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia

Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan

Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya.

(3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah

(4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan

Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal ……………..

(5) …………………………

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan kontrak swakelola,

untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya melalui dana Belanja Barang

Program TPS 3R, untuk Desa/Kelurahan .................., Kecamatan ....................,

Kabupaten/Kota ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai acuan dalam melaksanakan Program

TPS 3R .

(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima

program harus melaksanakan kegiatan TPS 3R sesuai dengan peruntukan dan tepat

sasaran dengan berpedoman pada petunjuk teknis.

Pasal 2

LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA yaitu untuk melaksanakan

pekerjaan:

16

Nama Kegiatan : Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R

Lokasi Kegiatan : RT/RW..........Desa/Kelurahan ..........................

Kecamatan : ..........................

Kabupaten/ Kota : ..........................

Pasal 3

DOKUMEN PERJANJIAN

Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai

berikut:

(1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi:

- Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan;

- Lokasi dan ketersediaan lahan;

- Rencana Teknik Rinci (RTR);

- Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S;

- Rencana Kerja.

(2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat

Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus

diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling

menunjang.

Pasal 4

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani

Perjanjian Kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal …………….

Pasal 5

PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan kepada

PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.

Pasal 6

KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini berdasarkan Surat

Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan.

(2) Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah

17

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:

a. Catatan Harian, yang berisi tentang:

a.1 Jumlah tenaga kerja,

a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,

a.3 Peralatan yang digunakan,

a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,

a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,

a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan

lain sebagainya.

b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,

c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,

d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran,

e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,

f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,

g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,

h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.

(3)

Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu

kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan hukum akibat

penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK KEDUA, pengurangan

mutu/kualitas atas bangunan dan atau barang serta terjadi kegagalan manfaat.

Pasal 7

SUMBER DAN JUMLAH DANA

(1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Isian

Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan

Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor

DIPA:………. Tanggal …………………..

(2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp

............................ (terbilang :.................................................rupiah).

Pasal 8

PEMBAYARAN

(1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh

PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana

sebesar Rp ................ (terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama ini

ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang

18

disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan

Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota …….. dengan cara pembayaran

ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ……….Nomor Rekening : .............

(2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan

tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan (contract sign) dari

Satker PSPLP Provinsi ……...

(3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut :

a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp ........... (.............

rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan

pencairan dana Tahap Pertama kepada Satker Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi………………dengan dilampiri

dokumen RKM yang telah disahkan, surat penetapan penerima manfaat dan

rincian rencana penggunaan dana.

b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (.............

rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan

pencairan dana Tahap Kedua kepada Satker Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi…………… dengan dilampiri

rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana

Tahap Pertama (Dokumen Pengadaan Barang/Jasa, Laporan Penggunaan

Dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres

30% disertai foto-foto pelaksanaan pekerjaan.

c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (.............

rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan

pencairan dana Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi……………. dengan dilampiri

rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana

yang dicairkan pada Tahap Kedua (laporan penggunaan dana dan laporan

progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 60% disertai foto-

foto pelaksanaan pekerjaan.

PASAL 9

PERUBAHAN

Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan PIHAK KESATU

dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian

Kerjasama ini.

19

Pasal 10

KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah keadaan-

keadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA yang

mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini yaitu :

a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan), kebakaran

besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah penyakit;

b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan keadaan-keadaan

lain;

c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh

Pemerintah

d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang

didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang

berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

(2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure PIHAK KEDUA

wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari

sejak kejadian/peristiwa tersebut.

Pasal 11

S A N K S I

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana sesuai dengan

Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak

memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat

perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan

mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya serta

menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna

penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 12

PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA

sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara

musyawarah untuk memperoleh mufakat.

(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka

kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan

Negeri Kabupaten/Kota.............. sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan

yang berlaku.

20

Pasal 13

P E N U T U P

Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh

kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam

rangkap 6 (enam) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua KSM “...........................................”

...........................................

Pejabat Pembuat Komitmen

………………………………..

…………………………………

NIP. …………………………….

Mengetahui

Satker PSPLP Provinsi…………..

…………………………………

NIP. …………………………….

SKPD Kabupaten/Kota

Sektor Persampahan

…………………………………

NIP. …………………………….

21

E. FORMAT LAPORAN

22

[ KOP KSM ]

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (Format 5.1)

Nomor : …………

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth

Pejabat Pembuat Komitmen …………

Satuan Kerja PSPLP Provinsi ………

Di ……………….

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : [nama ketua KSM]

Alamat : [alamat ketua KSM]

Jabatan : Ketua KSM “……………………………”

Desa/Kelurahan : ……………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………………

Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai dilaksanakan (kondisi

100%) dan telah dilakukan uji coba.

Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan

1. Realisasi Kegiatan dan Biaya ;

2. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan serta Kurva S Pelaksanaan ;

3. Gambar TPS 3R yang telah dibangun (Asbuild Drawing) ;

4. Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I, Tahap II, Tahap III;

5. Berita Acara Uji Coba Peralatan;

6. Foto-foto pelaksanaan konstruksi (0% , 30%, 60%, 100%) ;

7. Foto pemberdayaan/sosialisasi kepada masyarakat.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan dukungannya diucapkan terima kasih.

23

…………………, ............... 20………

Dibuat oleh

KSM “…………………………..”

Ketua,

(……………………………)

Mengetahui,

Lurah ……………… SKPD Kabupaten/Kota

Sektor Persampahan

(……………………..) (…………..……….)

TFL Teknik TFL Pemberdayaan

(……………) (……………………..)

24

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) (Format 5.2)

RPDB Termin ___________

Nama KSM : ………… Kec. : ………….

Lokasi :………… Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Rp -

No Uraian Jumlah Biaya

Laporan Lalu(Rp.)

Jumlah Biaya

Laporan Ini (Rp.) Kumulatif Biaya

A BAHAN

1 Rp - Rp - Rp -

2 Rp - Rp - Rp -

3 Rp - Rp - Rp -

4 Rp - Rp - Rp -

5 Rp - Rp - Rp -

6 Rp - Rp - Rp -

7 Rp - Rp - Rp -

8 Rp - Rp - Rp -

dst

B Alat

1 Rp - Rp - Rp -

2 Rp - Rp - Rp -

3 Rp - Rp - Rp -

C UPAH

1 Rp - Rp - Rp -

2 Rp - Rp - Rp -

3 Rp - Rp - Rp -

4 Rp - Rp - Rp -

D Operasional

1 KSM Rp - Rp - Rp -

JUMLAH Rp - Rp - Rp -

Saldo Kas Umum KSM

Tanggal _____________

Rp - (_________________________________)

…………………….,………./…../………

Diperiksa Mengetahui

Dibuat oleh

TFL Ketua KSM

Bendahara KSM

(………………………) (………………….) (…………………)

25

LAPORAN HARIAN

Tgl / Bln / Th : Pengawas : Tim Pengawas

Hari ke : …. ( …………………………. )

Dari Pekerjaan : Pelaksana : Tim Pelaksana KSM ……

Satuan Kerja : PPLP Provinsi …….

Jenis Bahan yang Σ barang yang Σ barang Pekerjaan Hari ini

didatangkan diterima yang ditolak ( Uraian Kegiatan dan Volume )

Jml Jml

Pelaksanaan Tk. Pipa

Mandor Pembantu

Kepala Tk. Batu Kepala Tk. Galian

Tk. Batu Tk. Galian

Pembantu Penjaga

Kepala Tk. Kayu Masinis

Tk. Kayu Tk. Masak Aspal

Pembantu

Kepala Tk. Besi

Tk. Besi

Pembantu

Kepala Tk. Cat

Tk. Cat

Pembantu

Kepala Tk. Pipa

Pekerjaan dimulai jam. . . . . . . . . . . . . . . Pagi sampai jam . . . . . . . . . . . . . . . . . Sore.

Sepenuhnya dapat

Sebagian tidak dapat

CATATAN : Diperksa oleh : Dibuat oleh :

1. Lembar ke - 1 Untuk KSM N a m a : ………………. N a m a :

2. Lembar ke - 2 Untuk TFL Jabatan : TFL 3R Teknis Jabatan : Ketua Tim Pelaksana KSM …

3. Lembar ke - 3 Untuk Satker

4. Lembar ke - 4 Untuk Arsip Tanda Tangan : Tanda Tangan :

[ KOP ]

CATATAN PADA HARI INI :

BAHAN - BAHAN

Hari dipergunakan untuk bekerja, karena :

TENAGA KERJA JUMLAH ( Orang ) ALAT - ALAT

26

Laporan Mingguan (Format 5.4)

27

Laporan Bulanan (Format 5.5)

28

F. FORMAT BUKU

29

BUKU BANK KSM (Format 6.1)

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : …………

Kec. : ………….

Lokasi :…………

Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan : ………….

Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No

Bukti PENERIMAAN PENGELUARAN Saldo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

JUMLAH - -

…………………….,………./…../………

Diperiksa,

Mengetahui, Disusun Oleh,

TFL

Ketua KSM Bendahara

(…………)

( ) ( )

30

BUKU KAS UMUM KSM (Format 6.2)

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM

:

…………

Kec. : ………….

Lokasi :…………

Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan

:

………….

Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

JUMLAH -

-

-

…………………….,………./…../………

Diperiksa,

Mengetahui,

Dibuat oleh,

TFL

Ketua KSM

Bendahara

KSM

(…………)

(……………)

(…………)

31

BUKU OPERASIONAL KSM (Format 6.3)

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : ………. Kec. : ………….

Lokasi :………… Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan : ………… Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif

1

2

3

4

5

6

7

8

JUMLAH

-

…………………….,………./…../………

Diperiksa,

Mengetahui, Dibuat oleh,

TFL

Ketua KSM Bendahara KSM

(………)

(……………) (…………)

32

BUKU SWADAYA (Format 6.4)

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : ………… Kec. : ………….

Lokasi :………… Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH

1

JUMLAH -

…………………….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui,

Dibuat oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

KSM

33

(……………) (…………)

(…………)

BUKU INVENTARIS KSM (Format 6.5)

TPS 3R

Nama KSM : …………

Kec. : ………….

Lokasi :…………

Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan : ………….

Provinsi : ………….

No Tanggal

Pembelian Nama Barang

Nomor

Inventaris Jumlah Unit Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

……….,………./…../………

Mengetahui,

Disusun Oleh,

Ketua KSM

Bendahara

( )

( )

34

G. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN

35

REKAP BULANAN KEUANGAN KSM (Format 7.1)

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : ………….. Kec. : …………

Lokasi

:………… Kab/Kota :…………

Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

1 SALDO AWAL

a. Kas Rp -

b. Bank Rp -

Jumlah saldo awal Rp -

2 PEMASUKAN

a. Transfer dari KPPN Rp -

b. Swadaya Tunai Rp -

c. Iuran Warga Rp -

d. Bunga Bank Rp -

Total Pemasukan Rp -

3 PENGELUARAN

a. Material/Bahan Rp -

b. Sewa Alat Rp -

c. Peralatan

d. Upah Rp -

e. Operasional Rp -

f. Adm Bank Rp -

g. Pajak Bank Rp -

Total Pengeluaran Rp -

4 SALDO AKHIR Rp -

a. Bank (……………………..) Rp -

b. Kas (……………………...) Rp -

Jumlah Rp - -

…………………….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

(………………) (………………) (…………)

36

RT/RW : Upah Kepala Tukang/Hari -Rp

Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari -Rp

Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari -Rp

L P KT TK PK

1 -Rp

2 -Rp

3 -Rp

4 -Rp

5 -Rp

6 -Rp

7 -Rp

8 -Rp

9 -Rp

10 -Rp

11 -Rp

12 -Rp

13 -Rp

14 -Rp

15 -Rp

16 -Rp

17 -Rp

18 -Rp

19 -Rp

20 -Rp

21 -Rp

22 -Rp

23 -Rp

24 -Rp

0 -Rp

Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________

KT : Kepala Tukang Mengetahui

TK : Tukang Ketua KSM Kepala Tukang

PK : Pekerja

L : Laki-laki

P : Perempuan (…………………,…) (…………………,…)

Total

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________

No Nama

Jenis

KelaminHari Orang Kerja Jumlah

HOKJumlah Upah Tanda Tangan

Kategori

37

LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI

KSM : …………………….. Jenis Transaksi : ……………………..

Kel. : …………………….. No. Bukti : ……………………..

Kecamatan : …………………….. Tanggal : ……………………..

Kab/Kota : …………………….. Nominal : ……………………..

Provinsi : …………………….. Periode : ……………………..

38

H. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN

39

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan

Prestasi Pekerjaan

Nomor : .....

Tanggal : .....

HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN

(Format 8.1)

Satuan Kerja : PSPLP Provinsi……………………….

Pekerjaan : Pembangunan TPS 3R

Lokasi :

Nomor Paket :

TA :

Mengetahui :

Menyaksikan / Menyetujui

KSM .....

.................

Ketua KSM

Yang Melaksanakan

Pemeriksaan

Asisten Pelaksanaan

Satker PSPLP .....

.................

NIP. .........

40

I. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH

41

SURAT PERNYATAAN (Format 9.1)

Yang Bertanda Tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

Tempat Tanggal Lahir :

Menyatakan bahwa nama yang tersebut di atas adalah Pemilik Tanah yang berlokasi di

................................................, seluas ................................................ Berdasarkan akte

No. ................................................

Berdasarkan rembug warga yang dilakukan pada hari .........., tanggal .......... Bertempat

di ............................ mengenai rencana pengelolaan sampah di Desa/Kelurahan

........................................................................ Menyatakan bahwa tanah tersebut

dihibahkan untuk dipergunakan sebagai lahan TPS 3R. Adapun penggunaan tanah

tersebut diatas tanpa melalui penggantian biaya, dan dipergunakan untuk waktu yang

tidak terbatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

.........., ....................,20..........

Saksi,

1. ....................

2. ....................

3. ....................

4. ....................

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

.........................

42

J. FORMAT ISIAN

43

FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA

Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R) (Format 10.1)

Nama : .........................................................................................................

Instansi : .........................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................

Kab/Kota : .........................................................................................................

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan sampah di

Kabupaten/Kota.

Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang dimaksud

...............

2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah melakukan

kegiatan berbasis masyarakat.

Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang dimaksud

...............

3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya fisik sarana

kantor dan fasilitator

4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi

Pembina kelompok masyarakat yang melakukan

pengelolaan TPS 3R

5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi

Pembina kelompok masyarakat yang melakukan

pengelolaan TPS 3R

6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia membuat

program yang berorientasi pada evaluasi dan

monitoring pelaksanaan 3R di Kabupaten/Kota

..............., ....................

20..........

Mengetahui,

Bupati / Walikota ...............

...............................

NIP. .......................

Kepala Dinas ...............

...............................

NIP. .......................

44

FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF

(SELOTIF) (Format 10.2)

FORM ISIAN SELEKSI LOKASI

PENGELOLAAN TPS 3R

Nama : .............................................................................

Instansi : ..................................................................

Jabatan : ..............................................................................

Kabupaten/Kota : ...................................................................

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda

A. KRITERIA UTAMA

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah batasan administrasi lahan TPS 3R dalam batas

administrasi yang sama dengan area pelayanan TPS 3R

2 Apakah Status kepemilikan lahan milik pemerintah atau

lainnya, dibuktikan dengan Akte/Surat Pernyataan

Hibah untuk pembangunan prasarana dan sarana TPS

3R

3 Ada lahan untuk TPS 3R minimal 200 m2

4 Sudah pernah ada program lingkungan

B. KRITERIA PENDUKUNG

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Berada di dalam wilayah permukiman penduduk, bebas

banjir, ada jalan masuk, dan tidak terlalu jauh dengan

jalan raya

2 Cakupan pelayanan minimal 200 KK

3 Ada tokoh masyarakat yang disegani dan mempunyai

wawasan lingkungan yang kuat

4 Penerimaan masyarakat untuk melaksanakan program

3R merupakan kesadaran masyarakat secara spontan

5 Masyarakat bersedia membayar retribusi pengolahan

sampah

6 Sudah memiliki kelompok aktif di masyarakat seperti

45

No. Pertanyaan Ya Tidak

PKK, Kelompok/ forum-forum kepedulian terhadap

lingkungan, karang taruna, remaja mesjid, klub jantung

sehat, klub manula, pengelola kebersihan/sampah, atau

KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang sudah

terbentuk.

Tools dalam Metode Selotif adalah :

1. Peta Desa/Kelurahan dengan menggambarkan kondisi sampah dan

pengelolaannya, permasalahan sampah yang dihadapi yang dibuat oleh

masing-masing Desa/Kelurahan. Metode pembuatan peta Desa/Kelurahan

adalah dengan melakukan transect dan FGD.

2. Pelaksanaan Metode Selotif dengan menggunakan Tools :

I. Variabel Tingkat Partisipasi / Kesiapan Masyarakat (5 Indikator)

I. a. Indikator : Ketersediaan Lahan

Pilihan Skor

Tidak ada lahan di sekitar Desa/Kelurahan 1

Ada lahan hibah masyarakat yang bisa digunakan 2

Ada lahan Pemda yang bisa digunakan 3

Ada lahan Desa/Kelurahan yang bisa digunakan 4

I. b. Indikator: Akses Jalan Menuju TPS3R

Pilihan Skor

Ada akses jalan selebar gerobak sampah 1

Ada akses jalan selebar kendaraan roda 4 satu arah 2

Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah satu arah 3

Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah dua arah 4

46

I. c. Indikator : Iuran Bulanan per KK

Pilihan Skor

Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5.000,- 1

Bersedia membayar Rp. 6.000,- s/d Rp. 10.000,- 2

Bersedia membayar Rp. 11,000,- s/d Rp. 12,000,- 3

Bersedia membayar di atas Rp. 20,000,- 4

I. d. Indikator: Rencana Cakupan Layanan Persampahan

Pilihan Skor

Layanan persampahan untuk kurang dari 200 KK 1

Layanan persampahan untuk 200 KK - 300 KK 2

Layanan persampahan untuk 300 KK - 400 KK 3

Layanan persampahan untuk lebih 400 KK 4

I. e. Indikator: Kelembagaan Pengelola Kegiatan / Program

Pilihan Skor

Belum ada KSM di Desa/Kelurahan 1

Ada KSM yang memiliki SK Lurah 2

Ada KSM yang memiliki Akte Notaris 3

Ada KSM yang sudah berbadan hukum 4

II. Variabel : Kondisi saat ini Penanganan Sampah Lingkungan

II. a. Indikator: Skala Layanan pengelolaan sampah

Pilihan Skor

Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala Desa/Kelurahan 1

Ada pengelolaan sampah skala RW 2

Ada pengelolaan sampah skala lebih dari 1 RT 3

Ada pengelolaan sampah skala RT 4

47

II. b. Indikator: Pengelolaan Sampah dari Sumbernya

Pilihan Skor

Sampah hanya di kumpulkan dari sumber sampah (belum dipilah) 1

Sampai 25% Masyarakat telah memilah sampah RT 2

25% - 50% Masyarakat telah memilah sampah RT 3

Lebih dari 50% Masyarakat telah memilah sampah RT 4

II. c. Indikator: persentase sampah yang diangkut

Pilihan Skor

Sampai dengan 25 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 1

26 % s/d 50 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 2

51 % s/d 75% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 3

Diatas 76% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 4

II. d. Indikator: Perlakuan pengelolaan sampah lingkungan

Pilihan Skor

Sudah tertangani menggunakan jasa swasta dan diolah 1

Sudah tertangani ditimbun dan dibakar 2

Sudah tertangani dan dibuang ke TPA 3

Sudah tertangani dan dibuang ke sungai 4

II. e. Indikator: Peraturan dan penerapan pengelolaan sampah

Pilihan Skor

Tidak ada peraturan tentang pengelolaan sampah 1

Tidak ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah 2

Ada peraturan Kabupaten/Kota tentang pengelolaan sampah tetapi tidak diterapkan 3

Ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah dan diterapkan 4

48

Bobot Nilai Bobot Nilai

∑ (N) T ∑ (N)/T Bobot NV ∑ (N) T ∑ (N)/T Bobot NV

1Tingkat

partisipasi

(kesiapan)

masyarakat

Transect

Walk (TW),

Wawancara,

dan FGD

16 20 0,80 60 48,00 14 20 0,70 60 42,00

2

Embrio

(pengelolaan

Sampah)

Linkungan

Wawancara,

dan FGD14 20 0,70 40 28,00 14,68 20 0,73 40 29,36

1,50 76,00 1,43 71,36

I II

∑ Nilai

Peringkat /Prioritas Penerima Program

TPS3R

No Variabel Teknik

Kelurahan 1 Kelurahan 2

Skor Skor

Tabel

KonsolidasiSkor SELOTIF PemilihanTitikLokasi TPS 3R

1 2 3 4 1 2 3 4

1 0 3 4 13 0,00 0,30 0,6 2,6 3,50

2 0 12 8 0,00 0,00 1,8 1,6 3,40

3 0 2 14 4 0,00 0,20 2,1 0,8 3,10

4 0 0 16 4 0,00 0,00 2,4 0,8 3,20

5 12 8 0 0 0,60 0,80 0 0 0,80

14,00

1 2 3 4 1 2 3 4

1 0 0 13 12 0,00 0,00 1,56 1,92 3,48

2 0 3 12 10 0,00 0,24 1,44 1,6 3,28

3 0 2 8 15 0,00 0,16 0,96 2,4 3,52

4 0 0 12 13 0,00 0,00 1,44 2,08 3,52

5 14 11 0 0 0,56 0,88 0 0 0,88

14,68Jumlah Total (NV)

Penskoran di Kelurahan 2 pada Variabel 2 dengan 25 responden/keterwakilan SELTIF

Penskoran di Kelurahan 1 pada Variabel 2 dengan 20 responden/keterwakilan SELOTIF

indikatorJawaban Keterwakilan SELOTIF Analisa Perkalian (peskoran)

Jumlah

indikatorJawaban Keterwakilan SELOTIF Analisa Perkalian (peskoran)

Jumlah

Jumlah Total (NV)

49

K. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI

SAMPAH

50

METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH (Format 11.1)

Sesuai dengan petunjuk Standar Nasional Indonesia 19 – 3964 – 1994, Cara

pelaksanaan penelitian komposisi sampah adalah sebagai berikut :

1. Pengukuran

Satuan komposisi sampah : % berat basah (asal)

a. Peralatan dan perlengkapan :

b. Timbangan (0-5) kg dan (0-100) kg.

c. Alat pengukur, volume contoh berupa bak berukuran (1,0m x 0,5m x 1,0m) yang

dilengkapi dengan skala tinggi diganti dengan ukuran gerobak yang diambil

sampel sampahnya.

2. Ember plastik yang kuat dengan ukuran 40 liter salah satu diberi skala ukuran.

3. Perlengkapan berupa alat pemindah (seperti sekop), sarung tangan dan masker.

Cara pengerjaan :

a. Tentukan lokasi pengambilan contoh.

b. Tentukan jumlah tenaga pelaksana.

c. Siapkan peralatan.

d. Lakukan pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan komposisi sampah

sebagai berikut :

Ukur dimensi gerobak/geledek sampah.

Sampah dalam gerobak harus rata dengan sisi atas gerobak, sehingga jika

berlebih harus dibuang sebagian.

Tumpahkan seluruh isi gerobak ke permukaan rata dan bersih.

Lakukan pemilahan sampah sesuai komposisinya (lihat petunjuk pada

lampiran).

Timbang setiap komposisi dan catat beratnya.

51

Tabel Lembar Isian Survey Komposisi Sampah

52

Pembagian sampah yang dapat di daur ulang seperti pada daftar isian diatas adalah

sebagai berikut :

53

DAFTAR SINGKATAN

3R Reduce, Reuse & Recycle

AD Anggaran Dasar

APBN Anggaran Pendapatan & Belanja Negara

ART Anggaran Rumah Tangga

ATK Alat Tulis Kantor

BAPPEDA Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

B3 Bahan Berbahaya & Beracun

C/N Carbon/Nitrogen

CSR Corporate Social Responsibility

RTR Rencana Teknik Rinci

TFL Tenaga Fasilitator Lapangan

KAK Kerangka Acuan Kerja

KK Kepala Keluarga

KSM Kelompok Swadaya Masyarakat

KSO Kerja Sama Operasional

KPA Kuasa Pengguna Anggaran

KPPN Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

LKMD Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa

LP2K Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan

LPD Laporan Penggunaan Dana

LSM Lembaga Swadaya Masyarakat

NPK Nitrogen, Phospor & Kalium

PKK Pembinaan Kesejahteraan Keluarga

PNS Pegawai Negeri Sipil

PP Peraturan Pemerintah

PPK Pejabat Pembuat Komitmen

PSPLP Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman

RAB Rencana Anggaran Belanja

RKB Realisasi Kegiatan dan Biaya

RKM Rencana Kerja Masyarakat

RPIJM Rencana Pembangunan Infrastruktur Jangka Menengah

RPDB Rencana Penarikan Dana Bank

RT Rukun Tetangga

54

RW Rukun Warga

SATKER Satuan Kerja

SIKIPAS Sistem Komunal Instalasi Pengolahan Anaerobik Sampah

SELOTIF Seleksi Lokasi Partisipatif

SK Surat Keputusan

SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah

SNI Standar Nasional Indonesia

SP2D Surat Perintah Pencairan Dana

SPK Surat Perintah Kerja

SPM Surat Perintah Membayar

SPP Surat Permintaan Pembayaran

SSK Strategi Sanitasi Kota

TFL 3R Tenaga Fasilitator Lapangan 3R

TPA Tempat Pemrosesan Akhir

TPS 3R Tempat Pengolahan Sampah 3R

UDPK Usaha Daur Ulang dan Produksi Kompos

55

DAFTAR ISTILAH

Evaluasi adalah cara untuk menilai, memperbaki dan meningkatkan seberapa jauh

sebuah program kegiatan dapat berjalan secara efektif, efisien dan optimal

seperti yang telah dirumuskan bersama atau direncanakan.

Tenaga Fasilitator Lapangan adalah pelaku yang membantu, menolong dan

mengarahkan kegiatan di lapangan, dengan mengunakan kegiatan-kegiatan

yang ada dalam panduan sehingga dapat membantu kelompok yang

bekerjasama.

Jasa pengelolaan sampah adalah pelayanan pengelolaan sampah yang diberikan

kepada masyarakat atau pihak lainnya oleh pemerintah daerah.

Komposter adalah alat untuk mengolah sampah organik menjadi kompos

Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) adalah forum musyawarah, tempat

masyarakat menyampaikan aspirasi.

Longlist adalah daftar panjang calon lokasi.

Operasi dan Pemeliharaan (O & P) adalah upaya pemanfaatan dan pemeliharaan

prasarana dan sarana secara optimal oleh masyarakat pengguna dengan

pembinaan pemerintah daerah secara berkesinambungan.

Organisasi persampahan adalah kelompok orang yang terbentuk atas kehendak dan

keinginannya yang meliputi bidang pengelolaan sampah.

Penghasil sampah adalah setiap orang dan/atau akibat proses alam menghasilkan

timbulan sampah.

Penanganan sampah 3R adalah konsep penanganan sampah dengan cara Reduce

(mengurangi), Reuse (menggunakan kembali) dan Recycle (daur ulang) sampah

mulai dari sumbernya.

Pengomposan adalah proses pengelolaan sampah menjadi kompos.

Pemberdayaan adalah upaya yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok orang

untuk membentuk masyarakat melalui perwujudan potensi kemampuan yang

mereka miliki berdasarkan prakarsa dan kreativitas.

Persampahan yang dimaksud dalam pedoman ini adalah pengelolaan sampah.

Pembiayaan sampah adalah jumlah biaya yang diperuntukkan bagi pengelolaan

sampah.

Pengelolaan sampah adalah kegiatan yang sistematis, menyeluruh dan

56

berkesinambungan yang meliputi pengurangan dan penanganan sampah.

Reduce adalah upaya mengurangi volume timbulan sampah.

Reuse adalah upaya menggunakan kembali sampah tanpa perubahan bentuk untuk

kegiatan lain yang bermanfaat.

Recycle adalah upaya mendaur ulang sampah menjadi benda lain yang bermanfaat.

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) adalah suatu rencana yang dibuat oleh

masyarakat sebagai anggota Tim Kerja Masyarakat (TKM) bersama pengurus

TKM sebagai wadah untuk menampung aspirasi dari masyarakat desa /

kampung atas kegiatan 3R.

Sampah adalah sisa kegiatan sehari – hari manusia dan atau proses alam yang

berbentuk padat.

Sampah organik adalah sampah yang memiliki sifat mudah terurai secara alamiah,

contohnya daun, ranting, sayuran dan buah serta sisa makanan.

Sampah non-organik adalah sampah yang sulit dan tidak bisa terurai secara alami,

meliputi plastik, kaca, besi, sebagian jenis kertas dan lainnya.

Sampah spesifik adalah sampah yang karena sifat, konsentrasi, dan/atau volumenya

memerlukan pengelolaan khusus.

Shorlist adalah penyusunan daftar pendek kampung calon lokasi TPS 3R.

Sumber sampah adalah asal timbulan sampah.

Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R adalah tempat untuk dilaksanakannya

kegiatan pengumpulan, pemilahan, penggunaan ulang, dan pendauran ulang

skala kawasan.

Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) adalah tempat untuk memproses dan

mengembalikan sampah ke media lingkungan.

Timbulan Sampah adalah banyaknya sampah yang dihasilkan per orang perhari

dalam satuan volume maupun berat.