Format Dokumen Sertifikasi Guru

51
DOKUMEN PORTOFOLIO DISUSUN OLEH: ________________________ 2009

description

Bagi beberapa orang, sangat sulit menyusun dokumen portofolio dan format-format isian untuk program sertifikasi guru.Semoga file siap pakai ini dapat membantu...Keterangan lebih lanjut di [email protected]://www.sertifikasiguru.org/

Transcript of Format Dokumen Sertifikasi Guru

Page 1: Format Dokumen Sertifikasi Guru

DOKUMEN PORTOFOLIO

DISUSUN OLEH: ________________________

2009

Page 2: Format Dokumen Sertifikasi Guru

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ...........................................................................................................

INSTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI

1. Halaman Identitas dan Pengesahan ...................................................................

2. Komponen Portofolio .......................................................................................

BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO)

1. Kualifikasi Akademik .......................................................................................

2. Pendidikan dan Pelatihan ..................................................................................

3. Pengalaman Mengajar .......................................................................................

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran ....................................................

5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas ................................................................

6. Prestasi Akademik ............................................................................................

7. Karya Pengembangan Profesi ...........................................................................

8. Keikut sertaan dalam Forum Ilmiah .................................................................

9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang ......................................

kependidikan dan sosial ....................................................................................

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan .....................................

Lampiran-Lampiran ................................................................................................

Page 3: Format Dokumen Sertifikasi Guru

INSTRUMEN PORTOPOLIO SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

DAN DIREKTORAT JENDERAL

PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

2009

Page 4: Format Dokumen Sertifikasi Guru

1

IDENTITAS PESERTA

1. Nama

(lengkap dengan gelar akademik ) :

2. Nomor Peserta :

3. NIP / NIK :

4. Pangkat / Golongan :

5. Jenis Kelamin : L/P*)

6. Tempat, Tanggal Lahir :

7. Pendidikan Terakhir :

8. Akta Mengajar : Memiliki / Tidak Memiliki*)

9. Sekolah Tempat Tugas

1) Nama :

2) Alamat Sekolah :

3) Kecamatan :

4) Kabupaten/Kota :

5) Provinsi :

6) No. Telp. Sekolah :

7) Alamat e-mail :

8) Nomor Statistik Sekolah :

10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD :

11. Beban Mengajar per Minggu : *)

Coret yang tidak perlu

Purwakarta, ………………………… 2009

Mengetahui,

Pengawas Pendidikan TK /SD dan PLS Kec. ………….

____________________ NIP : ……………………….

Kepala SDN 2 Cibogogirang

_____________________ NIP : ………………………

Penyusun

_______________________ NIK : …………………………

Page 5: Format Dokumen Sertifikasi Guru

2

KOMPONEN PORTOPOLIO

1. Kualifikasi Akademik

NO JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS JURUSAN/

PRODI TAHUN LULUS

SKOR

(diisi penilai)

a. D4

b. S1

c. Post. Grad.

Diploma

d. S2

e. S3

2. Pendidikan dan Pelatihan

NO NAMA / JENIS

DIKLAT TEMPAT

WAKTU PELAKSANAAN

(......... Jam) PENYELENGGARA

SKOR (diisi penilai)

a.

b.

c.

d.

Page 6: Format Dokumen Sertifikasi Guru

3

Kumulatif lama mengajar : ..........tahun; skor: ........... (diisi penilai)

3. Pengalaman Mengajar

NO NAMA SEKOLAH BIDANG STUDI/

GURU KELAS

LAMA MENGAJAR (mulai tahun ......... s.d.

tahun .........)

a.

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran

NO MATA PELAJARAN MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TAHUN SKOR (diisi

penilai) 1) PKPS

2) B. Indonesia

3) Matematika

4) IPA

5) Seni Budaya

Rata – rata Skor .........

Page 7: Format Dokumen Sertifikasi Guru

4

Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup):

............... (diisi penilai)

Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup):

............... (diisi penilai)

b. Pelaksanaan Pembelajaran

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala

Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan

pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir).

Lampiran hasil penilaian kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja

pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam

amplop tertutup.

5. Penilaian dari atasan dan pengawas

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penelitian dari atasan

dan pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial

Bapak/Ibu dengan menggunakan Format Penilaian Atasan (Format

terlampir).

Lampiran hasil penelitian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam

amplop tertutup.

Page 8: Format Dokumen Sertifikasi Guru

5

6. Prestasi Akademik

a. Lomba dan Karya Akademik

NO NAMA LOMBA/

KEJUARAAN WAKTU

PELAKSANAAN TINGKAT

PENYE LENGGARA

SKOR (diisi

penilai)

1)

2)

b. Pembimbingan Teman Sejawat

NO MATA PELAJARAN INSTRUKTUR/GURU

INTI/TUTOR/PEMANDU TEMPAT

SKOR

(diisi penilai)

1)

c. Pembimbingan Siswa

1) Mendapatkan Penghargaan

NO NAMA KEJUARAAN TINGKAT TEMPAT DAN

WAKTU SKOR

(diisi penilai)

a)

b)

c)

d)

e)

f)

Page 9: Format Dokumen Sertifikasi Guru

6

2) Tidak mencapai juara/mendapatkan penghargaan

NO NAMA KEGIATAN TEMPAT LAMA (WAKTU

PEMBIMBINGAN) SKOR

(diisi penilai)

a)

b)

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis

NO JUDUL JENIS *) PENERBIT TAHUN TERBIT

SKOR (diisi penilai)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

b. Penelitian

NO JUDUL TAHUN SUMBER

DANA STATUS

(KETUA/ANGGOTA)

SKOR (diisi

penilai)

1)

2)

Page 10: Format Dokumen Sertifikasi Guru

7

c. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

NO NAMA KEGIATAN TAHUN SKOR (diisi

penilai)

1)

d. Media dan Alat Pembelajaran

NO JENIS MEDIA/ALAT TAHUN SUMBER

DANA STATUS

(KETUA/ANGGOTA) SKOR

(diisi penilai)

1)

2)

3)

4)

e. Karya Teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

NO NAMA KARYA SENI TAHUN DESKRIPSI KARYA (PENJELASAN SINGKAT TENTANG KARYA SENI

TERSEBUT)

SKOR (diisi

penilai)

1)

8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

NO JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) TINGKAT

(Inter/Nas/Lokal)

SKOR (diisi

penilai)

a.

Page 11: Format Dokumen Sertifikasi Guru

8

9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi dibidang pendidikan dan

sosial

a. Pengalaman Organisasi

NO NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT*) SKOR (diisi

penilai)

1)

2)

3)

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

NO JABATAN TH----S/D TH ---- NAMA SEKOLAH SKOR (diisi

penilai)

1)

2)

3)

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan

a. Penghargaan

NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI

PENGHARGAAN TINGKAT*) TAHUN

SKOR (diisi

penilai)

1)

2)

3)

Page 12: Format Dokumen Sertifikasi Guru

9

b. Penugasan Di Daerah Khusus

NO LOKASI JENIS DAERAH

KHUSUS LAMA BERTUGAS

(mulai th...s/d th...) SKOR

(diisi penilai)

1)

2)

3)

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam

portopolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian

hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia

menerima sanksi dan dampak hukuman sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Purwakrta, …………………….. 2009

Peserta Sertifikasi,

____________________________ NIK : ……………………………

Page 13: Format Dokumen Sertifikasi Guru

INSTRUMEN SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Penilaian Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)

oleh Penilai (Asesor)

IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik ) :

2. Nomor Peserta :

3. NIP / NIK :

4. Pangkat / Golongan :

5. Jenis Kelamin : L/P*)

6. Tempat, Tanggal Lahir :

7. Pendidikan Terakhir :

8. Akta Mengajar : Memiliki / Tidak Memiliki*)

9. Sekolah Tempat Tugas

1) Nama :

2) Alamat Sekolah :

3) Kecamatan :

4) Kabupaten/Kota :

5) Provinsi :

6) No. Telp. Sekolah :

7) Alamat e-mail :

8) Nomor Statistik Sekolah :

10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD :

11. Beban Mengajar per Minggu : *)

Coret yang tidak perlu

Page 14: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk

Berilah skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan cara

melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai

berikut:

1 = sangat tidak baik

2 = tidak baik

3 = kurang baik

4 = baik

5 = sangat baik

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR

1. Kejelasan perumusan tujuan pembelajaran (tidak menimbulkan penafsiran ganda dan mengandung perilaku hasil belajar)

1 2 3 4 5

2. Pemilihan materi ajar (sesuai dengan tujuan dan karakteristik peserta didik )

1 2 3 4 5

3. Pengorganisasian materi ajar (keruntutan, sistematika materi dan kesesuaian dengan alokasi waktu)

1 2 3 4 5

4. Pemilihan sumber/media pembelajaran (sesuai dengan tujuan, materi, dan karakteristik peserta didik)

1 2 3 4 5

5. Kejelasan skenario pembelajaran (langkah-langkah kegiatan pembelajaran: awal, inti, dn penutup)

1 2 3 4 5

6. Kerincian skenario pembelajaran (setiap langkah tercermin strategi/metode dan alokasi waktu pada setiap tahap)

1 2 3 4 5

7. Kesesuaian teknik dengan tujuan pembelajaran 1 2 3 4 5

8. Kelengkapan instrumen (soal, kunci, pedoman penskoran) 1 2 3 4 5

Total Skor ................

......................................., ...............................

Penilai,

___________________________ NIP/NIK: :

4.a

Page 15: Format Dokumen Sertifikasi Guru

INSTRUMEN SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran Oleh

Kepala Sekolah dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik ) :

2. Nomor Peserta :

3. NIP / NIK :

4. Pangkat / Golongan :

5. Jenis Kelamin : L/P*)

6. Tempat, Tanggal Lahir :

7. Pendidikan Terakhir :

8. Akta Mengajar : Memiliki / Tidak Memiliki*)

9. Sekolah Tempat Tugas

1) Nama :

2) Alamat Sekolah :

3) Kecamatan :

4) Kabupaten/Kota :

5) Provinsi :

6) No. Telp. Sekolah :

7) Alamat e-mail :

8) Nomor Statistik Sekolah :

10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD :

11. Beban Mengajar per Minggu : *)

Coret yang tidak perlu

Page 16: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk

Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara

melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai

berikut:

1 = sangat tidak baik

2 = tidak baik

3 = kurang baik

4 = baik

5 = sangat baik

NO INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI SKOR

I PRAPEMBELAJARAN

1. Memeriksa kesiapan siswa 1 2 3 4 5

2. Melakukan kegiatan apresiasi 1 2 3 4 5

II KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN

A. Penguasaan Materi Pelajaran

3. Menunjukkan penguasaan materi pembelajara 1 2 3 4 5

4. Mengaitkan materi dengan pengetahuan lain yang relevan

1 2 3 4 5

5. Menyampaikan materi dengan jelas dan sesuai dengan hierarki belajar

1 2 3 4 5

6. Mengaitkan materi dengan relaias kehidupan 1 2 3 4 5

B. Pendekatan/Startegi Pembelajaran

7. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kompetensi (tujuan) yang akan dicapai

1 2 3 4 5

8. Melaksanakan pembelajaran secara runtut 1 2 3 4 5

9. Menguasai kelas 1 2 3 4 5

10. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat kontekstual 1 2 3 4 5

11. Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif

12. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu yang direncanakan

1 2 3 4 5

C. Pemanfaatan sumber belajar/media pembelajaran

13. Menggunakan media secara efektif dan efisien 1 2 3 4 5

14. Menghasilkan pesan yang menarik 1 2 3 4 5

15. Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media 1 2 3 4 5

4.b

Page 17: Format Dokumen Sertifikasi Guru

D. Pembelajaran yang memicu dan memelihara

16. Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam pembelajaran

1 2 3 4 5

17. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons siswa 1 2 3 4 5

18. Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa dalam belajar

1 2 3 4 5

NO INDIKATOR / ASPEK YANG DIAMATI SKOR

E. Penilaian proses dan hasil belajar

19. Memantau kemajuan belajar selama proses 1 2 3 4 5

20. Melakukan penilaian akhir sesuai dengan kompetensi (tujuan)

1 2 3 4 5

F. Penggunaan bahasa

21. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan benar

1 2 3 4 5

22. Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai 1 2 3 4 5

III PENUTUP

23. Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan melibatkan siswa

1 2 3 4 5

24. Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian remidi/pengayaan

1 2 3 4 5

Total Skor

Penilai,

__________________________ NIP : ………………………

Purwakarta, ………………………… 2009

Penilai,

_________________________ NIP : ……………………….

Page 18: Format Dokumen Sertifikasi Guru

INSTRUMEN SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Penilaian dari Atasan dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik ) :

2. Nomor Peserta :

3. NIP / NIK :

4. Pangkat / Golongan :

5. Jenis Kelamin : L/P*)

6. Tempat, Tanggal Lahir :

7. Pendidikan Terakhir :

8. Akta Mengajar : Memiliki / Tidak Memiliki*)

9. Sekolah Tempat Tugas

1) Nama :

2) Alamat Sekolah :

3) Kecamatan :

4) Kabupaten/Kota :

5) Provinsi :

6) No. Telp. Sekolah :

7) Alamat e-mail :

8) Nomor Statistik Sekolah :

10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD :

11. Beban Mengajar per Minggu :

*)

Coret yang tidak perlu

Page 19: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan sosial guru, dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut: 1 = sangat tidak baik/sangat rendah 2 = tidak baik/rendah 3 = kurang baik/kurang tinggi 4 = baik/tinggi 5 = sangat baik/sangat tinggi

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR

1. Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin menjalankan ajaran agama yang dianut, misal: orang muslim rajin menjalankan sholat, orang Kristiani rajin ke gereja, dll)

1 2 3 4 5

2. Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai dengan ketentuan, misal: melaksanakan pembelajaran dengan baik dan sesuai dengan jadwal)

1 2 3 4 5

3. Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya, misal: ijin tidak masuk atau tidak megajar dengan alasan yang sebenarnya)

1 2 3 4 5

4. Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku, misal mulai dan mengakhiri kegiatan pembelajaran sesuai dengan jadwal)

1 2 3 4 5

5. Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain, misal: menjadi teladan bagi sejawat dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian, dll)

1 2 3 4 5

6. Etos kerja (komitmen dan semangat dalam melaksanakan tugas, misal yang memiliki etos kerja tinggi, bersemangat melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas)

1 2 3 4 5

7. Inovasi dan kreativitas (kemampuan dan kemauan untuk mengadakan pembaharuan melalui oleh pikirnya, misal selalu berusaha menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang ada disekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas)

1 2 3 4 5

8. Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam merespon kritik dan saran dari orang lain, misal mendapat kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain)

1 2 3 4 5

9. Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh sasaran, misal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik dengan sejawat)

1 2 3 4 5

10. Kemampuan bekerjasama 1 2 3 4 5

Total Skor ................

Pengawas,

______________________ NIP : ………………………

Purwakarta, 2009 Kepala SD Negeri 2 Cibogogirang

_______________________ NIP : ……………………….

5

Page 20: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LAMPIRAN 1. Kualifikasi Akademik

Page 21: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LAMPIRAN

2. Pendidikan dan Pelatihan

Page 22: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LAMPIRAN

3. Pengalaman Mengajar

Page 23: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LAMPIRAN

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

Page 24: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LAMPIRAN

5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas

Page 25: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LAMPIRAN

6. Prestasi Akademik

Page 26: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LAMPIRAN

7. Karya Pengembangan Profesi

Page 27: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LAMPIRAN

8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah

Page 28: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LAMPIRAN

9. Pengalaman jadi Pengurus Organisasi di Bidang

Pendidikan dan Sosial

Page 29: Format Dokumen Sertifikasi Guru

LAMPIRAN

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang

pendidikan

Page 30: Format Dokumen Sertifikasi Guru

KOMPONEN PORTOPOLIO

1. Kualifikasi Akademik

NO. JENJANG PERGURUAN

TINGGI FAKULTAS

JURUSAN

PRODI

TAHUN

LULUS

SKOR

(Diisi

Penilai)

a. SLTA

b. D-I

c. D-II

d. D-III

e. D-IV

f. S-1

g. S-2

h. S-3

Foto copy ijazah

Page 31: Format Dokumen Sertifikasi Guru

2. Pendidikan dan Pelatihan

NO. NAMA / JENIS

DIKLAT TEMPAT

WAKTU

PELAKSANAAN

(…………JAM)

PENYELENGGARA

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

Foto copy :

Surat Keterangan Kursus Usaha Kesehatan Sekolah 2.1

Piagam Tutor Kejar Paket A 2.2

Piagam Penataran Pegawai RI 2.3

Sertifikat PMP 2.4

Piagam Kadarkum 2.5

Tanda Penghargaan Penataran Peningkatan Kemampuan Profesional Tenaga Kependidikan 2.6

Surat Keterangan Penataran Kurikulum Pendidikan Dasar 30 Jam 2.7

Surat Keterangan Penataran Kurikulum Pendidikan Dasar 30 Jam 2.8

Surat Keterangan Penataran Penyusunan Kisi dan Soal Program Kejar Paket A & B 2.9

Sertifikat Diklat Karya Tulis Ilmiah 2.10

Sertikat Pendidikan Pelatihan Guru SD 2.11

Surat Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) Pelatihan Penyusunan Kurikulum Tingkat Satuan

Pendidikan SD (KTSP - SD) 2.12

Page 32: Format Dokumen Sertifikasi Guru

3. Pengalaman Mengajar

NO. NAMA SEKOLAH BIDANG STUDI /

GURU KELAS LAMA MENGAJAR

a.

b.

c.

d.

e.

f.

Foto copy:

Surat Perintah Penugasan 3.1

Nota Tugas Sementara 3.2

Surat Tugas Sementara 3.3

Alih Tugas/Jabatan di Lingkungan P & K Kabupaten Purwakarta 3.4

Penugasan Alih Tugas Jabatan Kepala Sekolah TK dan SD di Lingkungan Dinas Pendidikan 3.5

Penugasan Alih Tugas Jabatan Kepala Sekolah TK dan SD di Lingkungan Dinas Pendidikan 3.6

Kumulatif lama mengajar : 33 (tiga puluh tiga) Tahun. Skor :……………………………………………

(Diisi Penilai)

Page 33: Format Dokumen Sertifikasi Guru

Bimbingan dan Konseling atau Konselor

NO. NAMA SEKOLAH

LAMA MEMBERIKAN PELAYANAN BIMBINGAN DAN

KONSELING

(Mulai tahun …… s.d. tahun……)

a.

b.

c.

d. Dst.

Kumulatif lama memberikan layanan:………………………………………….tahun;

Skor :………………………(Diisi Penilai)

Page 34: Format Dokumen Sertifikasi Guru

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran

NO. MATA PELAJARAN MATERI / KOMPETENSI KELAS /

SEMESTER TAHUN

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e.

RPP Mata Pelajaran 4.a.1

RPP Mata Pelajaran 4.a.2

RPP Mata Pelajaran 4.a.3

RPP Mata Pelajaran 4.a.4

RPP Mata Pelajaran 4.a.5

b. Pelaksanaan Pembelajaran

Bukti fisik dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh Kepala Sekolah dan atau

pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (instrumen

penilaian terlampir).

Lampiran hasil Penilaian Kepala Sekolah dan Pengawas dalam amplop tertutup.

Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) : .........................................................................................................................................................

(Diisi Penilai)

Page 35: Format Dokumen Sertifikasi Guru

5. Penilaian dari atasan dan pengawas

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunakan format penilaian atasan (format terlampir). Lampiran hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop.

Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) : ...............................................................................................................................................................

(Diisi Penilai)

Page 36: Format Dokumen Sertifikasi Guru

6. Prestasi Akademik

a. Lomba dan Karya Akademik

NO. NAMA LOMBA /

KEJUARAAN

WAKTU

PELAKSANAAN TINGKAT PENYELENGGARA

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e. Dst.

Page 37: Format Dokumen Sertifikasi Guru

b. Karya Monumental

NO. NAMA / JENIS KARYA *) BULAN / TAHUN

DIHASILKAN

WILAYAH PENGGUNA

KEBERMANFAATAN /

SOSIALISASI **)

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e. Dst.

Page 38: Format Dokumen Sertifikasi Guru

c. Seritifikat Keahlian/Keterampilan dan/atau capaian Skor TOEFL

NO. NAMA SERTIFIKAT

KEAHLIAN *)

WAKTU

PEROLEHAN TINGKAT*)

LEMBAGA YANG

MENGELUARKAN

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e. Dst.

Page 39: Format Dokumen Sertifikasi Guru

d. Pembimbingan Teman Sejawat

NO. MATA PELAJARAN /

BIDANG STUDI

INSTRUKTUR/GURU INTI/

TUTOR/PEMANDU/PEMBIMBINGAN

GURU YUNIOR/PAMONG PPL

TEMPAT

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

Page 40: Format Dokumen Sertifikasi Guru

e. Pembimbingan Siswa

1.

NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT TEMPAT DAN

WAKTU

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

Page 41: Format Dokumen Sertifikasi Guru

2.

NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT LAMA WAKTU

PEMBIMBINGAN

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

Foto Copy:

Page 42: Format Dokumen Sertifikasi Guru

f.

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis

NO. JUDUL JENIS PENERBIT TAHUN

TERBIT

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e. Dst.

Page 43: Format Dokumen Sertifikasi Guru

b. Penelitian

NO. JUDUL TAHUN SUMBER

DANA

STATUS

KEANGGOTAAN

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e. Dst.

Page 44: Format Dokumen Sertifikasi Guru

c. Review buku dan/atau penulis soal EBTANAS

NO. JUDUL TAHUN

SKOR

(Diisi

Penilai)

a. EM

b.

c.

d.

e.

Foto Copy Surat Tugas Penulisan

Page 45: Format Dokumen Sertifikasi Guru

d. Media / Alat Pembelajaran

NO. JENIS MEDIA TAHUN SUMBER

DANA

STATUS

KETUA/ANGGOTA

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e. Dst.

Page 46: Format Dokumen Sertifikasi Guru

e. Karya Teknologi / Seni (TTG, Patung, Rupa, Tari, Lukis, Sastra, dll)

NO. NAMA KARYA SENI TAHUN

DESKRIPSI KARYA

(Penjelasan singkat tentang

karya seni tsb)

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i. Dst.

Page 47: Format Dokumen Sertifikasi Guru

8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah

NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN *) TINGKAT

Inter/Nas/Lokal

SKOR (Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e. Dst.

Page 48: Format Dokumen Sertifikasi Guru

9. Pengalaman jadi Pengurus Organisasi di Bidang Pendidikan dan Sosial

a. Pengalaman Organisasi

NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT*)

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e.

f. Dst.

Foto Copy

Page 49: Format Dokumen Sertifikasi Guru

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

NO. JABATAN TH – SD TH- NAMA SEKOLAH

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

Foto Copy:

Page 50: Format Dokumen Sertifikasi Guru

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan

a. Penghargaan

NO. JENIS

PENGHARGAAN

PEMBERI

PENGHARGAAN TINGKAT *) TAHUN

SKOR

(Diisi

Penilai)

a.

b.

c.

d.

e.

Foto Copy:

Page 51: Format Dokumen Sertifikasi Guru