Rekap Pasien

download Rekap Pasien

of 14

  • date post

    01-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    224
  • download

    0

Embed Size (px)

description

anak

Transcript of Rekap Pasien

ASSESSMENT:

Dyspneu e.c dd :

Pneumonia

TB paru

TERAPI :

02 2 liter/menit

IVFD RL 20gtt/menit

Inj. Cefotaxim 1gr/8jam

Inj. Ampicilin 500mg/6jam

Inj Ranitidin 45 mg/8jam

Paracetamol tab 3x500mg

Ambroxol 3x cth

Inj. Ampicilin 500mg/6jam

Diet MB

PLANING :

Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes

DM. Neysa Azalia E

Pasien dengan keluhan sesak nafas, namun saat ini keluhan sudah berkurang, batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+), hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjilan di leher.

TANDA VITAL

HR: 90 x/ menit

RR: 25 x/menit

T: 36,0 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),

Ikterik (-/-), kornea jernih

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)

Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)

Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)

Ekstremitas : pucat : superior (-/-)

Inferior (-/-)

Udem : superior (-/-)

Inferior (-/-)

STATUS

GIZI

BB :

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Desiya Asmariska

UMUR: 16 tahun

JK : Pr

TANGGAL: 4 Oktober 2014

Pasien Serunee 1

NOMOR CM

102360

ASSESSMENT:

Dyspneu e.c dd :

Pneumonia

TB paru

TERAPI :

02 2 liter/menit

IVFD RL 20gtt/menit

Inj Ranitidin 45 mg/8jam

Paracetamol tab 3x500mg

Ambroxol 3x cth

Amoxicilin 250mg 3x1 cap

Diet MB

PLANING :

Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes

DM. Neysa Azalia E

Sesak nafas, sudah berkurang, batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+), hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjolan di leher

TANDA VITAL

HR: 96 x/ menit

RR: 24 x/menit

T: 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),

Ikterik (-/-), kornea jernih

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)

Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)

Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)

Ekstremitas : pucat : superior (-/-)

Inferior (-/-)

Udem : superior (-/-)

Inferior (-/-)

STATUS

GIZI

BB :

:

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Desiya Asmariska

UMUR: 16 tahun

JK : Pr

TANGGAL: 5 Oktober 2014

Pasien Serunee 1

NOMOR CM

1021359

ASSESSMENT:

Dyspneu e.c dd :

Pneumonia

TB paru

TERAPI :

Paracetamol tab 3x500mg

Ambroxol 3x cth

Amoxicilin 250mg 3x1 cap

Diet MB

PLANING :

Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes

DM. Neysa Azalia E

Sesak nafas (-) batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+), hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjolan di leher

TANDA VITAL

HR: 92 x/ menit

RR: 23 x/menit

T: 36,3 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),

Ikterik (-/-), kornea jernih

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)

Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)

Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)

Ekstremitas : pucat : superior (-/-)

Inferior (-/-)

Udem : superior (-/-)

Inferior (-/-)

STATUS

GIZI

BB :

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Desiya Asmariska

UMUR: 16 tahun

JK : Pr

TANGGAL: 6 Oktober 2014

Pasien Serunee 1

NOMOR CM

8152205

ASSESSMENT:

Dyspneu e.c dd :

Pneumonia

TB paru

TERAPI :

Paracetamol tab 3x500mg

Ambroxol 3x cth

Amoxicilin 250mg 3x1 cap

Diet MB

PLANING :

Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes

DM. Neysa Azalia E

Sesak nafas (-) batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+), hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjolan di leher

TANDA VITAL

HR: 92 x/ menit

RR: 24 x/menit

T: 36,4 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),

Ikterik (-/-), kornea jernih

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)

Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)

Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)

Ekstremitas : pucat : superior (-/-)

Inferior (-/-)

Udem : superior (-/-)

Inferior (-/-)

STATUS

GIZI

BB :

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Desiya Asmariska

UMUR: 16 tahun

JK : Pr

TANGGAL: 7 Oktober 2014

Pasien Serunee 1

NOMOR CM

1-01-80-14

ASSESSMENT:

Efusi Pleura Bilateral + CML

TERAPI :

O2 2-3 L/I (nasal kanul)

IVFD 4: 1 20 gtt/ i (makro)

Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam iv

Inj. Novalgin 800 mg/ 12 jam iv

Allopurinol 200-200-100 mg

PLANNING :

Konsul bedah BTKV

Hidrasi

MDT ulang

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr.dr. Bakhtiar, M.Kes, Sp. A (K)

Cut Putri Riska

KU : Sesak nafas

KT : Sakit ulu hati

RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari smrs. Sesak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak tidak dipengaruhi dengan cuaca dan aktivitas. Pasien merupakan rujukan dari RS. Meuraxa dengan keluhan leukemia akut dan hiperleukositosis. Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati perut terasa keras sejak 1 minggu smrs. Sakit dirasakan seperti ditekan dan bertambah sakit saat menelan makanan. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua leher yang dirasakan sejak 1 minggu smrs. Nafsu makan berkurang, mual (+), muntah (+) nyeri kepala (+).

RPD : Pasien belum pernah mengeluhkan hal ini sebelumnya.

RPO : Ranitidin 2x1, Metoklorpramide

RPK : Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan yang sama seperti yang dialami pasien

Riw. Kehamilan : Ibu ANC tidak teratur di bidan dan tidak pernah sakit saat hamil.

Riw. Persalinan : Pasien anak kedua dari dua bersaudara.

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Abdi Bayu

UMUR: 15 tahun, JK : Lk

TANGGAL: 21 Oktober 2014

Pasien Infeksi 2 (Respirologi)

NOMOR CM

1018443

KETERANGAN :

Pemeriksaan Rontgen Thorax (15/10/2014)

Kesimpulan: Pneumonia dan efusi pleura bilateral

Laboratorium (17/9/2014)

Hb: 11,2 gr/dL

Ht: 33 %

Eritrosit: 3,7 x 106/ mm3

Leukosit: 546,6 x 103/ mm3

Trombosit: 69 x 103 U/L

MCV: 90

MCH: 31

MCHC: 34

HbsAg: negatif

Na/K/Cl: 135/5,5/102

Ur/Cr: 43/0,8

Riw. Pemberian Makan : 0-6 bulan ASI + Susu formula; 6 bulan 1 tahun Susu formula + Nasi tim + Pisang + Nasi lembek; 1 tahun sekarang makanan keluarga

TANDA VITAL

HR: 94 x/ menit

TD: 130/ 80 mmHg

RR: 38 x/menit

T: 37,3 oC

Akral : Hangat

Kesadaran: Compos Mentis

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali, wajah simetris, jejas (-)

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-) RCL (+/+) RCTL (+/+)

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (+), sekret (-)

Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), pucat (-)

Leher: Pembesaran KGB (+)

Thorak :Simetris, retraksi ICS (+), Ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+)

Abdomen : Simetris, distensi (+), nyeri tekan (+), peristaltic usus dbn, Shifting dullness (+)

Extremitas :

Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),

sianosis (-/-).

Inf :Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Abdi Bayu

UMUR: 15 tahun, JK : Lk

TANGGAL: 21 Oktober 2014

Pasien Infeksi 2 (Respirologi)

NOMOR CM

1018443

ASSESSMENT:

Idiopath