Rekap Pasien

15
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108 NOMOR CM 102360 STATUS GIZI BB : Pasien dengan keluhan sesak nafas, namun saat ini keluhan sudah berkurang, batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+), hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjilan di leher. TANDA VITAL HR : 90 x/ menit RR : 25 x/menit T : 36,0 o C PEMERIKSAAN FISIK : Kepala : Normocephali Mata : Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-), kornea jernih Telinga : Normotia, serumen (-) Hidung : NCH (-), sekret (-) Mulut : Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+) Leher : Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm Thorak : Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-) Cor : BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-) Abdomen : Simetris, ASSESSMENT : Dyspneu e.c dd : 1. Pneumonia 2. TB paru TERAPI : 02 2 liter/menit IVFD RL 20gtt/menit Inj. Cefotaxim 1gr/8jam Inj. Ampicilin 500mg/6jam Inj Ranitidin 45 mg/8jam Paracetamol tab 3x500mg Ambroxol 3x ½ cth Inj. Ampicilin 500mg/6jam Diet MB PLANING : Mantoux test hari jum’at Dokter yang bertanggung jawab : Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes

description

anak

Transcript of Rekap Pasien

ASSESSMENT:

Dyspneu e.c dd :

Pneumonia

TB paru

TERAPI :

02 2 liter/menit

IVFD RL 20gtt/menit

Inj. Cefotaxim 1gr/8jam

Inj. Ampicilin 500mg/6jam

Inj Ranitidin 45 mg/8jam

Paracetamol tab 3x500mg

Ambroxol 3x cth

Inj. Ampicilin 500mg/6jam

Diet MB

PLANING :

Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes

DM. Neysa Azalia E

Pasien dengan keluhan sesak nafas, namun saat ini keluhan sudah berkurang, batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+), hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjilan di leher.

TANDA VITAL

HR: 90 x/ menit

RR: 25 x/menit

T: 36,0 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),

Ikterik (-/-), kornea jernih

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)

Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)

Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)

Ekstremitas : pucat : superior (-/-)

Inferior (-/-)

Udem : superior (-/-)

Inferior (-/-)

STATUS

GIZI

BB :

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Desiya Asmariska

UMUR: 16 tahun

JK : Pr

TANGGAL: 4 Oktober 2014

Pasien Serunee 1

NOMOR CM

102360

ASSESSMENT:

Dyspneu e.c dd :

Pneumonia

TB paru

TERAPI :

02 2 liter/menit

IVFD RL 20gtt/menit

Inj Ranitidin 45 mg/8jam

Paracetamol tab 3x500mg

Ambroxol 3x cth

Amoxicilin 250mg 3x1 cap

Diet MB

PLANING :

Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes

DM. Neysa Azalia E

Sesak nafas, sudah berkurang, batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+), hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjolan di leher

TANDA VITAL

HR: 96 x/ menit

RR: 24 x/menit

T: 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),

Ikterik (-/-), kornea jernih

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)

Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)

Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)

Ekstremitas : pucat : superior (-/-)

Inferior (-/-)

Udem : superior (-/-)

Inferior (-/-)

STATUS

GIZI

BB :

:

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Desiya Asmariska

UMUR: 16 tahun

JK : Pr

TANGGAL: 5 Oktober 2014

Pasien Serunee 1

NOMOR CM

1021359

ASSESSMENT:

Dyspneu e.c dd :

Pneumonia

TB paru

TERAPI :

Paracetamol tab 3x500mg

Ambroxol 3x cth

Amoxicilin 250mg 3x1 cap

Diet MB

PLANING :

Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes

DM. Neysa Azalia E

Sesak nafas (-) batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+), hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjolan di leher

TANDA VITAL

HR: 92 x/ menit

RR: 23 x/menit

T: 36,3 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),

Ikterik (-/-), kornea jernih

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)

Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)

Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)

Ekstremitas : pucat : superior (-/-)

Inferior (-/-)

Udem : superior (-/-)

Inferior (-/-)

STATUS

GIZI

BB :

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Desiya Asmariska

UMUR: 16 tahun

JK : Pr

TANGGAL: 6 Oktober 2014

Pasien Serunee 1

NOMOR CM

8152205

ASSESSMENT:

Dyspneu e.c dd :

Pneumonia

TB paru

TERAPI :

Paracetamol tab 3x500mg

Ambroxol 3x cth

Amoxicilin 250mg 3x1 cap

Diet MB

PLANING :

Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes

DM. Neysa Azalia E

Sesak nafas (-) batuk (+), nyeri perut dan dada saat batuk (+), hidung tersumbat, nyeri kepala (+), benjolan di leher

TANDA VITAL

HR: 92 x/ menit

RR: 24 x/menit

T: 36,4 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),

Ikterik (-/-), kornea jernih

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)

Leher: Pembesaran KGB (-) nodul diameter 3cm x 3cm

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)

Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)

Ekstremitas : pucat : superior (-/-)

Inferior (-/-)

Udem : superior (-/-)

Inferior (-/-)

STATUS

GIZI

BB :

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Desiya Asmariska

UMUR: 16 tahun

JK : Pr

TANGGAL: 7 Oktober 2014

Pasien Serunee 1

NOMOR CM

1-01-80-14

ASSESSMENT:

Efusi Pleura Bilateral + CML

TERAPI :

O2 2-3 L/I (nasal kanul)

IVFD 4: 1 20 gtt/ i (makro)

Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam iv

Inj. Novalgin 800 mg/ 12 jam iv

Allopurinol 200-200-100 mg

PLANNING :

Konsul bedah BTKV

Hidrasi

MDT ulang

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr.dr. Bakhtiar, M.Kes, Sp. A (K)

Cut Putri Riska

KU : Sesak nafas

KT : Sakit ulu hati

RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari smrs. Sesak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak tidak dipengaruhi dengan cuaca dan aktivitas. Pasien merupakan rujukan dari RS. Meuraxa dengan keluhan leukemia akut dan hiperleukositosis. Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati perut terasa keras sejak 1 minggu smrs. Sakit dirasakan seperti ditekan dan bertambah sakit saat menelan makanan. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua leher yang dirasakan sejak 1 minggu smrs. Nafsu makan berkurang, mual (+), muntah (+) nyeri kepala (+).

RPD : Pasien belum pernah mengeluhkan hal ini sebelumnya.

RPO : Ranitidin 2x1, Metoklorpramide

RPK : Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan yang sama seperti yang dialami pasien

Riw. Kehamilan : Ibu ANC tidak teratur di bidan dan tidak pernah sakit saat hamil.

Riw. Persalinan : Pasien anak kedua dari dua bersaudara.

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Abdi Bayu

UMUR: 15 tahun, JK : Lk

TANGGAL: 21 Oktober 2014

Pasien Infeksi 2 (Respirologi)

NOMOR CM

1018443

KETERANGAN :

Pemeriksaan Rontgen Thorax (15/10/2014)

Kesimpulan: Pneumonia dan efusi pleura bilateral

Laboratorium (17/9/2014)

Hb: 11,2 gr/dL

Ht: 33 %

Eritrosit: 3,7 x 106/ mm3

Leukosit: 546,6 x 103/ mm3

Trombosit: 69 x 103 U/L

MCV: 90

MCH: 31

MCHC: 34

HbsAg: negatif

Na/K/Cl: 135/5,5/102

Ur/Cr: 43/0,8

Riw. Pemberian Makan : 0-6 bulan ASI + Susu formula; 6 bulan 1 tahun Susu formula + Nasi tim + Pisang + Nasi lembek; 1 tahun sekarang makanan keluarga

TANDA VITAL

HR: 94 x/ menit

TD: 130/ 80 mmHg

RR: 38 x/menit

T: 37,3 oC

Akral : Hangat

Kesadaran: Compos Mentis

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali, wajah simetris, jejas (-)

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-) RCL (+/+) RCTL (+/+)

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (+), sekret (-)

Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), pucat (-)

Leher: Pembesaran KGB (+)

Thorak :Simetris, retraksi ICS (+), Ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+)

Abdomen : Simetris, distensi (+), nyeri tekan (+), peristaltic usus dbn, Shifting dullness (+)

Extremitas :

Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),

sianosis (-/-).

Inf :Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Abdi Bayu

UMUR: 15 tahun, JK : Lk

TANGGAL: 21 Oktober 2014

Pasien Infeksi 2 (Respirologi)

NOMOR CM

1018443

ASSESSMENT:

Idiopathic trombositopenia purpura

TERAPI :

IVFD RL 6gtt/ i (makro)

Methil prednisolon 3x4 mg tab

Dokter yang bertanggung jawab :

dr. Heru N. Herdata, Sp. A (K)

Cut Putri Riska

KU : Demam

KT : Batuk, dan ruam kemerahan pada leher dan kaki kanan.

RPS : Pasien datang dengann keluhan demam yang dirasakan 8 hari SMRS. Demam tidak terlalu tinggi dan tidak pernah menggigil. Demam dirasakan terus menerus dan tidak pernah turun. Riwayat gusi berdarah dan mimisan disangkal. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari smrs. Batuk tidak berdahak. Tidak ada mual dan muntah. Ruam kemerahan muncul di leher dan dan kaki. Semakin lama ruam semakin bertambah. Riwayat kejang (-), BAB konsistensi normal, tidak ada darah dan lendir. BAK normal tidak ada keluhan.

RPD : Pasien pernah dirawat di RS Meuraxa selama 2 hari, kemudian dirujuk ke RSUDZA.

RPO : Tranfusi trombosit 2 kantong.

RPK : Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan yang sama seperti yang dialami pasien

Riw. Kehamilan : Ibu ANC teratur di bidan dan dokter spesialis kandungan. Tidak ada sakit selama hamil.

Riw. Persalinan : Pasien anak kedua dari tiga bersaudara.

Riw. Pemberian Makanan : 0-4 bulan Asi, 4-12 bulan Susu formula = bubur pisang, 12 bulan sampai sekarang makanan keluarga biasa

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: M. Azka Asyfaq

UMUR: 4 tahun, JK : Lk

TANGGAL: 3 Oktober 2014

Pasien non Infeksi 1 (Hematologi)

NOMOR CM

1021308

PLANNING

Cek DR, MDT, retikulosit, IgM/IgG antiDengue.

TANDA VITAL

HR: 92 x/ menit

RR: 20 x/menit

T: 36,7 oC

Akral : Hangat

Kesadaran: Compos Mentis

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normochepali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), pucat (-)

Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorak :Simetris, Ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)

Abdomen : Simetris, soepel distensi (-), nyeri tekan (-), peristaltik usus dbn,

Extremitas :

Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),

sianosis (-/-).

Inf :Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), ptekie (+/+) purpura (+/+) hematom (+/-)

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: M. Azka Asyfaq

UMUR: 4 tahun, JK : Lk

TANGGAL: 3 Oktober 2014

Pasien non Infeksi 1 (Hematologi)

NOMOR CM

1021308

ASSESSMENT:

Limphoma Non Hodgkin

TERAPI :

IVFD RL 30 gtt/ i (mikro)

Inj. Ceftriaxon 500 mg/ 12 jam iv

Inj. Novalgin 800 mg / 8 jam iv

Paracetamol syr 3 x 1 cth Syr.

Dokter yang bertanggung jawab :

dr. Heru N. Herdata, Sp. A

Cut Putri Riska

KU : Bengkak pada leher

RPS : Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke RSUDZArujukan dari RS Abdya dengan keluhan bengkak di leher. Bengkak dirasakan semakin memberat sehingga pasien sulit sehingga pasien sulit untuk menelan makanan. Pasien mengaku nyeri jika ditekan pada lokasi bengkak. Pasien juga mengeluh demam yang hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu. Demam hilang saat pasien minum obat parasetamol. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 minggu smrs. Batuk berdahak (+) dan sulit mengeluarkan dahak.

RPD: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang serupa. Riwayat alergi (+).

RPK: Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh hal yang sama

RPO : Paracetamol, kotrimoksazol

Riw. Kehamilan : Ibu ANC teratur di bidan

Riw. Persalinan : Pasien anak kedua dari 2 bersaudara. Lahir normal di bidan dengan BBL 4300gr

Riw. Imunisasi : imunisasi dasar lengkap

Riw. Pemberian Makanan : 0-6 bulan ASI; 6-20 bulan ASI + MP, 12 bulan-sekarang.

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Fachrul Razi Wali

UMUR: 3 tahun, JK : Lk

TANGGAL: 1 Oktober 2014

Paien non Infeksi 2 (hematologi)

NOMOR CM

102-11-28

KETERANGAN

Lab Darah ( 14/09/2014)

Hb: 12 gr/dL

Ht: 34 %

Eritrosit: 4 x 106/ mm3

Leukosit: 8,4 x 103/ mm3

Trombosit: 421 x 103 U/L

Na/K/Cl: 146/3,7/101

TANDA VITAL

HR: 138 x/ menit

RR: 52 x/menit

T: 37,2 oC

Akral : Hangat

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normochepali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), pucat (-)

Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorak :Simetris, Ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)

Abdomen : Simetris, soepel distensi (-), nyeri tekan (-), peristaltik usus dbn,

Extremitas :

Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),

sianosis (-/-).

Inf : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Fachrul Razi Wali

UMUR: 3 tahun, JK : Lk

TANGGAL: 1 Oktober 2014

Paien non Infeksi 2 (hematologi)

NOMOR CM

102-11-28

ASSESSMENT:

Encephalitis

TERAPI :

O2 nasal canul 2 l/i SpO2 92%

IVFD N5 17 gtt/ i (mikro)

Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

Inj. Ranitidin 1 amp / 8 jam

Inj. Fenitoin 110 mg/ 12 jam

Drip Parasetamol 500 mg/ 8 jam

Nyndia drop 2x1 cc

Diet sementara puasa (NGT kotor)

Sucralfat 3x7,5cc

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. Jufitriani Ismy, Sp. A

Cut Putri Riska

KU : Kejang

KT : demam, penurunan kesadaran

RPS : Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan kejang. Kejang dialami 4 jam smrs. Kejang dialami selama 2 kali. Lama kejang 20-30 menit. Jarak antara kejang yang pertama dengan kejang yang kedua 39 menit. Kejang menghentak-hentakkan seluruh tubuh. Pasien juga tidak sadar. Setelah kejang pasien juga tidak sadar. Demam dikeluhkan oleh ibu pasien sejak 3 hari smrs. Demam dirasakan tidak begitu tinggi.

RPD: Pasien sebelumnya belum pernah mengalami hal yang sama. Alergi (-) asma (-)

RPK: Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh hal yang sama

RPO : Pasien belum pernah mengkonsumsi obat sebelumnya.

Riw. Kehamilan : Ibu ANC teratur di dokter. Ibu pasien hanya mengkonsumsi suplemen/ vitamin untuk ibu hamil yang diresepkan dokter, seperti zat besi

Riw. Persalinan : Pasien anak pertama dari 3 bersaudara. Lahir secara SC dengan BBL 3000 gr

Riw. Imunisasi : Hb0

Riw. Pemberian Makanan : ASI dari 0 hari sekarang

TANDA VITAL

HR: 126 x/ menit

RR: 24 x/menit

T: 37,9 oC

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: Mirza Zulfahmi

UMUR: 15 tahun, JK : Lk

TANGGAL: 8 Oktober 2014

Pasien PICU 1

NOMOR CM

1-02-16-59

KETERANGAN

Lab Darah (7/10/2014)

Hb: 13,6 gr/dL

Ht: 39 %

Eritrosit: 5,4 x 106/ mm3

Leukosit: 18,4 x 103/ mm3

Trombosit: 303 x 103 U/L

Ur/ Cr: 37/ 0,5

Na/K/Cl/Ca : 142/5,1/110/10,7

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normochepali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (+), sekret (-)

Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (+), pucat (-)

Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorak :Simetris, Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)

Abdomen : Simetris, soepel distensi (-), nyeri tekan (-), peristaltik usus dbn,

Extremitas :

Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),

sianosis (-/-).

Inf : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)

SSP/

GCS : E1M2V2 = 5

Nafas : Menggunakan ventilator CMV rate 40x/ m. Ti = 0,6 detik; FiO2 = 100%. PEEP 5. TV 20 cc

Mata ; Pupil isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+). Kejang (-)

Respirasi : Pakai ventilator. Kedalaman cukup 77x/ m, ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-), retraksi (+).

Kardiovaskular : HR 150x / m, akral hangat, hepatomegali (-), CRT < 2 detik. TD 70/ 50 mmHg (dengan dobutamin)

Metabolik : abdomen simetris, distensi (-). KGDS 77mg/dL

Infeksi : Demam (-), leukosit 15,1. Antibiotik ceftriaxone 150mg/12 jam

Nutrisi : Status gizi buruk, kebutuhan kalori 210-215 kkal/hr, protein 11,8-12,6 gr/hari

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

AMA: Mirza Zulfahmi

UMUR: 15 tahun, JK : Lk

TANGGAL: 8 Oktober 2014

Pasien PICU 1

NOMOR CM

1-02-16-59

INSTRUKSI

ASSESSMENT:

NCB-SMK + Asfiksia neonatorum + resiko infeksi intrauterine + Distress pernafasan

TERAPI :

Rawat nicu level III

CPAP . sementara menggunakan sungkup O2 3 L/i

IVFD D5% 6 cc/ jam

Inj. Ampicilin 100 mg/ 6 jam skin test

Inj. Gentamicin 15mg/ 36 jam jika BAK (+)

Inj. Vit K 1 mg im ekstra

Diet Sementara puasa

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. Nora Sovira, Sp. A

Cut Putri Riska

KU : Bayi lahir tidak segera menangis

KT : gerakan tidak aktif, sesak nafas

RPS : Bayi perempuan dari Ny. Ruswati lahir spontan di bidan 30 menit smrs. Bayi lahir tidak segera menangis dan terlihat sesak. Gerakan bayi tidak aktif. Badan dan tungkai kebiruan. Tali pusat putih mengkilat. Mekonium (+). Bayi mengalami kesulitan saat lahir akibat letak sungsang dan kepala macet di jalan lahirselama sekitar 20 menit. BBL: 2750 gram.

RPD: Pasien belum pernah sakit sebelumnya.

RPK: Riwayat atopi disangkal

RPO : Pasien belum pernah mendapat terapi obat sebelumnya. Riwayat vit k (-)

Riw. Kehamilan : Ibu ANC tidak teratur di dokter dan bidan

Riw. Persalinan : pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara.

Riw. Imunisasi : Tidak lengkap

Riw. Pemberian Makanan : bayi belum mendapatkan makanan apa-apa sebelumnya.

TANDA VITAL

HR: 150 x/ menit

RR: 50 x/menit

T: 36,0 oC

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: By. Ruswati

UMUR: 0 hari, JK : Pr

TANGGAL: 10 Oktober 2014

Pasien PICU 2

NOMOR CM

1-02-03-16

KETERANGAN

Lab Darah (10/10/2014)

Hb: 9,4 gr/dL

Ht: 29 %

Eritrosit: 3,3 x 106/ mm3

Leukosit: 5,0 x 103/ mm3

Trombosit: 38 x 103 U/L

AGDA: pH 7,483

Diftcount: 0/0/47/45/8

CT/BT: 3/9

Ur/ Cr: 9/ 0,3

Na/K/Cl: 140/3,1/106

GDS: 87

Anti Dengue IgM (-)

Anti Dengue IgG (-)

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Mikrochepali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-), Ikterik (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: Mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), pucat (-)

Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorak :Simetris, Ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)

Abdomen : Simetris, soepel distensi (-), nyeri tekan (-), peristaltik usus dbn,

Extremitas :

Sup :Edema (-/-), pucat (-/-),

sianosis (-/-).

Inf : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)

SSP/

GCS : E4M6V5 = 15

Nafas : Spontan

Mata ; Pupil isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+). Kejang (-)

Respirasi : RR = 27x /i, SpO2 93% ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), retraksi (-).

Kardiovaskular : HR 86x / m, akral hangat, hepatomegali (-), CRT < 2 detik. TD 90/ 63 mmHg. Diuresis 6,25 cc/kgBB

Metabolik : abdomen simetris, distensi (-). KGDS 111 mg/dL

Infeksi : Demam (-), leukosit 15,1. Antibiotik ceftriaxone 150mg/12 jam

Nutrisi : Status gizi buruk, kebutuhan kalori 1000-1070 kkal/hr, protein 14-14,85 gr/hari

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: By. Ruswati

UMUR: 0 hari, JK : Pr

TANGGAL: 10 Oktober 2014

Pasien PICU 2

NOMOR CM

1-02-03-16