CLINICAL SCIENCE SESSION Rehabilitation in Respiratory Dysfunction

Preceptor: dr. H. Satryo Waspodo, Sp.RMBAGIAN REHABILITASI MEDIK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH 2012

LANJUTANVentilasi menjaga suatu perbedaan tekanan antara alveolar gas dan darah vena sehingga pertukaran gas antara darah dan alveolar terjadi melalui difusi. Sistem sirkulasi mempersiapkan transport oksigen antara paru dan jaringan

Tujuan dari pernapasan adalah untuk menyediakan oksigen bagi jaringan dan membuang karbondioksida

4 PERISTIWA FUNGSIONALVentilasi paru

Masuk dan keluarnya udara antara atmosfir dan alveoli paru

Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah Pengaturan ventilasi dan hal-hal lain dari pernapasan

Transpor oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan tubuh ke dan dari sel

PARU-PARU DAPAT DIKEMBANGKEMPISKAN MELALUI:

Diafragma bergerak turun naik untuk memperbesar atau memperkecil rongga dada

Depresi dan elevasi tulang iga untuk memperbesar dan memperkecil diameter anteroposterior rongga dada

USAHA VENTILASI TERGANTUNG PADA :

Elastic properties of the lung (sifat elastis daya lenting paru (elastic recoil)) Thorax Abdominal complex Accessory muscle Diaphragm Resistance

GANGGUAN RESPIRASIOksigen masuk (kurangnya O2)

Karbondioksida keluar (retensi CO2)

Etiologi

Lemah otot/inefisiensi/ peningkatan kekakuan dari komponen elastis

Peningkatan resistensi aliran udara melalui tracheobronchial tree

Restrictive

Obstructive

GANGGUAN VENTILASI RESTRIKTIFDitandai dengan kekakuan paru-paru, toraks atau keduanya, akibat dari:

penurunan compliance (daya kembang),

penurunan semua volume paruparu termasuk kapasitas vital

Beban kerja pernafasan semakin berat

Nafas menjadi cepat dan dangkal

Hipoventilasi alveolar dan ketidakmampuan mempertahankan tekanan gas darah normal

GANGGUAN RESTRIKTIFPenyakit yang membuat kaku hubungan costovertebral atau sternocostal

Penyakit yang menyebabkan fibrosis dari otot-otot respirasi, abdomen, atau shoulder girdle atau paru-paru itu sendiri

PENYAKIT YANG MENIMBULKAN GANGGUAN RESTRIKTIF

Penyakit ekstrapulmonar Gangguan neurologik dan neuromuskular Gangguan pada dinding torak

Penyakit-penyakit yang menyerang pleura dan parenkim paru-paru

GANGGUAN OBSTRUKTIFPenyakit obstruksi dapat menyebabkan penurunan tekanan oksigen arteri dan retensi dari karbondioksida, contohnya pada saat ada lesi di trakea

DIAGNOSTIKSpirometri VITAL CAPACITY FORCED VITAL CAPACITY (% IN 1 SEC) < 85% MAXIMAL BREATHING CAPACITY Menurun

Obstructive Restrictive

Menurun Menurun

85% atau lebih Normal atau sedikit menurun

DEFINITION OF PULMONARY REHABILITATIONA multidisciplinary continuum of services directed to persons with pulmonary diseases and their families, usually by an interdisciplinary team of specialists, with the goal of achieving and maintaining the individuals maximum level of independence and functioning in the community

(Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor of Pulmonary Medicine, U. of Manitoba)

CONSEQUENCES OF RESPIRATORY DISEASEPeripheral Muscle dysfunction Respiratory muscle dysfunction Nutritional abnormalities Cardiac impairment

Skeletal diseaseSensory defects Psychosocial dysfunction

PRINCIPLE GOALS OF PULMONARY REHABILITATIONAims to reduce symptoms, decrease disability, increase participation in physical and social activities and improve overall quality of life. These goals are achieved through patient and family education, exercise training, psychosocial intervention and assessment of outcomes. The interventions are geared toward the individual problems of each patient and administered by the multidisciplinary team.

BENEFITS OF PULMONARY REHABThe benefits are seen in irreversible pulmonary disorders because much of the disability is not from the lung disease but from the secondary morbidities (Deconditioning, Malnutrition, Effects of hypoxemia, Steroid myopathy or ICU neuropathy, Hyperinflation, Diaphragmatic fatigue, Psychosocial dysfunction from anxiety, guilt, dependency and sleep disturbances)

BENEFITSImproved Exercise Capacity Reduced perceived intensity of dyspnea Improve health-related QOL Reduced hospitalization and LOS *length of stay

Reduced anxiety and depression from COPDImproved upper limb function Benefits extend well beyond immediate period of training.

DASAR UNTUK LATIHAN PERNAFASAN DAN TERAPI FISIK DADA

UNTUK GANGGUAN RESTRICTIVE Kelemahan otot dapat dibantu oleh latihan otot respirasi. Misalnya pada pengobatan fibrosis atau sklerosis dari chest cage dan musculature Bentuk latihannya berupa latihan volunter untuk peningkatan ventilasi sehingga terjadi peningkatan aktivitas otot untuk melakukan ventilasi

UNTUK GANGGUAN OBSTRUKTIF

Adanya fiksasi dari dada pada posisi yang lebih besar dari normal dengan peningkatan functional residual capacity dan residual volume. Kondisi tersebut menyebabkan diafragmanya menjadi flat, otot inspirasi kurang dapat di gunakan

LANJUTANTerapinya dengan relaksasi otot abdominal selama inspirasi dan kontraksi pada otot abdominal selama ekspirasi.

-

Bentuk latihan juga dapat dengan bernafas dangkal melalui mulut, juga dapat dilakukan dengan bernafas pendek dan dalam

UNDER VENTILATIONUnder ventilation menyebabkan respiratori asidosis dimana CO2 meningkat O2 jumlahnya sedikit Terlihat adanya sianosis dan penurunan capilary beds

LANJUTANTerapinya dengan pemberian tekanan positif pada jalan udara selama inspirasi dengan menggunakan intermiten positive pressure breathing inspiration machine (IPPB) selama 15 menit ditambah dengan pemberian bronkodilator, dekongestan dan mukolitik ke traktus respiratorius.

LANJUTANPada pasien dengan gangguan obstruksi paru tidak ada usaha otot untuk melakukan ventilasi,sehingga otot aksesoris terutama pada leher berkontraksi untuk mengangkat dada dan juga terjadi kontraksi otot abdominal secara simultan.

CHEST INJURYContoh: pneumothorax Terapi pilihan dengan fiksasi tulang rusuk IPPB digunakan sebagai treatment pilihan pada chest injury dengan under ventilation Untuk mengeluarkan sekret dan benda asing di dalam hidung perlu diberikan kelembaban dengan menggunakan air sampai dengan 100% pada suhu tubuh, Tujuannya untuk mencapai kelembaban yang relatif dilakukan selama 20 menit.

LANJUTANTerapi fisik untuk mensupport ventilasi dengan cara konstraksi diafragma pada inspirasi dan otot abdominal pada ekspirasi untuk pengangkatan diafragma

Terapi fisik dada adalah aplikasi dari metode fisik pada perawatan respiratory dari pasien dengan penyakit paru. Dilakukan selama 20 menit. Treatmentnya meliputi :

1. Instruksi untuk relaksasi dan latihan pernafasan 2. Melakukan postural drainage 3. Perkusi dan vibrasi agar terjadi batuk

TUJUAN1. 2. 3. meningkatkan usaha inspirasi secara langsung atau menggunakan spirometry meningkatkan volume tidal dengan menggunakan IPPB. Jika dikombinasikan dengan perubahan posisi dan aktivitas kemungkinan akan menyebabkan batuk dan mencegah atelektasis

INDIKASICOPD yang bermanifestasi sebagai asma, bronkitis, emfisema, bronkiektasis dan cystic fibrosis. Post operasi bedah abdomen atas, toraks, dan sistem kardiovaskular Pasien yang tergantung pada ventilator Pasien dengan penyakit neuromuskular dan hilangnya refleks batuk sehingga tidak mampu untuk sekresi mukus.

Terapi fisik dada memerlukan perawatan secara intensif

BREATHING EXERCISEPosisi di tempat tidur dan menggunakan bantal agar pasien rileks. Terapist mulai menginstruksi kontrol pernafasan dengan pernafasan diafragma

LANJUTANTerapist menempatkan ujung jari kepalan dibawah xiphoid tujuannya agar terjadi tekanan yang bertujuan untuk menurunkan diafragma pada saat inspirasi

Tangan terapist ditempatkan dibawah ribs sehingga memberikan tekanan untuk memperluas bagian basal paru secara bilateral.

POSTURAL DRAINAGEDigunakan untuk pasien yang sulit batuk1. Posisi terlentang. Letakan kepala pasien lebih rendah dari posisi kaki pasien sekitar 10-150 . Posisi ini digunakan untuk drainase basal segmen. 2. Posisi telungkup dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki untuk drainase posterior basal segmen. 3. Posisi miring kanan dan miring kiri untuk drainase lobus kanan kiri dan bronkus.

OTHER MANUVERSDengan cara perkusi dada, menepuk nepuk punggung dan bisa dengan cara vibrasi manual atau mekanik sehingga pasien dapat batuk untuk membersihkan sekret.

Terapi untuk pasien yang akut Terapi fisik dada dilakukan sesering mungkin yaitu setiap 2 jam dalam 2 sampai 4 kali sehari atau sesuai perintah dokter.

ROUTINE CHEST PHYSICAL THERAPYRutin = setiap 2 jam, dan berkoordinasi dengan program-program lainnya. Biasanya dilakukan 2-4 kali sehari.

Mist Inhalation

IPPB

Chest Physical Therapy

IPPBIntermittent Possitive Breathing Pressure

15 menit

Tujuan: menjadikan paru-paru sedikit hiperventilasi.

Efektif bila diberikan: bronkodilator, decongestan, dan mucolitic.

CHEST PHYSICAL THERAPY 20 menit

Postural drainage

vibration

percusion

LANJUTANPostural DrainagePosisi terlentang. Letakan kepala pasienlebih rendah dari posisi kaki pasien sekitar 10-15 derajat .Posisi ini digunakan untuk drainase basal segmen. Posisi telungkup dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki untuk drainase posterior basal segmen.

Perkusi dada, menepuk nepuk punggung dan bisa dengan cara vibrasi mekanik sehingga pasien dapat batuk untuk membersihkan sekret.

Posisi miring kanan dan miring kiri untuk drainase lobus kanan kiri dan bronkus.

CHEST PHYSICAL THERAPY

POSTURAL DRAINAGE

KOMPLIKASI DI SISTEM RESPIRASI AKIBAT GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

INSPIRATAORY INCENTIVE SPIROMETRY Sustained maximal inspiration (SMI) A component of bronchial hygiene therapy

INSPIRATORY INCENTIVE SPIROMETRYThe patient to take long, slow, deep breaths.

This is accomplished by using a device that provides patients with visual or other positive feedback when they inhale at a predetermined flowrate or volume and sustain the inflation for a minimum of 3 seconds. Tujuan: increase transpulmonary pressure and inspiratory volumes, improve inspiratory muscle perfor-mance,& re-establish or simulate the normal pattern of pulmonary hyperinflation.

THE QUADRIPLEGIC PATIENT

40% fatality rate dalam 1 tahun

autopsy

cause of death

Kegagalan ventilasi spontan, lack of movement in intercostal, initial flacidity of abdominal musculature.

PULMONARY

THE QUADRIPLEGIC PATIENTSetiap 4 jam deep breathing 4 kali Incentive Spirometry

Turning patient frequently, IPPB + aerosol (tiap 4 jam)

Chest percussion

ELECTROPHRENIC STIMULATIONInjury High spinal cord Tidak ada injury LMN

Injure LMNInjury C3 C4 Phrenic nerve Diaphragm

ELECTROPHRENIC STIMULATION