Penatalaksanaan Pencabutan Gigi Pada Pasien Hipertensi, DM Dan Post Stroke_Ocha
Reg. Pasien Gigi
11
PEMERINT AH KABUP A TEN LAMPUN PUSKESMAS BANDAR KECAMATAN TERUSAN NUN Ala mat : Jl. Linta s T imur Sumatera KM. 84 bandar A FORMULIR PENGAJUAN PEMBAYA BIAY A PELA Y ANAN RAWA T JALAN (PO PUSKESMAS : BANDAR A!N BULAN : D"S"MB"R TAHUN : #$%& N' TL N(. R" NAMA !M!R ALMT )KRJN D* AN 'SA B+L L ) % # & 4 , - 8 / %$ %% %# %& %4 %, %- % %8 %/ #$ #% ## #& #4 #, #- # #8 #/ &$ &%
Transcript of Reg. Pasien Gigi
7/26/2019 Reg. Pasien Gigi
http://slidepdf.com/reader/full/reg-pasien-gigi 1/10
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUN
PUSKESMAS BANDARKECAMATAN TERUSAN NUN
Alamat : Jl. Lintas Timur Sumatera KM. 84 bandar A
FORMULIR PENGAJUAN PEMBAYA
BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN (PO
PUSKESMAS : BANDAR A!N
BULAN : D"S"MB"R
TAHUN : #$%&
N' TL N(. R" NAMA !M!R ALMT )KRJN D*AN'SA B+LL )
%
#
&
4
,
-
8
/
%$
%%
%#
%&
%4
%,
%-
%
%8
%/
#$
#%
##
#&
#4
#,
#-#
#8
#/
&$
&%
&#
&&
7/26/2019 Reg. Pasien Gigi
http://slidepdf.com/reader/full/reg-pasien-gigi 2/10
&4
&,
N' TL N(. R" NAMA !M!R ALMT )KRJN D*AN'SA B+LL )
&-
&
&8
&/
4$
4%
4#
4&
44
4,4-
4
48
4/
,$
,%
,#
,&
,4
,,
,-
,
,8
,/
-$-%
-#
-&
-4
-,
--
-
-8
-/
$
%
#
&
4
,
7/26/2019 Reg. Pasien Gigi
http://slidepdf.com/reader/full/reg-pasien-gigi 3/10
-
8
N' TL N(. R" NAMA !M!R
ALMT )KRJN D*AN'SA B+LL )
/
8$
8%
8#
8&
84
8,
8-
8
88
8/
/$
/%
/#
/&
/4
/,
/-
/
/8
//
%$$
%$%
%$#
%$&
%$4
%$,
%$-
%$
%$8
%$/
%%$
%%%
%%#
%%&
%%4
%%,
%%-
%%
7/26/2019 Reg. Pasien Gigi
http://slidepdf.com/reader/full/reg-pasien-gigi 4/10
%%8
%%/
%#$
%#%
N' TL N(. R" NAMA !M!R
ALMT )KRJN D*AN'SA B+LL )
%##
%#&
%#4
%#,
%#-
%#
%#8
%#/
%&$
%&%
%&#
%&&
%&4
%&,
%&-
%&
%&8
%&/
%4$
%4%
%4#
%4&
%44
%4,
%4-
%4
%48
%4/
%,$
%,%
%,#
%,&
%,4
%,,
%,-
%,
%,8
%,/
7/26/2019 Reg. Pasien Gigi
http://slidepdf.com/reader/full/reg-pasien-gigi 5/10
%-$
%-%
%-#
%-&
%-4
7/26/2019 Reg. Pasien Gigi
http://slidepdf.com/reader/full/reg-pasien-gigi 6/10
G TENGAH
AGUNG YAI
ung Lampung Tengah
RAN
LI GIGI)
T0"RA)1
%
#
&
4
,
-
8
/
%$
%%
%#
%&
%4
%,
%-
%
%8
%/
#$
#%
##
#&
#4
#,
#-#
#8
#/
&$
&%
&#
&&
TANDA TANAN
7/26/2019 Reg. Pasien Gigi
http://slidepdf.com/reader/full/reg-pasien-gigi 7/10
&4
&,
T0"RA)1
&-
&
&8
&/
4$
4%
4#
4&
44
4,4-
4
48
4/
,$
,%
,#
,&
,4
,,
,-
,
,8
,/
-$-%
-#
-&
-4
-,
--
-
-8
-/
$
%
#
&
4
,
TANDA TANAN
7/26/2019 Reg. Pasien Gigi
http://slidepdf.com/reader/full/reg-pasien-gigi 8/10
-
8
T0"RA)1
/
8$
8%
8#
8&
84
8,
8-
8
88
8/
/$
/%
/#
/&
/4
/,
/-
/
/8
//
%$$
%$%
%$#
%$&
%$4
%$,
%$-
%$
%$8
%$/
%%$
%%%
%%#
%%&
%%4
%%,
%%-
%%
TANDA TANAN
7/26/2019 Reg. Pasien Gigi
http://slidepdf.com/reader/full/reg-pasien-gigi 9/10
%%8
%%/
%#$
%#%
T0"RA)1
%##
%#&
%#4
%#,
%#-
%#
%#8
%#/
%&$
%&%
%&#
%&&
%&4
%&,
%&-
%&
%&8
%&/
%4$
%4%
%4#
%4&
%44
%4,
%4-
%4
%48
%4/
%,$
%,%
%,#
%,&
%,4
%,,
%,-
%,
%,8
%,/
TANDA TANAN
7/26/2019 Reg. Pasien Gigi
http://slidepdf.com/reader/full/reg-pasien-gigi 10/10
%-$
%-%
%-#
%-&
%-4
