refrat obsgynnnnnnn

7/29/2019 refrat obsgynnnnnnn

1/15

REFERAT

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Ahmad Sutamat Sp.OG

DENI ISMAIL J5000 70051

YOHANA LOURENSIA M J5000 80050

NURUL FADILAH J5000 80007

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013


2/15

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi seorang wanita

yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita tersebut. Keadaan gawat ini

dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu

merupakan peristiwa yang sering dihadapi oleh setiap dokter, dengan gambaran klinik

yang sangat beragam. Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam

masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri

perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu.

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para wanita

yang telah menikah. Namun, dengan proses pengobatan yang dilakukan oleh dokter saat

ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit tersebut. Kehamilan ektopik diartikan

sebagai kehamilan di luar rongga rahim atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada

tempat seharusnya, juga dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik, misalnya

kehamilan yang terjadi pada cornu uteri. Jika dibiarkan, kehamilan ektopik dapat

menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian sehingga ini

akan berlanjut pada kehamilan ektopik terganggu (Wiknjosastro, 2007)

Istilah kehamilan ektopik terganggu lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang

sekarang masih banyak dipakai. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik terganggu, yang

terbanyak terjadi di daerah tuba, khususnya di ampulla dan isthmus yang menimbulkan

rupture pada tuba. Pada kasus yang jarang, kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinyaperpindahan sel telur dari indung telur sisi yang satu, masuk ke saluran telur sisi

seberangnya (Wibowo, 2007)


3/15

B. RUMUSAN MASALAH

Untuk mengetahui lebih dalam mengenai Kehamilan Ektopik Terganggu

C. TUJUAN

1. Untuk mengetahui secara pasti penyebab terjadinya KET

2. Untuk mengetahui diagnosis dini sampai kepada terapi pada penyakit KET


4/15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi

Kehamilan etopik ialah kehamiln, dengan ovum yang dbuahi, berimplantasi dan

tumbuh tidak ditempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri.

(Wiknjosastro, 2007). Hampir 90% kehamilan etopik terjadi di tuba uterin. Menurut

(Wibowo, 2007) yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu

kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba. Menurut lokasinya,

kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan yaitu :

1) Tuba Fallopii

a) Pars intersitialis

b) Isthmus

c) Ampulla

d) Infundibulum

e)

Fimbria2) Uterus

a) Kanalis servikalis

b) Divertikulum

c) Kornua

d) Tanduk rudimenter

3) Ovarium

4) Intraligamenter

5) Abdominal

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 25-35

tahun. Frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan 1 diantara 300 kehamilan, akan

tetapimungkin angka ini terlampau rendah. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik yang


5/15

terbanyak ialah yang terjadi di tuba (90%), khususnya di ampulla dan di isthmus.

(Cunningham, 2005)

b. Epidemiologi

Telah terjadi peningkatan nyata jumlah absolut dan angka kehamilan ektopik di

Amerika Serikat selama dua dekade belakangan. Jumlah sebenarnya telah meningkat

melampaui proporsi pertumbuhan penduduk. Insiden kehamilan ektopik pada wanita

bukan kulit putih lebih tinggi pada setiap kategori usia dibandingkan pada kulit putih dan

perbedaan ini meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Secara keseluruhan, pada

tahun 1989 seorang wanita bukan kulit putih memiliki peningkatan resiko kehamilan

ektopik sebesar 1,4 kali dibanding dengan seorang wanita kulit putih. Gabungan faktor

ras dan peningkatan usia sekurang-kurangnya merupakan faktor tambahan sebagai

contoh, wanita bukan kulit putih berusia 35-44 tahun lima kali lebih mungkin mengalami

kehamilan ektopik daripada wanita kulit putih berusia 15-24 tahun (Cuningham et al,

2005).

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40

tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada

wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi

gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi (Wibowo, 2007)

c. Etiologi

Fertilisasi yakni penyatuan ovum dengan spermatozoon terjadi di ampulla tuba.

Dari sini ovum yang telah dibuahi digerakkan ke kavum uteri dan di tempat yang akhir

ini mengadakan implantasi di endometrium. Keadaan pada tuba yang menghambat atau

menghalangi gerakan ini dapat menjadi sebab bahwa implantasi terjadi pada endosalping,

selanjutnya ada kemungkinan pula bahwa kelainan pada ovum yang dibuahi memberipredisposisi untuk implantasi di luar kavum uteri, akan tetapi hal ini kiranya tidak banyak

terjadi. (Wibowo, 2007)

Diantara sebab-sebab yang menghambat perjalanan ovum ke uterus sehingga blastokista

mengadakan implantasi di tuba ialah (Wiknjosastro, 2007) :


6/15

a. Bekas radang pada tuba ; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada

endosalping, sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan ovum ke

uterus terlambat

b. Kelainan bawaan pada tuba, antara lain divertikulum kongenital yang

menyebabkan retensi ovum

c. Gangguan fisiologik tuba karena pengaruh hormonal, perlekatan perituba, tekanan

pada tuba oleh tumor dari luar

d. Operasi plastic pada tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna

e. Faktor lain :

- Hamil saat berusia lebih 35 tahun

- Fertilisasi in vitro

-

Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

- Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

- Infertilitas

- Mioma uteri

- Hidrosalping

d. Patofisiologi

Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi

tersering) isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen,

serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi pada sel kolumnar tuba

maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yg pertama, zigot melekat pada ujung atau

sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat siplai darah, sehingga zigot mati

kemudian diresorbsi. Pada implantasi intrakolumnar, zigot menempel diantara dua jonjot.

Zigot yang telah bernidasi kemudia tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai

desidua, yang disebut pseudokapsul villi korialis dengan mudah menembus endosalping

dan mencapai lapisan miosalping dengan merusakintegritas pmbuluh darah ditempat

tersebut. Selanjutnya hasil konsepsi berkembang, dan perkembangan tersebut dipengaruhi

oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan

banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas.


7/15

Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi

akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron. Endometrium pun berubah menjadi

desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik,

hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasma nya bervakuol. Karena tempat

implantasipada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu

saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi, kemungkinan-kemungkinan yang

mungkin terjadi pada kehamilan ektopik adalah :

1. Hasil konsepsi mati dini dan di resorbsi

2. Abortus ke dalam lumen tua, dan

3. Ruptur dinding tuba

Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris,

sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamlan pars istmica. Pada abortus tuba bila

pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung.

Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan

kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga

abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina.

Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica

adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih

lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif,

sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa.

Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah

berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah

kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi.Kerusakan yang melibatkan kavum uteri

cukup besar sehingga histerektomi diindikasikan. Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla,

isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan,

seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba,

masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat

berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan

meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen (Rachimhadhi,

2005).


8/15

e. Manifestasi klinis

1. Nyeri

Gejala yang timbul berkaitan dengan apakah kehamilan etopik tersebut telah

mengalami rupture. Gejala kehamilan etopik yang sering dialami adalah nyeri

panggulmdan abdomen 95%, dan amenore disertai spotting atau perdarahan

pervaginam dalam derajat tertentu 60-80%. Pada ruptur nyeri dapat terjadi didaerah

abdomen manapun. Nyeri dada pleuritik dapat terjadi akibat iritasi diafragmatik yang

disebabkan oleh perdarahan.

2. Menstruasi abnormal.

Sekitar seperempat wanita tidak melaporkan amenore, mereka menyalahartikan

perdarahn uterus yang sering terjadi pada kehamilan tuba sebagai menstruasi yang

sebenarnya. Ketika dukungan endokrin untuk endometrium menurun, perdarahan

biasanya sedikit, berwarna cokelat tua, dan dapat intermitten atau kontinu. Meskipun

perdarahan pervaginam yang banyak lebih sugestif untuk abortus inkomplit daripada

kehamilan etopik, perdarahan semacam itu kadang kala ditemukan pada kehamilan

tuba.

3. Nyeri tekan abdomen dan pelvis

Nyeri tekan hebat pada pemeriksaan abdomen dan per vaginam, terutama bila serviks

digerakkan, dapat ditemukan pada lebih dari tiga perempat wanita dengan kehamilan

tuba yang telah atau sedang mengalami ruptur. Namun nyeri tekan seperti itu

mungkin tidak terasa sebelum ruptur.

4. Perubahan uterus

uterus juga membesar dan lembek seperti pada kehamilan intrauterin, pada kehamilan

2 bulan mungkin disamping uterus yang membesar dapat ditemukan tumor yang

lembek dan licin, akan tetapi hal itu dapat disebabkan oleh korpus luteum graviditatis

atau suatu tumor ovarium.

5. Tekanan darah dan denyut nadi

Sebelum riptur, tanda-tanda vital umumnya normal. Respon dini terhadap perdarahan

sedang dapat berkisar dan tanpa perubahan tanda vital sehingga sedikit peningkatan

tekanan darah atau respons vasovagal disertai bradikardia dan hipotensi. Tekanan


9/15

darah akan turun dan denyut nadi bmeningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan

hipovoleminya menjadi nyata.

6. Suhu

Setelah perdarahan akut suhu dapat normal atau bahkan rendah. Suhu dpat mencapai

380C, tetapi suhu yang lebih tinggi jarang bila tidak ada infeksi. Demam penting

untuk membedakan kehamilan tuba yang mengalami ruptur dengan beberapa kasus

salpingitis akut (Cunningham et al, 2005).

f. Diagnosis

Gejala-gejala kehamilan ektopik beraneka ragam, sehingga pembuatan diagnosis

kadang-kadang menimbulkan kesulitan.gejala-gejala yang perlu diperhatikan ialah :

1.

Adanya amenore : amenore sering ditemukan walaupun hanya pendek saja sebelum

diikuti oleh perdarahan, malah kadang-kadang tidak ada amenore

2. Perdarahan : gangguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan perdarahan

yang berasal dari uterus. Perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya

berwarna hitam.

3. Rasa nyeri : nyeri perut merupakan gejala penting. Pada kehamilan ektopik yang

terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras.

4. Keadaan umum penderita : tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba,

keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai gawat dengan syok berat dan

anemia. Pada abortus tuba yang sudah berlangsung beberapa waktu suhu badan agak

meningkat dan terdapat leukositosis. Hb dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan

kehamilan ektopik terganggu.

5. Perut : pada abortus tuba terdapat nyeri tekan diperut bagian bawah di sisi uterus, dan

pada pemeriksaan luar atau pemeriksaan bimanual ditemukan tumor yang tidak begitu

padat, nyeri tekan dan dengan batas-batas yang tidak rata di samping uterus

Adapun pemeriksaan-pemeriksaan untuk membantu menegakan diagnosis yaitu :

1. Test kehamilan

Apabila tesnya positif, itu dapat membantu diagnosis khususnya terhadap tumor-

tumor adneks, yang tidak ada sangkut pautnya dengan kehamilan. Test kehamilan


10/15

yang negative tidak banyak artinya, umumnya test ini menjadi negative beberapa hari

setelah meninggalnya mudigah

2. Laparoskopi

Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis

kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu.

Dengan cara pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata sendiri perubahan-perubahan

pada tuba. Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosti terakhir untuk

kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan

3. Ultrasonografi

Keunggulan cara pemeriksaan ini terhadap laparoskopi ialah bahwa ia tidak invasive,

artinya tidak perlu memasukan alat dalam rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri,

kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus atau

apakah kavum Douglasi berisi cairan.

4. Kuldosentesis

Kuldosentesis dilakukan dengan menusukan jarum dengan lumen yang agak besar di

kavum. Douglasi di garis tengah di belakang serviks uteri, serviks ditarik ke atas dan

keluar. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biarpun sedikit,

membuktikan adanya darah di kavum Douglasi. Jika yang diisap darah baru, ini

mungkin dari pembuluh darah dinding vagina yang dicoblos.

Jika hasil kuldosentesis positif, sebaiknya segera dilakukan laparotomi, oleh karena

dengan tindakan itu dapat bahwa kuman dari luar ke dalam darah yang terkumpul di

kavum Douglasi, dan dapat terjadi infeksi.(Wiknjosastro, 2007)

g. Diagnosis banding

Yang perlu dipikirkan dalam diagnosis diferensial adalah : 1) infeksi pelvik, 2)

abortus iminens atau abortus inkompliteus, 3) tumor ovarium. Biasanya anamnesis,

gambaran klinik dan beberapa metode pemeriksaan dapat menegakan diagnosis

kehamilan ektopik (Cuningham, 2006)

Ruptur korpus luteum dapat menimbulkan gejala yang menyerupai kehamilan

ektopik terganggu. Anamnesis yang cermat mengenai siklus haid penderita dapat


11/15

menduga ruptur korpus luteum. Jika keadaan mengizinkan, dengan laparoskopi dapat

diperoleh kepastian apa yang menyebabkan perdarahan intraperitoneal. Jika perdarahan

banyak, maka perlu dilakukan laparotomi dan keadaan sebenarnya dapat diketahui

(Wiknjosastro, 2007)

h. Terapi

1. Terapi definitif kehamilan ektopik Laparotomi :

Eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan (salfingo-ovarektomi) atau insisi

longitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan pemencetan agar kantung kehamilan

keluar dari luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali. Laparoskop : untuk

mengamati tuba falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada tepi superior dan

kantung kehamilan dihisap keluar tuba.

2. Operasi laparoskopik

3. Injeksi methrotexate

Injeksi methrotexate Bila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilan

kecil serta kadar -hCG rendah maka dapat diberikan injeksi methrotexate kedalam

kantung gestasi dengan harapan bahwa trofoblas dan janin dapat diabsorbsi atau

diberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler. Injeksi methrotexate Syarat

pemberian methrotexate pada kehamilan ektopik: Ukuran kantung kehamilan < 4 cm

Keadaan umum baik (hemodynamically stabil) Tindak lanjut (evaluasi) dapat

dilaksanakan dengan baik. Injeksi methrotexate Keberhasilan pemberian methrotexate

yang cukup baik bila : Masa tuba < 3.5 cm Usia kehamilan < 6 minggu Janin mati

Kadar -hCG < 1500 mIU/ml. Injeksi methrotexate Kontraindikasi pemberian

Methrotexate : Laktasi Status Imunodefisiensi Alkoholisme Penyakit ginjal dan hepar

Diskrasia darah Penyakit paru aktif Ulkus peptikum Pasca terapi konservatif atau

dengan methrotexate, lakukan pengukuran serum hCG setiap minggu sampai negatif.

Bila perlu lakukan second look operation. (McGraw Hill Companies, 2003)

Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan:

1. Ketoprofen 100 mg supositoria.

2. Tramadol 200 mg IV.


12/15

3. Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas)

4. Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.

(McGraw Hill Companies, 2003)

i.

Prognosis

a. Bagi kehamian berikutnya

Penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang

panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik

pada tuba satu sisi kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada

tuba sisi yang lain.

b. Bagi Ibu

Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama bila cukuppenyediaan darah dan fasilitas operasi (Moechtar, 1998).


13/15

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 50 kehamilan. Hal yang menyebabkan

besarnya angka kematian ibu akibat kehamilan ektopik adalah kurangnya deteksi dini

dan pengobatan setelah diketahui mengalami kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik

merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu pada triwulan pertama dari

kehamilan.

Resiko kehamilan ektopik sangat besar karena kehamilan ini tidak bisamenjadi normal. Bila telur tersebut tetap tumbuh dan besar di saluran tuba maka

suatu saat tuba tersebut akan pecah dan dapat menyebabkan perdarahan yang sangat

hebat dan mematikan. Apabila seseorang mengalami kehamilan ektopik maka

kehamilan tersebut harus cepat diakhiri karena besarnya risiko yang ditanggungnya.

60% pasien pasca kehamilan ektopik akan mengalami kehamilan berikutnya dengan

resiko berulangnya kejadian sebesar 10%. (pada wanita normal 1%).

B. SARAN

Berhenti merokok akan menurunkan risiko kehamilan ektopik. Wanita

yang merokok memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan

ektopik. Berhubungan seksual secara aman seperti menggunakan kondom akan

mengurangi risiko kehamilan ektopik dalam arti berhubungan seks secara aman akan

melindungi seseorang dari penyakit menular seksual yang pada akhirnya dapat

menjadi penyakit radang panggul. Penyakit radang panggul dapat menyebabkan

jaringan parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan risiko terjadinya kehamilan

ektopik. Kita tidak dapat menghindari 100% risiko kehamilan ektopik, namun kita

dapat mengurangi komplikasi yang mengancam nyawa dengan deteksi dini dan

tatalaksana secepat mungkin. Jika kita memiliki riwayat kehamilan ektopik


14/15

sebelumnya, maka kerjasama antara dokter dan ibu sebaiknya ditingkatkan untuk

mencegah komplikasi kehamilan ektopik.


15/15

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam: Obstetri

William. Edisi XVIII. Jakarta: EGC.

Moechtar R. 1998. Kelainan Letak Kehamilan (Kehamialan Ektopik). Dalam: Sinopsis

Obstetri, Obstetri Fisiologis dan Obstetri Patologis. Edisi II. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran

EGC

Rachimhadhi T. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo

Wibowo B. 2007. Kehamilan Ektopik. Dalam :Ilmu Kebidanan. Edisi III. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo

Winkjosastro, Hanifa.Ilmu Kandungan.(2007).Jakarta.Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.Halaman 250-60

BrJ Obstet Gynecol 110:756, 2003 Barnhaart KT, Katz I,Hummel A et al: Presumed

diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 100:505, 2002

Birkahn RH, Gaieta TJ, Van Deusen SK, et al: The ability of traditional vital signs and

shock index to identify ruptured ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1891293, 2003

Cunningham FG et al : Ectopic pregnancy in Williams Obstetrics , 22nd ed, McGraw-Hill,

2005 DeCherney AH.

McGraw Hill Companies, 2003 Lippscomb GH,Meyer NL,Flynn DE et al: Oral

methrotexate for treatment of ectopic pregnancy Am J Obstet Gynecol 186; 1192, 2002

refrat obsgynnnnnnn

Documents

Transcript of refrat obsgynnnnnnn