REFRAT ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

KEDARURATAN ORTOPEDI: TATALAKSANA AWAL

Periode : 11 – 16 November2013

Oleh :

Anita Rachman G 99131016

Muvida G 99122080

Pembimbing

dr. Iwan B. Anwar, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SMF BEDAH FK UNS / RS DR. MOEWARDI / RSO PROF. DR. SOEHARSO

SURAKARTA

2013

LEMBAR PENGESAHAN

Refrat Ortopedi dan Traumatologi dengan judul

Kedaruratan Ortopedi: Tatalaksana Awal

Untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ortopedi dan Traumatologi

Periode 11 - 16 November 2013

Oleh:

Anita Rachman G 99131016

Muvida G 99122080

Telah disetujui dan disahkan pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing

dr. Iwan B. Anwar, Sp.OT (K)

FRAKTUR TERBUKA

1. Definisi

Fraktur terbuka adalah gambaran fraktur dengan fragmen tulang yang patah

menembus jaringan lunak di sekitarnya hingga sampai kulit dan menyebabkan

adanya hubungan dengan udara luar (Simon et al., 2001).

Gambar 1. Fraktur Terbuka

2. Klasifikasi

Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustillo-Anderson adalah (Schaller,

2012):

Tipe I Tipe II Tipe III

Ukuran luka < 1 cm 1- 10 cm > 10 cm

Soft tissue Kerusakan soft tissue yang minimal

Tidak ada kerusakan yang luas, flap atau avulsi.

Kerusakan soft tissue yang luas meliputi otot, kulit dan sering struktur neurovaskular

Kerusakan jaringan (crush)

Tidak ada tanda-tanda kerusakan jaringan

Ringan sampai menengah

Luas

Fraktur Biasanya simpel, transversal atau oblik pendek dengan fragmen tulang kominutif yang sedikit

Fragmen fraktur kominutif tingkat menengah

Berat dan tidak stabil fragmennya

Kontaminasi Sedikit Menengah Tinggi

Tipe III-A Tipe III-B Tipe III-C

Soft tissue Laserasi soft tissue yang luas, luka dapat ditutup kembali tanpa flap. Fraktur segmental atau kominutif berat.

Trauma soft tissue yang luas dengan patahan periostal dan penampakan tulang setelah dilakukan debridemen. Membutuhkan flap dari jaringan lokal atau jaringan bebas untuk penutupan.

Sama dengan tipe III-B

Trauma vaskular

Tidak signifikan Tidak signifikan Trauma vaskular yang membutuhkan perbaikan dalam menyelamatkan ekstremitas yang terkena

Risiko infeksi:

Grade I : 0-12%

Grade II : 2-12%

Grade III : 9-55% (Gustilo & Anderson, 1976)

3. Komplikasi

Perdarahan

Jika tidak ditangani dalam waktu 6 jam (golden period) akan menimbulkan

osteomyelitis. Karena pada 6 jam pertama investasi kuman masih melekat

secara fisik sehingga dapat dibersihkan dengan pencucian saja, sedangkan di

atas golden period kuman akan melekat secara kimiawi dan sulit dibersihkan

dengan pencucian saja (Ashford et al., 2004).

4. Penanganan di IGD

Memastikan airway clear, tidak ada masalah di breathing dan circulation

Hilangkan kontaminan yang bisa diambil

Luka ditutup kain bersih, fragmen jangan dimasukkan, bidai

X foto

Antibiotik: grade I dan II menggunakan cephalosporin generasi I misal

Cefazolin 1 gram IM. Grade III menggunakan cephalosporin generasi I + II,

misal Cefazolin dan Cefoxitin.

Analgetik, misal Ketorolac 60 mg IM.

Anti Tetanus Serum 1500 IU atau Tetagam 250 IU.

Debridement dalam golden periode (6 jam) (Yang & Eisler, 2003).

5. Proses Penyembuhan Fraktur

A. Fase Inflamasi

Awalnya setelah terjadi fraktur, terbentuk hematom pada daerah ujung

fraktur dan dengan cepat membentuk clot. Kerusakan pembuluh darah tulang

menghilangkan osteosit pada daerah fraktur sehingga jaringan tersebut mati.

Dengan jaringan nekrotik ini, terjadi respon inflamasi, diikuti vasodilatasi,

edema, dan pelepasan mediator inflamasi. Leukosit PMN, makrofag, dan

osteoklas bermigrasi ke daerah ini untuk meresorbsi jaringan nekrotik.

B. Fase Reparasi

Fase reparasi dimulai dengan migrasi sel mesenkim dari periosteum. Sel

ini berfungsi untuk membentuk sel awal tulang. Osteoblas dari permukaan

endosteal juga membentuk tulang. Jaringan granulasi menginvasi dari sekeliling

pembuluh darah dan menggantikan hematom. Penyembuhan paling banyak

terjadi di sekitar anyaman kapiler yang menginvasi daerah fraktur.

Penyembuhan dengan pembentukan tulang baru muncul paling awal di daerah

subperiostal; pembentukan kartilago paling banyak terbentuk di area lain.

Osteoblas bertanggung jawab terhadap pembentukan kolagen, yang diikuti

dengan deposisi mineral dari kristal kalsium hidroksiapatit. Kalus terbentuk,

yang merupakan tanda klinis pertama union.

C. Fase Remodeling

Selama fase remodeling, fraktur yang mengalami penyembuhan mulai

mendapat kekuatan. Dengan berlanjutnya proses penyembuhan, tulang

membentuk trabekula. Aktivitas osteoklas pertama kali terlihat pada resorbsi

pembentukan trabekula. Tulang baru kemudian terbentuk dan berhubungan

pada garis terbentukanya fraktur (Simon et al., 2001).

DISLOKASI DAN FRAKTUR DISLOKASI

1. Definisi

Dislokasi adalah terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi.

Dislokasi ini dapat hanya komponen tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya

seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya.

Cartilage mendapat nutrisi dari cairan sinovial yang berasal dari darah yang

sudah tersaring erythrositnya

Terjadi diffuse masuk ke joint space bila terjadi mekanisme gerak sendi

Saat dislokasi nutrisi terhenti

Cartilage yg mati sulit regenerasi

2. Manifestasi Klinis

Pembengkakan dan memar

Sendi tak dapat bergerak normal atau kelemahan

Nyeri

Panjang extremitas tak sama

Unstable joint (AAOS, 2007).

3. Pemeriksaan Penunjang

Foto polos regio yang diduga mengalami dislokasi

Gambar 2. Fraktur Dislokasi

4. Penanganan di IGD

* Harus segera dilakukan reposisi & stabilisasi selama 2-3 minggu

* Immobilisasi 10-14 hari

* Terapi fraktur dislokasi:

A. Reposisi dengan general anestesi

-tertutup

- terbuka

B. Immobilisasi

- fixasi dalam

- fixasi luar

- gips circuler

C. Rehabilitasi

5. Komplikasi

Dapat terjadi osteoarthritis karena kerusakan rawan sendi

UNSTABLE PELVIS

1. Definisi

Fraktur pelvis bisa bersifat unstable apabila cincin pelvis mengalai

kerusakan pada dua tempat atau lebih, biasanya terjadi karena hig energy injury.

Pada daerah pelvis terdapat plexus-plexus vena, jika ada trauma seringkali

menyebabkan pecahnya pembuluh darah ini, dan perdarahan baru berhenti jika

cavum pelvis terisi penuh dengan darah. Pada unstable pelvis, perdarahan tidak

berhenti karena pelvis tidak terfiksasi sempurna.

2. Manifestasi Klinis

Nyeri panggul

Bengkak pada perut bagian bawah, perineum

Hematom di daerah pelvis

3. Penanganan di IGD

Segera dilakukan “orthopaedic referral”

Splint pelvis

Proteksi “clot formation”

Pertolongan pertama :

• Belt atau sheet

• Internal rotasi tungkai bawah

• Traksi tungkai bawah

• Perdarahan pada trauma pelvis merupakan keadaan yang dapat mengancam

jiwa

• Pada fase resusitasi, kontrol perdarahan merupakan tindakan yang diperlukan

sekali, mengganti volume yang hilang harus segera dilakukan secara adekuat.

• Stabilisasi sementara pada pelvis yang tidak stabil merupakan bagian integral

dari resusitasi

SEPTIC ARTHRITIS

1. Definisi

Septik arthritis adalah suatu penyakit radang sendi yang disebabkan oleh

bakteri atau jamur. Infeksi primer disebabkan oleh inokulasi langsung akibat

trauma termasuk pembedahan. Infeksi sekunder akibat penyebaran secara

hematogen atau perluasan dari osteomyelitis. Septik arthritis memiliki

karakteristik hanya melibatkan satu bagian sendi (Doherty, 2003).

2. Manifestasi Klinis

a. Nyeri sekitar sendi

b. Hambatan gerak

c. Tanda-tanda sistemik

• Demam

• Menggigil

• Malaise

d. Sendi

• Bengkak

• Hidrops

• Panas

• Nyeri tekan

e. Aspirasi

• Cairan keruh

• Nanah dengan bakteri (De

Jong, et al., 2005)

3. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan cairan sendi merupakan pemeriksaan yang rumit. Ketika

gejala klinis telah tampak, maka pada cairan sendi akan tampak keruh atau

purulen. Hitung sel darah putih sering lebih dari 50.000/μL, dengan lebih dari

90% merupakan sel PMN, glukosa menurun sampai 50 mg/dl. Pada

pemeriksaan darah akan didapatkan laju endap darah meningkat (Doherty,

2003).

B. Pemeriksaan Radiologi

Banyak teknik pemeriksaan radiologi yang tersedia untuk membantu

mendeteksi adanya infeksi sendi, dan walaupun dapat membantu dalam

kecurigaan terhadap septik arthritis, tetapi pemeriksaan ini bukanlah diagnosa

pasti (gold standart) (Canale et al., 2008).

4. Penanganan di IGD

Antibiotik harus diberikan untuk mengurangi efek sistemik dari sepsis

Analgetik dan antipiretik

Sendi harus diistirahatkan dalam posisi stabil (imobilisasi back slab)

SINDROM KOMPARTEMEN

1. Definisi

Peningkatan tekanan interstisial dalam ruang osteofasial yang tertutup,

yang dapat mengancam sirkulasi ke otot dan saraf pada ruang kompartemen

tersebut (Frederick, 2003).

2. Penyebab

A. Dari dalam

- Kerusakan arteri perdarahan dalam kompartemen

- Trauma jaringan (fraktur)

- Luka bakar

- Gigitan ular

B. Dari luar

- Circular cast yang menekan

- Bebat terlalu kuat (Frederick, 2003).

3. Manifestasi Klinis

Akibat trauma pada sel (mekanis atau termis) terjadi kerusakan sistem Na

pump sehingga Na & Cl masuk sel bersama air dan terjadi edema sel. Edema

dalam osteofascial compartment akan mengganggu aliran darah & oksigenasi sel.

Ketika tekanan intrakompartemen meningkat, perfusi darah ke jaringan akan

berkurang dan otot di dalam kompartemen akan menjadi iskemik. Hipoksia

menyebabkan muncul gejala (Ronald & Max, 2002):

1. Pain (nyeri): nyeri pada jari tangan atau jari kaki pada saat peregangan pasif

pada otot-otot yang terkena, ketika ada trauma langsung.

2. Pallor (pucat): kulit terasa dingin jika dipalpasi, warna kulit biasanya pucat.

3. Pulselessness (berkurang atau hilangnya denyut nadi): akibat gangguan

perfusi arterial.

4. Paraesthesia: gejala rasa panas dan gatal pada daerah lesi.

5. Paralisis: biasanya diawali dengan ketidakmampuan untuk menggerakkan

sendi, merupakan tanda yang lambat diketahui.

4. Penanganan di IGD

- Diletakkan setinggi jantung, untuk mempertahankan ketinggian kompartemen

yang minimal, elevasi dihindari karena dapat menurunkan aliran darah dan

akan memperberat iskemia.

- Pada kasus penurunan volume kompartemen, gips harus dibuka dan pembalut

konstriksi dilepas.

- Mengoreksi hipoperfusi dengan cara kristaloid dan produk darah.

- Pemberian mannitol, vasodilator atau obat golongan penghambat simpatetik

(Stephen, 2007).

OSTEOMYELITIS AKUT

1. Definisi

Infeksi tulang atau sumsum tulang biasanya disebabkan oleh bakteri

piogenik atau miko bakteri, yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama

atau sejak penyakit pendahulu timbul, biasanya terjadi sebagai komplikasi dari

infeksi di dalam darah. Osteomyelitis ditandai dengan adanya peradangan

sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan dengan

hancurnya kortikal dan trabekular tulang (Wu et al., 2007).

2. Manifestasi Klinis

Diagnosis osteomyelitis akut dapat ditegakkan berdasarkan beberapa

penemuan klinik yang spesifik:

A. Nyeri tulang hebat

B. Anak kecil: panas tinggi , rewel, dehidrasi, kelihatan kesakitan

C. Adanya materi purulen/pus pada aspirasi tulang yang terinfeksi

D. Angka leukosit tinggi

E. Kultur bakteri dari tulang atau darah menunjukkan hasil positif

F. Ditemukannya tanda-tanda klasik lokal berupa nyeri tekan pada tulang,

dengan jaringan lunak yang eritem atau edema

G. Pemeriksaan radiologis menunjukkan hasil yang positif, berupa gambaran

udem pada jaringan lunak di atas tulang setelah 3-5 hari terinfeksi (Carek et

al., 2001).

3. Penanganan di IGD

Rehidrasi

Antibiotik harus diberikan minimal 4 minggu (idealnya 6 minggu) untuk

mencapai tingkat kesembuhan yang memadai.

kultur, Gram staining

Analgetik antipiretik

Edukasi minum obat teratur, cara membersihkan luka, dan anjuran segera ke

pelayanan kesehatan jika nyeri bertambah berat atau luka bertambah luas

(Carek et al., 2001).

AMPUTASI TRAUMATIK

1. Definisi

Terpotongnya atau terpisahnya sebagian atau seluruh komponen jaringan

tubuh (jari, tangan, kaki) yang biasanya diakibatkan oleh trauma.

2. Penanganan di IGD

- ABC, pertahankan ABC dalam kondisi baik

- Kontrol perdarahan yang terjadi dengan cara pembebatan pada amputee (bagian

tubuh yang tersisa saat amputasi). Vaskular harus teranastomose sebelum 6

jam, kalau lebih timbul toxin yang akan selalu menggagalkan reanastomose.

- Bersihkan amputat dengan NaCl (mengalir) setelah itu dikeringkan dengan

lembut dan masukkan ke dalam plastik kering yang ditutup rapat

- Masukkan plastik klip berisi amputat ke dalam termos berisi es

- Jangan pernah memasukkan langsung potongan ke dalam es karena merusak

jaringan dan edema (hipotonis).

DAFTAR PUSTAKA

AAOS. 2007. Dislocated shoulder. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00035. Diunduh November 2013

Ashford RU, Frasquet-Garcia A, Patel KK, Campbell P. 2004. Delays in open fracture management: Where do they occur? Injury; 35(11): 1107-9

Canale, Terry S, Beaty JH. 2008. Infection arthritis, In: Campbell;s Operative Orthopaedics Volume One 11th Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier; pp 723-728

Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL. 2001. Diagnosis and management of osteomyelitis. American academy of familynphysicians

Doherty GM. 2003. Septic arthritis, In: Current surgical diagnosis and treatment 12th Edition. New York: McGraw-Hill; pp: 1199-200

Frederick A. 2003. Compartment syndrome in Campbell’s operative orthopaedics. Ed10th. Vol 3. USA, Mosby

Gustilo RB, Anderson JT. 1976. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective. JBJS; 58-A(4): 453-8

Ronald M, Max E. 2002. Compartment syndrome in Practical fracture treatment. New York, Churchill Livingstone; p: 99

Schaller TM. 2012. Open fractures. http:/emedicine.medscape.com/article/1269242-overview. Diunduh pada November 2013

Simon RR, Sherman SC, Koenigsknecht SJ. 2001. Emergency orthopedics the extremities. 4th ed. New York, McGraw-Hill

Stephen W. 2007. Compartment syndrome, lower extremity. http://www.emedicine.com. Diunduh November 2013

Wu JS, Gorbachova T, Morison WB, Hains AH. 2007. Imaging-guided bone biopsy for osteomyelitis: Are there factors associated with positive or negative cultures. AJR; 188: 1529-34

Yang EC, Eisler J. 2003. Treatment of isolated type I open fractures: Is emergent operative debridement necessary? Clinical Orthopaedics & Related Research; 1(410) 289-294.