BAB IPENDAHULUAN

I.1.Latar BelakangSaat ini penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadi dekade tulang dan persendian. Masalah pada tulang yang mengakibatkan keparahan disabilitas adalah fraktur. Fraktur merupakan kondisi terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan trauma langsung maupun tidak langsung. Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah pemakai kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan, bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas terjadinya fraktur adalah kecelakaan lalu lintas. Sementara trauma trauma lain yang dapat menyebabkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja dan cedera olah raga.Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat tahun 2005 terdapat lebih dari 7 juta orang meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 2 juta orang mengalami kecacatan fisik. Salah satu insiden kecelakaan yang cukup tinggi yakni insiden fraktur ekstremitas bawah, sekitar 46,2% dari insiden kecelakaan yang terjadi. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Sedangkan fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi.Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debrideman yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat.

I.2.Rumusan Masalah1. Bagaimanakah anatomi & fisiologi tulang ?2. Bagaimanakah proses penyembuhan fraktur ?3. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada proses penyembuhan fraktur ?4. Bagaimanakah penatalaksanaan fraktur ?

I.3.Tujuan PenulisanI.3.1Tujuan UmumTujuan umum dari pembuatan referat ini adalah untuk memberikan pengetahuan mengenai nonunion kepada tenaga medis khususnya dokter dan mahasiswa kepaniteraan klinik bagian bedah.

I.3.2.Tujuan Khusus1. Mengetahui anatomi & fisiologi tulang2. Mengetahui proses penyembuhan fraktur.3. Mengetahui apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada proses penyembuhan fraktur.4. Mengetahui penatalaksanaan fraktur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1.Anatomi dan fisiologi tulangKerangka terdiri dari berbagai tulang dan tulang rawan. Tulang adalah jaringan ikat yang bersifat kaku dan membentuk bagian terbesar kerangka, serta merupakan jaringan penunjang tubuh utama. Tulang rawan (cartilago) adalah sejenis jaringan ikat yang bersifat lentur dan membentuk bagia kerangka tertentu (misalnya kartilago kostalis). Perbandingan antara tulang dan tulang rawan dalam kerangka berubah seiring dengan pertumbuhan tubuh; makin muda usia seseorang, makin besar bagian kerangka yang berupa tulang rawan.Kerangka aksial terdiri darri tulang kepala (cranium), tulang leher (os hyoiddeum dan vertebrae cervicales), dan tulang batang tubuh (costa, sternum, vertebra dan sacrum). Kerangka apendikular terdiri dari tulang ekstremitas (lengan dan tungkai) termasuk tulang yang membentuk gelang bahu (pectoral) dan gelang panggul.Dapat dibedakan dua jenis tulang, yakni substansia spongiosa dan substansia compacta. Perbendaan antara kedua jenis tulang ini ditentukan oleh banyaknya bahan padat dan jumlah serta ukuran ruangan yang ada di dalamnya. Semua tulang memiliki kulit luar dan lapisan substansia compacta yang meliputi massa substansia spongiosa di sebelah dalam, kecuali bila massa substansia spongiosa diubah menjadi cavitas medularis.

Gambar 1 bagian tulangPenggolongan TulangTulang digolongkan menurut bentuknya, yaitu: Tulang panjang adalah tubular (co: humerus) Tulang pendek adalah kuboidal, dan hanya terdapat pada di pergelangan kaki (tarsus) dan di pergelangan tangan (carpus) Tulang pipih, umuumnya berguna sebagai pelindung (co: tulang pipih cranium melindungi otak) Tulang tak beraturan dengan bentuk aneka ragam (co: tulang wajah) Tulang sesamoid (ossa sesamoidea), terbentuk dalam tendo tertentu (misalnya patella) dan terddapat di tempat persilanggan tendo dengan ujung tulang panjang ekstremitas; tulang sesamoid melindungi tendo terhadap keausan berlebih dan seringkali mengubah sudut tendo sewaktu menuju ke tempat lekatnya.

Perkembangan TulangSemua tulang berasal dari mesenkim, tetapi dibentuk melalui 2 cara yang berbeda. Tulang dibentuk melalui 2 cara, entah dengan mengganti mesenkim, entah dengan mengganti tulang rawan; susunan histologis tulang selalu bersifat sama, baik tulang itu dikembangkan dari mesenkim ataupun tulang itu berasal dari tulang rawan. Model tulang mesenkimal terbentuk selama masa embrional dan mulai mengalami penulangan (osifikasi) langsung pada masa fetal; cara pembentukan tulang ini disebut penulangan membranosa. Model tulang dalam bentuk tulang rawan yang terjadi pada masa fetal dari mesenkim dan kemudian diganti dengan tulang pada sebagian besar model bersangkutan; jenis perkembangan tulang demikian disebut penulangan endokondral. Jenis penulangan ini terjadi pada tulang panjang.

Gambar 2. Perkembangan TulangBadan (batang, tangkai) suatu tulang yang menulang dari suatu pusat penulangan primer, disebut diafisis. Pusat penulangan sekunder terbanyak terbentuk setelah kelahiran; bagian tulang yang mengalami penulangan melalui pusat sekunder demikian disebut epifisis. Bagian diafisis yang melebar dan terletak paling dekat pada epifisis dikenal sebagai metafisis. Supaya pertumbuhan memanjang dapat berlangsung, tulang yang berasal dari pusat primer dalam diafisis tidak melebur dengan tulang yang berasal dari pusat sekunder dalam kedua epifisis sampai ukuran tulang dewasa tercapai. Selama pertumbuhan tulang, lempeng tulang rawan yang dikenal dengan lempeng epifiseal, terdapat diantara diafisis dan kedua epifisis. Lempeng pertumbuhan ini akhirnya diganti dengan tulang pada kedua sisinya, di sebelah diafisis dan di sebelah epifisis. Bilamana ini terjadi, pertumbuhan tulang berhenti, dan diafisis melebur dengan kedua epifisis. Tulang yang terbentuk pada proses peleburan (sinostosis) ini, terutama bersifat padat dan dapt dikenali sebagai garir epifiseal. Peleburan epifiseal pada tulang berlangsung secara progresif dari masa akil balig sampai usia dewasa.

Vaskularisasi dan Persarafan TulangArteri memasuki tulang dari periosteum, selaput jaringan ikat berserabut yang meliputi tulang. Arteri periostral masuk di banyak tempat dan menperdarahi substansia compacta; arteri ini bertanggung jawab untuk nutrisinya. Maka, tulang yang periosteumnya disingkirkan akan mati. Di dekat pertengahan diafisis satu arteri nutriens menembus substansia compacta secara miring dan mendarahi substansia spongiosa dan sumsum tulang. Arteri metafiseal dan arteri epifiseal memperdarahi ujung tulang.Vena mengiringi arteri, dan banyak vena besar meninggalkan tulang melalui foramen di dekat ujung ujung artikular tulang. Tulang yang bersumsum tulang merrah, memiliki banyak vena besar. Pembuluh limfe terdapat amat banyak dalam periosteum.Saraf mengikuti pembuluh darah yang memasok tulang. Periosteum amat kaya akan saraf sensoris yang disebut saraf periostral; beberapa di antara saraf itu mengandung serabut untuk rasa sakit. Saraf ini terutama peka terhadap robekan, atau tegangan dan ini dapat menjelaskan mengapa rasa sakit pada fraktur terasa amat hebat.

II.2.FrakturFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang di tandai oleh rasa nyeri, pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan , dan krepitasi (Doenges, 2002). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, kebanyakan fraktur akibat dari trauma, beberapa fraktur sekunder terhadap proses penyakit seperti osteoporosis, yang menyebabkan fraktur yang patologis (Mansjoer, 2002). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya (Smeltzer dan Bare, 2002).

EtiologiEtiologi fraktur yang dimaksud adalah peristiwa yang dapat menyebabkan terjadinya fraktur diantaranya peristiwa trauma (kekerasan) dan peristiwa patologis.1) Peristiwa Trauma (kekerasan)a. Kekerasan langsungKekerasan langsung dapat menyebabkan tulang patah pada titik terjadinya kekerasan itu, misalnya tulang kaki terbentur bumper mobil, maka tulang akan patah tepat di tempat terjadinya benturan. Patah tulang demikian sering bersifat terbuka, dengan garis patah melintang atau miring.b. Kekerasan tidak langsungKekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam hantaran vektor kekerasan. Contoh patah tulang karena kekerasan tidak langsung adalah bila seorang jatuh dari ketinggian dengan tumit kaki terlebih dahulu. Yang patah selain tulang tumit, terjadi pula patah tulang pada tibia dan kemungkinan pula patah tulang paha dan tulang belakang. Demikian pula bila jatuh dengan telapak tangan sebagai penyangga, dapat menyebabkan patah pada pergelangan tangan dan tulang lengan bawah. c. Kekerasan akibat tarikan otot Kekerasan tarikan otot dapat menyebabkan dislokasi dan patah tulang. Patah tulang akibat tarikan otot biasanya jarang terjadi. Contohnya patah tulang akibat tarikan otot adalah patah tulang patella dan olekranom, karena otot triseps dan biseps mendadak berkontraksi.2) Peristiwa Patologisa. Kelelahan atau stres fraktur Fraktur ini terjadi pada orang yang yang melakukan aktivitas berulangulang pada suatu daerah tulang atau menambah tingkat aktivitas yang lebih berat dari biasanya. Tulang akan mengalami perubahan struktural akibat pengulangan tekanan pada tempat yang sama, atau peningkatan beban secara tibatiba pada suatu daerah tulang maka akan terjadi retak tulang. b. Kelemahan Tulang Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal karena lemahnya suatu tulang akibat penyakit infeksi, penyakit metabolisme tulang misalnya osteoporosis, dan tumor pada tulang. Sedikit saja tekanan pada daerah tulang yang rapuh maka akan terjadi fraktur.

KlasifikasiBerdasarkan derajat kerusakan tulang, fraktur dibagi menjadi 2 yakni :1. Fraktur lengkap (complete fracture)Dikatakan lengkap bila patahan tulang terpisah satu dengan yang lainnya, atau garis fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan fragmen tulang biasanya berubah tempat.2. Fraktur tidak lengkap (incomplete fracture)Bila antara patahan tulang masih ada hubungan sebagian, periosteum tetap menyatu. Salah satu sisi patah yang lainya biasanya hanya bengkok yang sering disebut green stick.

Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar, fraktur dapat dibagi menjadi 2 yakni :1. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar disebut dengan fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu: a. Tingkat 0 : fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya.b. Tingkat 1 : fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan. c. Tingkat 2 : fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.d. Tingkat 3 : Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement. 2. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Dapat dikatakan terbuka bila tulang yang patah menembus otot dan kulit yang memungkinkan/ potensial untuk terjadi infeksi dimana kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah.

Fraktur dibagi menjadi 3 derajat (menurut R. Gustillo) yaitu :DerajatLukaFraktur

ILaserasi < 2 cmSederhana, dislokasi fragmen minimal

IILaserasi > 2 cm, kontusi otot di sekitarnyaDislokasi fragmen jelas

IIILuka lebar, rusak berat atau hilangnya jaringan di sekitarnyaKominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

Gambar. Klasifikasi fraktur berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar

Berdasarkan bentuk patahan tulang, fraktur dibagi menjadi :1. Transversal Adalah fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang atau bentuknya melintang dari tulang. Fraktur semacam ini biasanya mudah dikontrol dengan pembidaian gips.

2. SpiralAdalah fraktur meluas yang mengelilingi tulang yang timbul akibat torsi ekstremitas atau pada alat gerak. Fraktur jenis ini hanya menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak.3. OblikAdalah fraktur yang memiliki patahan arahnya miring dimana garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.4. SegmentalAdalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang, ada segmen tulang yang retak dan ada yang terlepas menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darah.5. KominutifAdalah fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang.6. GreenstickAdalah fraktur tidak sempurna atau garis patahnya tidak lengkap dimana korteks tulang sebagian masih utuh demikian juga periosterum. Fraktur jenis ini sering terjadi pada anak anak.7. Fraktur impaksiAdalah fraktur yang terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada diantaranya, seperti pada satu vertebra dengan dua vertebra lainnya.8. Fraktur fisuraAdalah fraktur yang tidak disertai perubahan letak tulang yang berarti, fragmen biasanya tetap di tempatnya setelah tindakan reduksi.

Gambar. Klasifikasi fraktur berdasarkan bentuk patahanBerdasarkan lokasi pada tulang fisis.Tulang fisis adalah bagian tulang yang merupakan lempeng pertumbuhan, bagian ini relatif lemah sehingga strain pada sendi dapat berakibat pemisahan fisis pada anak anak. Fraktur fisis dapat terjadi akibat jatuh atau cedera traksi. Fraktur fisis juga kebanyakan terjadi karena kecelakaan lalu lintas atau pada saat aktivitas olahraga. Klasifikasi yang paling banyak digunakan untuk cedera atau fraktur fisis adalah klasifikasi fraktur menurut Salter Harris : Tipe I : fraktur transversal melalui sisi metafisis dari lempeng pertumbuhan, epifisis dan cakram epifisis lepas dari metafisis, prognosis sangat baik setelah dilakukan reduksi tertutup. Tipe II : fraktur melalui sebagian lempeng pertumbuhan, timbul melalui tulang metafisis, prognosis juga sangat baik denga reduksi tertutup. Tipe III : fraktur longitudinal melalui permukaan artikularis dan epifisis dan kemudian secara transversal melalui sisi metafisis dari lempeng pertumbuhan. Prognosis cukup baik meskipun hanya dengan reduksi anatomi. Tipe IV : fraktur longitudinal melalui epifisis, lempeng pertumbuhan dan terjadi melalui tulang metafisis. Reduksi terbuka biasanya penting dan mempunyai resiko gangguan pertumbuhan lanjut yang lebih besar. Tipe V : cedera remuk dari lempeng pertumbuhan, insidens dari gangguan pertumbuhan lanjut adalah tinggi.

Gambar. Klasifikasi fraktur berdasarkan lokasi pada tulang fisis

EpidemiologiFraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan usia di bawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olah raga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor. Mobilisasi yang lebih banyak dilakukan oleh laki laki menjadi penyebab tingginya risiko fraktur. Sedangkan pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada laki laki yang berhubungan dengan meningkatnya insidens osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada menopause. Di Indonesia, jumlah kasus fraktur yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas 4 kali lebih banyak terjadi pada lakilaki daripada perempuan.

Manifestasi KlinikManifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna. Gejala umum fraktur menurut Reeves (2001) adalah rasa sakit, pembengkakan, dan kelainan bentuk. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang di imobilisasi, spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang di rancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah bukan seperti normalnya, pergeseran fraktur menyebabkan deformitas, ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas yang normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5-5 cm (1-2 inchi). Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat dari trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasanya baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.

Sinar-XPemeriksaan sinar-x harus dilakukan dengan prinsip :1. Dua pandangan Fraktur atau dislokasi mungkin tidak dapat terlihat pada film sinar-x tunggal, setidaknya dilakukan dari dua sudut pandang (anteroposterior dan lateral).2. Dua sendiKedua sendi di atas dan dibawah fraktur harus disertakan pada pengambilan foto sinar-x.3. Dua tungkaiTerutama pada anak-anak, karena lempeng epifisis yang belum menutup dapat diduga sebagai fraktur, sehingga foto pada tungkai yang tidak cedera dapat bermanfaat.4. Dua cederaKekuatan yang hebat dapat menyebabkan fraktur pada lebih dari satu tingkat, karenanya bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu dilakukan foto sinar-x pada pelvis dan tulang belakang untuk mengetahui ada tidaknya fraktur.5. Dua kesempatanSegera setelah cedera, suatu fraktur (misalnya skafoid karpal) mungkin sulit dilihat. Jika ragu, sebagai akibat resorpsi tulang sebaiknya dilakukan foto ulang pada 10-14 hari kemudian untuk menegakan diagnosis.

Komplikasi Komplikasi DiniKomplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam waktu satu minggu pasca trauma.1) Pada tulanga. Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.b. Osteomielitis, dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup.2) Pada jaringan lunaka. Kulit melepuh, akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema.b. Dekubitus, terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips.3) Pada ototTerputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang.4) Pada pembuluh darahPada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus, sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan.5) Pada sarafBerupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.

Komplikasi Lanjut1) Delayed unionDelayed union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Delayed union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang.2) Non unionNonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion di tandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseuardoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang. Secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dikarenakan adanya jaringan fibrus di antara fragmen fraktur yang masih mempunyai potensi untuk union. Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan. 3) Mal unionMalunion dalam suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik.4) OsteomielitisOsteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sebingga menimbulkan delayed union sampai non union.5) Kekakuan sendiKekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan periartikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon.

II.3. Proses Penyembuhan FrakturProses penyembuhan suatu fraktur dimulai sejak terjadi fraktur sebagai usaha tubuh untuk memperbaiki kerusakan kerusakan yang dialaminya. Penyembuhan dari fraktur dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan faktor sistemik, adapun faktor lokal:a. Lokasi frakturb. Jenis tulang yang mengalami fraktur.c. Reposisi anatomis dan immobilasi yang stabil.d. Adanya kontak antar fragmen.e. Ada tidaknya infeksi.f. Tingkatan dari fraktur.

Adapun faktor sistemik adalah :a. Keadaan umum pasienb. Umurc. Malnutrisid. Penyakit sistemik.

Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :1. Fase Reaktifa. Fase hematom dan inflamasib. Pembentukan jaringan granulasi2. Fase Reparatifa. Fase pembentukan callusb. Pembentukan tulang lamellar3. Fase RemodellingDalam istilah-istilah histologi klasik, penyembuhan fraktur telah dibagi atas penyembuhan fraktur primer dan fraktur sekunder.

Proses penyembuhan Fraktur PrimerPenyembuhan cara ini terjadi internal remodelling yang meliputi upaya langsung oleh korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas terganggu. Agar fraktur menjadi menyatu, tulang pada salah satu sisi korteks harus menyatu dengan tulang pada sisi lainnya (kontak langsung) untuk membangun kontinuitas mekanis. Tidak ada hubungan dengan pembentukan kalus. Terjadi internal remodelling dari haversian system dan penyatuan tepi fragmen fraktur dari tulang yang patah.Ada 3 persyaratan untuk remodeling Haversian pada tempat fraktur adalah:1. Pelaksanaan reduksi yang tepat2. Fiksasi yang stabil3. Eksistensi suplay darah yang cukupPenggunaan plate kompresi dinamis dalam model osteotomi telah diperlihatkan menyebabkan penyembuhan tulang primer. Remodeling haversian aktif terlihat pada sekitar minggu ke empat fiksasi.

Proses Penyembuhan Fraktur Sekunder.Penyembuhan sekunder meliputi respon dalam periostium dan jaringan-jaringan lunak eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase, yakni fase hematom (inflamasi), fase proliferasi, fase kalus, osifikasi dan remodelling.1. Fase Inflamasi:Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor pertumbuhan spesifik, Sitokin, dapat membuat kondisi mikro yang sesuai untuk :1) Menstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra membran pada tempat fraktur,2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur, dan3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan osifikasi endokondral yang mengiringinya. Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun pada perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh robekan pembuluh darah tetapi juga berperan faktor-faktor inflamasi yang menimbulkan kondisi pembengkakan lokal. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu.2. Fase proliferasiKira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 8.3. Fase Pembentukan KalusMerupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk jaringan tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut sebagai jaringan tulang rawan. Sebenarnya tulang rawan ini masih dibagi lagi menjadi tulang lamellar dan wovenbone. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkanuntuk menghubungkan efek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrous. Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Regulasi dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur dimediasi oleh ekspresi dari faktor-faktor pertumbuhan. Salah satu faktor yang paling dominan dari sekian banyak faktor pertumbuhan adalah Transforming Growth Factor-Beta 1 (TGF-B1) yang menunjukkan keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari osteoblast dan produksi matriks ekstra seluler. Faktor lain yaitu: Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) yang berperan penting pada proses angiogenesis selama penyembuhan fraktur.Pusat dari kalus lunak adalah kartilogenous yang kemudian bersama osteoblast akan berdiferensiasi membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini menandakan adanya sel tulang serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis. Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian berlanjut sampai fase remodelling adalah masa kritis untuk keberhasilan penyembuhan fraktur. Jenis-jenis KalusDikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus tersebut berada terbentuk kalus primer sebagai akibat adanya fraktur terjadi dalam waktu 2 minggu Bridging (soft) callus terjadi bila tepi-tepi tulang yang fraktur tidak bersambung. Medullary (hard) Callus akan melengkapi bridging callus secara perlahan-lahan. Kalus eksternal berada paling luar daerah fraktur di bawah periosteum periosteal callus terbentuk di antara periosteum dan tulang yang fraktur. Interfragmentary callus merupakan kalus yang terbentuk dan mengisi celah fraktur di antara tulang yang fraktur. Medullary callus terbentuk di dalam medulla tulang di sekitar daerah fraktur.4. Stadium KonsolidasiDengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang yang immature (woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone). Keadaan tulang ini menjadi lebih kuat sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur dan diikuti osteoblast yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang baru. Proses ini berjalan perlahan-lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk menerima beban yang normal.5. Stadium Remodelling.Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk yang berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerus lamella yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi. Rongga medulla akan terbentuk kembali dan diameter tulang kembali pada ukuran semula. Akhirnya tulang akan kembali mendekati bentuk semulanya, terutama pada anak-anak. Pada keadaan ini tulang telah sembuh secara klinis dan radiologi.

Gambar 3 Proses Penyembuhan KalusJay.R. liberman, M.D and Gary E friedlaender (2005)Berikut ini ringkasan proses regenerasi tulang (penyembuhan tulang) :

II.4. Penanganan FrakturTerapi Pada Fraktur TertutupPada dasarnya terapi fraktur terdiri atas manipulasi fraktur untuk memperbaiki posisi fragmen, diikuti dengan pembebatan untuk mempertahankannya bersama-sama sebelum fragmen-fragmen itu menyatu; sementara itu gerakan sendi dan fungsi harus di pertahankan. Pada penyembuhan fraktur dianjurkan untuk melakukan aktivitas otot dan penahanan beban secara lebih awal. Tujuan ini mencakup dalam 3 keputusan yang sederhana; reduksi, mempertahankan, lakukan latihan.Pada penanganan sulit menahan fraktur secara memadai sambil tetap menggunakan tungkai secukupnya: ini merupakan suatu pertentangan (tahan lawan gerakan) yang perlu dicari pemecahannya secepat mungkin oleh ahli bedah (misalnya dengan fiksasi internal). Terapi bukan saja d tentukan oleh jenis fraktur tetapi juga oleh keadaan jaringan lunak di sekitarnya. Tscherne (1984) telah menyediakan klasifikasi cedera tertutup yang bermanfaat: tingkat 0 adalah fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cidera jaringan lunak; tingkat 1 adalah fraktur dengan abrasi dangkal atau memar pada kulit dan jaringan subkutan; tingkat 3 adalah cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartemen.

ReduksiMeskipun terapi umum dan resusitasi harus selalu di dahuluka, tidak boleh ada keterlambatan dalam menangani fraktur; pembengkakan bagian lunak selama 12 jam pertama akan mempersukar reduksi. Tetapi terapat beberapa situasi yang tak memerlukan reduksi;(1) bila pergeseran tidak banyak atau tidak ada;(2) bila pergeseran tidak berarti (misalnya pada fraktur clavicula); dan(3) bila reduksi tampak tak akan berhasil (misalnya pada fraktur kompresi pada vertebra).Fraktur yang melibatkan permukaan sendi; ini harus di reduksi sempurna mungkin karna setiap ketidakberesan akan memudahkan timbulnya arthritis degenerative. Terdapat dua metode reduksi; tertutup dan terbuka.

Reduksi tertutupDengan anastesi yang tepat dan relaksasi otot, fraktur dapat direduksi dengan manuver tiga tahap:1) bagian distal tungkai di tarik ke garis tulang;2) sementara fragmen-fragmen terlepas, fragmen itu di reposisi (dengan membalikkan arah3) kekuatan asal kalau ini dapat di perkirakan); dan4) penjajaran di sesuaikan ke setiap bidang.Beberapa fraktur (misalnya pada batang femur) sulit di reduksi dengan manipulasi karena tarikan otot yang sangat kuat dan membutuhkan traksi yang lama.

Reduksi terbukaReduksi bedah pada fraktur dengan penglihatan langsung di indikasikan:1) Bila reduksi tertutup gagal, baik karena kesukaran mengendalikan fragmen atau karena2) Terdapat jaringan lunak di antara fragmen-fragmen itu;3) bila terdapat fragmen artikular besar yang perlu di tempatkan secara tepat; atau4) bila terdapat fraktur traksi yang fragmennya terpisah. Namun biasanya reduksi terbuka hanya merupakan langkah pertama untuk fiksasi internal.

Mempertahankan ReduksiMetode yang tersedia untuk mempertahankan reduksi adalah:(1) traksi terus-menerus;(2) pembebatan dengan gips:(3) pemakaian panahan fungsional,(4) fiksasi internal; dan(5) fiksasi eksternal.Otot di sekeliling fraktur, kalau utuh bertindak sebagai suatu kompartemen cair; traksi atau kompresi menciptakan suatu efek hidrolik yang dapat membebat fraktur. Karena itu metode tertutup paling cocok untuk fraktur dengan jaringan yang lunak yang utuh, dan cenderung gagal jika metode itu digunakan sebagai metode utama untuk terapi fraktur yang disertai dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat.

Traksi terus menerusTraksi dilakukan pada tungkai di bagian distal fraktur, supaya melakukan suatu tarikan yang terus menerus pada poros panjang tulang itu. Cara ini sangat berguna untuk fraktur batang yang bersifat oblik atau spiral yang mudah bergeser dengan kontraksi otot.Traksi tidak dapat menahan fraktur yang diam, traksi dapat menarik tulang panjang secara lurus dan mempertahankan panjangnya tetapi reduksi yang tepat kadang-kadang suka dipertahankan. Dan sementara itu pasien dapat menggerakkan sendi-sendinya dan melatih ototnya. Traksi cukup aman, asalkan tidak berlebihan dan berhati-hati bila menyiapkan pen-traksi. Masalahnya adalah kecepatan: bukan karena fraktur menyatu secara perlahan-lahan (bukan demikian) tetapi karena traksi tungkai bawah akan menahan pasien tetap di rs. Akibatnya, segera setelah fraktur lengket (dapat mengalami deformitas tetapi tidak mengalami pergeseran), traksi harus digantikan dengan bracing kalau metode ini dapat dilaksanakan. Traksi dengan gaya berat; cara ini hanya berlaku pada cedera tungkai atas. Karena itu, bila memakai kain penggendong lengan, berat lengan akan memberiakan traksi terus menerus pada humerus.Traksi kulit; traksi kulit (traksi buck) dapat menahan tarikan yang tak lebih dari 4 atau 5 kg. Ikatan holland atau elastoplast rentang-satu-arah di tempelkan pada kulit yang telah di cukur dan di pertahankan dengan suatu pembalut. Maleolus di lindungi dengan tisu gamgee, dan untuk traksi di gunakan tali atau plasterTraksi kerangka; kawat kirscer, pen steinmann atau pen denham di masukkan, biasanya di belakang tuberkel tibia untuk cidera pinggul, paha dan lutut; di sebelah bawah tibia atau pada kalkaneus untuk fraktur tibia. Kalau digunakan suatu pen, di pasang kait yang dapat berputar dengan bebas, dan tali dipasang pada kait itu untuk menerapkan traksi. Traksi harus selalu dilawan dengan oleh aksi lawan; artinya, tarikan harus di lakukan terhadap sesuatu, atau tarikan itu hanya akan menarik pasien ke bawah tempat tidurnya.Traksi tetap; tarikan di lakukan terhadap suatu titik tertentu, contohnya palster di tempelkan pada bagian persilangan bebat thomasdan menarik kaki ke bawah hingga pangkal tungkai menyentuh cicin bebat itu.Traksi berimbang; tarikan di lakukan terhadap kekuatan berlawanan yang berasal dari berat tubuh bila kaki tempat tidur tersebut di naikkan. Tali dapat di ikatan pada kaki tempat tidur, atau di lewatkan pada kerekan-kerekan dan di beri pemberat.Traksi kombinasi; beban thomas di gunakan. Plester di tempelkan pada ujung bebat dan bebat itu di gantung, atau di ikat pada ujung tempat tidur yang di angkat.

Pembelatan dengan gipsCara ini cukup aman, selama kita waspada akan bahaya pembalut gips yang ketat dan asalkan borok akibat tekanan dapat dicegah. Kecepatan penyatuannya tidak lah lebih tinggi maupun lebih rendah dibandingkan traksi, tetapi pasien dapat pulang lebih cepat. Mempertahankan reduksi biasanya tak ada masalah dan pasien dengan fraktur tibia dapat menahan berat pada pembalut gips. Tetapi, sendi-sendi yang terbungkus dalam gips tidak dapat bergerak dan cenderung kaku, kekakuan yang mendapat julukan penyakit fraktur merupakan masalah dalam penggunaan gips konvensional.Kekakuan dapat diminimalkan dengan :1. Pembebatan tertunda yaitu penggunaan traksi hingga gerakan telah diperoleh kembali, dan baru kemudian menggunakan gips, atau2. Memulai dengan gips konvensional, tetapi setelah beberapa hari bila tungkai dapat dipertahankan tanpa terlalu banyak ketidaknyamanan gips tersebut maka diganti dengan suatu penahan fungsional yang memungkinkan gerakan sendi.

Bracing fungsionalBracing fungsional menggunakan gips salah satu dari bahan yang ringan merupakan salah satu cara mencegah kekakuan pada sendi sambil masih memungkinkan pembebatan fraktur. Segmen dari gips hanya dipasang pada batang tulang itu, membiarkan sendi-sendi bebas, segmen gips itu dihubungkan dengan engsel dari logam atau plastic yang memungkinkan gerakan pada suatu bidang. Bebat bersifat fungsional dalam arti bahwa gerakan sendi tidak banyak terbatas dibandingkan gips konvensional.

Bracing fungsional paling luas digunakan untuk fraktur femur atau tibia, tetapi karena penahan ini tidak kaku, biasanya ini hanya dipakai bila fraktur mulai menyatu, misalnya 3-6 minggu setelah traksi atau gips konvensional. Bila digunakan dengan cara ini, ternyata 4 persyaratan dasar yang diperlukan akan terpenuhi; fraktur dapatdipertahankancukup baik; sendi-sendi dapatdigerakkan; fraktur akan menyatu dengankecepatannormal (atau mungkin sedikit lebih cepat) tanpa tetap menahan pasien di rs dan metode itu cukupaman. Teknikdiperlukan banyak keterampilan untuk memasang suatu penahan yang efektif. Pertama fraktur di stabilkan; setelah beberapa hari dalam traksi atau dalam gips konvensional untuk fraktur tibia; dan setelah beberapa minggu dalam traksi untuk fraktur femur (sampai fraktur telah lengket, artinya dapat melentur tetapi tidak dapat terjadi pergeseran). Kemudian pembalut gips atau bebat yang berengsel di pasang yang akan cukup menahan fraktur tetapi memungkinkan gerakan sendi; di anjurkan melakukan aktivitas fungsional, termasuk penahan beban.

Fiksasi internalFragmen tulang dapat di ikat dengan sekrup, pen atau paku pengikat, plat logam yang di ikat dengan sekrup, paku intramedular yang panjang (dengan atau tanpa sekrup pengunci),circumferential bands,atau kombinasi dari metode ini. Bila di pasang dengan semestinya, fiksasi internal menahan fraktur secara aman sehingga gerakandapat segera di mulai; dengan gerakan lebih awal penyakit fraktur (kekakuan dan edema) dapat di hilangkan. Dalam hal kecepatan pasien dapat meninggalkan rumah sakit segera setelah luka sembuh, tetapi dia harus ingat bahwa meskipun tulang bergerak sebagai satu potong, fraktur belum menyatu, hanya dipertahankan oleh jembatan logam; karna itu penahanan beban yang tak terlidung selama beberapa waktu tidak aman. Bahaya yang terbesar adalah sepsis; kalau terjadi infeksi semua keuntungan fiksasi internal (reduksi yang tepat, stabilitas yang segera dan gerakan lebih awal) dapat hilang.

Indikasi fiksasi internal sering menjadi bentuk terapi yang paling di perlukan. Indikasi utamanya adalah:1. Fraktur yang tidak dapat di reduksi kecuali dengan operasi2. Fraktur yang tak stabil secara bawaan dan cenderung mengalami pergeseran kembali setelah reduksi (misalnya fraktur pertengahan batang pada lengan bawah dan fraktur pergelangan kaki yang bergeser); selain itu, juga fraktur yang cenderung perlu di tarik terpisah oleh kerja otot (misalnya fraktur melintang pada patella atau olecranon)3. Fraktur yang penyatuannya kurang baik dan perlahan-lahan, terutama fraktur pada leher femur.4. Fraktur patologik, di mana penyakit tulang dapat mencegah penyembuhan.5. Fraktur multiple, bila fiksasi dini (dengan fiksasi internal atau luar) mengurani resiko komplikasi umum dan kegagalan organ pada berbagai sistem.6. Fraktur pada pasien yang sulit perawatannya (penderita paraplegia, pasien dengan cedera multiple) dan sangat lansia).Teknik banyak tersedia metode, termasuk pengunaan kawat, skrup, plat, batang intramedula dan kombinasi dari semua itu. Bila plat di gunakan, kalau mungkin plat harus di pasang pada permukaan yang dapat di tegangkan, yang biasanya pada sisi cembung tulang, bila paku intramedula di gunakan, paku itu dapat dikuncikan dengan sekrup melintang (muller dkk., 1991) Fraktur tulang tidak boleh melepas logam terlalu cepat, atau tulang akan patah lagi. Paling cepat satu tahun dan 18 atau 24 bulan lebih aman; beberapa minggu setelah pelepasan, tulang itu lemah, dan di perlukan perawatan atau perlindungan.

Fiksasi luarFraktur dapat di pertahankan dengan sekrup pengikat atau kawat penekan melalui tulang di atas dan di bawah fraktur dan di lekatkan pada suatu kerangka luar. Cara ini dapat di terapkan terutama pada tibia dan pelvis, tetapi metode ini juga digunakan untuk fraktur pada femur, humerus, radius bagian bawah dan bahkan tulang-tulang pada tangan.

Indikasi fiksasi luar sangat berguna untuk:1. Fraktur yang di sertai dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat di mana luka dapat dibiarkan terbuka untuk pemeriksaan, pembalutan atau pencangkokan kulit.2. Fraktur yang disertai dengan kerusakaan saraf atau pembuluh.3. Fraktur yang sangat kominutif dan tak stabil, sehingga sebujur tulangnya dapat dipertahankan hingga mulai terjadi penyembuhan.4. Fraktur yang tak menyatu, yang dapat dieksisi dan dikompresi; kadang-kadang fraktur ini di kombinasi dengan pemanjangan.5. Fraktur pada pelvis, yang sering tidak dapat di atasi dengan metode lain.6. Fraktur yang terinfeksi, di mana fiksasi internal mungkin tidak cocok.7. Cidera multipel yang berat, bila stabilisasi lebih awal mengurangi resiko komplikasi yang berbahaya (phillips dan contreras, 1990)Teknik prinsip fiksasi eksternal sederhana: tulang di tranfiksikan di atas dan di bawah fraktur dan sekrup atau kawat di transfiksikan bagian proksimal dan distal kemudian di hubungkan satu sama lain dengan suatu batang yang kaku. Terdapat berbagai teknik dan alat fiksasi: transfiksi dengan pen, sekrup atau kawat; batang penghubung pada kedua sisi tulang atau pada satu sisi saja.

LatihanLebih tepatnya memulihkan fungsi-bukan saja pada bagian yang mengalami cedera tetapi juga pada pasien secara keseluruhan. Tujuannya adalah mengurangi edema, mempertahankan gerakan sendi, memulihkan tenaga otot dan memandu pasien kembali ke aktivitas normal. Pencegahan edemapembengkakan hampir tak dapat dielakkan setelah fraktur dan dapat menyebabkan perengangan dan lepuh pada kulit. Edema yang menetap adalah penyebab adalah penyebab penting kekakuan sendi, terutama pada tangan; kalau dapat, ini perlu dicegah, dan terapi dengan giat kalau sudah terjadi, dengan kombinasi peninggian dan latihan. Pasien tidak perlu dirawat di rumah sakit, dan cidera yang tidak begitu berat pada tungkai atas berhasil ditangani dengan penempatan lengan pada kain gondongan; tetapi kemudian penting untuk berusaha menggunakannya secara aktif, dengan menggerakkan semua sendi bebas. Inti perawatan jaringan lunak dapat diringkas sbb : meninggikan dan melakukan latihan: jangan menjutaikan, jangan memaksa. Peninggiantungkai yang mengalami cedera berat biasanya perlu di tinggikan; setelah reduksi pada fraktur kaki, kaki tempat tidur ditinggikan dan latihan di mulai.Latihan aktifgerakan aktif membantu memompa keluar cairan edema, merangsang sirkulasi, mencegah pelekatan jaringan lunak dan membantu penyembuhan fraktur. Gerakan berbantuantelah lama diajarkan bahwa gerakan pasif dapat merusak, terutama pada cidera sekitar siku dimana terdapat banyak resiko munculnya miositis osifikans. Tentu saja tak boleh lakukan gerakan paksaan, tetapi bantuan perlahan-lahan selama latihan aktif dapat membantu mempertahankan fungsi atau memperoleh kembali gerakan setelah terjadi fraktur yang melibatkan permukaan artikular.Aktifitas fungsionalpasien mungkin perlu diajarkan lagi bagaimana cara melakukan tugas sehari-hari, misalnya berjalan, rebah, dan bangun dari tempat tidur, mandi, dll.

Terapi Pada Fraktur TerbukaPertimbangan UmumAda 4 klasifikasi yang perlu di perhatikan; bagaimana sifat luka itu; bagaimana keadan kulit di sekitar luka? Apakah sirkulasi cukup baik? Dan apakah semua saraf utuh? Semua fraktur terbuka seberapapun ringannya harus di anggap terkontaminasi dan perlu untuk mencegah adanya infeksi. Untuk tujuan ini, empat hal penting adalah: pembalutan luka dengan segera; profilaksis antibiotika; debridemen luka secara dini; dan stabilisasi fraktur.

Klasifikasi1. Tipe I luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat tulang menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan lunak, tanpa pengancuran dan fraktur tidak kominutif.2. Tipe IIluka lebih dari 1 cm tetapi tidak ada penutup kulit tidak banyak terdapat kerusakan jaringan lunak dan tidak lebih dari kehancuran atau kominusi fraktur tingkat sedang.3. Tipe IIIterdapat kerusakaan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan struktur neurovascular, disertai banyak kontaminasi luka. Pada tipe III a, tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat di tutupi secara memadai oleh jaringan lunak. Pada tipe III b tidak dan malah terdapat pelepasan periosteum, selain fraktur kominutif yang berat. Fraktur di golongkan sebagai tipe III c kalau terdapat cidera arteri yang perlu di perbaiki, tak perduli berapa banyak kerusakaan jaringan lunak yang lain. Cedera kecepatan tinggi di golongan sebagai tipe III b atau c meskipun luka itu kecil, kerusakan internal hebat. Insidensi infeksi luka berhubungan langsung dengan tingkat kerusakan jaringan lunak; kurang dari 2% pada fraktur tipe I sampai lebih dari 10% pada fraktur tipe II.

Penanganan DiniLuka harus tetap ditutup. Antibiotika diberikan secepat mungkin, seberapapun laserasi itu harus dilanjutkan hingga bahaya infeksi terlewati. Pada umumnya pemberian kombinasi benzilpensilin dan flukloksasilin tiap 6 jam selama 48 jam akan mencukupi. Jika luka sangat terkontaminasi, maka untuk mencegah gram-negatif yaitu dengan menambahkan gentaminisin atau methonidazol dan melanjutkan terapi selama 4-5 hari. Pemberian profilaksis tetanus juga penting. Toksoid yang diberikan pada mereka yang sebelumnya telah diimunisasi. Jika belum, berilah antiserum manusia.

DebridemenOperasi bertujuan untuk membersihkan luka dari benda asing dan jaringan mati, memberikan persediaan darah yang baik di seluruh bagian tersebut. Dilakukan irigasi akhir disertai obat antibiotika. Jaringan kemudian di tangani sebagai berikut. KulitHanya sesedikit mungkin kulit di eksisi dari tepi luka. Pertahankan sebanyak mungkin kulit. Luka sering perlu di perluas dengan insisi yang terencana untuk memperoleh daerah terbuka yang memadai.setelah di perbesar, pembalut dan bahan asing lain dapat di lepas. FasiaFasia di belah secara meluas sehigga sirkulasi tidak terhalang. OtotOtot yang mati berbahaya, karna merupakan makanan bakteri. Otot yang mati biasanya dapat dikenal melalui perubahan warna yang keungu-unguannya, konsistensinya buruk, tidak dapat berkontraksi bila di rangsang, dan tak berdarah bila di potong. Pembuluh darahPembuluh darah yang banyak mengalami pendarahan diikat dengan cermat tetapi, untuk meminimalkan jumlah benang yang tertinggal dalam luka, pembuluh yang kecil di jepit dengan gunting tang arteridan di pilin. SarafSaraf yang terpotong biasanya terbaik dibiarkan saja tetapi bila luka itu bersih dan ujung-ujung luka bersih dan tidak terdiseksi, selubung luka dijahit dengan bahanyang tak dapat diserap untuk memudahkan pengenalan dibelakang hari. TendonBiasanya, tendon yang terotong juga dibiarkan saja seperti halnya saraf, penjahitan diperbolehkan hanya kalau luka itu bersih dan diseksi tak perlu dilakukan.

TulangPermukaan fraktur dibersihkan secara perlahan dan ditempatkan kembali pada posisi yang benar. Tulang, seperti kulit, harus diselamatkan dan fragmen baru boleh dibuang bila kecil dan lepas sama sekali. SendiCidera sendi terbuka terbaik diterapi dengan pembersihan luka, penutupan sinovium dan kapsul, dan antibiotika sistemik: drainase atau irigasi sedotan hanya digunakan kalau terjadi kontaminasi hebat.

Penutupan LukaLuka tipe I yang kecil dan tidak terkontaminasi, yang dibalut dalam beberapa jam setelah cidera, setelah debridement, dapat dijahit. Luka yang lain harus dibiarkan terbuka hingga bahaya infeksi telah dilewati. Luka itu dibalut sekedarnya dengan kasa steril dan diperiksa setelah 5 hari. Kalau bersih, luka tersebut dijahit.

Stabilisasi FrakturStabilisasi fraktur diperlukan untuk mengurangi infeksi. Untuk luka tipe i atau tipe ii yang kecil dengan fraktur yang stabil, boleh menggunakan gips yang dibelah secara luas atau, untuk femur digunakan traksi pada bebat. Metode yang paling aman adalah fiksasi external. Pemasangan pet intramedula dapat digunakan untuk femur atau tibia, terbaik jangan melakukan pelebaran luka pendahuluan yang akan meningkatkan resiko infeksi.

Perawatan SesudahnyaTungkai ditinggikan ditempat tidur dan sirkulasinya diperhatikan dengan cermat. Syok mungkin masih membutuhkan terapi. Kalau luka dibiarkan terbuka, periksa setelah 5-7 hari.

Sekuele pada fraktur terbuka Kulit,kalau terdapat kehilangan kulit atau kontraktur, pencangkokan mungkin diperlukan. Bila diperlukan operasi perbaikan atau rekonstruksi pada jaringan yang lebih dalam, pencangkokan kulit dengan ketebalan penuh sangat diperlukan. Tulang,infeksi dapat mengakibatkan sekuester dan sinus. Sekuester yang kecil harus disingkirkan secara dini, tetapi potongan-potongan besar dapat dieksisi. Penundaan penyatuan tak dapat dielakkan setelah infeksi fraktur, tetapi penyatuan akan terjadi jika infeksi dikendalikan dan terapi dilanjutkan dalam waktu yang cukup lama. Sendi,bila fraktur yang terinfeksi mempunyai hubungan dengan suatu sendi, prinsip terapinya sama seperti terapi infeksi tulang, yaitu ; pengobatan, drainase, dan pembebatan.

BAB IIIPENUTUP

III.1.KesimpulanFraktur adalah terputusnya jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma. Fraktur menurut ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar dibagi menjadi dua yaitu fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Selain itu fraktur juga diklasifikasikan berdasarkan garis patahan tulang berupa greenstick, transversal, spiral dan obliq. Berdasarkan bentuk patahan tulang yaitu complet, incomplete, avulsi, comminuted, simpel dan komplikata. Penyebab fraktur berupa trauma langsung dan tidak langsung maupun penyakit yang menyertai. Untuk mendiagnosis suatu fraktur, harus dilakukan anamnesis trauma, pemeriksaan fisik look, feel dan move, serta penunjang berupa x-ray. Penatalaksanaan fraktur terdiri dari reposisi, fiksasi, dan rehabilitasi. Komplikasi yang terjadi bila fraktur tidak ditangani dengan tepat adalah malunion, delayed union, maupun nonunion.III.2.SaranDengan adanya referat fraktur, diharapkan kepada para dokter, mahasiswa kepaniteraan klinik bagian bedah, dan tenaga medis lainnya untuk lebih mengetahui serta memahami tentang fraktur, serta tanda gejala juga penatalaksanaannya.

DAFTAR PUSTAKA

Apley, Graham, 1995, Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley, Edisi Ketujuh, Widya Medika, JakartaBone Fracture Repair, 2012, Available from : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002966.htm, diunduh tanggal 1 Maret 2014Bone Morphology. 2012 Available From http://meds.queensu. ca/courses/msk/documents/ bone_morphology.pdf diunduh tgl 1 Maret 2014De Jong Wim, 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit : Buku Kedokteran EGC, Jakarta,

Rasjad, Chairuddin, 2007, Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi, Edisi ketiga, Yarsif Watampone, Jakarta.Schwartz, Shires, Spencer, 2000, Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, Buku Kedokteran EGC, Jakarta.Snell, Richard, 2006, Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6, Buku Kedokteran EGC, Jakarta