MELANOMA MALIGNABAB IPENDAHULUHANMelanoma maligna adalah suatu keganasan yang berasal dari melanosit pada dermoepidermal junction yang predominan didapatkan pada kulit dan juga dapat ditemukan pada saluran pencernaan dan mata. Melanosit adalah sel yang secara normal terdapat pada kulit yang mempunyai peran dalam memproduksi pigmen melanin. Hampir separuh kasus melanoma maligna berasal dari nevus yang telah ada dan sisanya berasal dari kulit yang nampak normal .Berdasarkan data WHO, angka mortalitas dari melanoma maligna adalah 48.000 angka kejadian yang tersebar diseluruh dunia. Melanoma dari American type culture collection, A TCC, Rockville, MD. T erfenadine merupakan suatu selektif antagonis reseptor suatu keganasan yang jarang terjadi pada palpebra 50mg/ml dalam kemasan khusus yang digunakan pada konjungtiva memiliki angka mortalitas sebesar 25% parotid dan submandibula. Selain dapat terjadi metastase Chemi cal Co. (St Loui s, MO). Akti fi tas caspase-9dapat mengadakan metastase ke organ paru-paru, hepar , menggunakan teknik imunositokimia menggunakan anti caspase-9 yang didapat dari BD Pharmingen (San Diego, CA) yang ditunjukkan dengan warna coklat pada inti sel (Sjafrida dan Elfina. 2013).Melanoma maligna tahap awal dapat disembuhkan dengan operasi radikal. Namun, setelah terjadi metastasis jauh, median waktu kelangsungan hidup hanya sekitar 6 sampai 12 bulan, dan 5 tahun yang tingkat kelangsungan hidupnya kurang dari 5%. Oleh karena itu, terapi adjuvant yang efektif sangat penting untuk mengurangi metastasis pada pasien berisiko tinggi. Sebelumnya, beberapa strategi seperti kemoterapi, terapi biologi, dan terapi radiasi telah digunakan sebagai terapi adjuvant untuk MM. Namun, sejauh ini, interferon (IFN) masih satu-satunya obat yang telah terbukti untuk meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan (Qiang Zhou dan XiaoShi Zhang.2010).BAB IIPEMBAHASANA. DefinisiMelanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain, dimana melanosit ditemukan.Insiden melanoma ganas telah meningkat selama beberapa dekade terakhir. melanoma adalah kanker yang paling umum keenam di Amerika Serikat; diperkirakan ada 68.120 kasus baru melanoma invasif pada tahun 2010 dengan 8.700 kematian akibat penyakit. Bila dibandingkan dengan usia yang lebih muda kelompok, kematian secara signifikan lebih tinggi pada orang tua melibatkan usia sebagai faktor prognosis yang buruk. Proporsi orang tua di antara populasi dunia terus tumbuh, hampir 20% di negara-negara maju, sehingga akan pentingnya melanoma characterization dan stratifikasi risiko yang tepat dalam kelompok usia tersebut. Presentasi klinis dan karakteristik patologis di melanoma dari orang tua berbeda dari rekan-rekan mereka yang lebih muda. Melanoma dari orang tua telah terbukti lebih umum pada laki-laki dan untuk ditemukan kemudian dalam perkembangannya. Insiden ulserasi, indeks mitosis tinggi, dan ketebalan Breslow maju telah terbukti lebih tinggi pada kelompok usia yang lebih tua. Paradoksnya, meskipun lebih rendah kelangsungan hidup secara keseluruhan pada lansia dengan melanoma maligna, tingkat kelenjar getah bening sentinel positif (SLN) menurun sesuai dengan usia (James et,al. 2011). B. Epidemiologi Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 1999, di Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan 7.300 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan keenam dalam kejadian kanker pada pria dan ketujuh pada wanita.Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat sampai 697 % antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar 10-20 % kelainan ini terjadi pada daerah kepala dan leher. Melanoma pada rongga mulut lebih sering terjadi pada orang dewasa dan jarang dijumpai pada anak-anak dibawah 20 tahun (Carlson et,al.2003)C. EtiologiBerikut adalah faktor-faktor resiko yang membuat seseorang lebih rentan terhadap melanoma, yaitu:a) Sinar MatahariPaparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor resiko utama terjadinya melanoma. Resiko terjadinya melanoma akan meningkat seiring dengan terjadinya sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator.Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang paling relevan untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang diperlukan untuk meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan genetik untuk radiasi UV sangat bervariasi antar individu dan ini tidak sepenuhnya berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu, faktor genetik lain yang berperan perlu diperhatikan.

b) Jenis dan Tipe KulitJenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting dalam terjadinya melanoma.

Tabel 1.Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick

Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih, sedangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna.c) NeviNevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus berkembang di masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih banyak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak laki-laki sering ditemukan pada batang badan. Alasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma belum diketahui. Nevi merupakan faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih besar daripada resiko relatif yang berhubungan dengan paparan sinar matahari.d) Anak-anak, Keluarga, dan KehamilanMelanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat keluarga terhadap melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang. Melanoma yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih besar daripada melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil.

e) Faktor BiologisTrauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan ini, misalnya iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga dilaporkan adanya hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan iritasi karena oral appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi adalah berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian melanoma maligna. Perubahan keadaan hormonal juga meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma maligna.

f) Faktor GenotipFaktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10% dari semua kasus melanoma. Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan kecenderungan terjadi melanoma memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi umum dan pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDNK2A).Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai kontribusi yang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan menyebabkan melanoma. Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan p14ARF) dan Cyclin-dependent kinase 4 CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga dengan riwayat melanoma. Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada menemukan bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari) memegang peranan penting sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu.(Veronique. 2009) (Erkut et,al.2009)

D. PatogenesisMelanoma maligna adalah tumor yang timbul dari melanosit kulit di lapisan basal epidermis. Sel-sel kulit ini menghasilkan pigmen pelindung melanin, yang memberikan warna cokelat atau cokelat untuk kulit dan membantu melindungi lebih lapisan kulit dari efek berbahaya dari matahari. Sejumlah perubahan molekuler telah diidentifikasi dalam melanoma. mutasi, mempengaruhi gen yang bertanggung jawab untuk proliferasi (pembelahan sel), diferensiasi (sel berubah) dan apoptosis (kematian sel), umumnya diyakini untuk mengubah sel normal ke sel-sel kanker dan menyebabkan angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru), invasi tumor dan metastasis. Analisis genetik dari tumor melanoma dan lesi prakanker menunjukkan perubahan dalam gen yang terlibat dalam signaling sel (proses dimana sel diinstruksikan untuk bediferensiasi) dan jalur regulasi siklus sel (Platz et al, 2008).E. Pembagian melanomaDi seluruh dunia, lebih dari 7.000 orang meninggal dari melanoma ganas setiap tahun. Sebagian besar kasus ini adalah melanoma kulit. Dalam kasus-kasus yang tersisa, melanoma okular adalah jenis yang paling umum, diikuti oleh melanoma di leptomeninges, rongga mulut, mukosa hidung, faring, kerongkongan, bronkus, dan vagina atau dubur mukosa Secara keseluruhan, hanya 20% dari non-kutan melanoma berasal dari mukosa (Umair.2011).Secara klinis ada beberapa tipe dari melanoma yang sering ditemukan yaitu:1. Superficial spreading melanoma 70 %2. Nodular melanoma 15%3. Acral lentigenous melanoma 10%4. Lentigo maligna melanoma 5 %5. Desmoplastic melanoma (sangat jarang ditemuan)

(Emir. 2006)1. Acral Melanoma lentiginous (ALM) Jenis melanoma ditandai dengan memiliki komponen luas berjalan sebagai lapisan melanosit ganas dalam lapisan basal epidermis, sehingga menimbulkan istilah "lentiginous" .Theterm "acral" mendefinisikan lokasi yang isof ekstremitas, yaitu kulit tangan dan kaki, termasuk unit kuku. ALM adalah satu-satunya jenis MM yang timbul sama di semua jenis kulit dan sering ditemukan pada jenis kulit yang lebih gelap dan mewakili sekitar setengah dari melanoma terjadi pada tangan dan kaki. Pada tahap awal, gejala klinis untuk jenis melanoma mungkin sangat halus seperti makula tidak jelas atau patch perubahan warna coklat atau abu-abu muda kulit (Ivan & katherine. 2008). 2. Nodular melanoma (NM) Nodular melanoma ditandai dengan komponen vertikal terkemuka untuk invasi tumor bila dilihat di bawah mikroskop. Hal ini biasanya berkaitan dengan lesi berpigmen yang mungkin muncul nodular dengan mata telanjang. Lesi ini lebih sering terlihat pada pasien yang lebih tua. 3. Superficial menyebarkan melanoma (SSM) Adalah yang paling umum dari empat jenis disebut demikian karena frase pertumbuhan radial (menyebar lateral) sebelum menjadi invasif. Ini mungkin timbul de novo atau tahi lalat yang sudah ada sebelumnya. Jenis ini telah paling sering dilaporkan timbul pada dorsum kaki.4. Lentigo maligna (LM) Adalah jenis melanoma in situ, ditemukan hampir secara eksklusif pada wajah dan leher orang dewasa yang lebih tua dalam pengaturan kerusakan akibat sinar matahari. Lentigo maligna bisa berkembang menjadi melanoma maligna lentigo yang merupakan maligna lentigo dengan luas invasi dermal. Sebagian kecil tapi signifikan melanoma kekurangan pigmentasi dan melanoma maka labelledamelanotic. Lesi tersebut lebih cenderung muncul pada area acral seperti kaki dan salah didiagnosa sebagai gangguan kulit lain karena mereka mungkin berdaging warna. Sebagian besar melanoma ditemukan oleh pasien dan keluarga. Sayangnya, bagi banyak pasien, kaki sulit untuk melihat dan jarang diperiksa. Akibatnya, perubahan mungkin tidak mudah diamati atau dicatat oleh pasien. Chiropodists / Podiatrists dapat memainkan peran penting dalam skrining kaki dan kaki. Prognosis untuk melanoma sesuai dengan histologi (Breslow) ketebalan tumor dipotong. ini merupakan ukuran kedalaman invasi tumor ke dalam dermis. Sebagai contoh, 4 mm memegang kesempatan 50% hidup di lima tahun. sebagai kedalaman tumor sebagian terkait dengan usia identifikasi awal lesi tersangka adalah yang terpenting (Ivan et,al.2010)F. Faktor ResikoAda beberapa faktor resiko untuk terjadinya melanoma maligna yaitu, terpapar sinar ultraviolet, ditemukannya nevus dalam jumlah yang banyak, adanya nevus congenital, pernah menderita melanoma maligna sebelumnya, penderita trasplantasi dan imuno supresi, wanita hamil, pengguna hormone estrogen dan penderita xeroderma pigmentosa (Emir. 2006).G. Diagnosis Melanoma Mayoritas melanoma yang terlihat pada kulit dan seorang dokter harus akrab dengan tanda-tanda dan gejala klinis sehingga mereka dapat menyarankan pasien dengan lesi kulit yang mencurigakan. Tempat, bintik atau tahi lalat yang menampilkan salah satu tanda mayor atau tiga minor, tanda-tanda mayor atau kombinasi keduanya bisa menjadi melanoma dan harus diperiksa oleh dokter sesegera mungkin. Tenaga kesehatan profesional dapat menggunakan sistem ABCD sebagai panduan untuk menilai lesi kulit. Setelah melanoma didiagnosis, penting untuk mengidentifikasi stage yang telah didapat, semakin tinggi stagenya, semakin besar beban penyakit dan prognosisnya yang semakin buruk. Tahap tumor tergantung pada: 1. Ketebalan tumor primer diukur dengan ketebalan Breslow, yang diukur dari lapisan granular epidermis ke titik terdalam dari invasi 2. Ulserasi tumor primer. ini telah dikonfirmasi sebagai indikator prognostik yang kuat untuk bertahan hidup dan berhubungan dengan hasil kelangsungan hidup yang lebih buruk. Hal ini dirasakan bahwa jika tumor ulserasi, itu lebih mungkin telah menginvasi pembuluh darah, meningkatkan risiko penyebaran metastasis; 3. Perkembangan tumor primer, yang didefinisikan oleh tingkat mitosis. Ini baru-baru ini diidentifikasi sebagai kuat, prediktor independen untuk bertahan hidup (Balch et al, 2009). Tingkat mitosis yang lebih tinggi menunjukkan bahwa sel-sel tumbuh lebih cepat dan karena itu lebih mungkin untuk menyerang dan menyebar; 4. Situs metastasis jauh. Ini adalah prediktor yang paling signifikan untuk bertahan hidup dalam tahap IV. Situs umum metastasis adalah paru, hati, otak dan jaringan subkutan, tetapi melanoma dapat metastasise ke daerah manapun di dalam tubuh. Pasien dengan metastasis di organ visceral memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan metastasis pada kulit atau kelenjar getah bening jauh. Prognosis pada penyakit stadium IV sangat miskin, dengan kelangsungan hidup rata-rata di 7-9 bulan dan lima tahun kelangsungan hidup dalam kisaran 6-9% (Balch et al, 2009); 5. Keterlibatan kelenjar getah bening regional. Hal ini terkait dengan prognosis yang lebih buruk, seperti jumlah kelenjar getah bening yang terlibat dan apakah tumor telah menyebar di luar kapsul kelenjar getah bening (Balch et al, 2009). Indikator prognosis yang buruk untuk penyakit nodal adalah: 6. Sejumlah tinggi kelenjar getah bening terlibat - semakin tinggi jumlah, semakin buruk prognosis; 7. Jika kelenjar getah bening teraba atau terlihat pada CT, USG atau MRI scan (makroskopik); 8. Jika tumor telah menyebar di luar kapsul kelenjar getah bening.G.1. Tanda Mayor dan MinorMenurut Hodgetts 2013 penegakan diagnosis melanoma maligna dapat dilihat dari gejala mayor dan minor, pada gjala mayor yaitu: 1 Perubahan dalam ukuran Tahi lalat dapat menjadi kental atau menyebar keluar pada kulit 2 Perubahan bentuk - sebagian besar tahi lalat tampak halus, garis biasa, tetapi melanoma lebih mungkin untuk tampak tidak teratur, tepi ireguler.3 Perubahan warna - Tahi lalat dapat berkembang menjadi kemerahan. Ini mungkin menjadi lebih gelap atau tampaknya memiliki nuansa warna yang berbeda, biasanya campuran coklat dan hitam 4. Melanoma juga dapat merah, karena peradangan, atau memiliki nada biru-putih akibat pembukaan parsial di tengahGejala minor1. Diameter - kebanyakan Tahi lalat normal lebih kecil dari ujung tumpul pensil (7mm) 2. Peradangan - banyak melanoma awal meradang atau memiliki tepi kemerahan 3. Krusta atau perdarahan - sedikit mengalir adalah gejala yang umum dan menyebabkan melanoma untuk menempel pada pakaian 4. Perubahan Sensory gatal

G.2 Diagnosis Melanoma berdasarkan ABCD system Asymmetry the two halves of the area differ in shape Border the edges of the area may be irregular or blurred, and sometimes show notches Colour this may be uneven. Different shades of black, brown and pink may be seen Diameter most melanomas are at least 6mm in diamete

G.3 StagingAda empat tahapan utama melanoma Tahap I : Ketebalan < 2mm dengan atau tanpa ulserasi Tahap II: Ketebalan > 2mm dengan atau tanpa ulserasi Tahap III: Terdapat keterlibatan nodus limfatikus atau mikrosatelit (metastasis kecil di sekitar situs utama) stadium IV: Penyakit metastatik (Balch et, al.2009)H. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan klinis digunakan untuk mengetahui apakah pada lesi terdapat kecurigaan terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan secara klinis tidak dapat memastikan tingkat keganasannya. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan tersebut meliputi:a) BiopsiPemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukannya biopsi pada lesi. Biopsi eksisi dilakukan jika tidak memacu perkembangan terhadap metastase lesi. Tindakan biopsi eksisi dilakukan dengan mengambil marginal jaringan normal secukupnya yang dapat dilakukan jika lesi berukuran kecil, namun pada lesi yang cukup besar dengan keterbatasan anatomi, maka biopsi insisi sangat memadai.b) Pemeriksaan Mikroskopis Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat didapat. Pada pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa sel-sel yang ganas, dan tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan ukuran. Sebagian besar melanoma oral memiliki karakteristik dari jenis acral lentiginous dan kadang superficial spreading. Sel-sel ganas sering tampak bersarang atau berkluster dalam mode organoid, namun sel tunggal mendominasi di persimpangan di bagian epitelium. Ada sedikit bukti pematangan atau dispersi di dasar tumor. Sel-sel melanoma memiliki nuklei yang besar, seringkali dengan nukleolus eosinofilik menonjol, dan menunjukkan pseudoinklusion karena ketidakteraturan membran nukleusnya. Sitoplasma tampak seragam eosinofilik. Kadang beberapa sel menjadi spindled (sarcomatoid) atau tampak nekrotik.Dalam mukosa mulut, prognosisnya buruk jka terdapat semua jenis arsitektur (spindled, pleomorfik,dan plasmacytoid. Sering juga ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening leher dan supraklavikula.

Gambar 11. Sel tumor menunjukkan afinitas permukaan epitelium (penggabungan tumor dan epitel). Diagnosis melanoma oral

Gambar 12.Sarang melanosit yang bundar dalam berbagai variasi ukuran dengan pseudoinclusion nuklir (hematoxylin dan eosin, X40 perbesaran asli). Diagnosis melanoma oral.

Melanoma memiliki sejumlah gambaran histopatologi, termasuk difrensiasi yang buruk dan anaplastik sel-sel limfoma besar. Sel balon sel, sel kecil, dan varian desmoplastik melanoma bisa primer atau merupakan metastasis di mukosa rongga mulut. Diperlukan penggunaan teknik imunohistokimia untuk melihat filamen intermediate atau antigen spesifik di jalur sel tertentu. Amelanotik melanoma dapat menyerupai banyak neoplasma mesenkimal, dan sangat diperlukan pemeriksaan dengan imunohistokimia (IHC) untuk diagnosis. Ahli patologi akan mencari bukti reaksi limfositik dalam jaringan ikat dan peningkatan jumlah melanosit di lapisan sel basal sebagai indikasi untuk meminta pewarnaan IHC.

A BGambar 13.(A) Massa polypoid. Kumpulan sarang melanosit bulat mengisi jaringan ikat dan memiliki tropisme untuk epitel permukaan Massa ini dipotong dari permukaan lingual rahang bawah posterior dari seorang pria tua. (B) Massa polypoid dengan sel tumor menunjukkan peawarnaan yang kuat dan positif dengan protein S-100 imunohistokimia Diagnosis melanoma oral

Pilihan utama dilakukan biopsi eksisi total dengan mengikutsertakan sedikit jaringan sehat dan lemak subkutan. Hal ini perlu dilakukan untuk penilaian seluruh lesi dan akurasi microstaging. Setelah dilakukan biopsi, dikuti dengan penutupan luka dengan flap lokal ataupun skin graft. Biopsi insisi atau punch biopsy dilakukan bila lesi besar, atau lokasi pada daerah estetik dan fungsional. Pemeriksaan imunohistokimia pada melanoma dapat dilakukan dengan menggunakan S-100 protein imunofenotip, HMB-45, Mel5, Mart-1/Melan-A, tyrosinase, melanoma cell adhesion molecule (Mel-CAM), and microphthalmia transcription factor (Mitf) (Carlson JA et al, 2003).Penilaian klinis kelenjar limfe regional sangat penting untuk manajemen penatalaksanaan terapi. Kelenjar limfe regio parotis harus diperhatikan secara seksama, karena merupakan tempat berkumpulnya/ drainage kelenjar limfe dari wajah, scalp anterior, dan telinga. Kelenjar limfe oksipital dan postaricular juga harus diperiksa dengan seksama, begitu juga dengan kelenjar limfe daerah leher. Ketika kelenjar limfe level IV dan level V terlibat, maka kelenjar limfe daerah aksila juga harus diperiksa.Semua pasien harus memiliki tes fungsi hati, termasuk serum LDH, dan foto thorax, tetapi CT scan juga dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi.Penelitian terbaru telah berfokus pada tomografi emisi positron (PET) untuk evaluasi pasien yang berisiko tinggi.PET memiliki sensitivitas lebih baik daripada CT dalam mendeteksi metastasis penyakit, tapi pencitraan positif palsu sering terjadi dengan PET yang berkaitan dengan proses inflamasi akut, termasuk yang berhubungan dengan proses penyembuhan luka bedah.I. Diagnosa Banding 1. Nevus pigmentosus2. Blue nevus3. Keratosis seboroik4. Karsinoma sel basal jenis nodula dan berpigmen5. Penyakit bowen6. Dermafibroma7. Granuloma piogenikum8. Sublingual hematoma

J. TerapiPada melanoma maligna secara garis besar terapi dapat dibagi mencadi 2 yaitu:1. Terapi operative2. Non operative terapi a. Terapi OperativeModalitas pengobatan utama untuk melanoma kulit adalah eksisi bedah. Setelah diagnosis melanoma telah dikonfirmasi secara histologi dan lesi primer telah di tegakkan secara microstaged, eksisi secara luas biasanya dilakukan untuk memastikan penghapusan lengkap. Hal ini disebabkan karena sel-sel melanoma dapat menyebar secara subclinic beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter di luar lesi primer. Margin bedah yang direkomendasikan berdasarkan percobaan prospektif terkontrol secara acak dan sebagian berdasarkan pendapat konsensus bila tidak ada calon data yang ada. Tujuan utama dari bedah eksisi melanoma adalah untuk mencapai margin histologis negatif dan mencegah kekambuhan lokal karena penyakit persisten. Sangat penting untuk menyadari bahwa rekomendasi marjin bedah didasarkan pada studi yang secara klinis diukur sekitar tumor primer dan mungkin tidak berkorelasi dengan margin bebas tumor yang telah diukur secara histologis. b. Terapi non operativeUntuk semua tahapan melanoma kulit primer, dari insitu penyakit tumor sangat invasif, bedah eksisi tetap sebagai perawatan standar. Namun, untuk pengobatan terapi alternatif lentigo maligna dapat dipertimbangkan ketika operasi bukanlah pilihan yang wajar karena komorbiditas pasien atau preferensi. Keterbatasan semua modalitas pengobatan non operasi jelas harus didiskusikan dengan pasien ketika mempertimbangkan setiap terapi alternatif, termasuk resiko kehilangan dan undertreating invasif melanoma serta tingkat kekambuhan lokal lebih tinggi karena kurangnya kontrol margin; dan tidak adanya penelitian jangka panjang dengan metode randomized control trial (Cristopher et,al.2011).

Recommendations for surgical management

Treatment of choice for primary cutaneous melanoma of any thickness is surgical excision with histologically negative margins.

Surgical margins for invasive melanoma should be at least1 cm and no more than 2 cm clinically measured around primary tumor; clinically measured surgical margins do not need to correlate with histologically negative margins.

For melanoma in situ, wide excision with 0.5- to 1.0-cm margins is recommended; lentigo maligna histologic subtype may require 0.5-cm margins to achieve histologically negative margins, because ofcharacteristically broad subclinical extension

Recommendations for nonsurgicaltreatments

Nonsurgical therapy for primary cutaneous melanoma should only be considered under select clinical circumstances, when surgical excision is not feasible. Alternatives to surgery include topical imiquimod, radiation therapy, cryosurgery, and observation.Efficacy of nonsurgical therapies for lentigo maligna has not been fully established.

(Cristopher et,al.2011).

1. Elective Lymph Node Dessectio (ELND)Melanoma pada membran mukosa termasuk pada rongga mulut hampir seluruhnya fatal, karena keterlambatan dalam mendeteksi dan menegakkan diagnosa. Biasanya ELND dilakukan pada melanoma stadium III, dimana telah terdapat metastase ke kelenjar lymph. Hal ini dibuktikan dengan terabanya pembesaran kelenjar lymph. ELND masih merupakan terapi yang kontroversial. Cara yang lebih dianjurkan adalah dengan intraoperatif lymphatic mapping.Dari penelitian yang didapat maka diseksi dianjurkan dilakukan berdasarkan kedalaman dari melanoma maligna tersebut. Berdasarkan penelitian diseksi dilakukan 5 cm dari jaringan normal disekitar melanoma maligna, hal ini disesuaikan juga dengan letak melanoma, ukuran lesi dan perluasan metastase.2. Interferon a 2bDapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada melanoma yang berukuran lebih dari 4 mm (stadium V), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksisitasnya yang masih tinggi. Tujuan terapi ini diharapkan dapat menghambat metastasis yang lebih jauh lagi.3. KemoterapiDikatakan tidak terlalu bermanfaat pada terapi melanoma. Jenis kemoterapi yang paling efektif dacarbazine (DTIC= Dimethyl Triazone Imidazole Carboxamide Decarbazine).4. Kemoterapi perfusiCara ini bertujuan untuk menciptakan suasana hipertemis dan oksigenasi pada pembuluh-pembuluh darah pada sel tumor dan membatasi distribusi kemoterapi dengan menggunakan torniquet.5. Terapi RadiasiDigunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma dengan metastase ke tulang dan susunan saraf pusat (SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak begitu memuaskan .

Perawatan radioterapi dan kemoterapi hanya bisa menghambat perkembangan sel-sel tumor tanpa perawatan tuntas pada melanoma maligna. Dengan melihat kenyataan tersebut, tindakan yang lebih efektif adalah dengan bedah reseksi radikal.

K. PrognosisMelanoma maligna mengalami penyebaran yang cepat pada tubuh pasien. Metastase ini berkembang mengikuti peredaran darah dan limfa didalam tubuh pasien. Dengan melihat kenyataan yang didapat maka prognosa dari melanoma maligna ini kebanyakan kurang menguntungkan. Melanoma maligna pada rongga mulut umumnya lebih buruk dari melanoma maligna pada kulit. Hal ini disebabkan karena kedalaman melanoma maligna yang sudah lebar kemudian kenyataan dengan keterbatasan letak anatomi dari rongga mulut sehingga pengambilan melanoma maligna susah untuk dilakukan.Prognosa tidak menguntungkan juga disebabkan karena keterlambatan perawatan yang dilakukan sehingga diagnosa tidak cepat ditegakkan. Apabila diagnosa cepat dilakukan saat lesi masih kurang 0,76 mm (level I dan II) dan perawatan agresif segera dilakukan maka prognosanya adalah baik.Prognosa juga tergantung pada tingkat penyebaran tumor. Jika tidak ada penyebaran, ketahanan hidup rata-rata selama 10 tahun berkisar 40-90%. Prognosa buruk apabila metastase telah jauh ke organ lain seperti di hati, paru, otak dan usus. Prognosa baik apabila lesi masih kecil dan belum terjadi metastase. Perhatikan tanda-tanda peringatan dari melanoma dengan mengikuti aturan ABCD (Veronique. 2009).

BAB IIIKESIMPULAN

Melanoma maligna adalah merupakan neoplasma yang berasal dari pigmentasi melanosit, yaitu sel pigmen yang mengandung pigmen melanin. Melanoma maligna dapat muncul pada kulit, mata, sistem saraf pusat dan pada rongga mulut. Penyebaran melanoma maligna sangat agresif sehingga dapat bermetastase ke organ lain melalui aliran darah dan limfa.Etiologi terjadinya melanoma maligna adalah karena tubuh terkena sinar matahari secara terus menerus. Faktor genetik juga berperan pada munculnya melanoma maligna dimana pada pasien yang terkena melanoma maligna diperoleh adanya insiden pada anggota keluarganya. Selain faktor genetik, trauma dan faktor hormonal juga berperan terhadap terjadinya melanoma maligna tersebut.Pada pemeriksaan klinis biasanya terlihat lesi yang berwarna kehitaman pada mukosa di rongga mulut baik pada rahang atas maupun pada rahang bawah. Lesi tidak hanya berpigmen tetapi juga disertai dengan ulser, mengalami perdarahan dan terkadang gigi juga bisa mengalami mobiliti.Pemeriksaan histopatologis yang didapat di laboratorium setelah dilakukan biopsi adalah sel-sel tumor yang ganas dan tersusun rapat. Sel-sel pleomorfik dengan hiperkromatik dan nukleus yang menonjol. Terdapat adanya infiltrasi limfosit yang terlihat di sekeliling massa seperti tumor.Perawatan melanoma maligna adalah bedah reseksi radikal, yang dilakukan setelah diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan laboratorium. Prognosa dari melanoma maligna tidak menguntungkan karena melanoma biasanya sudah mengalami metastase ke organ tubuh yang lebih jauh

BAB IVDAFTAR PUSTAKABalch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009;27:6199-206Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC, Ross JS. Malignant Melanoma 2003. Am J Clin Pathol 2003;120Christopher.K.,Bichakjia.,Allan.C.,.Halpern,MD.,TimothyM.Johnson,MD.,Antoinette F.H.,James M.G., Susan M.S.,Hensin T.,Victoria G.V.,Tsu-Yi Chuang,, Madeleine D.,Vincent C. H.,Arthur J. S.,Karl R. B.,Reva B.,Wendy S.B. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. Canada 2011;65:1032-47Emir T.P. Kontroversi Profilaksis Elektif Node Diseksi dalam Penanganan Melanoma Maligna. Medan. Majalah Kedokteran Nusantara. Volume 39.No.4. Decembe 2006.Erkut MA, Aydogdu I, Kuku I, Kaya E, Basaran Y. Nodular melanoma presenting with rapid progression and widespread metastases: a case report. Journal of Medical Case Reports 2009, 3:50Hodgetts J (2013) Causes and treatment of malignant melanoma. Nursing Times 109: 28, 12-15Ivan R.B.,David A.R.B., Katharine.M.A.,Richard J.T., Jonathan B. Clinical guidelines for the recognition of melanoma of the foot and nail unit. Journal of Foot and Ankle Research2010,3:25Ivan R.B., dan Katharine.A. Acral lentiginous melanoma of the foot and ankle: A case series and review of the literature. London,UK. Journal of Foot and Ankle Research2008, 1:11James B. M.,Amylou C.D., Richard J.G.,Nabil W.,David L. S.,Aleksandar S.,Barbara A.P. Malignant Melanoma in the Elderly: Different Regional Disease and Poorer Prognosis. Journal of Cancer.2011; 2: 538-543Qiang Zhou dan XiaoShi Zhang. Adjuvant interferon therapy for malignant melanoma: the debate. Chinese Journal of Cancer. Guangzhou. China. Juli 2010.Sjafrida Dan Sadano. E,G. Terfenadine Meningkatkan Aktifitas Caspase-9pada Kultur Sel Melanoma Maligna, Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 27, No. 4, Agustus 2013Umair K.,Taimur S., Ayesa M.I., Muhammad R.K. Pathogenesis, Diagnosis dan Management of Primary Melanoma of the Colon.World Journal of Surgical Oncology 2011, 9:14Veronique Bataille, Risk Factors for Melanoma Development. Expert Review of Dermatology.Expert Reviews Ltd..2009