REFLEKSI KASUS VERTIGO

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Syaraf Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada

Disusun oleh :

Abdur Rahman Faqih Al Jundi

14/369020/KU/17334

Pembimbing:

dr. Fajar Maskuri, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

2019

DESKRIPSI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

No. RM : 10-04-xx

Nama : Ny. J

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 16 Juli 1963

Usia : 56 tahun

Alamat : Yogyakarta

Status : Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 24 Desember 2019

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Pusing berputar dan muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

5JSMRS: os menempuh perjalanan dari wonogiri ke yogyakarta,pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar bertambah berat saat perubahan posisi kepala ataupun perubahan posisi tubuh dari tidur menjadi duduk atau berdiri. Disertai mual (+) ± 8x , muntah (+) dan penurunan nafsu makan karena mual. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri pada uluh hati dan dada terasa disayat-sayat. HMRS: os datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan pusing berputar yang memberat dengan mual dan muntah sebanyak 8 kali dalam 5 jam terakhir, nyeri uluh hati, dada terasa disayat-sayat dan disertai keringat dingin. Telinga berdenging -, riwayat trauma kepala -.Os merupakan penderita infeksi selaput otak karena infeksi Toxoplasma sejak 7 tahun yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Terdapat riwayat penyakit peradangan selaput otak karna infeksi toxo sejak 7 tahun yang laluRiwayat pusing berputar 7 tahun yang lalu bersamaan dengan infeksi selaput otakRiwayat mag (+)Riwayat hipertensi disangkal dan diabetes mellitus disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga/sekitar pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat hipertensi, stroke dan diabetes mellitus disangkal.

5. Riwayat Psikososial

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tinggal bersama suami dan berasal dari golongan ekonomi menengah ke bawah dan terdaftar sebagai anggota BPJS kelas III.

6. Anamnesis Sistem

a. Sistem Serebrospinal : pusing berputar

b. Sistem Visual : tidak ada keluhan

c. Sistem Kardiovaskular : nyeri dada dan uluh hati

d. Sistem Respirasi : tidak ada keluhan

e. Sistem Gastrointestinal : mual dan muntah

f. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

g. Sistem Integumental : tidak ada keluhan

h. Sistem Urogenital : tidak ada keluhan

7. Resume Anamnesis

Pasien wanita usia 56 tahun datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan pusing berputar memberat jika kepala digerakkan, mual, muntah sebanyak 8 kali dalam 5 jam terakhir, nyeri dada dan uluh hati, penurunan nafsu makan dan disertai lemas.

C. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinis : Pusing berputar disertai mual dan muntah

Diagnosis topis : Sistem vestibular

Diagnosis etiologis : Vertigo vestibuler perifer dd sentral

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

a. Kondisi umum : Baik

b. Status nutrisi : gizi cukup

c. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

d. Status psikologis : tenang

e. Tanda Vital :

BP : 118/106 mmHg

HR : 95x/min

RR : 20 x/min

Suhu : 36,8 C

SpO2 : 99%

Berat badan : 70 kg

f. Kepala : CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, RC (+/+)

g. Leher : Lnn dbn, JVP dbn

h. Thoraks : vesicular (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

i. Cor : s1 s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

j. Abdomen : BU (+), NT (+) regio epigastric dan RUQ, RLQ.

k. Ekstremitas : Akral hangat, WPK <2

2. Status psikiatrik

Tingkah laku dan keadaan umum

Tingkah laku : Normal

Pakaian : Rapi

Cara berpakaian : Sesuai usia

Alur pembicaraan

Percakapan : normal

Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak

Pembicaraan tidak berkesinambungan : tidak

Mood dan afek

Mengalami euforia : tidak

Mood sesuai isi pembicaraan : sesuai

Emosi labil, meluap-luap : tidak

Isi pikiran

Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : tidak

Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : tidak

Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : tidak

Kapasitas intelektual : normal

Sensorium

Kesadaran : Compos mentis

Atensi : Normal

Orientasi :

a. Waktu : Normal

b. Tempat : Normal

c. Orang : Normal

Memori :

a. Jangka pendek : Normal

b. Jangka panjang : Baik

Kalkulasi : Normal

Simpanan informasi : Normal

Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal

3. Status Neurologis

a. Kepala : Pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), RK (+/+), Nystagmus (-/-)

b. Nn. craniales : dbn

c. Leher : Kaku Kuduk (-), Meningeal Sign (-)

d. Nystagmus : + / + horizontal

G K Rf Rp Tn Tr ClB B 5 5 +2 +2 - - N N Eu Eu

B B 5 5 +2 +2 - - N N Eu Eu- -

e. Sensibilitas : dbn

f. Vegetatif : dbn

g. Pemeriksaan nervus cranialis:

h. Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu Normal normal

N. II Optikus

Daya penglihatan Normal normal

Lapang penglihatan Normal normal

Melihat Warna Normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis tidak ada tidak ada

Gerak mata ke medial Normal normal

Gerak mata ke atas Normal normal

Gerak mata ke bawah Normal normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Reflek cahaya langsung Normal normal

Reflek cahaya konsensual Normal normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah Normal normal

N. V Trigeminus

Mengigit normal normal

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas muka atas normal normal

Sensibilitas muka tengah normal normal

Sensibilitas muka bawah normal normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral Normal normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi Normal normal

Kedipan mata Normal normal

Lipatan naso labial Normal normal

Sudut mulut Normal Normal

Mengerutkan dahi Normal Normal

Mengerutkan alis Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

Menggembungkan pipi Normal Normal

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik Normal Normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring Normal normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 95x/menit 95xmenit

Bersuara Normal normal

Menelan Normal normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan Normal normal

Sikap bahu Normal normal

Mengangkat bahu Normal normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah normal

Artikulasi normal

Menjulurkan lidah normal

Kekuatan lidah Normal normal

Trofi otot lidah Normal normal

h. Romberg, romberg dipertajam, jalan tandem fukuda: tidak dilakukan karena pasien dalam keadaan memakai kateter dan di ICU

i. Nystagmus : (+) horisontalj. past pointing : (+) lateralisasi ke kirik. Eplay manuver, finger-nose test: tidak dilakukan karena pasien merasa pusing dan

mual.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan

F. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Pusing berputar disertai mual dan muntah

Diagnosis Topis : kanalis semisirkularis posterior

Diagnosis Etiologis : Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

Diagnosis lain : UAP et HHD, gastritis

G. TATALAKSANA

Diphenhydramin 20 mg Pantoprazol 40 mg Sucralfat sulfat 4x10cc

H. PROGNOSIS Death : ad bonam

Disease : ad bonam

Disability : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : ad bonam

Destitution : ad bonam

PEMBAHASAN

A. Definisi

Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya. Persepsi gerakan bisa berupa:

a. Vertigo vestibular adalah rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular.

b. Vertigo non vestibular adalah rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual

Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo vestibular, yaitu:a. Vertigo vestibular perifer.

Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularisb. Vertigo vestibular sentral.

Timbul pada lesi di nucleus vestibularis batang otak, thalamus sampai ke korteks serebri.

B. Patofisiologi

C. Sign and symptoms

D. Anamnesis

Pada anamnesis perlu digali penjelasan mengenai: Deskripsi jelas keluhan pasien. Pusing yang dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, rasa goyang, pusing berputar, rasa tidak stabil atau melayang.

a. Bentuk serangan vertigo:Pusing berputar atau rasa goyang atau melayang.

b.Sifat serangan vertigo:Periodik, kontinu, ringan atau berat.

c. Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa:- Perubahan gerakan kepala atau posisi.- Situasi: keramaian dan emosional- Suara

d.Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo:Mual, muntah, keringat dingin ; Gejala otonom berat atau ringan.

e. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendegaran seperti : tinitus atau tuli.f. Obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti:

streptomisin, gentamisin, kemoterapi.

g. Tindakan tertentu: temporal bone surgery, transtympanal treatment.h. Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung.i. Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi,

perioral numbness, disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda, ataksia serebelaris.

E. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum Pemeriksaan system kardiovaskuler yang meliputi pemeriksaan tekanan

darah pada saat baring, duduk dan berdiri dengan perbedaanlebih dari 30 mmHg.

Pemeriksaan neurologis1. Kesadaran : kesadaran baik untuk vertigo vestibuler

perifer dan vertigo non vestibuler, namun dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral.

2. Nervus kranialis : pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.

3. Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).4. Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).5. Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro-otologi

• Tes nistagmus:Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer, bidireksional, sentral.

• Tes Rhomberg :Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada system vestibuler atau proprioseptif.

• Tes rhomberg dipertajam (Sharpen Rhomberg): Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada system vestibuler atau proprioseptif.

Tes jalan tandem: pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan tandem dan jatuh ke satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien akan mengalami deviasi.

Tes Fukuda, dianggap abnormal jika deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat atau maju mundur lebih dari satu meter.

Tes past pointing, pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan deviasi ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau

hipometri.

F. Kriteria DiagnosisMemenuhi kriteria anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang

G. Diagnosis Bandinga. Stroke vertebrobasilarb. Penyakit demielinisasic. Meniere diseased. Neuritis vestibularis

H. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi. Dapat dipertimbangkan pemeriksaan :

a. Pemeriksaan darah rutin seperti elektrolit, kadar gula darah direkomendasikan bila ada indikasi tertentu dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis.

b. CT Scan atau MRI Brain

I. Tatalaksana

Pasien dilakukan latihan vestibular (vestibular exercise) dengan

metode BrandDaroff. Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur

dengan kedua tungkai tergantung, dengan kedua mata tertutup baringkan

tubuh dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik.

Setelah itu duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke

sisi lain. Pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan

latihan ini 3 kali pada pagi, siang dan malam hari masing- masing

diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu atau 3 minggu dengan

latihan pagi dan sore hari.

Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita sering

kali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali

menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan

bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah

beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan:

1. Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin)

Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Obat dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari.

Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari per oral.

Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):a) Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.

b) Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.

2. Kalsium AntagonisCinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau 1x75 mg sehari.

Terapi BPPV:a. Komunikasi dan informasi:

Karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan khawatir akan adanya penyakit berat seperti stroke atau tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan penjelasan bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang spontan setelah beberapa waktu, namun kadang-kadang dapat berlangsung lama dan dapat kambuh kembali.

b. Obat antivertigo seringkali tidak diperlukan namun apabila terjadi dis- ekuilibrium pasca BPPV, pemberian betahistin akan berguna untuk mempercepat kompensasi.

Terapi BPPV kanal posterior:a. Manuver Epleyb. Prosedur Semontc. Metode Brand Daroff

REFERENSI

• Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and dizziness - common complaints, 2nd ed. London: Springer, 2013.

• Epley JM. Canalith repositioning maneuver. Otolaryngol Head Neck Surg 1994 Nov;111:688-690.

• Pengurus besar Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan primer Edisi I 2017.

• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi 2016