REFLEKSI KASUS

Pembimbing :

dr. H. Djoko Prasetyo A., Sp.THT

Disusun oleh :

Amanda Sonia Arliesta (406

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT - KL

RSUD KOTA SEMARANG

REFLEKSI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : An. Revalina

Usia : 8 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Candisari

Pekerjaan : Pelajar

No. Rekam Medis : 264370

Tanggal periksa : 2 September 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Amandel terasa membesar.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan amandel membesar sejak 1 bulan yang

lalu, tidak ada nyeri telan dan nyeri tenggorok. Pasien mengeluh sering

nyeri menelan yang hilang timbul, juga sering batuk dan pilek. Nyeri

menelan dirasakan terutama setelah makan makanan pedas dan

gorengan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi obat (-), asma (-), hipertensi(-), diabetes mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa (-), alergi (-), asma (-), hipertensi (-), diabetes

mellitus (-).

Riwayat Sosial Ekonomi Lingkungan

Cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

St a t us Generalis

Kesadaran Compos Mentis

Aktivitas Normoaktif

Kooperatif Kooperatif

Status gizi Baik

Status Lokalis

1. Telinga

Auricula Kanan Kiri

Oedema - -

Nyeri tragus - -

Nyeri tarik - -

Pre auricula Kanan Kiri

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Retro auricula Kanan Kiri

Nyeri ketok - -

Nyeri tekan - -

CAE Kanan Kiri

Hiperemis - -

Discharge - -

Serumen - -

Dll - -

Membran timpani Kanan Kiri

Warna Putih mutiara Putih mutiara

Refleks cahaya + pada jam 5 + pada jam 7

Perforasi - -

Dll - -

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan luar

Kanan Kiri

Sinus frontalis

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Sinus ethmoidalis

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Sinus Maxilla

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Rhinoskopi anterior

Kanan Kiri

Discharge - -

Mukosa Merah muda Merah muda

Konka

Hipertrofi - -

Hiperemis - -

Septum deviasi - -

Tumor - -

Dll - -

Rhinoskopi posterior

Post nasal drip Tidak dilakukan pemeriksaan

Konka superior Tidak dilakukan pemeriksaan

Torus tubarius Tidak dilakukan pemeriksaan

Fossa rusenmuler Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Faring

Orofaring

Palatum Merah muda

Arcus faring Merah muda, simetris

Mucosa Merah muda licin

Tonsil

Ukuran T2 – T2

Warna Merah muda

Permukaan Licin

Kripta Tidak melebar

Detritus -

Membran -

Lain-lain -

Peritonsil Dalam batas normal

Lain-lain -

5. Wajah

Pembengkakan Tidak didapatkan pembengkakan pada

wajah daerah sinus paranasal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin 12.5 g/dL

Hematokrit 36,40 %

Leukosit 5 ,8 uL

Trombosit 3 17.000 uL

Masa Pembekuan 0 2 min 1 0 sec

Masa Perdarahan 0 8 min 20 sec

V. RINGKASAN

Pasien datang dengan keluhan amandel membesar sejak 1 bulan yang

lalu, tidak ada nyeri telan dan nyeri tenggorokan. Pasien mengeluh sering

mengalami nyeri menelan yang hilang timbul, seing batuk dan pilek.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tonsil membesar T2-T2, tidak

hiperemis, kripta tidak melebar dan tidak ada detritus. Pemeriksaan hidung

dan telinga dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. DIAGNOSIS

Adenotonsilofaringitis Kronik

VIII. TERAPI

Medikamentosa

Amoksisilin 250 mg

Asam mefenamat 250 mg

mf pulv dtd X

S 3 dd I pulv

Operatif

Adenotonsilektomi (ATE)

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Bonam

Ad Sanationam : Bonam

PEMBAHASAN

I. Definisi

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian

dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa

yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu: tonsil faringeal (adenoid),

tonsil palatina (tonsila faucial), tonsila lingual (tonsila pangkal lidah),

tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring/Gerlach’s tonsil).

Peradangan pada tonsila palatina biasanya meluas ke adenoid dan tonsil

lingual. Penyebaran infeksi terjadi melalui udara (air borne droplets).

Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.

Tonsilitis kronis merupakan salah satu penyakit yang paling umum

dari daerah oral dan ditemukan terutama di kelompok usia muda. Kondisi

ini karena peradangan kronis pada tonsil. Data dalam literatur

menggambarkan tonsilitis kronis klinis didefinisikan oleh kehadiran

infeksi berulang dan obstruksi saluran napas bagian atas karena

peningkatan volume tonsil. Kondisi ini mungkin memiliki dampak

sistemik, terutama ketika dengan adanya gejala seperti demam berulang,

odinofagia, sulit menelan, halitosis dan limfadenopati servikal dan

submandibula.

II. Etiologi

Beberapa organisme dapat menyebabkan infeksi pada tonsil,

termasuk bakteri aerobik dan anaerobik, virus, jamur, dan parasit. Pada

penderita tonsilitis kronis jenis kuman yang paling sering adalah

Streptokokus beta hemolitikus grup A (SBHGA). Streptokokus grup A

adalah flora normal pada orofaring dan nasofaring. Namun dapat menjadi

pathogen infeksius yang memerlukan pengobatan. Selain itu infeksi juga

dapat disebabkan Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S.

Pneumoniae dan Morexella catarrhalis.

Infeksi virus biasanya ringan dan dapat tidak memerlukan

pengobatan yang khusus karena dapat ditangani sendiri oleh ketahanan

tubuh. Penyebab penting dari infeksi virus adalah adenovirus, influenza A,

dan herpes simpleks (pada remaja). Selain itu infeksi virus juga termasuk

infeksi dengan coxackievirus A, yang menyebabkan timbulnya vesikel

dan ulserasi pada tonsil. Epstein-Barr yang menyebabkan infeksi

mononukleosis, dapat menyebabkan pembesaran tonsil secara cepat

sehingga mengakibatkan obstruksi jalan napas yang akut.

Infeksi jamur seperti Candida sp tidak jarang terjadi khususnya di

kalangan bayi atau pada anak-anak dengan immunocompromised.

III. Patofisiologi

Proses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. Karena

proses radang berulang. Maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis,

sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh

jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut sehingga kripta akan melebar.

Secara klinis kripta ini akan tampak diisi oleh detritus (akumulasi epitel

yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripta berupa

eksudat berwarna kekuning kuningan). Proses ini meluas hingga

menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar

fossa tonsilaris. Sewaktu-waktu kuman bisa menyebar ke seluruh tubuh

misalnya pada keadaan imun yang menurun.

IV. Faktor Predisposisi

Beberapa faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik yaitu:

1. Rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan

2. Higiene mulut yang buruk

3. Pengaruh cuaca

4. Kelelahan fisik

5. Pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat

V. Diagnosis

Pada anamnesis, penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis

berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap, rasa ada yang

mengganjal ditenggorok, ada rasa kering di tenggorok, napas berbau,

iritasi pada tenggorokan, dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran

napas, yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. Gejala-

gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok.

Pada anak dapat ditemukan adanya pembesaran kelanjar limfa

submandibular.

VI. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk tonsillitis kronik terdiri atas terapi

medikamentosa dan operatif.

1. Medikamentosa

Terapi ini ditujukan pada hygiene mulut dengan cara berkumur atau obat

isap, pemberian antibiotik, pembersihan kripta tonsil dengan alat irigasi gigi atau

oral. Pemberian antibiotika pada penderita Tonsilitis Kronis eksaserbasi akut

Cephaleksin ditambah metronidazole, klindamisin (terutama jika disebabkan

mononukleosis atau abses), amoksisilin dengan asam klavulanat (jika bukan

disebabkan mononukleosis).

2. Operatif

Untuk terapi pembedahan dilakukan dengan mengangkat tonsil

(tonsilektomi). Tonsilektomi dilakukan bila terapi konservatif gagal.

Adapun indikasi tonsilektomi menurut The American of Otolaryngology-

head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium 1995 adalah:

a. Serangan tonsillitis lebih dari 3x pertahun walaupun telah mendapat terapi

yang adekuat

b. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan

gangguan pertumbuhan orofacial

c. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan

napas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara dan cor

pulmonale.

d. Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang

tidak berhasil hilang dengam pengobatan

e. Napas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan

f. Tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A Streptokokus

beta hemolitikus

g. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan

h. Otitis media efusa/otitis media supuratif

DAFTAR PUSTAKA

1. Rusmarjono, Kartoesoediro S. Tonsilitis kronik. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher ed Keenam. FKUI Jakarta: 2007.

p212-25.

2. Boies AH. Rongga Mulut dan Faring. In: Boies Buku Ajar Penyakit THT.

Jakarta: ECG, 1997. p263-340

3. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Tonsil dan Adenoid. In: Ilmu

Kesehatan Anak Edisi 15 Volum 2. Jakarta: ECG,2000. p1463-4