MINI CEX

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu penyakit saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

VERTIGO PERIFER

Disusun oleh

Prawira Nugraha Lengganu

01.207.5410

Pembimbing :

dr. Hamidah, Sp.S,Msi,Med

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif

1. Vertigo Perifer 13-08- 2014

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. S

2. Umur : 35 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SMA

6. Pekerjaan : swasta

7. Status : menikah

8. Diantar oleh : keluarga

9. Tanggal Masuk : 13 Agustus 2014

B. SUBJEKTIF

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Agustus 2014 di poli saraf.

1. Keluhan Utama : Kepala pusing berputar

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi : Seluruh kepala

Onset : Keluhan timbul mendadak dan dirasakan sejak

satu hari SMRS selama 10 menit

Kualitas : Bila perubahan posisi kepala dirasakan pusing berputar. Sehingga

lingkungan yang dilihat seolah-olah bergerak berputar sehingga penderita ingin

jatuh.

Kuantitas : Keluhan ini timbul terus-menerus,lamanya 10

menit.mengakibatkan pasien tidak bisa bekerja. Untuk bejalan pasien

membutuhkan bantuan orang lain supaya tidak terjatuh

Faktor yang memperberat : keluhan dirasakan bertambah saat pasien

membuka mata , berjalan, atau berdiri lama.

Faktor yang memperingan : istirahat/tiduran

Gejala lain : mual (+), telinga berdenging kiri (+),kurang

pendengaran (-)

3. Kronologis : Keluhan ini bermula saat pasien bangun tidur,

tiba-tiba saat pasien bangun dari tempat tidur pasien merasa pusing berputar selama

10 menit namun setelah pasien tidur lagi keluhan menghilang, pusing tersebut muncul

kembali ketika pasien hendak bangun lagi untuk beraktivitas di pagi hari. Mendadak

pasien merasakan kepalanya pusing dan lingkungan berputar. Pasien pun berpegangan

pada lemari yang berada disamping pasien. Setelah itu pasien di bantu oleh adiknya

untuk berbaring di tempat tidur.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sama : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Penyakit Paru : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Kejang : disangkal

Riwayat penyakit maag : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

- Riwayat Penyakit Paru : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Stroke : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi : menengah, untuk biaya kesehatan ditanggung sendiri

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status PresentKeadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis GCS 15 E4M6V5

Vital Sign :

Tensi : 100/80 mmHg Nadi : 92 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,8 0C

b. Status Internus Kepala : Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat, isokor

bulat, ø 3mm) Leher :o Sikap : Simetris

o Pergerakan : Normal

o Pembesaran kelenjar limfe : (-)

o Kaku kuduk : (-)

Telinga : berdenging sebelah kiri Jantung : irama regular, bising jantung (-), mur-mur (-), gallop (-) Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan

epigastrik (-) Extremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2”

c. Status Neurologikus1. N.I ( OLFAKTORIUS)

Subyektif : dbnDengan Bahan : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. N II ( OPTIKUS) tajam penglihatan : tidak dilakukan lapang penglihatan : tidak dilakukan melihat warna : tidak dilakukan funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )Dx Sx

Pergerakan bulbus N N

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Strabismus - -

Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm

Refleks terhadap sinar + +

Melihat kembar - -

4. N V ( TRIGEMINUS )

Membuka mulut : dbn Mengunyah : dbn Menggigit : dbn Sensibilitas wajah

- Taktil : tidak dilakukan

- Nyeri : tidak dilakukan

- Suhu : tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)Dx Sx

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Menahan rangsang membuka mata + +

Menyeringai + +

Mencucu/bersiul + +

Pengecapan lidah 2/3 Tidak dilaukan Tidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)Dx Sx

Nistagmus + +

Tes Romberg + +

Dix halpike + +

Tes Berjalan lurus mata tertutup

+ +

Steping test/fukuda tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes Gesekan + +

Detik arloji tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes webber tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan

Sensibilitas faring : tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )Arkus faring : simetris

Berbicara : dbn

Menelan : dbn

Nadi : reguler

9. N XI (ACCESORIUS )Mengangkat bahu : +/+

Memalingkan kepala : simetris

10.N XII ( HYPLOGOSSUS )Pergerakan lidah : normal

Tremor lidah : -

Artikulasi : -

Lidah : -

d. Badan dan Anggota Gerak1. BADAN

MOTORIK

Respirasi : normal Duduk : normal

SENSIBILITAS

Taktil : tidak dilakukan Nyeri : tidak dilakukan Thermi : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATASMOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan B B

Kekuatan (5) (5)

Tonus N N

Trofi Eutrofi Eutrofi

Klonus - -

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil Dbn Dbn

Nyeri Dbn Dbn

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

REFLEK

Dx Sx

Biceps N N

Triceps N N

Hoffman - -

Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan B B

Kekuatan (5) (5)

Tonus N N

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil Dbn Dbn

Nyeri Dbn Dbn

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

REFLEK

Dx Sx

Patella N N

Achilles N N

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

e. Gerakan Abnormal Tremor : -

D. RESUME

Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 13 agustus 2014 diPoli saraf

Telah diperiksa pasien Perempuan umur 35 tahun dengan keluhan vertigo,

Keluhan timbul sebanyak lebih dari 2 kali,Keluhan ini timbul terus-

menerus,lamanya 15 menit.mengakibatkan pasien tidak bisa bekerja. keluhan

dirasakan bertambah saat pasien membuka mata ,berjalan, atau berdiri lama.

Keluhan dirasakan berkurang dengan istirahat dan tidur atau dengan

memejamkan mata. Kelemahan pada anggota gerak (-). Tinitus (+) dan

pendengaran menurun (-), mual (+ )dan muntah(-)

Riwayat sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama seperti yang dialami pasien saat ini disangkal Riwayat penyakit telinga disangkal. Riwayat demam disangkal. Riwayat hipertensi disangkal dan riwayat diabetes mellitus disangkal.

Riwayat keluarga yang mempunyai sakit dengan keluhan yang sama seperti pasien disangkal.

E. ASSESMENT

Diagnosa Klinis : Vertigo tipe perifer

Diagnosa Topis : 

Diagnosa Etiologi : BPPV

DD : Neuritis Vestibularis

Meniere Syndrom

F. PLANNING

1. Vertigo

IPTx

Vastigo 3 x 1 Dimehidrinat 3 x 1 Flamanizin 2 x 5 mg

IPFisioterapi

Manuver Epley

Prosedur Semont

Manuver Lampert Roll

Metoda Brandt Daroff

IPMx :

Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala dan tanda.

Edukasi :

Diet rendah garam rendah lemak

Tinggi kalium, tinggi protein

Hindari faktor pencetus

IPDx :

o CT scan

G.PROGNOSAAd sanam : dubia ad bonam

Ad vital : dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad bonam