Refkas Bayu SH
description
Transcript of Refkas Bayu SH
![Page 1: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/1.jpg)
LAPORAN KASUS
STROKE NON HEMORAGIK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu Penyakit Saraf
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
Disusun oleh:
Yovi Tri Melina R
01.211.6553
Pembimbing :
dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
![Page 2: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/2.jpg)
STATUS PASIEN
A. IdentitasPenderita
1. Nama :Tn. K
2. Umur : 67 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. No CM : 01265445
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Desa Pundenarum RT 1/U Karangawen Demak
8. Status : Menikah
9. Tanggal Masuk : 02 Oktober 2015
10. Masuk Jam : 09.00 WIB
11. Ruang : Baitul Izzah II L-1
B. Data Subyektif
Anamnesa
1. Keluhan Utama
Kesemutan, bicara tiba tiba pelo (disatria) anggota gerak kiri tidak bisa
digerakan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : Anggota gerak sebelah kiri
Onset : 4 hari
Kualitas : Anggota gerak sebelah kiru tidak bisa digerakkan
terasa berat, dan pasien juga kesulitan dalam berbicara.
Kuantitas : Pasien tidak bisa berjalan dan berkomunikasi
dengan orang-orang sekitar, tidak bisa menjalankan aktivitas, hanya
terbaring di tempat tidur.
Faktor yang memperberat : -
Faktor yang memperingan : Saat digunakan istirahat
![Page 3: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/3.jpg)
Kronologis :
Sejak jam 01.00 dini hari pada tanggal 02 oktober 2015
pasien terbangun dari tidurnya karena merasa kesemutan
dan tiba – tiba bicara pasien menjadi pelo, anggota gerak
kiri tidak bisa digerakan terasa berat. Lalu pasien dibawa ke
Rs Demak dan mendapat perawatan. Namun tidak ada
perubahan dan Rs Demak merujuk pasien ke Rs Islam
Sultan Agung untuk perawatan lebih lanjut. Pasien
memiliki riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya namun
tidak pernah merasakan keluhan seperti sekarang.
Gejala lain : pusing (+), nyeri pada anggota gerak yang lemah
(-), kesulitan berbicara (+), muntah (-), kejang (-), pingsan (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : diakui
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
- Riwayat Penyakit Maag : disangkal
- Riwayat Alergi obat : disangkal
- Riwayat Trauma : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
![Page 4: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/4.jpg)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.
C. Data Obyektif
a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V5
Vital Sign :
T : 150/90 mmHg
N : 70 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 18 x/menit
t : 36C
b. Status Internus
Kepala : Normal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil: bulat, isokor, ø 2,5mm/2,5 mm, RC (+/+)
Leher :
o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Normal
o Kaku kuduk : (-)
Dada : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
Paru : Suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing(-/-)
Jantung : Irama regular, Bising jantung (-), Mur-mur (-),
Gallop(-)
Abdomen : dbn
Extremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
![Page 5: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/5.jpg)
Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2
c. Status Psikis
o Cara berpikir : -
o Perasaan hati : Euthyme
o Tingkah laku : Normoaktif
o Ingatan : Sulit dinilai
d. Status Neurologis
e. Pemeriksaan nervi craniales
Pemeriksaan Dekstra sinistra
N. Olfaktorius Normosmia Normosmia
N Optikus
Tajam Penglihatan
Lapangan Pandang
Melihat Warna
Funduskopi
Tidak dilakukan
+ N
+ N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
+ N
+ N
Tidak dilakukan
N. Occulomotorius, N.
Trochlearis, N. Abducens
Eksoftalmus
Endoftalmus
Ptosis
Pupil
Refleks cahaya
Pergerakan bola mata ke atas,
bawah dan medial, lateral
(-)
(-)
(-)
Bulat, isokor,
d=2,5mm
+ N
+ N
(-)
(-)
(-)
Bulat, isokor,
d=2,5mm
+ N
+ N
N. trigeminus
membuka mulut
mengunyah
menggigit
+N
(+)
(+)
+N
(+)
(+)
![Page 6: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/6.jpg)
sensibilitas muka
reflek kornea
reflek masseter
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. Fasialis
Mengerut dahi
Menutup mata
Meringis/ Tersenyum
Bersiul
Perasa 2/3 lidah depan
(manis,asam,asin)
+ N
+ N
+ N
+ N
Tidak dilakukan
+ N
+ N
-
+ N
Tidak dilakukan
N. vestibulococlearis
Suara berbisik
Pemeriksaan garpu tala
+ N
Tidak dilakukan
+ N
Tidak dilakukan
N. Glosopharingeus dan N.
Vagus
Perasa lidah bagian 1/3
belakang
Deviasi uvula
Reflek muntah
Uji menelan
Tidak dilakukan
(-)
Tidak dilakukan
Tidak Dilakukan
N. Accesorius
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
+ N
+ N
+N
+ N
N. Hipoglossus
Atrofi
Deviasi
Kekuatan lidah
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
(-)
(-)
Tidak dilakukan
+ N
(-)
+ N
![Page 7: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/7.jpg)
f. Badan dan Anggota Gerak
1. BADANMOTORIK Respirasi : dbn Duduk : (-)SENSIBILITAS Taktil : Tidak dilakukan Nyeri : Tidak dilakukan Thermi : Tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATASMOTORIKMotorik Dextra SinistraPergerakan Bebas TerbatasKekuatan 5 3Tonus Normotonus NormotonusTrofi Eutrofi EutrofiKlonus - -
SENSIBILITASDextra Sinistra
Taktil (+) (+)Nyeri (+) (+)Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik (+) (+)
REFLEKDextra Sinistra
Biceps N MeningkatTriceps N MeningkatHoffman - -Trommer - -
3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIKMotorik Dekstra SinistraPergerakan Bebas TerbatasKekuatan 5 3Tonus Normotonus Hipertonus
![Page 8: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/8.jpg)
Klonus - +Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITASDekstra Sinistra
Taktil N NNyeri N NThermi Tidak dilakukan Tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik + +
REFLEKDekstra Sinistra
Patella N MeningkatAchilles N MeningkatBabinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -Bing - -Rossolimo - -Mendel-Bechtrew - -
g. Gerakan Abnormal Tremor : -
h. Alat Vegetatif Miksi : dbn Defekasi : dbn
i. Siriraj Stroke ScoreGejala/tanda Penilaian Indeks Total scoreKesadaran Compos Mentis
(0)2,5 0
Muntah Tidak (0) 2 0Nyeri kepala Tidak (0) 2 0Diastolik 90 0.1 9Ateroma HT (1) -3 -3Konstanta -12
Total -6
![Page 9: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/9.jpg)
Siriraj stroke score = -6 (Stroke Non Hemoragik)
D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (darah rutin, GDS, ureum, creatinin,)2. CT-Scan Brain
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. CT scan- Infark di corona radiate kanan
- Infark lacuner di genu kepala kapsula interna kanan dan lobus frontalis kiri.
- Tak tampak perdarahan serebri
- Tak tampak tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial
b. Pemeriksaan Laboratorium Darah :Hemoglobin : 13,2 g/dl (13,2-17,3)Leukosit : 7,7/ul (3,8-10,6)Hematokrit : 40,1 /ul (33-45)Trombosit : 207 /ul (150-440)
Kimia darahGula Darah Sewaktu : 83 mg/dl (75-115)Ureum : 17 mg/dl (10-50)Creatinin darah : 0,7 mg/dl (0,6- 1,1)
F. RESUME
Seorang laki-laki umur 67 tahun datang dengan keluhan kesulitan bicara dan lemah anggota gerak kiri 4 lalu. Pasien mempunyai hipertensi.Pemeriksaan fisik:
o Keadaan Umum : baik
o Kesadaran : compos mentis, GCS : E4V5M6
o Tanda vital : TD : 150/90 RR :18 x/menit
HR : 70 x/menit T : 36 C
Anggotagerako Motorik
Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas InferiorKanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Terbatas Bebas Meningkat
![Page 10: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/10.jpg)
Kekuatan 5 3 5 3Tonus N Meningkat N MeningkatTrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiKlonus - - - -Reflek Fisiologis
N Meningkat N Meningkat
Reflek Patologis
- - + +
Nervi Craniales : Paresis N.7 (N.Facialis) Sensorik : Dekstra (+) sinistra (+)
G. DIAGNOSIS1. Diagnosis Utama
D/ Klinis : Hemiparesis SinistraD/ Topis : Infark di corona radiate kanan, infark
Lacuner di genu capsula interna kanan dan lobus frontalis kiri.
D/ Etiologis : Stroke Non Hemoragik2. Diagnosa sekunder : Hipertensi
H. TERAPIa. Medikamentosa
- Citicolin 3x 500mg
- Piracetam 3x 400mg
- Amlodipin 1x 5mg
- Aspilet 1x80 mgb. Non medikamentosa
- Fisioterapi c. Monitoring
- Keadaan umum- Tanda vital- Perbaikan tanda dan gejala- Gerakan otot.
I. EDUKASI1. Pasien dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya
2. Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, menjaga kondisi
tubuh
3. Mengikuti fisio terapi teratur
4. Berlatih menggerakkan anggota badan yang sakit dan rajin kontrol ke dokter.
![Page 11: Refkas Bayu SH](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022081822/5695d3761a28ab9b029e006a/html5/thumbnails/11.jpg)
J. PROGNOSA
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vital : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam