2

BAB I

PENDAHULUANVarikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi kira-kira 15% pada pria. Beberapa pasien mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, dan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pada pria.

Pada varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan yang diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui pemeriksaan fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk diagnosis. Selain itu, varikokel terbagi atas varikokel ekstratestikuler dan varikokel intratestikuler.

Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil dibandingkan dengan pria fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis, sering menyebabkan kelainan pada parameter semen. Varikokel umum dijumpai pada anak remaja dan pria dewasa, terdiagnosis pada 20-40% pasien infertil. Penegakan diagnosis cepat dan tepat dari kelainan ini sangat penting karena pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan tepat waktu, biasanya dilakukan percutaneous sclerotherapy, bisa menghasilkan peningkatan kualitas semen.Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif, relative mudah dan akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color Doppler (CDUS) telah menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan sering digunakan untuk mengevaluasi varikokel.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi

Varikokel merupakan suatu dilatasi abnormal dan tortuous dari vena pada pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Dilatasi abnormal vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh ketidak mampuan katup pada vena spermatik internal.

Gambar 2.1 dilatasi pleksus pampiniformis

2.2 Anatomi

Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ berbentuk oval yang terletak didalam skrotum. Beratnya masing-masing kira-kira 10-12 gram, dan menunjukkan ukuran panjang rata-rata 4 sentimeter (cm), lebar 2 cm, dan ukuran anteroposterior 2,5 cm. Testis memproduksi sperma dan androgen (hormon seks pria). Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh membran serosa, tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan lapisan visceral (bagian dalam) yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa yang tebal, keputihan disebut dengan tunika albuginea yang membungkus testis dan terletak pada sebelah dalam lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas posterior testis, tunika albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum testis.Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum jaringan konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus terpisah. Tiap-tiap lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang sangat rumit, tipis dan elongasi. Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel: (1) kelompok nondividing support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ cells yang terus menerus memproduksi sperma pada awal pubertas.Cavum yang mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial. Dalam cavum intersisial ini terdapat sel-sel intersisial (sel leydig). Luteinizing hormone menstimulasi sel-sel intersisial untuk memproduksi hormon yang disebut androgen. Terdapat beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron. Meskipun korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar androgen dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa pubertas.Duktus dalam testis; rete testis merupakan suatu jaringan berkelok-kelok saling terhubung di mediastinum testis yang menerima sperma dari tubulus seminiferus. Saluran-saluran rete testis bergabung membentuk ductulus eferen. Kirakira 12-15 ductulus eferen menghubungkan rete testis dengan epididimis. Epididimis merupakan suatu struktur berbentuk koma terdiri dari suatu duktus internal dan duktus eksternal melingkupi jaringan konektif. Head epididimis terletak pada permukaan superior testis, dimana body dan tail epididimis pada permukaan posterior testis. Pada bagian dalam epididimis berisi duktus epididimis panjang, berkelok yang panjangnya kira kira 4 sampai 5 meter dan dilapisi oleh epitel berlapis silindris yang memuat stereocilia (microvilli panjang).Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan duktus dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula prostat.Testis diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua pleksus beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum diperdarahi cabang dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri pudendal eksternal cabang dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster). Aliran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis, terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui cincin inguinal. Vena testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan suatu acute angle, dimana vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu right angle.

Gambar 2.2 anatomi skrotum

2.3 Epidemiologi

Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada pria fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang terjadi.Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Varikokel biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel yang teraba diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria subfertil. Meskipun varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja, varikokel jarang pada kelompok usia ini. Pada suatu penelitian oleh Oster (1971) pada 1072 anak sekolah laki laki di Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 188 anak laki-laki yang berusia antara 6 sampai 9 tahun. Insidensi varikokel pada anak yang lebih tua (usia 10-25 tahun), bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan suatu rerata 16,3%.Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum terjadi, dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular sebaliknya suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana dilaporkan kurang dari 2% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan gejala.2.4 Etiologi

Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik, neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom malposisi visceral, dan pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum. Varikokel intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait kelainan parenkhimal, tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan dengan suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral.2.5 Patofisiologi

Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan vena spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna merupakan mekanisme pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan suatu kelainan yang umum terjadi. Sebagian besar kasus asimptomatik atau berhubungan dengan riwayat orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan nyeri. Varikokel intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai oleh dilatasi vena intratestikular.Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alas an berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang

(b) vena testikular sinistra memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle(c) arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal sinistra

(d) distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testicular sinistra.2.6 Manifestasi Klinis

Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Hubungan varikokel dengan fertilitas menjadi kontroversi, namun telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan kualitas sperma setelah terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel.Varikokel pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis khususnya diperoleh saat pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang karena adanya massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat atau rasa nyeri setelah berdiri sepanjang hari.Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular kebanyakan hadir dengan gejala seperti varikokel ekstratestikuler, meskipun sering varikokel intratestikuler tidak berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral. Manifestasi klinis paling umum pada varikokel intratestikular adalah nyeri testikular (30%) dan pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan berhubungan dengan peregangan tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang telah dilaporkan mencakup infertilitas (22%) dan epididimorchitis (11%).2.7 Diagnosis

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik harus dilakukan dalam posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava. Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi, CT scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama Color Doppler menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam mendiagnosis varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai stuktur serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter lebih dari 2 mm. Pada CT scan dapat menunjukkan gambaran vena vena serpiginosa berdilatasi menyangat. Pada MRI varikokel tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan caput epididimis. Spermatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic cord atau pleksus pampiniformis prominen. Spermatic cord memiliki intensitas signal heterogen. Spermatic cord memuat struktur serpiginosa dengan intensitas signal tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum terbukti karena tidak cukupnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI. Venografi dapat menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran retrograde bahan kontras ke arah skrotum.Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan / atau vena. Varikokel primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri, dimana setidaknya dijumpai 95%. Sebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang mengkompresi atau mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari peningkatan tekanan pada vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit seperti hidronefrosis, sirosis, atau tumor abdominal.Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3 menurut klasifikasi Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis.Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat 3: varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi.8,22 Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia dapat disebabkan oleh varikokel. Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-sel sperma immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil dengan varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas semen, beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana pembedahan varikokel.

Gambar 2.2 USG pleksus pampiniformis

Gambar 2.3 USG Pleksus Pampiniformis

Gambar 2.2 venography

Gambar 2.4 Venography

Gambar 2.4 Venography

Gambar 2.5 MRI varicocele kiri

2.8 Diagnosis Banding

Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan gambaran mirip dengan gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu spermatokel dan ektasia tubular.Spermatokel merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma. Spermatokel umunya ditemukan pada kaput epididimis. Spermatokel banyak ditemukan secara kebetulan pada saat skrining ultrasonografi pada pasien usia pertengahan sampai usia tua. Ukuran spermatokel dapat bervariasi dari beberapa millimeter sampai beberapa sentimeter. Sebagian besar spermatokel tidak menyebabkan gejala, dan pasien bisa datang dengan teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum. Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena efek massa. Etiologi spermatokel masih belum jelas. Sebagian besar penulis mengarahkan bahwa suatu obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan ini.Ektasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, sering berhubungan dengan spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum pasien berusia lebih dari 45 tahun.2.9 Komplikasi

Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis, jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu varikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi pembentukan dan motilitas sperma.27 Terdapat bukti yang baik dimana lamanya varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada testis. Chehval dan Porcell (1992) melakukan analisis semen pada 13 pria dengan varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut 9 sampai 96 bulan kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follow up analisis semen mereka.16 Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena tatalaksana varikokel mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan.

2.10 Penatalaksanaan

Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis; 2) pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3) pembedahan memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil. Suatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba; 2) pasangan dengan infertilitas; 3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; 4) paling tidak satu

parameter semen abnormal. Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apakah varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan pilihan yaitu antara terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana tersedia seorang ahli radiologi terlatih, embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini pertama, dengan pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal dengan kateterisasi.Pada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan. Ketiga tehnik tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligasi retroperitoneal. Ligasi varikokel laparoskopi belum membuktikan superior terhadap operasi pembedahan dan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel intratestikular berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.Barbalies et al membandingkan ketiga tehnik pembedahan dengan embolisasi perkutaneus pada suatu penelitian prospektif, acak. Terdapat angka rekurensi yang sama dengan semua keempat tehnik. Sebagai tambahan, terdapat peningkatan signifikan pada motilitas sperma pada semua kelompok, dengan ligasi inguinal secara garis besar memperoleh hasil paling baik. Setelah prosedur untuk kembali ke aktivitas normal, bagaimanapun secara signifikan lebih cepat setelah embolisasi dibandingkan dengan pembedahan.BAB III

KESIMPULANVarikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dan tortuous dari vena pada pleksus pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang umum terjadi, sebaliknya varikokel intratestikular merupakan kelainan yang jarang. Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Ultrasonografi dan terutama sekali Color Doppler tampil menjadi metode paling terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. Diagnosis varikokel secara tepat dan cepat sangat penting, dimana pada sebagian besar kasus dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat menghasilkan peningkatan kualitas semen. Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, anekhoik (lingkaran cacing), multipel, turtuos, ukuran diameter lebih dari 2 mm yang biasanya paling baik tampak pada superior dan / lateral testis, manuver valsava positif. Gambaran sonografi varikokel intratestikuler yaitu struktur yang menyebar dari mediastinum testis ke parenkhim testikuler. Sistem penilaian CDU pada diagnosis varikokel mencakup diameter vena maksimum, pleksus / jumlah diameter vena, dan perubahan kecepatan aliran pada manuver valsava. Sedangkan gambaran ultrasonografi spermatokel dan ektasia tubular menjadi diagnosis banding gambaran varikokel. Gambaran yang dapat dibedakan dengan varikokel diantaranya pada spermatokel berdinding tipis, pada kaput epididimis, kadang dengan septasi, dapat hiperekhoik dan tampak solid, USG color doppler tampak tanda turun salju, dan pada ektasia tubular yaitu struktur avaskular pada mediastinum, sering bilateral dan asimetris, adanya kista epididimal.

DAFTAR PUSTAKAErochenko, Victor P, Ph.D. Sistem Reproduksi Pria. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional. Edisi 9. Jakarta; EGC

Guyton Arthur C,M.D; Hall John E,Ph.D. Fungsi Reproduksi dan Hormon Pria (dan Kelenjar Pineal). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC; 2006. h.206

http://www.mdguidelines.com/varicocelehttp://www.medicalera.com/index.php?option=com_kunena&Itemid=355&func=view&catid=39&id=4618Paul D. Lui. Swelling in the Scrotum. 2008. http://www.merckmanuals.com/home/mens_health_issues/penile_and_testicular_disorders/swelling_in_the_scrotum.htmlPurnomo. B, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Edisi Kedua. Penerbit Sagung Seto. Jakarta 2007

Sjamsuhidajat. R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta 2005Syaifuddin.2007. Anatomi Fisiologi. Jakarta:EGC

Varicocele. 2012.http://www.mayoclinic.com/health/Varicocele/DS006181