BAB I

PENDAHULUAN

Tinnitus merupakan keluhan yang cukup banyak dihadapi dalam praktek sehari-hari baik

sebagai dokter umum ataupun dokter THT. Tinnitus sendiri bukanlah suatu penyakit, namun

merupakan salah satu gejala dari suatu penyakit. Tinitus dapat memberikan masalah yang serius

bagi penderita karena dapat memberikan pengaruh dalam berkonsentrasi, memberikan perasaan

cemas dan depresi, sehingga mengganggu kualitas hidup penderita

Tinnitus berasal dari bahasa latin ‘tinnire’ yang berarti dering atau membunyikan.

Tinnitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya

rangsangan dari luar, dapat beruba sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan ini dapat

berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, atau berbagai macam bunyi lainnya.Tinitus

sendiri dapat dirasakan terus-terusan ataupun hilang timbul.(buku ijo,http://www.aafp.org/afp/2004/0101/p120.html)

Sebanyak sepertiga dari populasi seluruh dunia setidaknya pernah mengalami tinnitus

sekali seumur hidup. Prevalensi di dunia diperkirakan sekitar 10,1 % - 14,5% dan sering terjadi

pada usia 10 – 70 tahun. Orang yang terpapar dengan suara mesin lebih sering mengalami hal ini

dibandingankan orang lainnya. Tinnituk menyerang setidaknya 37 juta orang di Amerika, dan 10

juta diantaranya sangat parah. Studi epidemiologi mengatakan tinnitus dapat dialami baik

perempuan maupun laki-laki dan pada semua ras. (http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/364/basics/epidemiology.html.)

Tinnitus dapat dibagi atas tinnitus objektif dan tinnitus subjektif.Hampir kasus tinnitus

yang dihadapi merupakan tinnitus subjektif yaitu suara tersebut hanya dapat didengar oleh pasien

sendiri. Kelainan telinga, terutama gangguan pendengaran, merupakan penyebab tinnitus

subjektf yang paling sering. Sedangkan penyebab tinnitus objektif ,suara tersebut dapat didengar

juga oleh pemeriksa, biasanya disebabkan oleh kelainan vaskuler dari atreri carotis atau vena

jugularis. (http://www.aafp.org/afp/2004/0101/p120.html)

Etiologi dari tinnitus sendiri sangat banyak dan untuk menangani kasus ini butuh

dilakukan intervensi lebih lanjut baik dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang, karena perlu diketahui penyebab dari tinnitus untuk menatalaksananya. Referat ini

berisikan tentang anatomi dan fisiologi telinga, definisi, patofisiologi, etiologi, anamnesis,

pemeriksaan penunjang, dignosis kerja, penatalaksanaan, dan pencegahan dari tinnitus.

BAB II

ANATOMI TELINGA DAN FISIOLOGI PENDENGARAN

II. 1 Anatomi Telinga

Telinga dibedakan atas bagian luar, tengah, dan dalam. Telinga berfungsi ganda yaitu

untuk keseimbangan dan untuk pendengaran. Membrana timpani memisahkan telinga luar dari

telinga tengah atau cavum timpani. Tuba auditiva (tuba Eustachius) menghubungkan telinga

dengan nasofaring. (buku ijo)

GambarII.1.An atomi Telinga (http://www.utdol.com/online/content/images/pedi_pix/Normal_ear_anatomy.jpg)

a. Telinga luar

Telinga luar merupakan bagian terluar dari telinga. Telinga luar meliputi daun telinga atau

pinna, Liang telinga atau meatus auditorius eksternus, dan gendang telinga atau membrana

timpani.

Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Daun telinga berfungsi untuk

membantu mengarahkan suara ke dalam liang telinga dan akhirnya menuju gendang telinga.

Rancangan yang begitu kompleks pada telinga luar berfungsi untuk menangkap suara dan bagian

terpenting adalah liang telinga. Liang telinga berbentuk huruf S, dangan rangka tulang rawan

pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang.

Panjangnya kira-kira 2,5 – 3 cm.

Pada sepertiga bagia luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi

kelenjar keringat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. (buku ijo)

Gambar II.2 Daun telinga

b. Telinga Tengah

Telinga tengah terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis. Telinga tengah terdiri dari

kavitas timpani, yakni rongga yang terletak langsung di sebelah dalam membran timpani, dan

recessuss epitimpanicus. Kedepan telinga tengah berhubungan dengan nasofaring melalui tuba

auditiva. Kearah poterosuperior cavitas timpanica berhubungan dengan cellulae mastoidea

melalui antrum mastoideum. Cavitas timpanica dilapisi membran mukosa yang bersinambungan

dengan membran mukosa pelapis tuba auditiva, cellulae mastoidea, dan antrum mastoideum. Di

dalam telinga tengah terdapat(anatomi klinis dasar) :

• Ossicula auditoris (malleus, incus, stapes)

• Musculus stapedius dan musculus tensor timpani

• Chorda timpani, cabang nervus cranialis VII

• Plexus timpanicus pada promontorium

• Dinding-dinding Telinga tengah (Cavum Timpanica) (1)

Telinga tengah yang berbentuk seperti kotak sempit, memiliki sebuah atap, sebuah dasar, dan

empat dinding. Atapnya (dinding tegmental) dibentuk oleh selembar tulang yang tipis, yaitu

tegmen timpani, yang memisahkan cavum timpanica dari dura pada dasar fossa cranii media.

Dasarnya (dinding jugular) dibentuk oleh selapis tulang yang memisahkan cavum timpanica

dari bulbus superior vena jugularis interna. Dinding lateral (bagian berupa selaput) dibentuk

hampir seluruhnya oleh membrana timpanica; di sebelah superior, dinding ini dibentuk oleh

dinding lateral recessus epitimpanicus yang berupa tulang (manubrium mallei terbaur dalam

membrana timpanica, dan caput mallei menonjol ke dalam recessus epitimpanicus). Dinding

medial atau dinding labirintal memisahkan cavitas timpanica dari telinga interna. Dinding

anterior (dinding karotid) memisahkan cavitas timpanica dari canalis carotis, pada bagian

superior dinding ini terdapat ostium pharyngeum tubae auditoriae dan terusan musculus

tensor timpani. Dinding posterior (dinding mastoid) dihubungkan dengan antrum mastoid

melalui aditus dan selanjutnya dengan cellulae mastoideus; ke arah anteroinferior antrum

mastoideum berhubungan dengan canalis facialis

Gambar II.3 cavum timpani

Membrana timpani (eardrum)

Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang

telinga luar dari cavum timpanica. Membrana ini panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan

diameter antero-posterior kira -kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm. Letak membrana

timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik

terhadap sumbu liang telinga dan membuat sudut 450 dari dataran sagital dan horizontal.

Secara Anatomis membrana timpani dibagi dalam 2 bagian :

1. Pars tensa, merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu permukaan yang

tegang dan bergetar sekeliling menebal dan melekat pada anulus fibrosus pada sulkus

timpanikus bagian tulang dari tulang temporal.

2. Pars flaksida atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih tipis

dari pars tensa dan pars flaksida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu :

1. Plika maleolaris anterior ( lipatan muka).

2. Plika maleolaris posterior ( lipatan belakang).

Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang

telinga dan bagian dalam dilapisi oleh set kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran

napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat

kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler

pada bagian dalam.

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai

umbo. Dan umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) ke arah bawah, yaitu pada pukul

7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Refleks cahaya

(cone of light) ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani. Di membran

timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut initah yang menyebabkan

timbulnya refleks cahaya yang berupa kerucut itu. Secara ktinis refleks cahaya ini dinilai,

misatnya bila letak refleks cahaya mendatar, berarti terdapat gangguan pada tuba eustachius.

Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus

longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian

atas-depan, atas-betakang, bawah-depan serta bawah-belakang, untuk menyatakan letak

perforasi membran timpani. Pada pars flaksida terdapat daerah yang di sebut atik. Di tempat

ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan

antrum mastoid.

Gambar II.4 Membran timpani

c. Telinga dalam

Telinga dalan terdiri dari koklea yang beruba sua setengah lingkaran dan vestibuler yang

terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Puncak koklea disebut helikotrema yang

menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.

Pada irisan melintangg, koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah

bawah, dan skala media (duktus koklearis) dianaranyya. Skala vestibuli dan skala timpani

berisi perilimfa sedangkan skaa media berisi endolimfa. Dasr skala vestibuli disebul

Reisnsner’s membrane dan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini

terletak organ Corti. (buku ijo 13)

Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria

dan pada membaran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut

luar, dan kanalis Corti , yang membentuk organ Corti. (buku ijo 13)

Selain bagian pendengaran, bagian telinga dalam terdapat indera keseimbangan. Bagian ini

secara struktural terletak di belakang labirin yang membentuk struktur utrikulus dan sakulus

serta tiga saluran setengah lingkaran atau kanalis semisirkularis. Kelima bagian ini berfungsi

mengatur keseimbangan tubuh dan memiliki sel rambut yang akan dihubungkan dengan

bagian keseimbangan dari N. vestibulokoklearis.(buku ijo 13)

Gambar II.5 Koklea

II. 2 Fisiologi Pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam

bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut

menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang

pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran

dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang

telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga

perilimf pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang

mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris

dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan

terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi

penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses

depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan

menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius

ampai ke kortteks pendengaran (area 39-40) di lobus tempoalis (buku ijo hal 13-14)

Gambar II.6 Fisiologi Pendengaran

BAB III

TINNITUS

III.1 Definisi

Tinnitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya

rangsangan dari luar, dapat beruba sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan ini dapat

berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, atau berbagai macam bunyi lainnya. Tinitus

biasanya didengar di satu telinga, kadang di keduanya. Jika tinnitus terdengar di tengah telinga,

berarti bunyi tersebut berada di pitch yang sama atau mengimplikasikan bahwa bbunyi ang di

dengar berasal dari sistem saraf pusat. (buku ijo, boeis)

Serangan tinitus dapat bersifat periodik ataupun menetap. Kita sebut periodik jika serangan

yang datang hilang timbul. Episode periodik lebih berbahaya dan mengganggu dibandingkan

dengan yang berifat menetap. Hal ini disebabkan karena otak tidak terbiasa atau tidak dapat

mensupresi bising ini. Tinitus pada beberapa orang dapat sangat mengganggu kegiatan sehari-

harinya. Terkadang dapat menyebabkan timbulnya keinginan untuk bunuh diri.(1,3 referat)

III. 2 Klasifikasi Tinnitus

Berdasarkan objek yang mendengar, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus objektif dan

tinitus subjektif.

a. Tinitus Objektif

Tinitus objektif adalah tinitus yang suaranya juga dapat di dengar oleh pemeriksa dengan

auskultasi di sekitar telinga. Tinitus objektif biasanya bersifat vibratorik, berasal dari transmisi

vibrasi sistem muskuler atau kardiovaskuler di sekitar telinga.

Umumnya tinitus objektif disebabkan karena kelainan vaskular, sehingga tinitusnya

berdenyut mengikuti denyut jantung. Tinitus berdenyut ini dapat dijumpai pada pasien dengan

malformasi arteriovena, tumor glomus jugular dan aneurisma. Tinitus objektif juga dapat

dijumpai sebagai suara klik yang berhubungan dengan penyakit sendi temporomandibular dan

karena kontraksi spontan dari otot telinga tengah atau mioklonus palatal. Tuba Eustachius paten

juga dapat menyebabkan timbulnya tinitus akibat hantaran suara dari nasofaring ke rongga

tengah.

b. Tinitus Subjektif

Tinnitus objektif adalah tinnitus yang suaranya hanya dapat didengar oleh penderita saja.

Jenis ini sering sekali terjadi.tinitus subjektif bersifat nonvibratorik, disebabkan oleh proses

iritatif dan perubahan degeneratif traktus auditoris mulai sel-sel rambut getar sampai pusat

pendengaran.

Tinitus subjektif bervariasi dalam intensitas dan frekuensi kejadiannya. Beberapa pasien dapat

mengeluh mengenai sensasi pendengaran dengan intensitas yang rendah, sementara pada orang

yang lain intensitas suaranya mungkin lebih tinggi.2

Berdasarkan kualitas suara yang didengar pasien ataupun pemeriksa, tinitus dapat dibagi

menjadi tinitus pulsatil dan tinitus nonpulsatil.

a. Tinitus Pulsatil

Tinitus pulsatil adalah tinitus yang suaranya bersamaan dengan suara denyut jantung. Tinitus

pulsatil jarang dimukan dalam praktek sehari-hari. Tinitus pulsatil dapat terjadi akibat adanya

kelainan dari vaskular ataupun di luar vaskular. Kelaianan vaskular digambarkan dengan sebagai

bising mendesis yang sinkron dengan denyut nadi atau denyut jantung. Sedangkan tinitus

nonvaskular digambarkan sebagai bising klik, bising goresan atau suara pernapasan dalam

telinga. Pada kedua tipe tinitus ini dapat kita ketahui dengan mendengarkannya menggunakan

stetoskop.

b. Tinitus Nonpulsatil

Tinitus jenis ini bersifat menetap dan tidak terputuskan. Suara yang dapat didengar oleh

pasien bervariasi, mulai dari suara yang berdering, berdenging, berdengung, berdesis, suara

jangkrik, dan terkadang pasien mendengarkan bising bergemuruh di dalam telinganya.

Biasanya tinitus ini lebih didengar pada ruangan yang sunyi dan biasanya paling menganggu

di malam hari sewaktu pasien tidur, selama siang hari efek penutup kebisingan lingkungan dan

aktivitas sehari-hari dapat menyebabkan pasien tidak menyadari suara tersebut.4

Berdasarkan frekeunsinya, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus nada tinggi dan tinitus

nada rendah.

III. 3 Etiologi

Tinitus paling banyak disebabkan karena adanya kerusakan dari telinga dalam. Terutama

kerusakan dari koklea. Secara garis besar, penyebab tinitus dapat berupa kelainan yang

1. Kelainan telinga

2. Saraf, seperti multiple sclerosis, trauma kepala

3. Metabolik, seperti hiperlipidemia, defisiensi vitamin B12, diabetes melitus, hipertiroid

4. Psikogenik

5. Kelainan pembuluh darah, seperti bruit arterial, venus hums

6. Obat ototoksik, seperti aspirin, NSAIDs, aminoglikosida

7. Dan lain lain

Tinitus subjektif biasanya terjadi karena kelainan telinga. Penyebab tersering termasuk

presbiausis, tuli sensorineural, sumbatan serumen, infeksi teling atengah, perforasi membran

timpani, NIHL (Noice Induced Hearing Loss), otosclerosis, penyakit meniere, schanoma

vestibuler, dan obat ototoksik.

Tinitus objektif biasanya terjadi karena persepsi suara yang muncul dari muara yang

berdekatan, misalnya kontraksi otot atau bunyi pembuluh darah. Kelainan ini biasanya muncul

pada AVM, anemia, tirotoksikosis, hipertensi intrakranial, stenosis sebagian dari pembuluhd arah

leher, dan kontraksi otot (myoclonus palatal) seperti kontraksi tensor veli palatini ata tensor

timpani.( http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/364/basics/aetiology.html)

1. Tinitus karena kelainan somatik daerah leher dan rahang

a. Trauma kepala dan Leher

Pasien dengan cedera yang keras pada kepala atau leher mungkin akan mengalami tinitus

yang sangat mengganggu. Tinitus karena cedera leher adalah tinitus somatik yang paling umum

terjadi. Trauma itu dapat berupa Fraktur tengkorak, Whisplash injury.

b. Artritis pada sendi temporomandibular (TMJ)

Berdasarkan hasil penelitian, 25% dari penderita tinitus di Amerika berasal dari artritis sendi

temporomandibular.4 Biasanya orang dengan artritis TMJ akan mengalami tinitus yang berat.

Hampir semua pasien artritis TMJ mengakui bunyi yang di dengar adalah bunyi menciut. Tidak

diketahui secara pasti hubungan antara artritis TMJ dengan terjadinya tinitus.

2. Tinitus akibat kerusakan n. Vestibulokoklearis

Tinitus juga dapat muncul dari kerusakan yang terjadi di saraf yang menghubungkan antara

telinga dalam dan kortex serebri bagian pusat pendengaran. Terdapat beberapa kondisi yang

dapat menyebabkan kerusakan dari n. Vestibulokoklearis, diantaranya infeksi virus pada n.VIII,

tumor yang mengenai n.VIII, dan Microvascular compression syndrome (MCV). MCV dikenal

juga dengan vestibular paroxysmal. MCV menyebabkan kerusakan n.VIII karena adanya

kompresi dari pembuluh darah. Tapi hal ini sangat jarang terjadi.

3. Tinitus karena kelainan vascular

Tinitus yang di dengar biasanya bersifat tinitus yang pulsatil. Akan didengar bunyi yang

simetris dengan denyut nadi dan detak jantung. Kelainan vaskular yang dapat menyebabkan

tinitus diantaranya:

a. Atherosklerosis

Dengan bertambahnya usia, penumpukan kolesterol dan bentuk-bentuk deposit lemak lainnya,

pembuluh darah mayor ke telinga tengah kehilangan sebagian elastisitasnya. Hal ini

mengakibatkan aliran darah menjadi semakin sulit dan kadang-kadang mengalami turbulensi

sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi iramanya.

b. Hipertensi

Tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan gangguan vaskuler pada pembuluh darah

koklea terminal.

c. Malformasi kapiler

Sebuah kondisi yang disebut AV malformation yang terjadi antara koneksi arteri dan vena

dapat menimbulkan tinitus.

d. Tumor pembuluh darah

Tumor pembuluh darah yang berada di daerah leher dan kepala juga dapat menyebabkan

tinitus. Misalnya adalah tumor karotis dan tumor glomus jugulare dengan ciri khasnya yaitu

tinitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa adanya gangguan pendengaran. Ini merupakan

gejala yang penting pada tumor glomus jugulare.

4. Tinitus karena kelainan metabolic

Kelainan metabolik juga dapat menyebabkan tinitus. Seperti keadaan hipertiroid dan anemia

(keadaan dimana viskositas darah sangat rendah) dapat meningkatkan aliran darah dan terjadi

turbulensi. Sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi irama, atau yang kita kenal dengan

tinitus pulsatil.

Kelainan metabolik lainnya yang bisa menyebabkan tinitus adalah defisiensi vitamin B12,

begitu juga dengan kehamilan dan keadaan hiperlipidemia.

5. Tinitus akibat kelainan neurologis

Yang paling umum terjadi adalah akibat multiple sclerosis. multiple sclerosis adalah proses

inflamasi kronik dan demyelinisasi yang mempengaruhi system saraf pusat. Multiple sclerosis

dapat menimbulkan berbagai macam gejala, di antaranya kelemahan otot, indra penglihatan yang

terganggu, perubahan pada sensasi, kesulitan koordinasi dan bicara, depresi, gangguan kognitif,

gangguan keseimbangan dan nyeri, dan pada telinga akan timbul gejala tinitus.

6. Tinitus akibat kelainan psikogenik

Keadaan gangguan psikogenik dapat menimbulkan tinitus yang bersifat sementara. Tinitus

akan hilang bila kelainan psikogeniknya hilang. Depresi, anxietas dan stress adalah keadaan

psikogenik yang memungkinkan tinitus untuk muncul.

7. Tinitus akibat obat-obatan

Obat-obatan yang dapat menyebabkan tinitus umumnya adalah obat-obatan yang bersifat

ototoksik. Diantaranya :

a. Analgetik, seperti aspirin dan AINS lainnya

b. Antibiotik, seperti golongan aminoglikosid (mycin), kloramfenikol, tetrasiklin, minosiklin.

c. Obat-obatan kemoterapi, seperti Belomisisn, Cisplatin, Mechlorethamine, methotrexate,

vinkristin

d. Diuretik, seperti Bumatenide, Ethacrynic acid, Furosemide

e. lain-lain, seperti Kloroquin, quinine, Merkuri, Timah

8. Tinitus akibat gangguan mekanik

Gangguan mekanik juga dapat menyebabkan tinitus objektif, misalnya pada tuba eustachius

yang terbuka sehingga ketika kita bernafas akan menggerakkan membran timpani dan menjadi

tinitus. Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius serta otot-otot palatum

juga akan menimbulkan tinitus.

9. Tinitus akibat gangguan konduksi

Gangguan konduksi suara seperti infeksi telinga luar (sekret dan oedem), serumen impaksi,

efusi telinga tengah dan otosklerosis juga dapat menyebabkan tinitus. Biasanya suara tinitusnya

bersifat suara dengan nada rendah.

10. Tinitus akibat sebab lainnya

a. Tuli akibat bising

Disebabkan terpajan oleh bising yang cukup keras dan dalam jangka waktu yang cukup lama.

Biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja. Umumnya terjadi pada kedua telinga.

Terutama bila intensitas bising melebihi 85db, dapat mengakibatkan kerusakan pada reseptor

pendengaran korti di telinga dalam. Yang sering mengalami kerusakan adalah alat korti untuk

reseptor bunyi yang berfrekuensi 3000Hz sampai dengan 6000Hz. Yang terberat kerusakan alat

korti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 4000Hz.

b. Presbikusis

Tuli saraf sensorineural tinggi, umumnya terjadi mulai usia 65 tahun, simetris kanan dan kiri,

presbikusis dapat mulai pada frekuensi 1000Hz atau lebih. Umumnya merupakan akibat dari

proses degenerasi. Diduga berhubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makanan,

metabolisme, aterosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Menurunnya

fungsi pendengaran berangsur dan kumulatif. Progresivitas penurunan pendengaran lebih cepat

pada laki-laki disbanding perempuan.

c. Sindrom Meniere

Penyakit ini gejalanya terdiri dari tinitus, vertigo dan tuli sensorineural. Etiologi dari penyakit

ini adalah karena adanya hidrops endolimf, yaitu penambahan volume endolimfa, karena

gangguan biokimia cairan endolimfa dan gangguan klinik pada membrane labirin1,4,5,6

Gambar III. 1 Etiologi tinitus

III. 4 Patofisiologi Tinitus

Pada tinitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditoris yang menimbulkan perasaan adanya

bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransformasikan,

melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri. Impuls abnormal

itu dapat ditimbulkan oleh berbagai kelainan telinga. Tinitus dapat terjadi dalam berbagai

intensitas. Tinitus dengan nada rendah seperti bergemuruh atau nada tinggi seperti berdenging.

Tinitus dapat terus menerus atau hilang timbul. (buku ijo hal 111-112)

Tinitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena

gangguan konduksi. Tinitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi, biasanya berupa bunyi

dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi dengung ini terasa berdenyut (tinitus

pulsatil). (buku ijo hal 111-112)

Tinitus dengan nada rendah dan terdapat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada sumbatan

liang telinga karena serumen atau tumor, tuba katar, otitis media, otosklerosis dan lain-lainnya.

Tinitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa gangguan pendengaran merupakan gejala dini

yang penting pada tumor glomus jugulare. (buku ijo hal 111-112)

Tinitus objektif sering ditimnbulkan oleh gangguan vaskuler. Bunyinya seirama dengan

denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan aterosklerosis. Gangguan mekanis dapat juga

mengakibatkan tinitus objektif, seperti tuba eustachius terbuka, sehingga ketika bernapas

membran timpani bergerak dan terjadi tinitus. (buku ijo hal 111-112)

Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius, serta otot-otot palatum dapat

menimbulkan tinitus objektif. Bila ada gangguan vaskuler di telinga tengah, seperti tumor karotis

(carotid body tumor), maka suara aliran darah akan mengakibatkan tinitus juga. (buku ijo hal 111-112)

Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, streptomisin, dehidro-streptomisin, garamisin,

digitalis, kanamisin, dapat terjadi tinitus nada tinggi, terus menerus atupun hilang timbul. Pada

hipertensi endolimfatik, seperti penyakit meniere dapat terjadi tinitus pada nada rendah atau

tinggi, sehingga terdengar bergemuruh atau berdengung. Gangguan ini disertai dengan vertigo

dan tuli sensorineural.(buku ijo hal 111-112)

Gangguan vaskuler koklea terminal yang terjadi pada pasien yang stres akibat gangguan

keseimbangan endokrin, seperti menjelang menstruasi, hipometabolisme atau saat hamil dapat

juga timbul tinitus dan gangguan tersebut akan hilang bila keadaannya sudah normal kembali (referat)

III.5 Diagnosa

Untuk mendiagnosis pasien dengan tinitus, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang yang baik.

a. Anamnesis

Anamnesis adalah hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis tinitus. Dalam

anamnesis banyak sekali hal yang perlu ditanyakan, diantaranya:

- Kualitas dan kuantitas tinitus

- Lokasi, apakah terjadi di satu telinga ataupun di kedua telinga

- Sifat bunyi yang di dengar, apakah mendenging, mendengung, menderu, ataupun mendesis dan

bunyi lainnya

- Apakah bunyi yang di dengar semakin mengganggu di siang atau malam hari

- Gejala-gejala lain yang menyertai seperti vertigo dan gangguan pendengaran serta gangguan

neurologik lainnya.

- Lama serangan tinitus berlangsung, bila berlangsung hanya dalam satu menit dan setelah itu

hilang, maka ini bukan suatu keadaan yang patologik, tetapi jika tinitus berlangsung selama 5

menit, serangan ini bias dianggap patologik.

- Riwayat medikasi sebelumnya yang berhubungan dengan obat-obatan dengan sifat ototoksik

- Kebiasaan sehari-hari terutama merokok dan meminum kopi

- Riwayat cedera kepala, pajanan bising, trauma akustik

- Riwayat infeksi telinga dan operasi telinga

Tinnitus and Significant Medical History

History Detail

Onset Gangguan pendengaran yang progresif dan umur lanjut mengarah

ke presbiakusis. Onset bisa berhubungan dengan pemaran bising

yang lama atau trauma kepala.

Lokasi Tinitus unilateral dapat disebabkan karena sumbatan serumen, otitis

externa, dan otitis media. Tinitus dengan tuli sensorineural unilateral

merupakan tanda dari neuroma akustik.

Frekuensi Tinitus yang berkelanjutan sering bersamaan dengan gangguan

pendengaran. Tinitus episodeik berhubungan dengan penyakit

History Detail

meniere. Tinitus yang pulsatile berkatian dengan pembuluh darah.

Characteristics (i.e., pitch,

complexity)

Tinitus nada rendah mengarah ke penyakit meniere, tinitus nada

tinggi mengarah ke tuli sensorineural.

Adanya vertigo, aura, dan gangguan

pendegaran sensorineural

Meniere's disease

Adanya obat ototoksik/ faaktor lain Noise-induced or medication-induced hearing loss

Hyperlipidemia, kelainan tiroid,

defisiensi vitamin B12, anemia

Can be potential contributing causes.

Lain-lain Significance to the patient. Management depends on how the tinnitus

affects the patient's quality of life.

Tabel III. 1 Anamnesis tinitus (http://www.aafp.org/afp/2004/0101/p120.html)

b. Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik dan penunjang yang baik, diharapkan sesuai dengan diagram berikut:

ear exam-->(audible sounds)-+-->sync w/respiration-->patent eustachian

| | tube

| |

| |

| |

| +-->sync w/pulse-->aneurysm, vascular tumor,

v | vascular malformation,

(no audible sounds) | venous hum

| |

| |

| |

| +-->continuous-->venous hum, acoustic

| emissions

|

|

v

neurological exam-->(normal)-->audiogram

| |

| |

| +-->normal-->idiopathic tinnitus

| |

| |

| +-->conductive hearing loss

v | |

(brain stem signs) | v

| | impacted cerumen, chronic

| | otitis, otosclerosis

| |

v |

multiple sclerosis, +-->sensorineural hearing loss

tumor, ischemic |

infarction v

BAER Test

|

v

+---------+--------------+

| |

| |

v v

abnormal (neural) normal cochlear

| |

| |

| |

v v

acoustic neuroma noise damage

other tumors ototoxic drugs

vascular compression labyrinthitis

Meniere's Disease

perilymph fistula

presbycusis

Diagram III. 1 Pemeriksaan fisik dan penunjang tinitus(http://www.bixby.org/faq/tinnitus/diagnose.htm)

Pemeriksaan fisik pada pasien dengan tinitus dimulai dari pemeriksaan auskultasi dengan

menggunakan stetoskop pada kedua telinga pasien. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk

menentukan apakah tinitus yang didengar pasien bersifat subjektif atau objektif. Jika suara tinitus

juga dapat didengar oleh pemeriksa, artinya bersifat subjektif, maka harus ditentukan sifat dari

suara tersebut. jika suara yang didengar serasi dengan pernapasan, maka kemungkinan besar

tinitus terjadi karena tuba eustachius yang paten. Jika suara yang di dengar sesuai dengan denyut

nadi dan detak jantung, maka kemungkinan besar tinitus timbul karena aneurisma, tumor

vaskular, vascular malformation, dan venous hum. Jika suara yang di dengar bersifat kontinua,

maka kemungkinan tinitus terjadi karena venous hum atau emisi akustik yang terganggu.

Pada tinitus subjektif, yang mana suara tinitus tidak dapat didengar oleh pemeriksa saat

auskultasi, maka pemeriksa harus melakukan pemeriksaan audiometri. Hasilnya dapat beragam,

di antaranya:

- Normal, tinitus bersifat idiopatik atau tidak diketahui penyebabnya.

- Tuli konduktif, tinitus disebabkan karena serumen impak, otosklerosis ataupun otitis kronik.

- Tuli sensorineural, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan BERA (Brainstem Evoked Response

Audiometri). Hasil tes BERA, bisa normal ataupun abnormal. Jika normal, maka tinitus mungkin

disebabkan karena terpajan bising, intoksikasi obat ototoksik, labirinitis, meniere, fistula

perilimfe atau presbikusis. Jika hasil tes BERA abnormal, maka tinitus disebabkan karena

neuroma akustik, tumor atau kompresi vaskular.

Diagram III.2 Pendekatan diagnosis tinitus (http://www.aafp.org/afp/2004/0101/p120.html#afp20040101p120-f1)

Pada tinitus objektif, perlu dilakukan pemeriksaan berupa CT scan, MRI, ataupun MRA

(Megnetic Resonance Angiography). Dengan pemeriksaan tersebut, pemeriksa dapat menilai ada

tidaknya kelainan vaskular (Diagram III.2), kelainan kontraksi otot stapedius (Daiagram

III.2),kelainan pada saraf pusat (Diagram III.1) . Kelainannya dapat berupa multipel sklerosis,

infark dan tumor. (referat)

III.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tinitus merupakan masalah yang kompleks dan merupakan fenumena

psikoakustik murni,sehingga tidak dapat diukur. Prinsipnya prlu diketahui penyebab dari tinitus

agar pengobatan sesuai dengan penyebabnya, namun kadang enyebabbnya sukar diketahui.

Penatalaksanaan brtujun untuk menghilangkan penyebab tinitus atau mengurangi

keparahan akibat tinitus. Pada tinitus yang jelas diketahui penyebabnya baik lokal maupun

sistemik, biasanya tinitu dapat dihilangkan bila kelainan penyebabnya dapat diobati. Pada tinitus

yang penyebabnya tidak diketahui penatalaksanaan lebih sulit dilakukan.

Ada banyak pengobatan tinitus objektif tetapi tidak ada pengobatan yang efektif untuk

tinitus subjektif. Pada umumnya pengobatan gejala tinitus dapat dibagi dalam 4 cara yaitu :

1. Elektrofisiologik yaitu dengan membuat stimulus elektro akustik dengan intensitas suara yang

lebih keras dari tinitusnya, dapat dengan alat bantu dengar atau tinitus masker.

2. Psikologik, dengan memberikan konsultasi psikologik untuk meyakinkan pasien bahwa

penyakitnya tidak membahayakan dan dengan mengajarkan relaksasi setiap hari.

3. Terapi medikamentosa, sampai saat ini belum ada kesepakatan yang jelas diantaranya untuk

meningkatkan aliran darah koklea, tranquilizer, antidepresan, sedatif, neurotonik, vitamin, dan

mineral.

4. Tindakan bedah dilakukan pada tinitus yang telah terbukti disebabkan oleh akustik neuroma.

Pasien tinitus sering sekali tidak diketahui penyebabnya, jika tidak tahu penyebabnya,

pemberian antidepresan dan antiansietas sangat membantu mengurangi tinitus. Hal ini

dikemukakan oleh Dobie RA, 1999. Obat-obatan yang biasa dipakai diantaranya Lorazepam atau

klonazepam yang dipakai dalam dosis rendah, obat ini merupakan obat golongan benzodiazepine

yang biasanya digunakan sebagai pengobatan gangguan kecemasan.

lainnya adalah amitriptyline atau nortriptyline yang digunakan dalam dosis rendah juga, obat ini

adalah golongan antidepresan trisiklik.4

Pasien yang menderita gangguan ini perlu diberikan penjelasan yang baik, sehingga rasa takut

tidak memperberat keluhan tersebut. Obat penenang atau obat tidur dapat diberikan saat

menjelang tidur pada pasien yang tidurnya sangat terganggu oleh tinitus itu. Kepada pasien harus

dijelaskan bahwa gangguan itu sukar diobati dan dianjurkan agar beradaptasi dengan gangguan

tersebut.

Pada pasien yang mengalami gangguan pendengaran seperti presbikusis ataupun tuli

sensorineural, sebaiknya menggunakan alat bantu dengar untuk memperbaiki kualitas hidup

pasien.

Penatalaksanaan terkini yang dikemukakan oleh Jastreboff, berdasar pada model

neurofisiologinya adalah kombinasi konseling terpimpin, terapi akustik dan medikamentosa bila

diperlukan. Metode ini disebut dengan Tinnitus Retraining Therapy. Tujuan dari terapi ini adalah

memicu dan menjaga reaksi habituasi dan persepsi tinitus dan atau suara lingkungan yang

mengganggu. Habituasi diperoleh sebagai hasil modifikasi hubungan system auditorik ke sistem

limbik dan system saraf otonom. TRT walau tidak dapat menghilangkan tinitus dengan

sempurna, tetapi dapat memberikan perbaikan yang bermakna berupa penurunan toleransi

terhadap suara. Biasanya pasien menggunakan terapi ini selma 1 sapai 2 tahun, dan keberhasilan

dari terapi ini tergantung dari masing- masing pasien.

TRT biasanya digunakan jika dengan medikasi tinitus tidak dapat dikurangi atau dihilangkan.

TRT adalah suatu cara dimana pasien diberikan suara lain sehingga keluhan telinga berdenging

tidak dirasakan lagi. Hal ini bisa dilakukan dengan mendengar suara radio FM yang sedang tidak

siaran, terutama pada saat tidur. Bila tinitus disertai dengan gangguan pendengaran dapat

diberikan alat bantu dengar yang disertai dengan masking.8

TRT dimulai dengan anamnesis awal untuk mengidentifikasi masalah dan keluhan pasien.

Menentukan pengaruh tinitus dan penurunan toleransi terhadap suara sekitarnya, mengevakuasi

kondisi emosional pasien, mendapatkan informasi untuk memberikan konseling yang tepat dan

membuat data dasar yang akan digunakan untuk evaluasi terapi.

Selain terapi diatas, pasien yang mengalami tinitus juga harus diberikan edukasi –

edukasi seperti :

a. Menghindari pemakaian obat- obat ototoksis seperti aspirin, NSAIDs

b. Hindari suara suara ang keras atau bising. Jika harus terpapar, maka gunakan alat

pelindung diri berupa ear plug.

c. Kurangi makanan bergaram dan berlemak karena dapat meningkatkan tekanan darah

yang merupakan salah satu penyebab tinnitus.

d. Modifikasi gaya hidup, kurangi kebiasaan merokok dan minum kafein yang

merupakan faktor yang memperparah tinitus

e. Olahraga dan hindari stress.

Berdasarkan Chicago Dizziness and Hearing Association dengan versi yang telah

diperbaharui pada tanggal 26 oktober 2008, berikut diagram penatalaksaan tinitus: 9

f.

g. Anxious,

h. depressed

i.

j.

Tinnitus Management Flow SheetChicago Dizziness and Hearing, Version Oct 26, 2008

Tinnitus (noise in ear)

Had diagnostic workup?

InterviewAudiogram,Tinnitus matching,OAEABRECOGMRI if unilateral

Anxious, depressed, sleepless?

Patient wishes to tryMedication, TRT, devicesEar meds

Betahistine Dyazide

Anxiolytics (Klonazepam, Aplrazolam)Antidepressants(Effexor, Nortriptyline, Paxil)Sedatives (Lunesta, Klonazepam,Trazedone)

Devices:Masking (household noises, TinnitusCD’s)Hearing aidMaskerConditioning device (Neuromonics,similar)

AnticonvulsanNeurontin,Topamax,Oxcarbamazine

Vasoactive

Niacin 50 bidPavabid 150 BIDPersantine 25 TIDTrental 400 TID

Schedule for TRT

Psychologicalmanagement

Hypnosis,Biofeedback

Sumber : http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/pdfs/tinnitus%20management.pdf

SteroidMedrol dose pack

AlternativeGinkgoAcupunctureLipoflavenoids

Electrical stimulatorsNot appropriate for everyone

Neuroprobe 500Ultrasonic(Ultraquiet,Hisonic)

Surgery (last resort)

Cochlear nerve sectionLabyrinthectomyElectrical stimulator implant

BAB IV

KESIMPULAN

Tinitus merupakan salah satu gejala dari suatu penyyakit. Keluhan ini sering dialami oleh

hampir seluruh populasi di dunia, terlebih yang berumur 40-70 tahun. Sebagian besar kasus,

keluhan ini tidak mengganggu, namun tidak jarang keluhan ini menurunkan kualitas hidup

seseorang, membuat pasien depresi.

Tinitus dibagi menjadi tinitus subjektif dan tinitus objektif. Tinitus subjektif sering

dikeluhkan oleh pasien. Penyebab dari tinitus dapat disebabkan karene kelainan pada telinga

(mekanik maupun non mekanik), kelainan saraf, kelainan metabolik, kelainan pembuluh darah,

psikogenik, obat ototoksik, dan lain lain.

Perlu dilakukan anamnesis yang mendalam, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang untuk mengetahui penyebab dari tinitus. Jika penyebab dari tinitus diketahui, maka

penatalaksanaan dari keluhan ini dapat tepat sasaran dan keluhan dapat hilang.

Penatalaksanaan dari tinitus beragam, yaitu dari konseling psikologik yang berguna untuk

memberikan pengertian kepada pasien tentang tinitus ini dan cara menanganinya,

elektrofisiologik yang dapat menggunakan alat bantu dengar, terapi medikamentosa, dan

tindakan bedah.

Terapi yang saat ini sedang dikembangkan adalah TRT (Tinnitus Retraining Therapy)

dimana terapi ini menggabungkan terapi konseling dan terapi masking. Terapi ini membuat

pasien menjadi tidak sadar akan tinitusnya karena prosess habituasi. Terapi ini dilakukan 1-2

tahun.