REPLANTASI TANGAN

REPLANTASI TANGAN

PENDAHULUAN

Replantasi merupakan operasi untuk menyambung kembali bagian yang teramputasi atau putus. Keberhasilan kehidupan bagian tubuh yang disambung kembali tersebut sangat bergantung kepada keberhasilan penyambungan pembuluh darah yang memberikan aliran darah beserta oksigen dan nutrisi untuk menjamin kembali kehidupan jaringan terputus (amputat).(1)Untuk jari dan tangan secara keseluruhan, ukuran keberhasilan tentu tidak hanya berhenti pada kehidupan jari atau tangan yang putus, tetapi yang lebih utama adalah kembalinya fungsi jari dan tangan mendekati normal. Untuk itu diperlukan pekerjaan yang teliti untuk mengembalikan fungsi jari melalui penyambungan tulang, saraf, tendon, dan jaringan lunak atau kulit penutupnya.(1)INSIDENKira-kira ada 100.000 amputasi jari yang terjadi setiap tahunnya di Amerika, kira-kira 30% yang dapat dilakukan replantasi. Jumlah yang pasti dari tindakan replantasi tidak diketahui, tetapi jumlahnya terlihat menurun seiring dengan ditingkatkannya prosedur keamanan di tempat kerja, dan pembuatan alat-alat dengan sistem proteksi yang lebih baik.(3)ANATOMI DAN FISIOLOGI TANGAN 2,4,5,6,7,8,9,10,

Dikutip dari kepustakaan 9Tangan dan jari-jari disusun oleh permukaan dorsal, permukaan volar atau palmar, serta sisi ulnar dan radial. Palmaris terdiri dari thenar, mid palmar, dan hipothenar. Thenar meliputi otot-otot kecil dan ibu jari disebut eminensia thenaris. Hipothenar meliputi otot-otot kecil pada jari kelingking yang disebut eminensia hipothenar. Jari-jari terdiri dari ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, jari manis, dan jari kelingking. Setiap jari di bagian atas bagian phalangs proksimal, phalangs medial, dan phalangs distal. Setiap jari juga mempunyai 3 sendi, meliputi : metakarpophalangeal, proksimal interphalangeal, distal interphalangeal. Kecuali ibu jari hanya terdiri dari phalangs proksimal dan phalangs distal, serta hanya mempunyai 2 sendi (sendi metacarpophalangeal, dan interphalangeal) terlindung dari cedera oleh struktur ligamentum kolateral yang melindungi kedua sisi dan volar plate menstabilkan permukaan depan setiap sendi.

Kulit bagian palmar dan dorsal mempunyai fungsi dan struktur yang berbeda. Kulit pada bagian palmar lebih tebal dengan septum jaringan penyambung yang menghubungkan antara kulit dan fasia di bawahnya. Jaringan ini menyebabkan pergerakan yang terbatas dan memberikan genggaman yang lebih stabil. Sebaliknya kulit bagian distal mempunyai jaringan penyambung yang lebih longgar antara kulit dan tendon ekstensor yang menyebabkan jaringan subkutis bagian dorsal dapat dilewati oleh jaringan limfe dan aliran balik vena. Fasia bagian volar merupakan insersi dari m. Palmaris longus, sehingga otot ini dapat menyebabkan fleksi dari tangan.TULANG Kelompok tulang tangan dari proksimal ke distal terdiri atas : tulang-tulang karpal, metakarpal, serta phalangs. Tulang-tulang karpal terdiri dari 8 tulang. Dari lateral ke medial, dengan baris proksimal termasuk os scaphoid, lunate, triquetrum, dan pisiform. Sedangkan pada baris distal terdiri dari os trapezium, trapezoid, capitate, dan hamate. Kelompok tulang tangan metakarpal terdiri dari 5 tulang. Dari proksimal ke distal yaitu : base, batang, dan kepala. Metakarpal 1 mendasari otot pada ibu jari untuk pergerakan. Dan ini berhubungan dengan os trapezium bagian proksimal. Empat tulang metakarpal lain berhubungan dengan os trapezoid, capitate, dan hamate. Tulang tangan memiliki 14 phalangs. Tiap jari berisi 3 phalangs, yaitu phalangs distal, phalangs media, dan phalangs proksimal, kecuali pada ibu jari dengan 2 phalangs, phalangs proksimal dan distal.

Dikutip dari kepustakaan 4

Dikutip dari kepustakaan 10Tangan terdiri dari beberapa tulang, otot, dan ligamentum yang memungkinkan terjadinya gerakan dan keterampilan. Ada tiga jenis utama tulang-tulang tangan sebagai berikut :

1) Ruas jari

Ada 14 tulang yang ditemukan pada jari-jari dari tangan dan juga jari-jari kaki. Setiap jari memiliki 3 ruas jari (distal, media, dan proksimal); ibu jari hanya memiliki 2 ruas jari.

2) Tulang Metakarpal

Lima tulang yang menyusun bagian tengah dari tangan.

3) Tulang Karpal

Delapan tulang yang membentuk pergelangan tangan. Tulang-tulang karpal dihubungkan dengan tulang radius dan ulna.

Dikutip dari kepustakaan 8Sejumlah otot dan ligamentum dapat ditemukan dalam tangan. Otot-otot merupakan struktur yang dapat berkontraksi, memungkinkan terjadinya pergerakan dari tulang-tulang tangan tersebut. Ligamentum merupakan jaringan fibrosa yang membantu mengikat sendi-sendi tangan.

MUSKULUS Otot dan tendon pada tangan yang berorigo pada lengan bawah dinamakan otot ekstrinsik sedang yang berorigo di dalam tangan itu sendiri disebut otot intrinsik. Yang termasuk otot ekstrinsik meliputi otot ekstensor dan fleksor.

Otot-otot ekstensor terdiri dari: abductor policis longus, ekstensor policis brevis, ekstensor carpi radialis longus, ekstensor carpi radialis brevis, ekstensor policis longus, ekstensor digitorum communis, ekstensor indicis proprius, ekstensor digiti minimi.

Dikutip dari kepustakaan 9Otot-otot fleksor terdiri dari : fleksor digitorum superfisialis, fleksor digitorum profundus, fleksor policis longus, fleksor carpi radialis, fleksor carpi ulnaris. Sedangkan yang disebut otot intrinsik meliputi otot-otot pada tangan yang terbagi atas 3 kelompok yaitu :1) Thenar eminensia

Opponens policis, fleksor policis brevis, abduktor policis brevis.

2) Hipothenar eminensia

Opponens digiti quinti, fleksor digiti quinti, abduktor digiti quinti

3) Otot tangan itu sendiriM.interosseus, m.lubricalis, m.adduktor policis.

Dikutip dari kepustakaan 10

Otot-otot superfisial tangan (5)VASKULARISASI 8,9,10,11

Dikutip dari kepustakaan 8

Arteri radialis dan ulnaris menyuplai tangan dan jari-jari. Arteri radialis terdapat di antara m.brachioradialis dan tendon fleksor carpi radialis pada pergelangan tangan. Arteri radialis bercabang menjadi 2 dengan cabang dorsal lebih besar yang akan menyilang di bawah kompartemen pertama kemudian melalui tabatiere anatomikum antara metakarpal ibu jari dan telunjuk, dan di dalam recessus palmaris akan membentuk bagian besar dari arkus palmaris profundus.

Dikutip dari kepustakaan 2Bagian kecil dari arkus palmaris melewati tendon fleksor carpi radialis, di bawah atau di dalam otot-otot thenar, membentuk komponen radial dari arkus palmaris superfisialis. Arteri ulnaris terletak di lateral dari n.ulnaris pada pergelangan tangan dan mendekati tendon fleksor carpi ulnaris. Arteri ulnaris bercabang 2, dengan cabang besar membentuk arkus palmaris superfisialis dan cabang kecil berjalan lebih dalam membentuk arkus palmaris profundus. Dikutip dari kepustakaan 5,6Meskipun terdapat beberapa arkus palmaris superfisialis menyuplai jari telunjuk (sisi ulnaris), jari tengah, jari manis, dan jari kelingking. Arkus palmaris profundus menyuplai ibu jari dan jari telunjuk (sisi radialis). Arteri digitalis communis berasal dari arkus palmaris superfisialis dan berjalan di dalam interspace antara jari telunjuk dan jari tengah, antara jari tengah dan jari manis, antara jari manis dan jari kelingking. Arteri ini terbagi menjadi : a.digitalis yang berjalan sepanjang sisi jari-jari. Arteri digitalis pada jari kelingking (sisi ulnar) merupakan cabang langsung dari arkus palmaris superfisialis. Arteri digitalis pada jari telunjuk (sisi radialis) berasal dari arkus palmaris profundus. Suplai arteri untuk ibu jari berasal dari arkus palmaris profundus (a.policis priciples).INNERVASI

N.radialis, n.medianus, n.ulnaris, merupakan saraf sensoris dan motoris dari tangan dan lengan bagian bawah.

Dikutip dari kepustakaan 8N.radialis di dalam lengan bawah terdapat antara dua caput m.supinator. N.radialis menginervasi m.brachioradialis dan ekstensor carpi radialis longus. N.radialis ramus profundus menginervasi pergelangan tangan, jari-jari dan otot-otot ekstensor ibu jari, serta ramus superfisialis n.radialis menginervasi sensoris dari sisi dorso radial dari tangan dan dorsum ibu jari, jari telunjuk, jari tengah. Cabang palmaris n.cutaneus berasal dari n.medianus 5 cm proksimal dari sendi pergelangan tangan yang menyuplai sensoris dari eminensia thenar pada proksimal dari pergelangan tangan.

Dikutip dari kepustakaan 8N.medianus terletak superfisial dan berjalan di dalam tunnel carpal. N.medianus berakhir sebagai saraf sensoris yang menyuplai bagian ulnar dari ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, jari manis (sisi radial).

Dikutip dari kepustakaan 8N.ulnaris merupakan saraf sensoris dari sisi ulnar tangan dan sisi dorsal dari jari kelingking.(10)

Dikutip dari kepustakaan 5

Dikutip dari kepustakaan 6Perbaikan pada cedera tendon fleksor tergantung dari zone tendon yang cedera. Cedera tendon diklasifikasikan menjadi 5 zona.

Zona I : lesi pada sendi DIP

Cedera pada zone I dapat diatasi dengan arthrodesis sendi DIP. Potongan akhir tendon dapat ditarik dan diinsersi pada phalanx distal. Hal ini menyebabkan deformitas ketika fleksi. Pada ibu jari penarikan tendon dapat dilakukan pada lengan karena flexor pollicis longus tidak memiliki hubungan dengan flexor lainnya dan tendon tersebut dapat dipisahkan dari otot lengan dan diletakkan pada distal.

Zona II : jari tangan

Penanganan cedera flexor pada jari tangan tergantung dari tendon yang terkena dan tempat cederanya.. Langkah pertama yang harus dilakukan adalah menentukan tendon mana yang mau dipotong.

Zona III : Cedera pada palmaris

Revisi tendon flexor pada palmaris tidak seberat pada jari-jari karena penanganan dapat dilakukan diluar jaringan fibrosa dan pembungkus synovial.

Zona IV : carpal tunnel

Cedera pada carpal tunnel jarang terjadi sebab adanya ligamentum transversus carpal yang melindungi tendon.

Zona V : Cedera pada lengan

Cedera tendon pada lengan berada diluar pelindung lebih mudah diperbaiki dibandingkan lainnya.6,14

ETIOLOGI 3

Amputasi dari jari pada umumnya terjadi sebagai efek dari adanya laserasi, luka yang berantakan (hancur), luka tusuk, ataupun kombinasi dari jenis-jenis luka tersebut yang dapat terjadi di mana saja, seringkali terjadi di tempat kerja atau rumah. Amputasi pada anak-anak sering terjadi akibat menggunakan peralatan tertentu, pintu mobil, dan pintu rumah. Pada orang dewasa , luka seringkali terjadi oleh gergaji, pisau, pemotong kayu, dan mesin-mesin industri lainnya. Luka-luka dalam bidang pekerjaan dapat dikurangi dengan menggunakan peralatan keselamatan, lebih memperhatikan faktor yang dapat memungkinkan terjadinya kecelakaan, untuk mencegah terjadinya kejadian yang sama.

PATOFISIOLOGI 1,2,3,11,14Pembuluh darah arteri (nadi) dan balik (vena) serta saraf yang menghidupi dan memelihara jari-jari tangan seperti juga yang memelihara bagian- bagian tubuh lain. Diameter pembuluh darah untuk ujung jari lebih kecil dari diameter penjepit kertas kerja (paper clip).

Untuk menyambung struktur yang halus tersebut agar bertemu bersesuaian dengan baik dibutuhkanlah mikroskop beserta alat-alat bedahnya yang halus. Diameter benang jahit untuk menjahit dinding pembuluh darah halus tersebut demikian kecil, lebih kecil dari pada diameter rambut kepala kita, sehingga benang tidak akan dapat terkendali dengan baik oleh mata normal telanjang.

Dinding puntung pembuluh darah yang disambung harus bertemu dengan baik agar darah dapat mengalir dengan lancar tanpa disertai dengan timbulnya bekuan darah yang akan mengakibatkan tersumbatnya aliran darah. Bila aliran darah tidak berlangsung dengan lancar, maka bisa dipastikan bagian tubuh yang disambungkan tersebut akan mati (nekrosis) dibuatnya.

Teknik bedah mikro untuk perbaikan pembuluh darah

Dikutip dari kepustakaan 2Hal yang sama juga diperlukan dalam menyambung saraf-saraf yang halus. Penyambungan yang baik akan memungkinkan penyembuhan struktur saraf tepi tersebut untuk memungkinkan impuls listrik yang ditransmisikan dapat berlangsung dengan baik.

Sebagaimana diketahui, amputasi traumatika adalah terputusnya anggota gerak (jari, tangan, lengan, kaki, dan tungkai) atau bagian tubuh, yang disebabkan oleh rudapaksa (trauma atau kecelakaan) sehingga mengakibatkan putusnya pembuluh darah nadi dan balik yang membawa aliran darah ke ujung bagian tubuh tersebut.

Amputasi traumatika komplet berarti organ tubuh terputus sama sekali tanpa ada bagian yang menjembataninya dengan tempat asalnya. Sementara itu, amputasi traumatika inkomplet adalah bila bagian tubuh yang terputus masih dihubungkan dengan jaringan yang menjembataninya dengan jaringan tempat asalnya. Mengapa keadaan ini masih dibedakan adalah karena jembatan jaringan yang masih menghubungkan bagian yang terputus dengan tempat asalnya ikut menentukan prognosis atau masa depan keberhasilan kehidupan dan fungsinya.

Khusus untuk jari atau tangan, struktur penghubung seperti jembatan kulit, tendon, atau saraf yang masih baik akan membantu keberhasilan operasi replantasi. Mudah untuk memahaminya karena dokter bedah plastik tidak perlu harus terbebani dengan semua struktur penting yang berfungsi untuk bagian jari atau tangan tersebut.

Jenis rudapaksa juga sangat vital dalam menentukan keberhasilan operasi replantasi. Jenis kecelakaan yang bersifat tajam dan bersih (clean cut atau guillotine) praktis akan memberikan potensi keberhasilan yang lebih besar dibandingkan dengan jenis lain yang memberikan bentuk amputat dan puntung yang compang- camping dengan beragam penampilannya.Faktor lain yang ikut berperan penting dalam menentukan keberhasilan adalah faktor cold ischemia atau lamanya amputat dalam keadaan dingin tanpa pasokan oksigen dan nutrisi atau makanan.

Dalam keadaan cold-ischemic, jari yang putus masih memberikan keberhasilan untuk disambung selama lebih kurang 24-48 jam. Berbeda bila jari putus disimpan dalam keadaan hangat atau dalam suhu ruangan (warm ischemia), jaringannya hanya memiliki toleransi untuk disambung dalam 8-12 jam setelah teramputasi.

Keadaan ini berkaitan dengan toleransi metabolisme jaringan yang masih dapat "dihidupkan" kembali dengan pengembalian aliran darah yang memasok oksigen dan nutrisi. Bila level amputasi lebih tinggi dari jari, yaitu bila mengikutsertakan struktur otot, toleransi keberhasilan untuk disambung akan lebih pendek. Otot sangat rentan akan keadaan kekurangan oksigen dan nutrisi. Dalam keadaan hangat, otot hanya bertahan selama 6 jam dan dalam keadaan dingin, ia bertahan selama lebih kurang 12 jam.Secara praktis, bila kita menghadapi keadaan dengan amputasi traumatika, kita dianjurkan untuk membantu mempertahankan keadaan dingin pada jaringan yang putus. Bagian yang putus atau amputat dibungkus dengan kasa atau kain bersih dan kering, kemudian dimasukkan ke dalam wadah atau kantong plastik yang bersih dan kering serta ditutup (sealed).

Wadah berisi amputat ini kemudian dimasukkan ke dalam wadah ke-2 yang lebih besar yang berisi air es dengan batu es terendam di dalamnya. Tidak dianjurkan untuk menggunakan dry ice karena materi ini terlalu dingin dan justru akan mengakibatkan kerusakan jaringan. Prinsip tata laksana sebelum sampai ke rumah sakit rujukan ini disebut sebagai two package technique.

Dikutip dari kepustakaan 11Bagian puntung dapat dibungkus dengan kasa atau kain bersih yang memberikan tekanan untuk menghentikan perdarahan. Rumah sakit yang dituju adalah rumah sakit yang memiliki fasilitas bedah mikro dan dokter bedah plastik atau dokter lain yang berminat dan terlatih dalam bedah mikro). Upaya pemberitahuan melalui telepon ke rumah sakit rujukan akan mempercepat persiapan tim bedah replantasi.

Setelah amputasi, kematian sel ireversibel jika iskemia menyebabkan lisis sel yang kritis. Terutama untuk kematian sel yang ireversibel, reperfusi mungkin terjadi. Waktu sejak terjadinya luka hingga reperfusi tergantung pada jenis jaringan yang bersangkutan dan suhu dari bagian yang terluka. Otot dalam suhu ruangan mengalami kerusakan yang ireversibel dalam 6-8 jam, tetapi jika dalam keadaan dingin, dapat bertahan selama 8-12 jam dalam keadaan iskemia. Walaupun demikian, jika jari-jari didinginkan tanpa dibekukan, maka dapat bertahan lebih dari 100 jam.

INDIKASI 3,12,13,14,15Kemajuan dalam bedah replantasi telah berkembang dalam kurun waktu 20 tahun terakhir. Indikasi utama dalam replantasi adalah tidak adanya iskemik yang kronik, kerusakan segmental dan luka yang difus atau trauma tumpul yang berat dan menyebabkan amputasi ibu jari dan jari-jari lainnya, jari pada anak-anak, dan jari di bagian distal dari insersi fleksor digitorum superfisial.KONTRAINDIKASI 3,12,13,14,15Kontraindikasi relatif :

Amputasi distal sampai sendi sulit dilakukan replantasi karena arteri digitalis mulai bercabang, dan vena dorsal sulit didapatkan.

Pasien yang tidak stabil mentalnya

Pasien yang berusia >50 tahun

Adanya kontaminasi

Kontraindikasi absolut :

Bagian tubuh telah hancur atau tercabik-cabik

Amputasi pasien dengan penyakit kronik

Cedera avulsi berat dengan kerusakan arteri yang difus

Amputasi dengan iskemia yang lama.PREOPERASI 3,12,13,14,15

Bagian yang diamputasi sebaiknya disimpan dalam larutan isotonik NaCl atau Ringer Laktat pada suhu yang dingin (es tanpa pendingin atau pada kulkas). Bila diletakkan pada salin yang dapat mengakibatkan frostbit dan hal ini tidak boleh dilakukan. Jika memungkinkan perdarahan pada pembuluh darah harus dikontrol dengan menggunakan tahanan dan kontrol ligasi harus dicegah.TEKNIK OPERASI 3,12,13,14,15Pemeriksaan dan diseksi bagian yang teramputasiSebelumnya bagian yang teramputasi dibersihkan terlebih dahulu dan kemudian disiapkan untuk penyambungan. Dengan menggunakan pembesaran, bagian yang teramputasi dilihat untuk dinilai seberapa parah kerusakan dan juga untuk dipastikan apakah bagian yang teramputasi tersebut masih memungkinkan untuk direplantasi. Debridemen merupakan aspek yang penting dalam proses operasi dan seharusnya dilakukan melalui insisi midlateral bila memungkinkan.

Insisi kulit

Insisi midlateral dan struktur internal jari

Dikutip dari kepustakaan 11

Untuk mengidentifikasi struktur dan neovaskuler secara sederhana dapat dilakukan dengan membuat insisi longitudinal, dua dilakukan pada bagian neovaskuler dan satu pada midline bagian dorsal. Jika insisi sederhana dibuat pada proksimal jari dan jika ditemukan adanya pemendekan tulang, maka pemotongan sekitar 5-10 mm, di luar garis lurus/alignment. Jika luka tertutup pada akhir prosedur, flap dapat diubah menggunakan 90 derajat Z plasties, skar sirkumferential yang terpanjang bisa menjadi konstriksi dan banyak jaringan yang bias rusak karena adanya pemendekan tulang. Edema dapat menyebabkan terjadinya tanda reduksi pada kulit dan hanya beberapa penyulit seperti ini ditemukan di mana ahli bedah mendapati terapi tersebut lebih kuat dibandingkan dengan defek sirkumferential akibat perbaikan vaskuler yang berlebihan.

Menggunakan tourniquet Ahli bedah melihat jika terus mengeluarkan darah, tourniquet harus digunakan sesudah pemasangan dari ekstremitas. Tourniquet harus dilepaskan setelah 90-120 menit , tetapi dapat dipakai kembali tanpa keragu-raguan dengan menetapkan :

1) Tahanan tidak boleh lebih dari 20 menit

2) Aliran darah diobservasi pada anastomose selama 20 menit sebelum direaplikasi, dan

3) Pasien diberi aspirin 650 mg sebelum direplikasi

TulangReplantasi memerlukan fiksasi dari tulang. Alat yang selama ini berhasil digunakan adalah k-wires, 90-90 wires, fiksasi miniplate dan fiksasi untuk bentuk intrameduler. Amputasi pada umumnya dilindungi Kirschner wires atau 90-90 wiring. Amputasi transmetacarpal memerlukan fiksasi miniplate. Amputasi pada sendi, levelnya tergantung pada pemendekan dan arthodesis akut sendi tangan. Metode standar pada fiksasi kompresi digunakan dengan amputasi lebih ke proksimal sepertiga distal atau tengah bahu. Metode fiksasi ini diperoleh setelah pertimbangan misalnya jika mengupas soft tissue masih diperlukan mobilisasi potensial untuk sesudah operasi, waktu pembedahan singkat dan tipe atau karakteristik dari frakturnya sendiri.

Fiksasi rangka/skeletal tetap dengan metode internal diinginkan sebab penentuan tulang sendi lebih cepat. Kapanpun bila memungkinkan hubungan sendi tidak difiksasi. Kompresi plate dianjurkan pada humerus, radius, ulna, metacarpal dan intraosseus. Dianjurkan pemasangan kawat pada phalanges. Semua osteosynthese diberikan putaran dan angulation sebab pada koreksi pertimbangan osteotomi adalah tidak susah diperlukan prosedur pada multipel digital replantasi tangan pada semua jari tangan dapat difiksasi pada stadium ini kecuali :

1) Ketika waktu iskemia sangat panjang (sekitar 6 jam pada stadium osteosintesis) atau

2) Ketika perlu arthodesis satu jari, sebab tepat angulasi boleh merintangi akses pada jari tangan selama bedah mikro.Periosteum

Ketika tulang telah memendek dan periosteum disediakan dengan hati-hati, periosteum dapat diperbaharui dengan menguntungkan karena kecepatan penyatuan dan kemampuan untuk mencegah perlekatan tendon. 5-0 atau 6-0 jahitan biasanya dilakukan.Ekstensor tendon Ekstensor tendon diperbaiki dengan benang 4-0 atau 5-0 sintetik nonabsorben. Menggunakan jahitan interuptus berbentuk angka 8. pada sambungan ini beberapa replantasi ahli bedah memperbaiki paling sedikit 1 atau 2 vena. Hal ini memiliki keuntungan untuk mengurangi kehilangan darah setelah perbaikan arteri tetapi juga memiliki kekurangan berupa perpanjangan waktu iskemia dan membutuhkan pengenalan dan perbaikan mikroskopis.Tendon-tendon fleksor Semua tendon fleksor diperbaiki melalui teknik yang telah dijabarkan. Kami tidak setuju dengan rekomendasi bahwa tendon ditinggalkan untuk diperbaiki dan akan dilakukan perbaikan sekunder, karena tendon sulit untuk diperbaiki secara sekunder dan lebih penting karena perbaikan sekunder memerlukan operasi pada daerah vaskuler saat tulang masih bisa digerakkan. Tendon-tendon diberikan saluran yang berhubungan dengan luka untuk pengembalian fungsi yang baik. Bila serat tendon menutup maka akan menurunkan angka perlekatan tendon.Gambaran mikroskopis Pada persambungan maka tourniquet akan melekat. Pemakaian mikroskop harus sesuai dengan aturan :

1) Pembesaran dari 3,5 kali sampain16 kali atau 25 kali

2) Pencahayaan yang biasa

3) Kontrol kaki untuk memperbesar dan fokus

4) Binokular lensa pada sendi

Posisi untuk operasi mikroskop Tangan pasien difiksasi dalam posisi agar pembuluh drah mudah diperbaiki. Sulit pada kasus yang terkena arteri digitalis ulna pada ibu jari setelah phalangs proksimal dan metacarpal. Sebaiknya pasien dalam posisi prone. Posisi ini digunakan untuk memudahkan vena graft.Arteri

Ahli bedah sebaiknya menempatkan dua pembuluh darah dengan menggunakan benang nylon 7-0.Persiapan pembuluh darah Kita harus menyiapkan beberapa sentimeter pembuluh darah pada setiap sisi percabagan untuk memungkinkan kita menerapkan klem mikrovaskuler, mengelupas jaringan adventisia dengan mencengkeramkan pada pembuluh darah (yang akan dieksisi nantinya) dan melunturkan adventisia kembali dan lemak lain yang melekat dengan forceps dan pisau bedah mikro. Seluruh cabang lain yang tidak diperlukan digumpalkan dengan mikroforceps bipolar.

Eksisi dari ujung pembuluh darah Ujung dari pembuluh darah dieksisi dengan gunting. Setelah dinding pembuluh darah dipisahkan dengan mikroforseps akan terdapat lumen yang bersih dan baik. Dilatasi harus diulangi jika diperlukan dan ujung dari pembuluh darah diirigasi dengan larutan haparin sulution. Jadi, ujung dari pembuluh darah tidak lagi dipegang dengan forsep.

Koreksi tekanan darah

Ahli bedah perlu memastikan tekanan darah tidak turun saat mengangkat pembuluh darah. Ujung pembuluh darah dapat dipastikan dengan double klem mikrovaskuler atau penggunaan 10-0 benang jahit nylon. Perbaikan pembuluh darah baik dengan cara fraksi dalam. Pembuluh darah yang menggunakan jahitan yang lebih besar memberikan hasil yang kurang memuaskan, sulit, dan dapat menyebabkan kebocoran anastomose pembuluh darah. Jika hal tersebut tidak dikoreksi akan memberikan hasil yang kurang baik pada replantasi. Tidak semestinya tekanan dapat lebih mudah dengan vena graft.

Penjahitan pembuluh darah

Penjahitan pembuluh darah menggunakan teknik perbaikan mikrovaskuler.PENANGANAN POST OPERATIF 3,12,13,14,15Observasi aliran darah arteri

Pembuluh darah sebaiknya diobservasi selama 20 menit sesudah dijahit untuk memastikan aliran darah baik. Kriteria aliran darah yang baik adalah :

1) Perdarahan dari bagian yang diamputasi terutama vena-vena

2) Pengisian kembali arteri. Hal ini dapat diuji dengan hati-hati mengosongkan segmen distal ke anastomosis, dengan meletakkan 2 forseps yang bersebelahan selama oklusi pembuluh/pembendungan darah dan kemudian membebaskan forseps proksimal.3) Tangan menjadi merah muda. Tanda ini tidak selamanya harus terjadi secepatnya pada replantasi jari tangan setelah waktu iskemia yang panjang. Misalnya jari tangan mungkin membutuhkan lebih dari 45 menit untuk hasil aliran darah yang baik.

Aliran darah yang jelek diakibatkan oleh :

1) Kebocoran aliran proksimal

2) Teknik anastomose yang kurang baik

3) Aliran yang kurang baik atau

4) Spasme (Tiga poin pertama di atas telah dibahas sebelumnya)

Spasme adalah mekanisme hemostasis yang normal dan tidak selalu, seharusnya berlebihan sebelum perbaikan dengan dilatasi. Setelah perbaikan, spasme biasanya terjadi, umumnya sebagi hasil dari satu atau lebih dari 3 penyebabnya :

a) Pembuluh darah yang tidak sehat

b) Whole blood yang kontak dengan pembuluh darah

c) Dingin

Irigasi

Dua atau tiga penyebab dari spasme dapat terjadi melalui irigasi dengan cairan hangat setelah kompilasi dengan anastomose. Cairan irigasi yang dapat diberikan :

1) Magnesium sulfat

2) Bupivacain digunakan dosis tinggi untuk mengurangi perdarahan dari pembuluh darah, perbaikan arteri serta mengurangi hematom.

3) Heparin tidak memiliki efek samping pada saat irigasi tetapi tidak memiliki keuntungan jika digunakan selain di pembuluh darah.

Medikamentosa 1) Antibiotik biasanya diberikan setelah operasi2) Aspirin 650 mg diberikan 2 kali sehari dan Dextran 500 ml dalam 12 jam diberikan selama 3 hari.

3) Heparin, pada kasus serius seperti luka hancur/crush injury, biasanya dianjurkan pemberian heparin secara intravena dengan dosis awal 100 mg (10.000 IU). Kemudian dosis dititrasi setiap 6 jam. Pemberian heparin harus hati-hati karena efek sampingnya yaitu : vasospasme akut, perdarahan internal, fibrosis kronik.

KOMPLIKASI 3,12,13,14,15Komplikasi utama dari replantasi termasuk retrombosis arterial dan vena serta terjadinya infeksi. Seringkali infeksi mempercepat terjadinya trombosis.Pada 24-36 jam pertama, luka arterial akut umumnya ditangani dengan reeksplorasi dan rekonstruksi arterial. Sama halnya, insufisiensi vena akut dapat ditangani dengan eksplorasi pembedahan, heparinisasi, penggunaan leeches, atau pemindahan dari nail bed dan penggunaan dari heparin-soaked pledgets untuk memungkinkan kontrol perdarahan.

Komplikasi akhir termasuk loss of motion dari kekakuan sendi dan adhesi tendon. Fusion, tenolisis, atau keduanya dapat saja terjadi. Sebagai tambahan, non-union umumnya terjadi karena fragmen distal mungkin saja mengalami avaskuler, kontraktur otot, berkurangnya sensibilitas.PROGNOSIS 3Prognosis bervariasi. Replantasi pada ibu jari, prognosis baik, demikian juga dengan jari-jari di bagian distal dari fleksor digitorum superfisialis. Sensibilitas kecuali pada anak-anak, jarang yang normal. Sensitivitas dingin merupakan masalah umum, meskipun sekarang semakin menurun. Untuk laserasi tajam/bersih, replantasi jari yang berhasil mencapai 80-90%, untuk luka avulse mencapai 50-60%. Fungsi dari jari-jari yang direplantasi tidak pernah normal.

Pada luka avulse, sensibilitas yang dapat dipertahankan sekitar 80% hanya pada 30% pasien. Nyeri menetap 3% pada luka tajam, dan 5% pada luka avulse. Umumnya, prognosis pada luka avulse adalah buruk.PAGE 4