REFERAT Budi Hemoroid

7/30/2019 REFERAT Budi Hemoroid

1/23


2/23

2

kadang-kadang dapat dijumpai pada anak kecil. Walaupun hemoroid tidak

mengancam keselamatan jiwa tetapi tidak jarang pasien hemoroid dirawat dengan

anemia berat. Hemoroid juga menyebabkan perasaan yang tidak nyaman.

Sehingga jika hemoroid ini menyebabkan suatu keluhan atau penyulit, maka

diperlukan tindakan (Jusi, 1999).


3/23

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi AnorektumUsus besar meluas dari ileocaecalsampai ke anus. Usus ini dibagi ke dalam

beberapa bagian yaitu kolon, rektum, dan kanal anal. Dinding kolon meliputi 5

lapisan yang berbeda, yaitu mukosa, submukosa, otot melingkar bagian dalam,

otot longitudinal bagian luar, dan serosa. Pada rektum distal, otot polos bagian

dalam bergabung membantuk internal anal sphincter. Pada bagian kolon yang

intraperitonealdan 1/3 proksimal rektum ditutupi oleh lapisan serosa, sedangkan

pada bagian tengah dan distal rektum hanya dilapisi oleh sedikit serosa (Bullard &

Rothenberg, 2005).

Kanal anal berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,

sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena adanya perbedaan ini maka

perdarahan, persarafan, serta pengaliran vena dan limfenya berbeda juga,

termasuk dengan epitel yang melapisinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler

usus sedangkan kanal anal dilapisi oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel

berlapis pipih kulit luar (Jong & Sjamsuhidajat, 2004).

Panjang rektum kurang lebih 12 sampai 15 cm. Tiga lipatan submukosa

yang berbeda, valve of Houston, memanjang ke dalam lumen rektum. Di bagian

belakang,presacral fascia memisahkan rektum dari presacral venous plexus dan

persyarafan pelvis. Pada sakrum 4, retrosacral fascia (Waldeyers fascia)

memanjang ke depan dan ke bawah dan melekat pada fascia propria di anorectal

junction. Di bagian depan, Denonvilliers fascia memisahkan rektum dari prostat

dan vesika seminalis pada pria dan vagina pada wanita. Lateral ligamen

menyokong rektum bagian bawah (Bullard & Rothenberg, 2005).

Kanal anal panjangnya sekitar 2 sampai 4 cm dan biasanya lebih panjang

pada pria daripada wanita. Dimulai dari anorektal junction dan berakhir di

ujung anus. Bagian atas kanal anal disebut garis dentata atau garis pektinata,

yaitu bagian transisi antara mukosa kolumnar rektum dan squamous anoderm.


4/23

4

Daerah batas rektum dan kanal anal ditandai dengan perubahan jenis epitel,

sehingga disebut zona transisi anal. Garis dentata dikelilingi lipatan mukosa

longitudinal yang disebut columns of Morgagni, masuk ke kripta anus. Bila timbul

infeksi pada daerah kripta dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat

membentuk fistula (Bullard & Rothenberg, 2005; Jong & Sjamsuhidajat, 2004).

Kanal anal dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persarafan sensoris

somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum

mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap rangsangan nyeri (Jong

& Sjamsuhidajat, 2004).

Di bagian rektum distal, otot polos bagian dalam menebal dan terdiri

dari internal anal sphincter dan dikelilingi oleh subkutaneus, superfisial, dan

eksternal sphincter dalam. Eksternal sphincter dalam adalah

pe rpanjangan dari otot puborektal is . Cincin sphincter anus melingkari

kanal anal dan terdiri dari sphincter internal dan eksternal. Bagian lateral dan

posterior cincin sphincter terbentuk dari penggabungan sphincter interna, otot

longitudinal, bagian tengah otot puborektalis, dan bagian dari sphincter

eksternal. Otot sphincter internal terdiri dari serabut otot polos, sedangkan otot

dari sphincter eksternal disusun oleh serabut otot lurik (Bullard & Rothenberg,

2005; Jong & Sjamsuhidajat, 2004)

Bantalan anal terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitz's muscle), dan

jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi di kanal anal

bagian atas, dari garis dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga

bantalan anal, masing-masing terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan

posterolateral kanan. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak

primer tesebut. Otot polos (Treitz's muscle) berasal dari otot longitudinalyang bersatu. Serat otot polos ini melalui sphincter internal dan menempelkan

diri ke submukosa, dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid.

Beberapa dari strukur vaskular tidak memiliki dinding otot. Tidak adanya

dinding otot menandai bahwa struktur vaskular ini lebih sebagai sinusoid bukan

vena. Penelitian menunjukkan bahwa perdarahan hemoroid merupakan

perdarahan dari arteri, bukan vena karena perdarahan dari hemoroid yang

abnormal ini berasal dari arteriol presinusoid yang berhubungan dengan


5/23

5

sinusoid di regio ini. Hal ini dibuktikan dengan wama darah yang merah

cerah dan pH arterial dari darah (Cintron & Herand, 2007).

Arteri hemoroidalis superior berasal dari cabang langsung arteri mesentrika

inferior dan menyuplai ke bagian atas rektum. Arteri ini membagi lagi

menjadi dua cabang: kiri dan kanan, dan cabang kanan bercabang lagi, letak dari

ketiga cabang ini dapat menjelaskan letak hemoroid interna, yaitu dua buah di

setiap perempat sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri. Arteri

hemoroidalis medialis berasal dari arteri iliaka interna. Arteri hemoroidalis

inferior berasal dari arteri pudenda interna, yang merupakan cabang dari arteri

iliaka interna. Anastomosis dari antara arcade pembuluh inferior dan

superior merupakan suatu sirkulasi kolateral yang bermakna dalam tindakan

bedah atau sumbatan aterosklerotik di daerah aorta dan arteri iliaka. Pleksus

hemoroidalis yang merupakan kolateral luas dan kaya akan darah, pada

keadaan perdarahan oleh karena hemoroid interna, maka akan menghasilkan darah

segar berwarna merah dan bukan darah vena (Bullard & Rothenberg, 2005; Jong

& Sjamsuhidajat, 2004) .

Aliran vena dari rektum berjalan paralel dengan suplai arterinya. Darah vena

di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang

berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang vena iliaka. Vena

hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan

mengalirkan darah ke dalam sistem porta melalui vena mesentrika inferior.

Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan

tekanan di dalamnya. Vena hemoroidali s media mengalirkan darah ke

dalam vena ilia ka intern a. Vena hemoroidalis infer ior mengalirkan darah

kedalam vena pudenda interna dan kemudian masuk kedalam vena iliaka internadan sistem kava. Pleksus submukosa bagian dalam sampai columns of Morgagni

membentuk pleksus hemoroidalis dan mengalir ke dalam ketiga vena yang

ada. Distribusi aliran vena ini menjadi penting berkaitan dengan

memahami cara penyebaran dari keganasan dan infeksi serta terbentuknya

hemoroid (Bullard & Rothenberg, 2005; Jong & Sjamsuhidajat, 2004) .


6/23

6

Gambar 2.1 Anatomi Anorektum (Jong & Sjamsuhidajat, 2004)

2.2 Definisi

Pada bagian atas dari kanal anal terdapat bantalan dari jaringan

submukosa yang mengandung jaringan konektif yang terdapat vena dan

otot polos. Umumnya hanya terdapat tiga bantalan, yaitu bagian lateral

kiri, anterior kanan, dan posterior kanan. Susunan anatomi ini berfungsi

sebagai pelindung dinding anus sewaktu kontinensia dan berkontribusi

dalam penutupan anal. Hemoroid berar ti ist ilah patologi yang digunakan

untuk mendeskripsikan turunnya Anal Cushion (bantalan anus), yang

menyebabkan vena yang dikandung didalamnya mengalami dilatasi (Norman &

William, 2002).

Hemoroid adalah suatu pelebaran yang terjadi pada vena yang berada

didalam pleksus hemoroidalis yang sebenarnya bukan merupakan suatu


7/23

7

keadaan yang patologik, kecuali apabila telah menyebabkan keluhan atau

penyulit dan memerlukan tindakan lebih lan jut untuk mengurangi

keluhan. Ketegangan yang berlebihan, peningkatan tekanan abdomen dan

buang air besar yang keras (susah) meningkatkan pembengkakan vena dari

pleksus hemoroidal is dan menyebabkan prolaps dari jaringan hemoroid

(Bullard & Rothenberg, 2005; Jong & Sjamsuhidajat, 2004).

Hemoroid dibedakan menjadi dua yaitu hemoroid interna dan

hemoroid eksterna. Hemoroid interna adalah pembesaran pembuluh vena

yang terjadi pada pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan

ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini sebenarnya merupakan bantalan

vaskuler dalam jaringan submukosa pada rektum bagian bawah. Hemoroid

kebanyakan terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-

belakang, dan kiri-lateral. Dapat pula timbul hemoroid kecil diantara ketiga

tempat tersebut. Hemoroid interna bisa prolaps atau berdarah, tetapi jarang

menjadi terasa sakit kecuali sudah terjadi trombosis dan nekrosis (Bullard &

Rothenberg, 2005; Jong & Sjamsuhidajat, 2004; Fleshman & Madoff, 2004).

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan dari pleksus vena

hemoroidalis inferior yang terdapat di sebelah distal garis dentata di dalam

jaringan dibawah epitel anus. Karena lapisan anoderm sangat banyak

persyarafan, maka trombosis dari hemoroid eksterna dapat

menimbulkan nyeri yang sangat menyakitkan. Skin tags adalah jaringan

fibrotik kulit yang berlebihan pada pinggiran anus, sering sulit dibedakan dengan

hemoroid eksterna. Hemoroid eksterna dan skin tag dapat menyebabkan

gatal dan susah dibersihkan jika ukurannya besar. Pengobatan

hemoroid eksterna dan skin tag hanya diindikasikan untukmenghilangkan keluhan (Bullard & Rothenberg, 2005; Jong & Sjamsuhidajat,

2004).

Pleksus hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan secara longgar

dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali berawal dari rektum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena

hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid

eksterna mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui perineum dan


8/23

8

lipat paha ke vena iliaka. Anastomosis antara kedua pleksus ini sering

menyebabkan hemoroid di kedua tempat eksterna dan interna, atau yang dalam

hal ini disebut mixed hemorrhoid. Hemorrhoidectomy sering digunakan untuk

pengobatan pada mixed hemoroidyang besar dan menimbulkan keluhan (Bullard

& Rothenberg, 2005; Jong & Sjamsuhidajat, 2004).

Postpartum Hemoroid adalah hasil dari setelah usaha mengejan selama

proses melahirkan, dan dapat menimbulkan edema, trombosis, dan atau

strangulasi. Pilihan terapi yang diambil adalah Hemorrhoidectomy, terutama jika

pasien memiliki riwayat hemoroid kronik dengan keluhan. Dari penelitian yang

dilakukan oleh Abramowitz dkk di Prancis diketahui bahwa 1 dari 3

wanita setelah melahirkan mengalami hemoroid eksterna atau fisura anal.

Trauma dapat dihubungkan dengan trombosis hemoroid eksterna yang terjadi.

Pada seorang wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya

hemoroid, yaitu adanya tumor intraabdomen, kelemahan pembuluh darah sewaktu

hamil akibat pengaruh perubahan hormonal, dan mengedan waktu partus (Jong &

Sjamsuhidajat, 2004; Abramowitz, et al., 2002; Peter, 2000)

Gambar 2.2 Batas Kanal Anal (Bullard & Rothenberg, 2005)


9/23

9

2.3 Etiologi

Penyebab dasar dari hemoroid belum dapat dijelaskan hingga sekarang,

masih terjadi beberapa perdebatan mengenai teori terjadinya patogenesis

penyakit ini. Secara tradisional dikatakan bahwa hemoroid adalah varikosis

sederhana dari pleksus vena hemoroidalis superior dan inferior, dan ini

dinyatakan tidak terbukti. Dalam teori varikosis vena hemoroidalis,

dinyatakan bahwa hemoroid dipacu untuk terbentuk dan membesar oleh

semua pengaruh yang cenderung menyebabkan peningkatan tekanan pada

vena tak berkatup dari pleksus. Sehingga efek dari konstipasi kronis dan

diare adalah memacu perkembangan hemoroid, sama halnya dengan pada

kehamilan dan tumor besar di pelvis yang berkaitan dengan peningkatan tekanan

vena hemoroidal. Usaha mengejan terkait dengan pekerjaan seperti pekerjaan

berat yang manual , dan angkat berat juga terlibat sebagai penyebab

hemoroid. Bahkan pekerjaan rendah residu, makan rendah serat yang biasa di

makan orang barat dapat dianggap sebagai faktor yang berkontribusi sebagai

penyebab hemoroid (Shackelford & Zuidema, 2002).

Banyak teori lainnya dalam mencari penyebab terjadinya hemoroid,

seperti teori bahwa hemoroid berasal dari jaringan hemangioma yang

dihasilkan dari metaplasia dan kemiripan antara ambeien dan corpus

cavernosum yang tegak. Ada pula yang menyatakan bahwa hemoroid

berasal dari penyempitan rektum bagian bawah dan kanal anal, yang

dikarenakan oleh pengikat yang tidak terbatas pada level dari anal sphinctertapi

mungkin diatasnya dan sering bertempat di bagian bawah rektum. Teori dari

Thomson yaitu sliding anal lining, menyatakan bahwa bantalan yang terdapat

pada rektum menjadi menebal karena tegangan dan menjadi dislokasi karenaregangan dan gangguan pada otot polos yang melekat pada internal sphincter.

Semua faktor lain yang menyebabkan peningkatan tekanan dalam pleksus

vena mendorong terjadinya pembesaran bantalan dan menurunkannya

(Shackelford & Zuidema, 2002).

Walaupun telah terbukti hubungan antara vena porta dan vena

sistemik dengan pleksus hemoroidalis pada dinding kanal anal,

hemoroid agak jarang bermanifestasi menjadi hipertensi porta. Insiden


10/23

10

berhubungan dengan garis keluarga ditunjukkan dibawah 10 persen dari kasus

hemoroid. Yang menarik adalah kejadian hemoroid pada remaja dan dewasa

muda sering dihubungkan dengan riwayat yang kuat dari riwayat keluarga

yang terkena ambeien (Shackelford & Zuidema, 2002).

Seperti yang dikatakan Gass dan Adams, mereka menyatakan

ba hwa penonjolan dari mukosa rektum yang menembus keluar seharusnya

disebut hernia. Anorektal herniasi atau hemoroid ditegaskan oleh Gass dan

Adams bukanlah berasal dari konstipasi melainkan dari kebiasaan normal

defekasi sedangkan infeksi lain atau trauma pada rektum dan anus yang

menyebabkan konstipasi pada kebanyakan pasien (Gass & Adams, 2004).

2.4 Patogenesis

Jaringan hemoroid saat diperiksa secara histologi, menunjukkan

adanya dilatasi dari vena dengan atropi dinding vena, khususnya pada bagian

adventitia dan media. Jaringan elastis digantikan oleh berbagai jenis jaringan

fibrosus. Infiltrasi dari sel bulat sering ditemukan, dan trombus, single atau

multiple, dapat ditemukan bersama vena yang berdilatasi. Bekuan darah

sering terdapat diluar pembuluh darah juga. Trombosis vena superfisial bisa

menjadi ulkus dan dapat menunjukan bukti histologi dari infeksi akut atau

kronis. Hemoroid eksterna dilapisi oleh epitel berlapis skuamous, sedangkan

internal hemoroid dilapisi membran mukosa (Shackelford & Zuidema, 2002).

Skin tag, atau hemoroiod cutan, terdiri dari jaringan ikat fibrosus yang

dilapisi oleh kulit dan menunjukan hasil akhir trombosis hemoroid ekstema

dimana bekuan darahnya sudah teratur dan venanya telah digantikan oleh jaringan

ikat (Shackelford & Zuidema, 2002).

2.5 Faktor Risiko

Ada beberapa hal yang dapat menjadi suatu faktor risiko pada

kasus hemoroid, yaitu:

a. Keturunan : hemoroid lebih mudah terjadi pada orang-orang dengan

dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis, dan hal ini diturunkan secara

genetik. Berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan di Universitas


11/23

11

Indonesia telah dibuktikan pula bahwa riwayat keluarga mempunyai

hubungan yang signifikan terhadap angka kejadian hemoroid. Menurut

penelitian lainnya yang dilakukan oleh Yanuardi 2007 orang dengan

faktor genetik memiliki risiko 2,5 kali lebih besar untuk menderita

hemoroid dibanding yang tidak memiliki faktor genetik (Jusi, 1999; Irawati,

Utomo, & Salawati, 2009; Yanuardani, 2007).

b. Anatomik pada vena darah anorektal yang tidak mempunyai katup danplexus hemoroidalis yang kurang mendapat sokongan otot dan fasia

sekitarnya (Jusi, 1999).

c. Pekerjaan : lebih mudah terjadi pada orang-orang yang dalam pekerjaannyaharus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat (Jusi,

1999).

d. Usia : pada usia tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,juga otot sphincter menjadi tipis dan atoms. Dengan bertambahnya

usia, vena semakin distensi dan kehilangan support, dan menyebabkan

semakin sensitifnya pembuluh darah sehingga mudah terjadi hemoroid.

Pigot et al (2005), mengatakan ada hubungan yang signifikan antara

umur < 50 tahun dengan kejadian hemoroid dan memilikiresiko 1,95 kali

terkena hemoroid. Berdasarkan umur hemoroid eksterna lebih sering terjadi

pada usia muda dan umur pertengahan dibandingkan dengan usia lebih

lanjut. Prevalensi hemoroid bertambah seiring bertambahnya umur, dimana

puncaknya pada umur 45-65 tahun (Jusi, 1999; Norman & William, 2002;

Haas, Fox, & Haas, 2004; Pigot, Siproudhis, & Allaert, 2005; Greenfield,

1997)

e.

Endokrin : misalnya pada wanita hamil terjadi dilatasi vena ekstremitas dananus karena pengaruh sekresi hormon relaksin (Jusi, 1999).

f. Mekanis : dipengaruhi oleh semua kegiatan yang menimbulkanpeninggian tekanan abdomen, misalnya pasien hipertroft prostat (Jusi,

1999).

g. Fisiologis : terjadi karena dipengaruhi keadaan tubuh yang lain, sepertiadanya bendungan peredaran darah porta karena menderita dekompensasio

kordis atausirosis hepatis (Jusi, 1999).


12/23

12

h. Radang : merupakan faktor yang penting yang dapat menyebabkanvitalitas jaringan disekitar menjadi berkurang (Jusi, 1999).

i. Jenis Kelamin : Berdasarkan jenis kelamin belum diketahui, walaupunlaki-laki lebih umumnya lebih sering datang berobat. Tapi perlu

diketahui, kehamilan dapat menyebabkan perubahan fisiologis yang

menjadi predisposisi gejala hemoroid pada wanita (Norman & William,

2002; Greenfield, 1997).

2.6 Manifestasi Klinis

Banyak hemoroid yang muncul tanpa menimbulkan gejala. Keluhan

yang biasanya muncul pertama pada pasien dengan hemoroid adalah tinja

yang disertai darah saat buang air, dan gumpalan yang tidak sakit atau

tonjolan keluar pada pinggiran anus. Nyeri hebat biasanya hanya timbul pada

hemoroid eksterna yang mengalami trombosis dan jarang ada hubungannya

dengan hemoroid interna (Bullard & Rothenberg, 2005; Jong & Sjamsuhidajat,

2004; Shackelford & Zuidema, 2002)

Perdarahan yang terjadi pada hemoroid biasanya berselang-seling dan

tidak selalu muncul saat buang air. Darah yang keluar selalu berwarna merah

segar. Jumlah darah yang hilang bervariasi, seperti hanya berupa garis, menetes,

mewarnai air toilet sampai merah, namun biasanya sedikit. Harus diperhatikan

bahwa perdarahan ini kadang menghasi lkan tanda-tanda anemia pada pasien

dimana pasien kehilangan darah terus menerus pada waktu yang lama.

Hemoroid menempati urutan kedua setelah perdarahan menstruasi yang

berlebihan sebagai penyebab anemia karena perdarahan kronis. Jadi untuk pasien

dengan tipe anemia seperti ini dan ditambah hemoroid, diperlukan pemeriksaansumber perdarahan yang cermat (Jong & Sjamsuhidajat, 2004; Shackelford &

Zuidema, 2002).

Penonjolan keluar dari hemoroid biasanya ditemukan pertama kali saat

sedang buang air besar. Tonjolan itu akan masuk kembali ke posisi normal setelah

tegangan berhenti atau selesai buang air. Pada stadium lebih lanjut, hemoroid

interna ini perlu didorong kembali setelah buang air agar masuk kedalam anus.

Akhirnya, hemoroid berlanjut mengalami prolaps menetap dan tidak dapat


13/23

13

didorong masuk kembali. Pada prolaps dengan stadium yang sangat parah

ditunjukkan dengan penonjolan permanen, yang keluar melalui otot sphincter,

dan memperbesar risiko terjadinya strangulasi atau trombosis. Iritasi kulit

perianal menimbulkan rasa gatal atau pruritus anus dikarenakan kelembaban

yang terus menerus dan rangsangan mukus (Jong & Sjamsuhidajat, 2004;

Shackelford & Zuidema, 2002).

Trombosis pada gumpalan interna biasanya berhubungan dengan prolaps

dan dipertanggung jawabkan oleh keadaan statis yang luar biasa didalam

hemoroid saat anal sphincter berkontraksi. Saat komplikasi ini muncul, terjadi

keadaan parah yang mendadak yaitu nyeri hebat yang terns menerus di daerah

anus. Benjolan keras dapat diraba pada daerah lokasi nyeri dan rapuh. Duduk

menjadi tidak nyaman, sedangkan berbaring meringankan keadaan. Pada

perneriksaan yang menyakitkan untuk pasien, di temukan tanda

pembengkakan pada tep i anus dengan di lapisi mukosa da ri hemoroid

yang prolaps kearah luar. Pada beberapa kasus ditemukan bahwa mukosa yang

melapisi trombosis pada hemoroid interna mengalami nekrosis, yang mungkin

berhubungan dengan perdarahannya. Pada daerah yang menjad i ulkus

dapat menimbulkan infeksi dan menyebabkan terjadinya selulitis atau abses


Trombosis pada hemoroid eksterna lebih biasa terjadi. Ini dipercaya

akan menjadi robekan vena eksterna karena tekanan dan hasil tarikan, dan

menjadi perianal hematoma yang menyakitkan. Karakteristiknya adalah

pembengkakan menyakitkan pada daerah dekat pinggir anus yang terjadi tiba-

tiba, sering didahului oleh konstipasi atau diare. Dengan inspeksi pada

daerah pinggir anus ditemukan adanya pembengakakan dengan warnakebiruan menunjukkan adanya bekuan darah yang tersembunyi. Sama seperti

pada hemoroid interna, duduk menjadi sangat tidak nyaman, bahkan buang

air pun menjadi sangat menyakitkan. Gumpalan keras yang terbentuk biasanya

mencapai ukuran maksimal pada hari kedua dan setelah berhenti akan

meninggalkan skin tag. Ulkus yang tumpang tindih dengan hematoma akan

menyebabkan pelepasan bekuan secara spontan dan selanjutnya akan

berdarah. Infeksi dapat terjadi dan menyebabkan terbentuknya perianal abses


14/23

14


2.7 Diagnosa

Diagnosa pada hemoroid salah satunya dengan pemeriksaan fisik.

Penonjolan dan tingkatan prolaps dapat terlihat dengan pemeriksaan pada

posisi berdiri tegak atau duduk (Shackelford & Zuidema, 2002).

Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian

yang menonjol keluar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila pasien

diminta mengedan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat

diraba karena tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak

nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma

rektum (Bullard & Rothenberg, 2005; Jong & Sjamsuhidajat, 2004; Shackelford &

Zuidema, 2002)

Untuk menilai hemorid interna yang belum menonjol digunakan anoskopi.

Pada anoskopi terlihat penonjolan struktur vaskuler ke dalam lumen. Ap abila au

merupakan hemoroid interna. Untuk memperjelas pasien diminta untuk

sedikit mengedan, ukuran hemoroid akan membesar dan makin nyata terlihat.

Proktosigmoidoskopi digunakan untuk memastikan bahwa keluhan tidak

berasal dari radang atau keganasan pada daerah yang lebih tinggi. Feses harus

diperiksa terhadap adanya darah samar (Bullard & Rothenberg, 2005; Jong &

Sjamsuhidajat, 2004; Shackelford & Zuidema, 2002).

2.8 Diagnosa banding

Ada beberapa gejala dan tanda pada hemoroid yang juga merupakan

gejala dan tanda pada manifestasi penyakit lain seperti perdarahan rektum.Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama pada hemoroid interna, tetapi

dapat pula terjadi pada pasien karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip,

kolitis ulserosa, dan penyakit lainnya yang tidak banyak terdapat pada

kolorektum. Untuk menyingkirkan diagnosa banding ini dapat dilakukan beberapa

pemeriksaan, seperti pemeriksaan sigmoidoskopi, foto barium dan kolonoskopi

untuk keadaan tertentu, sesuai keluhan dan gejala (Bullard & Rothenberg, 2005;

Shackelford & Zuidema, 2002)


15/23

15

Prolaps rektum juga harus dibedakan dengan prolaps mukosa akibat

dari hemoroid interna. Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya

biasanya tidak sulit dibedakan dengan hemoroid yang disertai prolaps. Gumpalan

lunak akibat trombosis hemoroid eksterna juga mudah dibedakan dengan umbai

kulit pada fisura anus(Bullard & Rothenberg, 2005).

Perbedaan antara hemoroid dengan karsinoma kolorektal terletak

pada perdarahan yang terjadi. Pada karsinoma rektum perdarahan yang

keluar bersama tinja akan disertai pula dengan lendir sedangkan pada

hemoroid, perdarahan yang keluar bersama tinja tidak disertai oleh lendir.

Pada kolorektal, keganasan terjadi karena adanya proses inflamasi pada

massa tumor. Bila massa terdapat pada kolon distal darah yang keluar

berwarna merah segar, sedangkan bila massa terletak pada kolon proksimal

darah yang keluar berwarna merah kehitaman. Pada hemoroid, darah yang keluar

akan berwarna merah dan menyemprot atau menetes (Samiadji & Riwanto, 1995).

2.9 Klasifikasi

Hemoroid interna dikelompokan dalam empat derajat. Derajat

pertama hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri saatbuang air besar. Pada pemeriksaan fisik di derajat ini tidak ditemukan

adanya prolaps dan pada anoskopi didapatkan penonjolan vaskuler ke dalam

lumen. Pada derajat kedua terjadi penonjolan keluar dari kanal anal saat

mengedan ringan tetapi masih dapat masuk kembali secara spontan. Pada

derajat tiga hemoroid interna penonjolan yang terjadi akan keluar saat

mengedan dan perlu bantuan dorongan secara manual untuk

mengembalikan ke posisi semula. Hemoroid interna derajat empat

merupakan hemoroid yang menonjol dan tidak dapat didorong masuk (Bullard &

Rothenberg, 2005; Jong & Sjamsuhidajat, 2004; Shackelford & Zuidema, 2002).


16/23

16

Gambar 2.3 Derajat Hemoroid Interna (Jong & Sjamsuhidajat, 2004)

2.10 Penatalaksanaan

2.10.1 Observasi dan Edukasi

Perdarahan yang terjadi pada hemoroid derajat pertama dan kedua

biasanya akan membaik dengan perubahan pola makan menjadi tinggi serat,

menggunakan pelunak feses, dan menghindari tekanan berlebihan. Untuk pruritus

yang disebabkan oleh hemoroid biasanya membaik dengan perbaikan

kebersihan diri. Obat topikal tidak efektif untuk pengobatan gejala hemoroid

(Bullard & Rothenberg, 2005; Shackelford & Zuidema, 2002)

Menurut Lalisang pada penelitiannya, medikamentosa digunakan

untuk mengobati unsur-unsur yang terjadi gangguan seperti pada pembuluh

darah, ligamen dan otot polos, sehingga prolaps dapat teratasi. Dengan

pilihan pengobatan yang sesuai dengan faktor risiko dan gradasi hemoroid maka

dapat memberikan hasil yang cukup baik (Lalisang, 2005).

2.10.2 Tindakan lokal non operatif

Pada terapi ini terdapat beberapa jenis terapi yang dapat dilakukan, seperti

sclerotherapy, rubber band ligation, infared photocoagulation (Bullard &

Rothenberg, 2005; Shackelford & Zuidema, 2002)

2.10.2.1Sclerotherapy

Penyuntikan di bagian yang berdarah pada hemoroid interna

dengan sclerosing agent adalah salah satu cara lain yang efektif untuk terapi

hemoroid derajat satu dan dua dan beberapa keadaan derajat tiga. Satu sampai tiga


17/23

17

mililiter (mL) dari solusio sclerosing seperti 5-phenol dalam olive oil, sodium

morrhuate, atau quinine urea disuntikkan ke dalam submukosa tiap hemoroid.

Tapi kekurangannya terdapat beberapa komplikasi dari penggunakan

sclerotherapy, antara lain infeksi dan fibrosis (Bullard & Rothenberg, 2005).

2.10.2.2Rubber band ligation

Perdarahan yang terjadi terns menerus pada derajat satu, dua dan beberapa

keadaan pada derajat tiga dapat diterapi dengan menggunakan rubber band

ligasi. Terapi ini termasuk debridementja ringan nekros is , drainase dari

abses yang terbentuk, dan antibiotik spektrum luas (Bullard & Rothenberg, 2005;

Shackelford & Zuidema, 2002).

Dari penelitian yang pernah dilakukan diketahui bahwa intensitas dan

durasi nyeri pasca operatif pada minggu pertama lebih terasa pada terapi

dengan rubber band ligation20. Pada penelitian yang dilakukan oleh Bleday dan

kawan-kawan, 90 % dari sirnptomatik hemoroid dapat ditangani secara

konservatif atau dengan rubber band ligation. Sedangkan operasi hanya untuk

hemoroid dengan tingkatan yang berat, dan komplikasi yang muncul tidak begitu

berbeda (Bleday, Pena, Rothenberger, Goldberg, & Buls, 2004; Gupta, 2003)

.

2.10.2.3Infra red photocoagulation

Ini adalah merupakan cara yang efektif untuk terapi hemoroid derajat satu

dan dua yang kecil. Ketiga kuadran dapat di terapi secara bersamaan. Tidak

efektif bila menggunakan teknik ini pada hemoroid yang besar dan

sebagian besar telah prolaps (Bullard & Rothenberg, 2005; Shackelford &

Zuidema, 2002).

Berdasarkan penelitian Gupta, pada keadaan pasca terapi dengan inframerah fotokoagulasi periode nyeri post defekasi lebih sebentar dibandingkan

dengan pasca terapi dengan rubber band ligation (Gupta, 2003)

2.10.2.4 Eksisi pada trombosis hemoroid eksterna

Trombosis akut dari hemoroid eksterna biasanya menyebabkan rasa sakit

yang hebat dan massa yang teraba di perianal selama 24-72 jam setelah terjadi

trombosis. Trombosis dapat secara efektif diterapi dengan melakukan

pemotongan secara melingkar dengan keadaan dibawah pengaruh anastesi.


18/23

18

Dalam 72 jam., bekuan akan mulai di absorbs tubuh dan perlahan rasa sakit akan

hilang (Bullard & Rothenberg, 2005; Fleshman & Madoff, 2004; Jong &

Sjamsuhidajat, 2004)

2.10.3 Tindakan operatif

Operasi ini disebut juga hemorroidectomy. Telah banyak prosedur yang

dilaksanakan untuk reseksi elektif hemoroid. Semuanya berdasarkan penurunan

aliran darah ke pleksus hemoroidal dan pemotongan kelebihan mukosa dan

anoderm. Sebelum dilakukannya prosedur operatif harus dipastikan dahulu

bahwa bukan keganasan (Bullard & Rothenberg, 2005; Shackelford & Zuidema,

2002).

2.10.3.1 Closed sub mucosal hemoridectomy

Dalam operasi ini yang dilakukan adalah reseksi jaringan hemoroid

dan penutupan luka dengan benang yang terabsorbsi. Ketiga jenis hemorid dapat

di terapi menggunakan teknik ini (Bullard & Rothenberg, 2005; Shackelford &

Zuidema, 2002).

2.10.3.2 Open hemoroidectomy

Biasanya sering disebut juga Milligan dan Morgan

hemorrhoidectomy. Prinsipnya sama dengan closed submucosal

hemoroidectomy, yang menjadi pembeda adalah pada hemorroidectomy terbuka

luka dibiarkan terbuka dan dibiarkan sembuh dengan sendiri (Bullard &

Rothenberg, 2005; Shackelford & Zuidema, 2002).

2.10.3.3 Staples Hemoroidectomy

Staples hemoroidectomy telah dianjurkan sebagai operasi alternatif yang

bisa diterima. Tidak seperti eksisional hemorroidectomy, staples

hemorroidectomy tidak untuk memotong kelebihan jaringan hemoroid. Malah,staples hemorroidectomy menghilangkan sebagian kecil sekeliling proximal

segmen mukosa rektal ke garis dentata menggunakan stapler circular (Bullard

& Rothenberg, 2005; Shackelford & Zuidema, 2002).

Kontraindikasi dalam penggunaan stapler adalah anal stenosis, pada

keadaan ini anal kanal tidak dapat dimasukan alat stapler. Prosedur ini juga

harus dihindari untuk pasien dengan abses anorektal, kompleks fistula pada

anus, dan Crhon's disease (Parker, 2004).


19/23

19

Dari penelitian yang dilakukan di Australia dan Selandia Baru di dinyatakan

bahwa stap les hemor roi dectomy kurang lebih seaman

hemorroidectomy konvensional. Terapi dengan stapler juga memiliki masa

penyembuhan yang lebih cepat dibanding operatif konvensional (Parker, 2004;

Hill, 2004).

Hasil dari penelitian yang dilakukan di Swiss menunjukan bahwa

prosedur stapler berhubungan dengan adanya penurunan rasa nyeri pada pasca

operasi, masa penyembuhan yang lebih cepat dan masa kembali beraktivitas yang

lebih cepat serta kesamaan komplikasi yang muncul dengan teknik eksisi

hemoroidectomy (Hetzer, Demartines, Handschin, & Clavein, 2002; Ho, et al.,

2004).

2.11Komplikasi

2.11:1 Komplikasi Hemoroid

Sekali-sekali hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi

irreponibel, sehingga tak dapat terpulihkan oleh karena kongesti yang

mengakibatkan edem dan trombosis. Keadaan yang agak jarang ini dapat berlanjut

menjadi trombosis melingkar pada hemoroid interna dan eksterna secarabersamaan. Keadaan ini menyebabkan nyeri hebat dan dapat berlanjut

menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya. Emboli septik dapat

terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat

terjadi karena perdarahan ringan yang lama (Jong & Sjamsuhidajat, 2004).

2.11.2 Komplikasi Pasca Terapi

Komplikasi dari penggunaan rubber band ligation adalah retensi urin,

infeksi dan perdarahan. Perdarahan biasa muncul kira-kira 7 sampai 10 hari

setelah rubber band ligation, dan biasanya berhenti sendiri. Penelitian oleh

Gupta menyatakan beberapa pasien hemoroid mengalami rektal tenesmus

setelah 1 minggu. Dua pasien kembali dengan mengeluhkan nyeri parch, dan

keluhan dapat dihilangkan dengan melepas karet pengikatnya. Ada pula yang

mengalami retensi urine setelah terapi dengan rubber band ligation (Gupta, 2003).

Berdasarkan penelitian oleh Gupta didapatkan bahwa dengan terapi

infra merah fotokoagulasi hanya sedikit pasien yang mengalami rektal tenesmus,


20/23

20

dan lebih cepat kembali melaksanakan rutinitasnya pasca terapi (Gupta, 2003).

Dilaporkan pada penelitian oleh Gupta, komplikasi yang muncul pada terapi

infra merah fotokoagulasi adalah perdarahan dan hampir selalu berkaitan

dengan defekasi. Dikonfirmasi bahwa hal ini berasal dari jaringan hemoroid yang

meluruh ke bagian koagulasi. Dari hasil fo llow up setelah setahun,

didapatkan hasil beberapa pasien mengalami rekurensi gejala perdarahan,

dan 1 orang mengalami rekurensi prolaps dari penonjolan (Gupta, 2003).

Komplikasi pada hemoroidectomy adalah nyeri pasca operasi

yang membutuhkan bantuan obat analgesik untuk mengurangi nyerinya.

Retensi urin juga terjadi pada 10-50% pasien. Rasa nyeri yang timbul

dapat menyebabkan fecal impaction. Risiko dari impaction bisa diturunkan

dengan penggunaan laxantive pada pasca operasi. Perdarahan dengan jumlah

yang sedikit dapat diperkirakan muncul pada keadaan pasca operasi.

Perdarahan yang muncul ini biasanya dikarenakan ligasi yang tidak adekuat pada

pembuluh darah. Infeksi jarang terjadi, terapi bila muncul biasanya ditandai

dengan nyeri hebat, demam dan retensi urin. Gejala jangka panjang yang timbul

seperti inkontinensia, anal stenosis, dan ectropion (Bullard & Rothenberg, 2005).


21/23

21

DAFTAR PUSTAKA

Abramowitz, L., Sobhani, I., Benifla, J. L., Vuagnat, A., Darai, E., Mignon,

M., et al. (2002). Anal Fissure and External Hemorrhoids Before and After

Delivery.Disease of The Colon and Rectum .

Bleday, R., Pena, J. P., Rothenberger, D. A., Goldberg, S. M., & Buls, J. G.

(2004). Symptomatic Hemorrhoids: Current Incidence and Complications of

Operative Therapy.Disease of The Colon and Rectum .

Bullard, K. M., & Rothenberg, D. A. (2005). Schwartz Principle of Surgery

Eight Edition. USA: McGraw-Hill Companies.

Cintron, J. R., & Herand, A. (2007). Benign Anorectal: Hemorrhoids. In The

ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery (pp. 156-172). New York:

Springer.

Dudley, H. A. (1992). Hamilton Bailey: Ilmu Bedah Gawat Darurat Edisi

XI. Gajah Mada University Press: Yogyakarta.

Fleshman, J. W., & Madoff, R. (2004). Current Surgical Therapy Eight

Edition. USA: Elsivier Mosby.

Gass, O. C., & Adams, J. (2004). Hemorrhoids: Etiology and Pathology.

American Journal Surgery .

Greenfield. (1997). Essential of Surgery: Scientific Principles and Practice

2nd Edition. England: Lippincolt.

Gupta, P. J. (2003). Infra Red Coagulation Versus Rubber Band Ligation in

Early Stage Hemorrhoids.Brazillian Journal of Medical and Biological Research

vol 36, 1433-1439.

Haas, P. A., Fox, T. A., & Haas, G. P. (2004). The Pathogenesis of

Hemorrhoids.Disease of The Colon and Rectum .


22/23

22

Hetzer, F. H., Demartines, N., Handschin, A. E., & Clavein, P. (2002).

Stapled Versus Excision Hemorrhoidectomy. Archives of Surgery vol 137 no 3 ,

337-340.

Hill, A. (2004). Stapled Haemorrhoidectomy: No Pain, No Gain. New

Zealand Medical Journal vol 117 no 1203 , 1-4.

Ho, Y. H., Cheong, W. K., Tsang, C., Ho, J., Eu, K. W., Tang, C. L., et al.

(2004). Stapled Hemorrhoidectomy Cost and Effectiveness.Disease of The Colon

and Rectum .

Irawati, D., Utomo, M., & Salawati, T. (2009). Hubungan Antara Riwayat

Keluarga, Konstipasi, dan Olahraga Berat dengan Kejadian Hemoroid.

Semarang.

Jong, W. d., & Sjamsuhidajat, R. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jusi, H. D. (1999). Dasar-dasar Ilmu Bedah Vaskuler. Jakarta: Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Univesitas Indonesia.

Lalisang, T. J. (2005). Medikamentosa pada Hemoroid. Jakarta: Majalah

Kedokteran Indonesia.

Leung, T. H. (2011, January 1). Non Communicable Disease Watch vol 4.

Haemorrhoid Flare Up-A No Laughing Matter, pp. 1-6.

Norman, S., & William, B. (2002). Surgical Textbook. England: Lippincolt.

Parker, G. S. (2004). A New Treatment Option for Grades III and IV

Hemorrhoids. The Journal of Family Practice Supplement, 799-804.

Peter, M. J. (2000). Oxford Textbook of Surgery 2nd Edition Volume 2.

England: Oxford Press.

Pigot, F., Siproudhis, L., & Allaert, F. A. (2005). Risk Factors Associated

with Hemorrhoidal Symptoms in Specialized Consultation . Gastroenterologic

Clinique et Biologique vol.129 no.2 , 1270-1274.


23/23

23

Samiadji, S., & Riwanto, I. (1995). Akurasi Keluhan Berak Darah dan

Penurunan Berat Badan dalam Diagnosa Karsinoma Rekti. Semarang:

Universitas Diponegoro.

Shackelford, & Zuidema. (2002). Surgery of The Alimentary Tract.

Philadelphia: W B Saunders Company.

Yanuardani, M. T. (2007). Hubungan Antara Posisi Buang Air Besar dan

Faktor Resiko Lainnya Terhadap Terjadinya Hemoroid. Semarang: Universitas

Diponegoro.

REFERAT Budi Hemoroid

Documents

Transcript of REFERAT Budi Hemoroid