BAB IPENDAHULUAN

Anggapan bahwa oksigen merupakan unsur yang paling dibutuhkan bagi

kehidupan manusia agaknya memang benar karena seseorang tidak dapat hidup

tanpa menghirup oksigen. Tidak makan atau tidak minum mungkin masih akan

memberikan toleransi yang cukup panjang hingga sampai kepada keadaan fatal,

tetapi sebentar saja manusia tidak mendapat oksigen, maka yang akan terjadi

kemudian adalah penurunan kesadaran dan apabila terus berlanjut, otak akan

mengalami kerusakan yang lebih berat dan irreversible. Selain untuk bernafas dan

mempertahankan kehidupan, oksigen juga sangat dibutuhkan untuk metabolisme

tubuh. Oksigen malah bisa menjadi sarana untuk mengatasi berbagai macam

penyakit.

Oksigen pertama kali ditemukan oleh Yoseph Prietsley di Bristol Inggris

tahun 1775 dan dipakai dalam bidang kedokteran oleh Thomas Beddoes sejak

awal tahun 1800. Alvan Barach tahun 1920 mengenalkan terapi oksigen pasien

hipoksemia dan terapi oksigen jangka panjang pasien penyakit paru obstruktif

kronik. Chemiack tahun 1967 melaporkan pemberian oksigen melalui kanula

hidung dengan aliran lambat pasien hiperkapnia dan memberikan hasil yang baik

tanpa retensi CO2.

Dua penelitian dasar di awal 1960an memperlihatkan adanya bukti

membaiknya kualitas hidup pada pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)

yang mendapat suplemen oksigen. Pada studi The Nocturnal Oxygen Therapy

Trial (NOTT), pemberian oksigen 12 jam atau 24 jam sehari selama 6 bulan dapat

memperbaiki keadaan umum, kecepatan motorik, dan kekuatan genggaman,

namun tidak memperbaiki emosional mereka atau kualitas hidup mereka. Namun

penelitian lain memperlihatkan bahwa pemberian oksigen pada pasien-pasien

hipoksemia, dapat memperbaiki harapan hidup, hemodinamik paru, dan kapasitas

latihan. Keuntungan lain pemberian oksigen pada beberapa penelitian diantaranya

dapat memperbaiki kor pulmonal, meningkatkan fungsi jantung, memperbaiki

1

fungsi neuropsikiatrik dan pencapaian latihan, mengurangi hipertensi pulmonal,

dan memperbaiki metabolisme otot.

Oksigen ditransportasi dari udara yang kita hirup ke tiap sel di dalam tubuh.

Secara umum, gas bergerak dari area dengan konsentrasi tinggi (atau tekanan) ke

daerah dengan konsentrasi rendah (atau tekanan). Jika ada suatu campuran dari

gas-gas di suatu kontainer, tekanan dari tiap gas (tegangan sebagian, yang ditandai

oleh simbol P) memadai, sama dengan tekanan bahwa masing-masing gas akan

menghasilkan jika itu menduduki kontainer sendirian. Tekanan total campuran gas

adalah jumlah tekanan parsial semua gas individu.3

.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Dalam

keadaan biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24

jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam

mempertahankan kelangsungan metabolisme sel sehingga di perlukan fungsi

respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme

yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan

CO² (hasil pembakaran sel).

Oksigen bergerak ke bawah tekanan atau konsentrasi gradien dari tingkat

yang relatif tinggi di udara, ke tingkat di saluran pernapasan dan kemudian

gas alveolar, darah arteri, kapiler dan akhirnya sel (lihat Gambar1). PO2

mencapai level terendah (1-1.5kPa) dimitokondria, struktur dalam sel yang

bertanggung jawab untuk produksi energi. Penurunan PO2 dari udara ke

mitokondria dikenal sebagai kaskade oksigen. Penurunan PO2 ini terjadi

karena alasan fisiologis, tetapi mereka dapat dipengaruhi oleh keadaan

patologis, misalnya hipoventilasi, ventilasi /perfusi ketimpangan, atau difusi

kelainan, yang akan mengakibatkan hipoksia jaringan.3

3

Gambar 1. Kaskade Oksigen. Dampak hipoventilasi diperlihatkan dengan

garis abu-abu dan dampak patologi shunt diperlihatkan pada garis putus-

putus.

2.2. Dasar Mekanisme Bernafas2

Pertukaran dari gas alveolar dengan gas segar dari jalan udara bagian atas

reoxygenates darah desaturated dan menghapuskan C02. Pertukaran ini oleh

gradien tekanan siklus kecil melalui jalan udara. Selama ventilasi secara

spontan, gradien ini adalah sekunder ke variasi di dalam tekanan intrathoracic,

selama mekanikal ventilasi tiruan diproduksi dengan tekanan positif yang

sebentar di jalan udara bagian atas.

Oksigen berdifusi dari bagian konduksi paru ke bagian respirasi paru

sampai ke alveoli. Setelah oksigen menembus epitel alveoli, membrane

basalis dan endotel kapiler, dalam darah sebagian besar oksigen bergabung

dengan hemoglobin (97%) dan sisanya larut dalam plasma (3%).1

Dewasa muda pria jumlah darahnya ±75ml/kg, wanita ±65ml/kg. satu

ml darah pria mengandung 4,3-5,9 juta eritrosit, wanita 3,5-5,5 juta eritrosit.

Satu sel eritrosit mengandung kira-kira 280 juta molekul Hb. Satu molekul

4

Hb sanggup mengikat 4 molekul O2 membentuk HbO2, oksihemoglobin. Satu

gram Hb dapat mengikat 1,34-1,39 ml O2. Hb adalah protein konjugasi

dengan berat molekul 66.700. Bentuk Hb normal hanya HbA (dewasa)

mengandung banyak 2,3 DPG (DiPhosphoGliserat) yang memudahkan O2

lepas dari Hb dan HbF (fetal) mengandung sedikit 2,3 DPG. HbF menghilang

setelah bayi berusia 4-6 bulan. Jenis Hb lain abnormal. MyoHb adalah jenis

Hb yang berada di otot lurik yang hanya sangguo mengikat 1 molekul O2 dan

melepas O2 kalau benar-benar Pa O2 rendah.2

Gambar 2. Sistem vaskularisasi pulmoner.

Dalam keadaan normal, 100 ml darah yang meninggalkan kapiler

alveoli mengangkut 20 ml O2. Rata-rata dewasa muda normal membutuhkan

225 ml O2 setiap menitnya. Oksigen yang masuk ke dalam darah dari alveoli

sebagian besar diikat oleh Hb dan sisanya larut dalam plasma:1

O2 + Hb ↔ HbO2 (97%)

O2 + Plasma ↔ Larut (3%)

5

Jika semua molekul Hb mengikat O2 secara penuh, maka saturasi nya

100%. Jika kemampuan setiap molekul Hb hanya mengikat 2 molekul O2,

maka saturasinya 50%. Jumlah O2 larut dalam 100 ml darah adalah 0,29 ml

pada tekanan PaO2 95 mmHg dan tunduk pada hukum Henry1.

Konsentrasi gas = a x tekanan bagian

a= koefisien kelarutan gas dalam darah pada suhu tertentu

pada suhu normal a O2 = 0,003 ml/dl/mmHg

Karbondioksida (CO2) adalah hasil metabolisme aerobic dalam jaringan

perifer dan produksinya bergantung jenis makanan yang dikonsumsi. Dalam

darah sebagian besar CO2 (70%) diangkut dan diubah menjadi asam karbonat

dengan antuan enzim carbonic anhidrase (23%) larut dalam plasma: 1

CO2 + H2O ↔ H+ + HCO3- (70%)

CO2 + Plasma ↔ Larut (23%)

CO2 + HbNH2 ↔ H+ + HbNHCOO- (sisanya)

Dua sistem utama sirkulasi darah ke paru-paru: jaringan vaskular

pulmonar dan bronkial. Sistem vaskular pulmonar mengirim darah vena

dari ventrikel kanan ke kapiler paru melalui arteri pulmonar. Setelah

pertukaran udara terjadi di kapiler pulmonar, darah yang kaya oksigen dan

miskin karbondioksida kembali ke atrium kiri melalui vena pulmonar.

Vena pulmonar terletak sepannjang jaringan ikat intralobaris. Sistem

kapiler pulmonar berperan dalam metabolisme dan pemenuhan kebutuhan

oksigen ke jalan napas bagian konduktif dan pembuluh darah pulmonar.

Hubungan anatomis antara bronkiolus dan sirkulasi vena pulmonar

menciptakan shunt dari 2-5% total cardiac output. 3 keadaan klinis ini

menyebabkan pergeseran ke kiri dan/atau perlandaian kurva

karbondioksida. Tiga situasi yang sama ini adalah satu-satunya penyebab

terjadinya hiperventilasi yaitu peningkatan ventilasi dalam satu menit dan

penurunan PaCO2 menyebabkan alkalemia respiratorik. Tiga penyebab

hiperventilasi (meningkatkan respon karbondioksida) adalah hipoksemia

arteri, metabolik asidosis, dan etiologi sentral. Contoh dari etiologi sentral

6

yang dapat menyebabkan hiperventilasi adalah pemberian obat, hipertensi

intrakranial, sirosis hepatis, dan keadaan non spesifik seperti anxietas dan

ketakutan. Aminofilin, salisilat, dan norepinefrin merangsang ventilasi dan

kem

Baroreseptor perifer. Antagonis opioid yang diberikan pada orang

normal tidak merangsang ventilasi. Akan tetapi, ketika pemberian

dilakukan setelah pemberian opiate, akan memiliki efek reversal dari

opioid pada kurva respon terhadap karbondioksida.

Aliran darah pada paru bergantung pada gravitasi. Karena kapiler-

alveoli tidak terdiri dari pembuluh darah yang kaku, tekanan pada jaringan

sekitar dapat mempengaruhi resistensi dari aliran darah kapiler. Oleh

karena itu, aliran darah bergantung pada hubungan tekanan arteri

pulmonar (Ppa), tekanan alveoli (PA), dan tekanan vena pulmonar (PpV).

West membuat model paru yang membagi paru menjadi 3 zona. Kondisi

zona 1 terdapat pada bagian paru yang tidak bergantung pada gravitasi, di

atas level dimana tekanan arteri pulmonar sama dengan tekanan atmosfer.

Karena tekanan alveoli kurang lebih sama dengan tekanan atmosfer,

tekanan arteri pulmoner di zona 1 menjadi subatmosfer tetapi lebih besar

daripada tekanan vena pulmonar (PA>PpV>PA). Tekanan alveoli yang

diteruskan ke kapiler pulmonar membantu terjadinya kolaps, dengan

konsekuen aliran darah nol ke regio paru ini. Oleh karena itu, zona 1

mendapatkan ventilasi pada saat tidak terjadi perfusi dan membentuk

ventilasi rongga mati. Normalnya, zona 1 muncul hanya pada

pengembangan yang terbatas. Tetapi, pada kondisi menurunnya tekanan

arteri pulmonar seperti pada syok hipovolemik, zona 1 membesar. Zona 3

terjadi pada kebanyakan area paru yang bergantung pada gravitasi dimana

Ppa>PpV>PA dan aliran darah secara primer diatur oleh arteri pulmonar

ke perbedaan tekanan vena. Karena gravitasi juga meningkatkan tekanan

vena pulmonar, kapiler paru menjadi distensi.sehingga perfusi pada zona 3

sangat tinggi, menyebabkan perfusi kapiler pada ventilasi berlebihan, atau

shunt fisiologis. Akhirnya zona 2 terjadi dari batas bawah zona 1 ke batas

7

atas zona 3, dimana Ppa>PA>PpV. Perbedaan tekanan antara arteri

pulmonar dan tekanan alveoli menentukan aliran darah pada zona 2,.

Tekanan vena pulmonar memiliki pengaruh yang sedikit. Ventilasi dan

perfusi terjadi di zona 2, yang mengandung sebagian besar alveoli. Seluruh

area paru memiliki tekanan alveoli yang sama, oleh karena itu, semakin

negatif tekanan intrapleura pada apex (atau area paru yang kurang

bergantung pada gravitasi) menyebabkan distensi yang lebih besar pada

alveoli apex daripada area lain pada paru. Tekanan transpulmonar (Paw-

Ppl), atau tekanan distensi paru yang lebih besar pada bagian atas dan

lebih rendah pada bagian bawah dimana tekanan intrapleura kurang

negatif. Walaupun semakin kecil ukuran alveoli, ventilasi semakin banyak

terjadi di area pulmonar yang bergantung gravitasi. Penurunan tekanan

intrapleura pada basis paru selama inspirasi lebih besar daripada

penurunan tekanan di apex yang disebabkan oleh proksimitas diafragma.

Ventilasi Secara spontan

Variasi Tekanan normal selama bernafas secara spontan ditunjukkan

Gambar 3. Tekanan dengan alveoli selalu lebih besar dari yang melingkupi

tekanan (intrathoracic) yang berkurang sehingga alveoli menjadi kempis.

Tekanan rongga alveolar normal secara atmosfir (nol untuk acuan) pada

akhir inspirasi dan akhir expirasi. Dengan konvensi di dalam ilmu faal

paru-paru, tekanan pleura digunakan sebagai suatu ukuran dari tekanan

intrathoracic. Walaupun mungkin tidak seluruhnya mengoreksi untuk

mengacu pada tekanan di suatu ruang potensi, maka kalkulasi tekanan

transpulmonary. Tekanan Transpulmonary, atau P transpulmonary

digambarkan sebagai mengikuti:

P transpulmonary = P alveolar – P intrapleural

Pada akhir expirasi , tekanan intrapleural secara normal rata-rata

sekitar -5 Cm H20 karena tekanan rongga alveolar adalah 0 (tidak ada

aliran udara), tekanan transpulmonary adalah + 5 cm H20.

Pengaktifan otot antara tulang-tulang iga dan diaphragma selama inspirasi

8

memperluas dada dan pengurangan tekanan intrapleural dari - 5 Cm H20

ke 8 atau 9 cm H20. Sebagai hasilnya, tekanan alveolar juga berkurang

antara - 3 dan - 4 cm H20), dan suatu alveolar jalan udara bagian atas

gradien dibentuk; gas dari jalan udara bagian atas ke dalam alveoli. Pada

akhir inspirasi (bila gas inflow telah berhenti), tekanan rongga alveolar

kembali ke nol, tetapi tekanan intrapleural berkurang, tekanan

transpulmonary yang baru (5 cm H20) memperluas paru-paru.

Selama expirasi, relaksasi diafragma kembali ke tekanan intrapleural -

5 cm H20. Sekarang tekanan transpulmonary tidak mendukung volume

paru-paru yang baru, dan hentakan balik yang elastis paru-paru

menyebabkan suatu pembalikan yang sebelumnya alveolar- jalan udara

bagian atas gradien; gas mengalir keluar alveoli, dan mengembalikan

volume paru-paru .

Ventilasi mekanik

Kebanyakan format ventilasi mekanik sebentar-sebentar memakai

tekanan positif udara di jalan udara bagian atas . Selama inspirasi, arus gas

ke dalam alveoli sampai tekanan alveolar menjangkau di jalan udara

bagian atas. Sepanjang expirasi fase ventilator, tekanan positif jalan udara

dipindahkan atau dikurangi, kebalikan yang gradien, membiarkan gas

mengalir keluar alveoli.

2.3. Fisiologi Masuknya Oksigen3

Udara (atmosfer) di sekitar kita memiliki tekanan total 101kPa (1 atmosfer

tekanan = 760mmHg =101kPa). Udara terdiri dari 21% oksigen, 78% nitrogen

dan sejumlah kecil CO2, argon dan helium. Tekanan yang diberikan oleh

oksigen dan nitrogen, ketika ditambahkan bersama-sama, mendekati tekanan

atmosfer. Oleh karena itu tekanan oksigen (PO2) dari udara kering di

permukaan laut adalah 21.2kPa (21/100 x 101 = 21.2kPa). Namun pada saat

udara yang diinspirasi mencapai trakea, udara itu dihangatkan dan

dilembabkan oleh saluran pernapasan atas. Kelembaban dibentuk dari uap air

9

yang merupakan gas, sehingga menghasilkan tekanan. Pada 37 ° C tekanan

uap air di trakea adalah 6.3kPa. Mengambil tekanan uap air ke dalam

perhitungan, PO2 dalam trakea saat menghirup udara (101-6,3) x 21/100

=19.9kPa sehingga pada saat oksigen telah mencapai alveoli PO2 turun

menjadi sekitar 13.4kPa. Hal ini karena PO2 gas di alveoli (PaO2) kemudian

dikurangi dengan pengenceran dengan karbon dioksida memasuki alveoli dari

kapiler paru. PaO2 dapat dihitung dengan menggunakan persamaan gas

alveolar:3

PaO2 = FiO2 – PaCO2

RQ

Dimana RQ = hasil bagi pernapasan, rasio produksi CO2 terhadap konsumsi

O2, biasanya sekitar 0,8.

Alveolus ke darah

Darah kembali ke jantung dari jaringan memiliki PO2 yang rendah

(4.3kPa) dan berjalan ke paru-paru melalui arteri pulmonari. Arteri pulmonari

membentuk kapiler paru, yang mengelilingi alveoli. Oksigen berdifusi

(bergerak melalui membran memisahkan udara dan darah) dari tekanan parsial

tinggi di alveoli (13kPa) ke daerah tekanan parsial lebih rendah - darah di

kapiler paru (4.3kPa). Setelah oksigenasi, darah bergerak ke pembuluh darah

paru dan kembali ke sisi kiri jantung, yang akan dipompa ke jaringan sistemik.

Dalam paru-paru yang sempurna, yang PO2 darah vena pulmonal akan sama

dengan PO2 di alveolus (yang PaO2). Dua faktor utama yang menyebabkan

PO2 darah vena paru menjadi kurang dari PaO2, yaitu, untuk meningkatkan

perbedaan alveolar : arteri. Ini adalah ventilasi / perfusi mismatch (baik

meningkatkan deadspaces atau shunt) dan difusi perlahan melintasi membran

alveolar-kapiler.

Ventilasi / perfusi (V / Q) mismatch.

Dalam sebuah paru-paru yang sempurna, semua alveoli akan menerima

bagian yang sama dari alveolar ventilasi dan kapiler paru yang mengelilingi

10

alveoli yang berbeda, akan menerima bagian yang sama dari cardiac output,

sebagai contoh ventilasi menit aveolar dan perfusi akan sangat cocok, V / Q=

1. Bahkan dalam kesehatan ini tidak tercapai dan pada hampir semua tingkat

dalam paru-paru normal ada ketidakseimbangan relatif perfusi dan ventilasi

(Gambar 3). Perfusi yang terbaik di dasar paru-paru dan secara bertahap

mengurangi arah atas paru-paru, sebagian besar disebabkan oleh efek

gravitasi. Alveoli di dasar paru-paru normal yang berada saat istirahat lebih

rendah volume ekspirasi (pada kapasitas residu fungsional, FRC), tetapi

mereka yang berventilasi baik (mereka meningkatkan volume mereka

proporsional lebih) selama inspirasi. Konsep ini tidak intuitif dan terjadi

karena otot utama inspirasi, diafragma, terletak di bawah paru-paru

berkontribusi terhadap kepatuhan paru-paru lebih baik terhadap dasar paru-

paru. Kedua ventilasi dan perfusi meningkat saat kita bergerak ke bawah paru-

paru menuju basis, tetapi mereka tidak cocok dengan sempurna. Area di

bagian atas paru-paru relatif lebih ventilasi dari perfusi (contoh ekstrim dari

hal ini adalah deadspace, dimana volume paru-paru berventilasi tapi ada cukup

perfusi untuk pertukaran gas terjadi, V / Q >> 1). Area bagian pangkal yang

diperfusi lebih dari ventilasi (contoh ekstrim dari hal ini adalah shunt, V / Q

<< 1). Kedua contoh ekstrim dari spektrum kemungkinan V / Q mismatch

yang diilustrasikan pada Gambar 4. Dimana darah mengalir alveoli masa lalu

dengan tidak ada pertukaran gas berlangsung(Shunt, lihat Gambar 4), ventilasi

yang baik alveoli (dengan tinggi PO2 di darah kapiler) tidak dapat

mengkompensasi kurangnya transfer oksigen dalam alveoli bawah perfusi

dengan PO2 rendah dalam darah kapiler. Ini karena ada jumlah maksimum

oksigen yang dapat menggabungkan dengan hemoglobin (ini ditunjukkan oleh

oksigen hemoglobin disosiasi kurva, kemudian). Oksigen arteri, PaO2 Oleh

karena itu lebih rendah daripada oksigen alveolar, PaO2. Patologi paru-paru

yang memperburuk shunt fisiologis meliputi atelektasis, konsolidasi paru-

paru, edema paru atau kecil penutupan saluran napas. Menyebabkan emboli

paru meningkat fisiologis deadspace.

11

Gambar 3.Grafik memperlihatkan perfusi dan ventilasi di dalam

perbedaan segmen yang berpindah ke paru-paru. Tanda panah

mengindikasikan area paru-paru dengan kecocokan sempurna ventilasi ke

perfusi.

Gambar 4. Diagram skematik 3 unit paru-paru. Situasi yang ideal dan dua

ketidakcocokan V/Q yang ekstrim, seperti shunt dan deadspace,

memperlihatkan.

Difusi

Oksigen berdifusi dari alveolus ke kapiler sampai PCO2 adalah sama

12

dengan yang di alveolus. Proses ini berlangsung cepat (sekitar 0.25detik) dan

biasanya selesai pada saat darah telah berlalu sekitar sepertiga dari jalan

sepanjang paru kapiler. Total waktu transit melalui kapiler adalah 0.75detik

(lihat Gambar 5a). Dalam paru-paru normal, bahkan jika curah jantung dan

aliran darah melewati alveoli meningkat selama latihan, ada cukup waktu

untuk equilibrium (Gambar 5b). Penyakit paru dapat menyebabkan kelainan

membran alveolar-kapiler, sehingga merusak transfer oksigen dari alveolus ke

kapiler (difusi kelainan). Pada saat istirahat mungkin masih ada waktu untuk

PaO2 untuk menyeimbangkan dengan oksigen alveolar, tetapi pada saat

latihan mentransfer oksigen penuh adalah mustahil dan hipoksemia

berkembang (Gambar 5c). Namun, kemampuan paru-paru untuk

mengkompensasi besar dan masalah yang disebabkan oleh difusi gas sedikit

adalah penyebab yang jarang untuk hipoksia, kecuali dengan penyakit seperti

fibrosis alveolar.

13

Gambar 5. (a). Difusi normal dari alveolus ke kapiler selama melewati

darah di sepanjang kapiler. Dalam 0,25 detik Hemoglobin sel darah merah

disaturasi sempurna dan tekanan parsial oksigen di dalam darah seimbang

dengan di dalam alveolus dan kemudian difusi berhenti. (b). Difusi oksigen

14

dengan meningkatkan curah jantung (catatan skala waktu terpendek di dalam

x-axis). Sel darah merah mungkin hanya berhubungan dengan gas alveolar

untuk 0,25 detik, bagaimanapun ini masih akan membutuhkan waktu untuk

mencapai saturasi penuh. (c). Gangguan difusi oksigen dimana merupakan

sebuah membran alveolar-kapiler abnormal. Saturasi hanya diterim saat

istirahat (garis solid), tetapi waktu yang tidak cukup untuk saturasi penuh

ketika curah jantung meningkat. (d). Hasil dari desaturasi eksersional (tanda

panah).

Vasokonstriksi paru hipoksia

Dalam rangka meminimalkan dampak yang merugikan shunt pada

oksigenasi, pembuluh darah di paru-paru yang disesuaikan dengan

vasokonstriksi dalam menanggapi kadar oksigen rendah dan karena itu

mengurangi aliran darah ke daerah yang terventilasi. Ini disebut vasokonstriksi

hipoksia pulmonari dan mengurangi efek shunt.

2.4. Deliveri Oksigen

Ketika mempertimbangkan kecukupan pengiriman oksigen ke jaringan,

tiga faktor perlu dipertimbangkan: kadar hemoglobin, curah jantung dan

oksigenasi. Jumlah oksigen yang tersedia untuk tubuh dalam satu menit

dikenal sebagai pengiriman oksigen:

Deliveri oksigen (ml O2.min-1) =

= Cardiac output (l.min-1) x Hb konsentrasi (gl-1) x 1.34 (ml O2.gHb-1) x

saturasi%

= 5000ml.min-1 x 200ml O2.1000ml darah-1

= 1000ml O2.min-1

Hemoglobin

Hemoglobin adalah suatu molekul kompleks terdiri dari empat heme

dan empat subunit protein. Heme adalah suatu campuran iron porphyrin yang

suatu bagian penting dari pengikat 02; hanya divalent membentuk (+2 charge)

15

dari besi dapat mengikat 02. Hemoglobin Molekul yang normal (Hemoglobin

A,) terdiri dari rantai dua α dan dua β (subunit); yang empat subunit menjaga

ikatan yang lemah antara sisa asam amino. Masing-Masing gram hemoglobin

dapat secara teoritis menyusun bagi 1.39 mL oksigen.

2.5. Kurva Disosiasi Hemoglobin2

Masing-Masing molekul hemoglobin mengikat untuk empat molekul

oksigen. Interaksi yang kompleks antara hasil hemoglobin subunit

mengakibatkan nonlinear (suatu bentuk S diperpanjang ) berikatan dengan

oksigen. Saturasi Hemoglobin adalah jumlah ikatan oksigen sebagai persen

dari total kapasitas ikatan oksigen. Empat reaksi kimia terpisah mengikat

masing-masing empat molekul oksigen. Perubahan di dalam penyesuaian

molekular oleh ikatan pertama tiga molekul yang sangat mempercepat

bungkus molekul oksigen yang keempat. Reaksi yang terakhir adalah

bertanggung jawab untuk ikatan yang dipercepat antara saturasi 25% dan

100%. Pada sekitar saturasi 90 %, penurunan tersedia oksigen sel yang peka

rangsangan meratakan kurva itu sampai saturasi penuh dicapai.

Gambar 6. Kurva disosiasi oksigen-hemoglobin. Kurva sigmoid muncul

karena ‘kooperatif positif’ dari subunit hemoglobin 4, ketika sub unit

pertama mengikat oksigen sebuah konformasi mengubah ini seperti sub

unit kedua dan ketiga yang akan mengikat oksigen.3

16

2.6. Faktor Yang mempengaruhi Kurva Disosiasi Hemoglobin

Secara klinis faktor penting yang mengubah ikatan 02 meliputi konsentrasi

ion hidrogen, tegangan C02, temperatur, dan 2,3-diphosphoglycerate (2,3-

DPG) konsentrasi. Efek mereka pada interaksi hemoglobin-oksigen dapat

dinyatakan oleh P50, tegangan oksigen di mana saturasi hemoglobin adalah

50% (Gambar 7). Masing-Masing faktor bergeser kurva-disosiasi di sebelah

kanan (meningkatkan) P50 atau ke kiri (mengurangi P50). Suatu rightward

bergeser ke dalam oxygen-hemoglobin kurva-disosiasi itu menurunkan

gabungan oksigen, memindahkan oksigen dari hemoglobin, dan membuat

lebih oksigen tersedia untuk jaringan; suatu leftward bergeser peningkatan

gaya gabung hemoglobin untuk oksigen, mengurangi ketersediaa.nnya

jaringan. P50 Yang normal pada orang dewasa adalah 26.6 mm Hg (3.4 kPa).

Gambar 7. Efek berubah status asam basa, temperatur badan, dan konsentrasi

2,3-DPG kurva dissosiasi hemoglobin-oxygen.

Suatu peningkatan di dalam konsentrasi ion hidrogen darah

mengurangi oksigen yang mengikat hemoglobin (Effect Bohr). Oleh

17

karena efek bentuk kurva dissosiasi hemoglobin; jadilah lebih penting

pembuluh darah vena dibanding darah arteri (Gambar 7); hasil bersih

adalah pemberian kemudahan oksigen melepaskan ke jaringan dengan

kelemahan sedikit di dalam pengambilan oksigen (kecuali jika hypoxia

ada).

Pengaruh tegangan C02 pada gaya gabung hemoglobin untuk

oksigen adalah penting secara fisiologis dan adalah sekunder kepada

kenaikan yang dihubungkan di dalam konsentrasi ion hidrogen ketika C02

tegangan meningkat. C02 yang tinggi, isi dari darah kapiler pembuluh

darah, dengan menurun gaya gabung hemoglobin untuk oksigen,

memudahkan pelepasan oksigen ke jaringan; yang sebaliknya, isi C02

yang lebih rendah di dalam kapiler paru-paru meningkatkan hemoglobin

untuk oksigen lagi, memudahkan oksigen, pengambilan dari alveoli.

2.7. Isi Oksigen (Oksigen Content)

Total oksigen isi darah adalah penjumlahan menyangkut larutan yang

lebih yang dibawa oleh hemoglobin. Kenyataannya, ikatan oksigen dengan

hemoglobin secara teoritis tidak pernah mencapai maksimum tetapi adalah

semakin dekat kepada 1.31 mL 02/dl darah per mm Hg. Total isi oksigen

dinyatakan oleh penyamaan yang berikut:

Oksigen Content = ([0.003 mL 02 / dl blood per mm Hg] x Po2)+ ( So2 x

Hb x 1.31 mL/dL blood)

Di mana Hb adalah konsentrasi hemoglobin di dalam g/dL darah dan S02

adalah saturasi hemoglobin di P02 yang diberi.

Gunakan rumusan di atas dan suatu hemoglobin 15 g/ dL, Isi oksigen yang

normal untuk kedua-duanya seperti arterial dan campuran darah pembuluh

darah dan perbedaaan arteriovenous dapat dihitung:

Ca02= ( 0.003 x 100)+ ( 0.975 x 15 x 1.39) =19.5 mL/dL blood

Cvo2= ( 0.003 x 40)+(0.75 x 15 x 1.31) =14.8 mL/dL blood

( Cao2-Cvo2) = 4.7 mL/dI, darah

18

2.8. Konsumsi Oksigen

Sekitar 250 ml oksigen yang digunakan setiap menit oleh orang istirahat

sadar (konsumsi oksigen istirahat) dan oleh karena itu sekitar 25% dari

kandungan oksigen arteri digunakan setiap menit. Hemoglobin dalam darah

vena campuran adalah sekitar 73% jenuh (98%minus 25%).Pada saat istirahat,

pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh melebihi konsumsi oksigen. Selama

latihan, oksigen meningkatkan konsumsi. Peningkatan kebutuhan oksigen

biasanya disediakan oleh peningkatan cardiac output (seperti yang ditunjukkan

pada rumus di atas). Sebuah jantung yang output nya rendah, rendah kadar

hemoglobin (anemia) atau oksigen rendah saturasi akan mengakibatkan

berkurangnya pengiriman oksigen jaringan, kecuali ada perubahan

kompensasi dalam salah satu faktor lainnya.

Jika pengiriman oksigen jatuh relatif terhadap konsumsi oksigen, jaringan

mengekstrak lebih banyak oksigen dari hemoglobin dan saturasi darah vena

campuran turun di bawah 70%. Di bawah titik tertentu, menurunnya

pengiriman oksigen tidak dapat dikompensasi oleh peningkatan

oksigenekstraksi, dan ini hasil dalam metabolisme anaerob dan laktatasi dosis.

Situasi ini dikenal sebagai oksigenasi supply-dependent.

2.9. Pengangkutan Pernafasan Gas di dalam Darah.

A. Oksigen

Oksigen dibawa darah di dalam dua bentuk, solusi yang

dihancurkan dan di dalam bentuk gabungan yang kembali dengan

hemoglobin.

Oksigen Yang dihancurkan

Jumlah oksigen yang dihancurkan darah dapat diperoleh dari

Hukum Henry' S, yang mana konsentrasi dari segala gas di dalam larutan

adalah sebanding ke tegangan sebagiannya. Ungkapan mathematical

sebagai berikut:

gas konsentrasi = αx Partial pressure '

19

Dimana α = koefisien daya larut gas untuk larutan yang ditentukan pada

temperature

Gambar 8. Efek dari ventilasi alveolar pada alveolar Pco2 , pada

produksi dua tingkat CQ2. (Direproduksi dan yang dimodifikasi, dengan

ijin, dari Nunn JF: Ilmu faal Berhubung pernapasan Yang diterapkan, 5Th

Ed. Lumb A [ editor]. Butterwcrth-Heinemann, 2000.

20

Gambar 9. Kurva Dissosiasi Hemoglobin -Oxygen Orang dewasa yang

normal. (Yang dimodifikasi, dengan ijin, dari Barat JB: Physiology -

Berhubung pernapasan Penting, 3rd ed. Williams & Wilkins, 1985)5

Koefisien Daya larut untuk 02 pada temperatur normal badan

adalah 0.003 mL/dL per mm Hg. Sama dengan suatu Pao2 100 mm Hg,

jumlah maksimum 02 menghancurkan darah sangat kecil (0.3 mL/dL)

dibandingkan batas hemoglobin.

2.10. Sirkulasi Mikro pada Sepsis

Kondisi patologis pada keadaan sepsis (sepsis berat atau syok sepsis) dapat

mempengaruhi pada hampir setiap komponen sel sirkulasi mikro, termasuk sel

endotel, sel otot polos, leukosit, eritrosit, dan jaringan.7,8,9 Jika tidak dapat

dikoreksi secara tepat, suplai aliran darah mikro yang jelek dapat

menyebabkan distress respirasi pada jaringan dan sel, dan lebih lanjut lagi

menyebabkan disfungsi sirkulasi mikro yang hasil akhirnya adalah kegagalan

21

organ. Sirkulasi mikro menjamin ketersediaan oksigen untuk tiap sel dan

jaringan, menjadi penentu organ berfungsi baik atau tidak. Disfungsi sirkulasi

mikro yang terjadi selama beberapa waktu dapat menjadi penggerak utama

kondisi patologis sepsis yang berakibat pada kegagalan organ yang kemudian

dapat terjadi kegagalan multiorgan.10

Sirkulasi mikro berfungsi sebagai prasyarat utama kecukupan

oksigenasi jaringan dan agar suatu organ dapat berfungsi. Tujuannya untuk

menjamin transport oksigen dan zat nutrient ke jaringan-jaringan dan sel,

sehingga dapat menjamin kecukupan fungsi imunologis, dan untuk

mendistribusikan obat pada sel target. Sirkulasi mikro terdapat pada

pembuluh darah terkecil (diameter < 100 μm) yaitu arteriole, pembuluh darah

kapiler, dan venule dimana oksigen dilepaskan ke jaringan.10

Jenis sel utama penyusun sirkulasi mikro adalah sel endotel yang

terdapat di dalam lapisan dalam pembuluh darah mikro, sel otot polos

(terutama di arteriole), sel darah merah, leukosit, dan komponen plasma

dalam darah. Struktur dan fungsi dalam sirkulasi mikro sangat heterogen dan

berbeda untuk tiap sistem organ.10,11 Secara umum, tekanan, tonus pembuluh

darah, hemorheologi, dan patensi pembuluh kapiler merupakan faktor-faktor

penentu aliran darah pada pembuluh darah kapiler.10 Pengukuran

hemodinamik umum hanya mencerminkan sebagian kecil dari total aliran

darah dalam tubuh. Sirkulasi mikro, dengan permukaan endotel yang luas,

sebenarnya merupakan organ terluas dalam tubuh manusia. Pada praktek

klinisnya, perfusi sirkulasi mikro diukur dari beberapa aspek seperti warna,

capillary refill, dan suhu pada organ-organ distal (jari, ibu jari kaki, daun

telinga, hidung).12

Pada sepsis berat, apa yang terjadi pada sirkulasi mikro menimbulkan

hal-hal sebagai berikut, seperti hipoksia jaringan menyeluruh, kerusakan

keseluruhan sel endotel, aktivasi kaskade pembekuan, dan ”microcirculatory

and mitochondrial distress syndrome ” (MMDS). Faktor-faktor di atas, secara

sendiri ataupun kombinasi, merupakan penentu disfungsi organ akut pada

sepsis berat.10

22

Gambar 10. Kaskade yang Menunjukkan Terjadinya Kegagalan Organ

Akibat Adanya Disfungsi Sirkulasi Mikro pada Sepsis10

Petanda klinis pada hipoksia jaringan sangat tidak spesifik. Meskipun

demikian, adanya hipoksia jaringan dapat diketahui dari adanya disfungsi organ,

seperti peningkatan frekuensi pernafasan, organ perifer dapat terjadi

hangat/vasodilatasi atau dingin/vasokonstriksi, keluaran urin yang sedikit

(oliguria), dan perubahan mental. Disamping itu, adanya disfungsi organ juga

ditandai dengan adanya asidosis metabolik, rasio ekstraksi oksigen yang rendah,

dan pH mukosa gaster yang rendah.12

23

Gambar 11. Oxygen Delivery dan Hipoksia Jaringan pada Sepsis12

Pada sepsis pengaturan sirkulasi mikro sangat terganggu, terjadi

penurunan kemampuan berubah bentuk dari sel darah merah bersama dengan

meningkatnya viskositas darah, meningkatnya persentase jumlah neutrofil

teraktivasi dan menurunnya kemampuan berubah bentuk serta meningkatnya

agregasi yang diakibatkan oleh pengaturan oleh molekul adhesi, aktivasi

kaskade pembekuan dengan deposisi fibrin dan pembentukan mikrotrombin,

disfungsi mekanisme autoregulator pembuluh darah, dan terakhir adanya

shunt pembuluh darah arteri-vena besar. Keseluruhan proses ini berakibat

pada disoksia jaringan, apakah berasal dari gangguan transpor oksigen dan

atau dari disfungsi mitokondria. Secara klinis, proses ini disebut sebagai defek

ekstraksi oksigen, yang merupakan gambaran yang menonjol dalam keadaan

sepsis.10

Mekanisme yang mungkin bertanggung jawab terhadap fenomena ini

adalah mati/tersumbatnya aliran darah unit sirkulasi mikro pada organ,

sehingga membuat shunting transpor oksigen dari kompartemen arteri ke vena

dan membuat sirkulasi mikro menjadi hipoksia. Hal ini mungkin menjadi

penjelasan untuk berbagai perbedaaan perfusi jaringan lokal-regional dalam

24

keadaan syok.10,11

Pada teori shunting ini, koreksi harus dilakukan dengan penyelamatan

unit sirkulasi mikro yang ter-shunting. Dengan menerapkan strategi

pembukaan sirkulasi mikro dapat diharapkan memperbaiki aliran sirkulasi

mikro dengan meningkatkan tekanan pada sirkulasi mikro dan atau

menurunkan afterload pembuluh kapiler.12

Gambar 12. Kaskade dari Perjalanan SIRS dan Sepsis

2.11. Pengaturan Disfungsi

Mekanisme autoregulasi, dan fungsi sirkulasi mikro terganggu parah saat

terjadi sepsis, dan disfungsi mekanisme autoregulasi dan fungsi sirkulasi

mikro tersebut menjadi faktor penentu dalam patofisiologi yang ditandai

beberapa kelainan heterogen dalam aliran darah dimana beberapa pembuluh

darah kapiler menjadi turun perfusinya, sementara yang lain memiliki aliran

darah yang normal atau yang sangat tinggi.10

25

Gambar 13. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Gangguan

Sirkulasi Mikro pada Sepsis

Gambar 14. Tersumbatnya Aliran Darah Unit Sirkulasi Mikro pada Organ

Secara fungsional unit sirkulasi mikro yang rentan menjadi hipoksik,

dimana hal ini menjelaskan adanya defisit ekstraksi oksigen yang terkait

dengan sepsis. Pada kondisi ini, tekanan parsial O2 pada sirkulasi mikro

(μpO2) turun di bawah pO2 pada vena. Perbedaan ini disebut ”pO2 gap” ,

pengukuran tingkat keparahan shunting fungsional, dimana bila terjadi akan

lebih parah pada sepsis dibandingkan pada perdarahan. Ini merupakan alasan

utama mengapa pemantauan hemodinamik secara sistemik dan variabel

oksigen tidak dapat mengetahui distres pada sirkulasi mikro, dan proses yang

berjalan ini menjadi tertutupi/tidak diketahui.

26

Pada sepsis, sel endotel sirkulasi mikro tidak dapat lagi menjalankan

fungsinya sebagi pengatur oleh karena terganggunya jalur sinyal transduksi

dan kehilangan komunikasi elektrofisiologis serta kontrol otot polos. Sistem

Nitrit Oksida (NO), komponen utama pada kontrol autoregulasi patensi

sirkulasi mikro, menjadi sangat terganggu pada keadaan sepsis, hal ini

diketahui dengan adanya ekspresi heterogen dari inducible nitric oxide

synthase (iNOS) pada area yang berbeda pada tiap organ, sehingga

menyebabkan terjadinya aliran shunting yang patologis. Karena iNOS tidak

diekspresi secara homogen pada sistem organ, area yang kekurangan iNOS

menjadi kurang vasodilatasi yang dipicu oleh NO dan perfusinya menurun.

Sel otot polos yang melapisi arteriole dan mengatur perfusi menjadi

kehilangan tonus dan sensitivitas terhadap respon adrenergik pada keadaan

sepsis. Sel darah merah menjadi kurang dapat berubah bentuk dan cenderung

beragregrasi. Sel darah merah juga memainkan peranan penting dalam

pengaturan aliran darah sirkulasi mikro dengan kemampuannya melepaskan

NO pada keadaan hipoksia dan menyebabkan vasodilatasi. Kemampuan

pengaturan oleh sel darah merah ini terganggu pada keadaan sepsis. Defek

yang parah ini bersama dengan terganggunya sistem koagulasi pada sepsis,

akan lebih lanjut menganggu perfusi sirkulasi mikro dan fungsinya.10

Sebagai tambahan, leukosit yang diaktivasi oleh inflamasi sepsis akan

menghasilkan oksigen reaktif yang secara langsung merusak struktur

sirkulasi mikro, interaksi antar sel, dan fungsi koagulasi.10,13 Hal ini dan

beberapa mediator inflamasi lainnya akan mengubah fungsi pertahanan pada

sirkulasi mikro, termasuk hubungan antar sel, dan mungkin juga glikokaliks

sel endotel, sehingga menyebabkan edema jaringan dan labih lanjut lagi

menjadikan defisit ekstraksi oksigen.9 Bila tidak dikoreksi, disfungsi sirkulasi

mikro akan menyebabkan distres respirasi sel parenkim dan menyebabkan

kegagalan organ.10,11,12

2.12. Anestesi terhadap pernapasan

27

Efek penekan dari obat anestetik dan pelumpuh otot lurik terhadap

respirasi telah dikenal sejak dahulu ketika kedalaman, karakter, dan kecepatan

respirasi dikenal sebagai tanda klinis yang bermanfaat terhadap kedalaman

anesthesia. Zat-zat anestetik intravena dan abar (volatile) serta opioid

semuanya menekan pernapasan dan menurunkan respons terhadap CO2.

Respon ini tidak seragam, opioid mengurangi laju pernapasan, zat abar

trikloretilen meningkatkan laju pernapasan. Hiperkapnia atau hiperkarbia

(PaCO2 dalam darah arteri meningkat) merangsang kemoreseptor di badan

aorta dan karotis dan diteruskan ke pusat napas, terjadilah napas cepat dan

dalam (hiperventilasi). Sebaliknya hipokapnia atau hipokarbia (PaCO2 dalam

darah arteri menurun) menghambat kemoreseptor di badan aorta dan karotis

dan diteruskan ke pusat napas, terjadilah napas dangkal dan lambat

(hipoventilasi).

Induksi anesthesia akan menurunkan kapasitas sisa fungsional (functional

residual volume), mungkin karena pergeseran diafragma keatas, apalagi

setelah pemberian pelumpuh otot. Menggigil pasca anesthesia akan

meningkatkan konsumsi O2. Pada perokok berat, mukosa jalan napas mudah

terangsang, produks lendir meningkat, darahnya mengandung HbCO kira-kira

10% dan kemampuan Hb mengikat )2 menurun sampai 25%. Nikotin akan

menyebabkan takikardia dan hipertensi.

Dalam kondisi normal hanya O2 yang diambil paru dan tidak ada ambilan

terhadap nitrogen. Bila ada gas kedua yang diabsorbsi dengan cepat, seperti

N2O masuk kedalam paru kemudian ambilan gas ini memiliki efek

mengkonsentrasikan gas-gas yang tetap berada dalam alveoli. Efek terhadap

O2 tidak memiliki kepentingan klinis, tetapi peningkatan kadar zat-zat

anestetik abar (volatile) akan mempercepat induksi anesthesia. Kebalikannya

bila pemberian N2O dihentikan, eliminasi gas ini akan mengencerkan gas-gas

dalam alveoli dan akan menyebabkan hipoksemia jika tidak diberikan

tambahan O2.

Obat-obatan opioid, seperti morphine atau fentanyl efeknya menekan

pusat pernapasan sehingga merespon terjadinya hiperkarbia. Efek ini dapat

28

dibalikkan dengan menggunakan naloxone. Zat - zat anestetik abar

(volatile)dapat menekan pusat pernapasan dengan cara yang sama.walaupun

eter memiliki efek yang lebih kecil pada pernapasan dibandingkan dengan zat-

zat yang lain. Zat-zat abar juga mengganggu Alirah darah di paru-paru,

hasilnya terjadi penigkatan ventilasi / perfusi yang tidak sebanding dan

menurunkan efisiensi dari oksigenasi.

Nitrit oxide hanya mempunyai efek minor pada pernapasan. Efek depresan

dari opioid dan zat abar bersifat aditif dan monitoring ketat dari pernapasan

sangatlah penting, ketika oksigen tidak tersedia respirasi harus selalu

didukung selama proses anetesi berlangsung.

BAB IIIKESIMPULAN

29

Oksigen merupakan unsur yang paling dibutuhkan bagi kehidupan

manusia, sebentar saja manusia tidak mendapat oksigen maka akan langsung fatal

akibatnya. Tidak hanya untuk bernafas dan mempertahankan kehidupan, oksigen

juga sangat dibutuhkan untuk metabolisme tubuh. Pemberian oksigen dapat

memperbaiki keadaan umum, mempermudah perbaikan penyakit dan

memperbaiki kualitas hidup. Oksigen ditransportasi dari udara yang kita hirup ke

tiap sel di dalam tubuh. Secara umum, gas bergerak dari area dengan konsentrasi

tinggi (atau tekanan) ke daerah dengan konsentrasi rendah (atau tekanan).

Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Dalam

keadaan biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24 jam)

atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam mempertahankan

kelangsungan metabolisme sel sehingga di perlukan fungsi respirasi yang adekuat.

Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses

suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil pembakaran sel).

Penurunan PO2 dari udara ke mitokondria dikenal sebagai kaskade

oksigen. Penurunan PO2 ini terjadi karena alasan fisiologis, tetapi mereka dapat

dipengaruhi oleh keadaan patologis, misalnya hipoventilasi, ventilasi /perfusi

ketimpangan, atau difusi kelainan, yang akan mengakibatkan hipoksia jaringan.

Kecukupan pengiriman oksigen ke jaringan, dipengaruhi oleh tiga faktor

yaitu kadar hemoglobin, curah jantung dan oksigenasi. Jumlah oksigen yang

tersedia untuk tubuh dalam satu menit dikenal sebagai pengiriman oksigen:

Deliveri oksigen (ml O2.min-1) =

= Cardiac output (l.min-1) x Hb konsentrasi (gl-1) x 1.34 (ml O2.gHb-1) x

saturasi%

= 5000ml.min-1 x 200ml O2.1000ml darah-1

= 1000ml O2.min-1

Sekitar 250 ml oksigen yang digunakan setiap menit oleh orang istirahat sadar

(konsumsi oksigen istirahat) dan oleh karena itu sekitar 25% dari kandungan

oksigen arteri digunakan setiap menit. Pada saat istirahat, pengiriman oksigen ke

sel-sel tubuh melebihi konsumsi oksigen. Selama latihan, oksigen meningkatkan

30

konsumsi. Peningkatan kebutuhan oksigen biasanya disediakan oleh peningkatan

cardiac output (seperti yang ditunjukkan pada rumus di atas). Sebuah jantung

yang output nya rendah, rendah kadar hemoglobin (anemia) atau oksigen rendah

saturasi akan mengakibatkan berkurangnya pengiriman oksigen jaringan, kecuali

ada perubahan kompensasi dalam salah satu faktor lainnya.

Jika pengiriman oksigen jatuh relatif terhadap konsumsi oksigen, jaringan

mengekstrak lebih banyak oksigen dari hemoglobin dan saturasi darah vena

campuran turun di bawah 70%. Di bawah titik tertentu, menurunnya

pengiriman oksigen tidak dapat dikompensasi oleh peningkatan

oksigenekstraksi, dan ini hasil dalam metabolisme anaerob dan laktatasi dosis.

Situasi ini dikenal sebagai oksigenasi supply-dependent.

DAFTAR PUSTAKA

31

1. Admin, 2008, “Oksigen”, (diakses dari www.healthcare.wordpress.com pada

tanggal 26 Juli 2013.)

2. Law, Robert & Henry Bukwirwa. 1999. The Physiology of Oxygen Delivery.

Anaesthesia, edition 10. (Diakses dari www.worldanaesthesia.org pada

tanggal 24 Juli 20013).

3. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Breathing System in Clinical

Anesthesilogy 4th ed. McGraw-Hill; 2007

4. Mc. Lellan, S.A. 2004. Oxygen delivery and haemoglobin. The Journal

Oxford of Anaesthesia. (diakses dari

http://www.medscape.com/viewarticle/559763 pada tanggal 28 Juli 2013)

5. Stock MC. Respiratory Function in Anesthesia in Barash PG, Cullen BF,

Stelting RK, editors. Clinical Anesthesia 5th ed. Philadelphia: Lippincott

William & Wilkins; 2006, p. 791-811

6. Conte, Benjamin MD, etc. Perioperative Optimization of Oxygen Delivery.

2010. (Diakses dari http://www.medscape.com/viewarticle/730822_2 pada

tanggal 28 Jui 2013).\

7. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/ SIS: 2001 International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256.

8. Connor EO., Venkatesh B., Lipman J., Mashongonyika C., Hall J. Procalcitonin in Critical Illness. Crit Care Res, 2001, 3:236–43.

9. Levy, M.M., Fink, M.P., Marshall, J.C., et al. SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2001; 1250–1256

10. Hoyert DL, Anderson RN. Age-Adjusted Death Rate. Natl Vital Stat Rep. 2001. 49:1-6

11. Angus DC, Linde WT, Lidicker J. Epidemiology of Severe Sepsis in The United States. Crit Care Med. 2001;20:1303-31.

12. Reinhardt K, Bloos K, Brunkhorst FM. Pathophysiology of Sepsis And Multiple Organ Dysfunction. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, eds. Textbook of critical care. 15th ed. London: Elsevier Saunders Co; 2005. p.1249-57.

13. Angus DC, Linde WT, Lidicker J. Epidemiology of Severe Sepsis in The United States. Crit Care Med. 2001;20:1303-31

32