REFERAT ARTRITIS REUMATOID

REFERATARTRITIS REUMATOIDEnda Athiyah CahyaniH1A 007 017Pembimbing:dr. Rudi Febrianto Sp.OT

PENDAHULUANRheumatoid Arthritis merupakan suatu penyakit yang tersebar luas serta melibatkan semua kelompok ras dan etnik di dunia.Penyakit autoimun dengan cirikhas sinovitis persisten, inflamasi sistemik dan autoantibodi yang ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetris terutama mengenai jaringan persendian dan organ tubuh lainnyaJika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas sendi progresif yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini.faktor genetik, hormon sex, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini, namun etiologi RA yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti.

Artritis Reumatoid dapat menyerang semua usia secara tiba-tiba dan sering ditandai dengan nyeri sendi. Dapat disertai dengan gejala lain seperti, demam, nafsu makan menurun, berat badan menurun, lemah dan kurang darah. Artritis Reumatoid dapat mengakibatkan nyeri, kemerahan, bengkak dan panas di sekitar sendi. Definisi Secara harfiah, arthritis berarti radang sendi (arthron= sendi, itis = peradangan). Sedangkan rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi.Rheumatoid arthritis adalah penyakit jaringan ikat secara sistemik dan kronis yang dikarakteristikkan oleh Inflamasi dari membrane synovial dari sendi diartroidial.

Klasifikasi Rheumatoid Arthritis Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 4 tipe, yaitu: Rheumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.Rheumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu. Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 3 bulan.

PatofisiologiProses inflamasi pada celah sendi synovial dan cairan persendian menyebabkan gejala nyeri pada sendi dan pembengkakan. Hal ini merupakan akibat dari pelepasan prostaglandin dan leukotrien dari sel polymorphonuclear. Penghancuran tulang rawan dan tulang disebabkan oleh adanya inflammatory proteinases dan prostanoids yang diaktifkan oleh limfosit dan monosit

Patofisiologiinteraksi antara sel T (Keterlibatan sel T yang yang menstimulasi monosit, makrofag dan syinovial fibroblas untuk memproduksi interleukin-1, interleukin-6 dan TNF-) dan dendritic sel pada kelenjar limfe akan mengaktifasi lebih jauh sel T dan menyebabkan peningkatan populasi sel T dan kemudian akan mengaktifkan sel B. Sel T kemudian bermigrasi menuju jaringan synovial, lebih lanjut lagi peningkatan sel T dan aktifasi sel B -> rheumatoid factor dan anticyclic citrullinated peptide (CCP) antibody.

Jaringan synovial yang terprolifikasi setelah diaktifkan -> menginvasi struktur tulang rawan dan tulang dan kemudian bersifat sebagai tumor invasive local. Sitokin seperti IL-6,terinduksi oleh IL-1 dan TNF- , sedangkan IL -1 sendiri berperan dalam fitur-fitur sistemik antara lain demam, nyeri otot, dan penurunan berat badan serta berpotensi sebagai mediator kerusakan sendi, IL-1 menjadi bagian dalam terjadinya rheumatoid arthritisIL-1 menstimulasi PGE2 dan nitiric oxide dan matrix metalloprotease dimana kemudian mengkibatkan degradasi sendi.

Rheumatoid Arthritis juga dibagi dalam 3 stadiumStadium I (stadium sinovitis)kongesti vaskuler, proliferasi synovial disertai infiltrasi lapisan subsinovial oleh sel-sel polimorf limfosif dan sel plasma. Selanjutnya terjadi penebaan struktur kapsul sendi disertai pembentukan vili pada sinovium dan efusi pada sendi serta pembungkus tendo.Stadium II (stadium destruksi)Destruksi pada tulang rawan sendi disebabkan oleh enzim proteolitik dan oleh jaringan vaskuler pada lipatan synovia serta serta oleh jaringan granulasi yang terbentuk pada permukaan sendi (panus). Erosi tulang terjadi pada bagian tepi sendi akibat jaringan granulasi dan akibat resorpsi osteoklas. Stadium III (stadium deformitas)Kombinasi antara destruksi sendi, ketegangan selaput sendi dan rupture tendo akan menyebabkan instabilitas dan deformitas sendiGejala KlinisStadium awal biasanya ditandai dengan gangguan keadaan umum berupa malaise, penurunan berat badan, rasa capek, sedikit demam dan anemia. Gejala lokal yang berupa pembengkakan, nyeri dan gangguan gerak pada sendi metakarpofaligeal.Poliartritis (terjadi pada beberapa sendi) yang mengakibatkan kerusakan rawan sendi dan tulang di sekitarnya. Kerusakan ini terutama mengenai sendi perifer tangan dan kaki yang umumnya bersifat simetris. Gejala pada sendi meliputi:Poliartritis yang nyata pada sendi tertentu yang akan mengalami pembengkakan, nyeri, panas dan kemerahan, serta gangguan fungsi.SimetrisSendi yang terserang ialah : tangan, pergelangan tangan, siku, bahu, panggul, lutut, pergelangan kaki, kaki dan vertebra cervical, temporomandibular dan sendi cricoaritenoid. Sendi tangan yang terserang ialah sendi carpalis, sendi metakarpofalangeal (MCP) dan sendi proksimal interfalang (PIP), sedangkan yang tidak pernah terserang ialah sendi distal interfalang (DIP)Kaku pagi (morning stiffness) merupakan ciri khas dan penyakit ini, biasanya berlangsung panjang (lebih dari 1 jam)Deformitas sendi yang khas dapat ditemukan pada berbagai sendi.

AR pada :Tangankhas pembengkakan sendi sendi proksimal interfalang PIPpembengkakan sendi metakarpofalangeal (MCP)kelemahan dari jaringan lunaksubluksasi falang proksimal sehingga menyebabkan deviasi jari-jari tangan kearah ulnar (ulnar aeviation).deviasi radial dan sendi radiocarpalis, sehingga akan memberikan gambaran deformitas zig-zag .Pergelangan tanganDeformitas sehingga gerakan dorsofleksi pergelangan tangan terbatas (kurang dan 180 derajat).Proliferasi sinovia kearah palmar akan menyebabkan penekanan pada nervus medianus sehingga mengakibatkan terjadinya sindrom carpal-tunnelsikuPembengkakan dan kontraktur fleksiBahu Terjadi keterbatasan gerak dan rasa nyeri pada prosesus coracoid bagian bawah dan lateral.AR pada :CervikalNyeri dan kaku tengkuk. Biasanya sendi yang terserang ialah Cl dan C2. Pada keadaan lanjut dapat terjadi subluksasi atlanto-oksipital yang mengakibatkan penekanan pada syaraf spinal dan menyebabkan gangguan neurologikPanggulGangguan jalan dan keterbatasan gerakan sendiPembengkakan dan nyeri sendi sulit diobservasi, penderita hanya merasa tidak enak di lipat paha yang menjalar ke pantat, pinggang bawah dan lututLutut Gejala yang sering terlihat ialah hipertrofi sinovia dan efusi sendi.Pergelangan kaki dan kakiSubluksasi dari ibu jari kaki menyebabkan terjadinya deformitas hammer toe.Kesukaran dalam menggunakan sepatu normal, sehingga diperlukan sepatu khusus.

AR ekstra artikulerOtotMiopati karena proses degenerative, atrofi otot yang disebabkan oleh kurangnya penggunaan otot (disuse atrophy) akibat inflamasi sendiPembuluh darah perifer Proliferasi di tunika intima, lesi pembuluh darah arteriol dan venosa dipembuluh darah besar dan kecil berupa artritis nekrosis akibatnya terjadi gangguan respon arteriol terhadap temperatureLutut Gejala yang sering terlihat ialah hipertrofi sinovia dan efusi sendi.KulitNodul subkutan (merupakan tanda patognomonik yang khas ditemukan pada 25% dari penderita arthritisrheumatoid) , vaskulitisJantungFibrosis penikard, nodus reumatoid di miokand dan katup jantung.

ParuNodul reumatoid di pleura, efusi pleura, pneumonitis fibrosis interstitiel difusi

AR ekstra artikulerNeurologikmononeuritis, sindrom carpal-tunnel, kompresi medula spinalisMataSindrom SjogrenSindrom Feltysplenomegali, limfadenopati, anemia, trombositopenia, dan neutropeniaKriteria Diagnosis Kriteria diagnostik AR disusun untuk pertama kalinya oleh suatu komite khusus dari American Rheumatism Association (ARA)1956 (tidak spesifik dan terlalu rurnit untuk digunakan dalam klinik)1958 (digunakan selama 30 tahun)19872010American College of Rheumatology (ACR) pada 2010 mengumumkan rilis revisi hasil terbaru dari kriteria klasifikasi untuk rheumatoid arthritis, yang akan memungkinkan studi pengobatan untuk AR pada tahap awal sehingga dapat mencegah kerusakan sendi yang lebih parah. Pada tahun 2010, diperkenalkan 2010 ACR / EULAR Rheumatoid Arthritis Clasification Criteria.

Domain skorDomain Keterlibatan Sendi:1 sendi sedang dan besar2-10 sendi sedang dan besar1-3 sendi kecil4-10 sendi kecilLebih dari 10 sendi kecil01235Domain SerologyNegative pada rheumatoid factor ataupun Anti-citrullinated proteinantibodyPaling sedikit satu dari dua test diatas postitif pada titer rendah (lebih daribatas atas nilai normal tetapi tidak sampai 3 kali dari nilai atas normal)Paling sedikit satu dari dua test positif dengan titer tinggi (lebih dari 3 kali dari nilai normal)0

2

3Domain Durasi dari sinovitisKurang dari 6 minggu 6 minggu atau lebih01Domain Acute phase reactansBaik C-reactive protein maupun LED dalam batas normal (0 poin)Abnormal CRP atau abnormal LED (1 poin)Di diagnosa menderita AR jika scorenya 6 atau lebih01American Rheumatism Association (ACR) juga mengklasifikasikan kapasitas fungsional pasien sebagai berikutKelas I: pasien dapat melakukan semua aktifitas hariannya tanpa keterbatasan.Kelas II: pasien dapat melakukan aktifitas normalnya meskipun terdapat keterbatasan berupa ketidaknyamanan atau gerakan yang terbatas pada satu ataubeberapa sendi.Kelas III: pasien terbatas untuk melakukan beberapa aktifitas kesehariannya.Kelas IV: pasien tidak dapat melakuan kegiatan, memakai kursi roda, dan hanya dapat melakukan kegiatan keseharian yang terbatas atau tidak dapat melakukan kegiatan keseharian sama sekali.

Prinsip pengobatan Artritis ReumatoidMenghilangkan gejala inflamasi aktif baik lokal rnaupun sistemik.Mencegah destruksi jaringanMencegah deformitas dan memelihara fungsi persendian agar tetap dalam keadaan baik.Mengembalikan kelainan fungsi organ dan persendian yang terlibat agar sedapat mungkin menjadi normal kembali.Metode pengobatan yang diberikan meliputi:Dukungan psikologis bagi penderitaIstirahat dan pengobatan konstitusionalPemberian obat-obatan yang terdiri atas:Obat-obat anti-inflamasi non-steroidObat-obat kortikosteroidGaram-garam emas dan penisilaminInjeksi intra-artikuler dengan hidrokortison dapat dipertimbangkanPemberian alat-alat bantu ortopedi, misalnya bidaiFisioterapi dan terpai okupasiOperasi dan rekonstruksiBila kelainan terbatas pada sinovia, maka dilakukan sinovektomi dan bilaterjadi rupture tendo dilakukan penjahitan tendoPada tingkat lanjut dimana terdapat kerusakan tulang dan tulang rawan,maka dilakukan osteotomi, artrodesis atau artroplasti tergantung tingkatkerusakannya.

Penggunaan OainsEfek samping bersifat toksik. dijtraktus gastrointestinalis terutama jika digunakan bersama obat-obatan lain, alkohol, kebiasaan merokok atau dalam keadaan stress, usia lanjutReaksi hipersensitivitas, gangguan fungsi hati dan ginjal serta penekanan sistem hematopoetik.

Cara kerjaMemungkinkan stabilitas membran lisosomalMenghambat pembebasan dan aktivitas mediator inflamasi (histamin, serotonin, enzim lisosomal dan enzim lainnya).Menghambat migrasi sel ke tempat peradanganMenghambat proliferasi selulerMenetralisasi radikal oksigenMenekan rasa nyeri

PENGGUNAAN DMARD (Disease-modifying antirheumatic drugs )DMARD tunggal yang dimulai dari saat yang sangat dini. Pendekatan ini didasarkan pada pemikiran bahwa destruksi sendi pada AR terjadi pada masa dini penyakitMenggunakan dua atau lebih DMARD secara simultan atau secara siklik seperti penggunaan obat-obatan imunosupresif pada pengobatan penyakit keganasan.

DMARD (Disease-modifying antirheumatic drugs )Klorokuinklorokuin fosfat 250 mg/hariatauhidroksiklorokuin 400 mg/hari. penggunaan antimalaria adalah dermatitis makulopapular, nausea, diare dan anemia hemolitik, diskrasia darah atau neuromiopati (jarang).

SulfasalazineUntuk pengobatan ARsulfasalazine dalam bentuk enteric coated tabletdigunakan mulai daridosis 1 x 500 mg/hari,untukkemudian ditingkatkan 500 mg setiap minggu sampai mencapai dosis 4 x 500 mg. Setelah remisi tercapai dengandosis 2 g/hari, dosis diturunkan kembali sehingga mencapai 1 g/hariuntuk digunakan dalam jangka panjang sampai remisi sempurna terjadi. Jika sulfasalazine tidak menunjukkan khasiat yang dikehendaki dalam 3 bulan, obat ini dapat dihentikan dan digantikan dengan DMARD lain atau tetap digunakan dalam bentuk kombinasi dengan DMARD lainnya.D-penicillamineDalam pengobatan AR, DP (Cuprimin 250 mg atau Trolovol 300 mg) digunakan dalam dosis 1 x 250 sampai 300 mg/hari kemudian dosis ditingkatkan setiap dua sampai 4 minggu sebesar 250 sampai 300 mg/hari untuk mencapai dosis total 4 x 250 sampai 300 mg/hari.Efek samping : ruam kulit urtikarial atau morbiliformis akibat reaksi alergi, stomatitis dan pemfigus, trombositopenia, lekopenia dan agranulositosis, proteinuria ringan yang reversibel sampai pada sindrom nefrotik, lupus like syndrome, polimiositis, neuritis, miastenia gravis, gangguan mengecap, nausea, muntah, kolestasis intrahepatik dan alopesia.

Garam emasAuro Sodium Thiomalate (AST) intramuskular telah dianggap sebagai suatu gold standard bagi DMARD sejak 20 tahun terakhir ini. AST (Tauredon ampul 10, 20 dan 50 mg) diberikan secara intramuskular yang dimulai dengan dosis percobaan pertama sebesar 10 mg, disusul dengan dosis percobaan kedua 20 mg setelah 1 minggu kemudian. Efek samping : pruritus stomantis, proteinuria, trombositopenia dan aplasia sumsum tulangRidaura (auranofin tablet 3 mg) Auranofin sangat berguna bagi penderita AR yang menunjukkan efek samping terhadap AST. Auranofin diberikan dalam dosis 2 x 3 mg sehari. Efek samping proteinuria dan trombositopenia (jarang). Jika diare, turunkan dosis pemeliharaan yang digunakan.

MethotrexateMethotrexate (MTX) adalah suatu sitostatika golongan antagonis asam folat yang banyak digunakan sejak 15 tahun yang lalu. Obat ini sangat mudah digunakan dan rentang waktu yang dibutuhkan untuk dapat mulai bekerja relatif lebih pendek (3-4 bulan) jika dibandingkan dengan DMARD yang lain.Dalam pengobatan penyakit keganasan, MTX bekerja dengan menghambat sintesis thymidine sehingga menyebabkan hambatan pada sintesis DNA dan proliferasi selular. Apakah mekanisme ini juga bekerja dalam penggunaannya sebagai DMARD belum diketahui dengan pasti.Pemberian MTX umumnya dimulai dalam dosis 7.5 mg, (5 mg untuk orang tua) setiap minggu. Efek samping MTX dosis rendah : infeksi, nausea, vomitus, diare, stomantis, intoleransi gastrointestinal, gangguan fungsi hati, alopesia, aspermia atau leukopenia.MTX sebaiknya hanya diberikan kepada penderita AR yang progresif dan gagal di kontrol dengan DMARD standard lainnya.

Cyclosporin-ACyclosporin - A (CS-A), adalah suatu undecapeptida siklikdapat menghambat progrestivitas erosi dari kerusakan sendi. sifat nefrotoksik yang sangat bergantung pada dosis yang digunakanDosis awal CS-A yang lazim digunakan untuk pengobtan AR adalah 2,5 mg/KgBB/hari yang diberikan terbagi dalam 2 dosis setiap 12 jam.Dosis dapat ditingkatkan sebesar 15% dosis awal setelah 6 minggu hingga mencapai 4 mg/KgBB/hari sehingga tercapai kadar CS-A serum sebesar 74-150 mg/ml atau jika kadar kreatinin serum meningkat mencapai lebih dari 50% nilai basal.Dosis pemeliharaan rata-rata berkisar antara 4 mg/KgBB/hari. Dalam dosis tersebut ternyata terjadi perbaikan yang bermakna dalam beberapa outcome yang diukur.

Bridging therapyBridging therapy adalah pemberian glukokortikoid dalam dosis rendah (setara dengan prednison 5 sampai 7,5 mg/hari) sebagai dosis tunggal pada pagi hari. Walaupun tidak menimbulkan perubahan yang bermakna pada kadar dan irama kortisol plasma atau growth hormone, pemberian ini akan sangat berguna mengurangi keluhan penderita sebelum DMARD yang diberikan dapat bekerja.

PembedahanOperasi pada rheumatoid arthritis harus memenuhi satu atau lebih dari tujuan berikut :meredakan nyerimencegah kerusakan kartilago atau tendonmemperbaiki fungus sendi dengan meningkatkan atau menurunkan pergerakanmemperbaiki deformitasmeningkatkan stabilitasmemperbaiki kekuatan otot yang efektif, atau kombinasi dari yang disebut diatas.

Pada keadaan akut kadang dibutuhkan steroid atau immonusupresan. Pada keadaan kronik sinovektomi mungkin berguna bilang tidak ada destruksi sendi yang luas. Bila terdapat destruksi sendi yang luas atau deformitas dapat dianjurkan artroplastik.Kesimpulan Artritis rheumatoid merupakan penyakit autoimun dari jaringan ikat yang ditandai dengan cirikhas terjadinya sinovitis erosive simetris, yang dapat terjadi secara sistemik, progresif, cenderung kronik menyerang terutama pada jaringan persendian. Penyebab dari Artritis rheumatoid multifactorial namun belum diketahui secara pasti. Penyakit dapat ditermukan pada semua sendi dan sarung tendo serta ekstraartikuler, tetapi paling sering ditangan. Umumnya terdapat poliartritis meskipun bisa mula-mula bermanisfestasi sebagai mono artritis. Penyakit ini mungkin muncul akut. Mungkin perlahan-lahan.Didapati inflamasi sendi, bursa dan sarung tendo yang nyeri, pembengkakkan dan kekauan sendi. Biasanya ditandai dengan serangan yang hilang timbul. Setiap serangan disertai gejala dan tanda sistemik berupa demam ringan, malaise, cepat lelahdan penurunan berat badan.

Deformitas sendi terjadi akibat spasme otot untuk mempertahankan posisi tidak nyeri, kerusakan dalam sendi, kontraktur fibrosis dan subluksasi sendi.Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan laju endap darah dan factor rheumatoid meskipun pada awalpenyakit factor tersebut negative.Pengobatan harus paripurna karena penyakit tidak dapat sembuh, penderita harus diterangkan mengenai penyakitnya dan diberikan dukungan psikologis. Selain itu nyeri dikurangi atau dihilangkan, reaksi inflamasi ditekan, fungsi sendi dipertahankan dan deformitas dicegah dengan obat anti inflamasi non-steroid, alat penopang ortopedis, dan latihan terbimbing.Pada keadaan akut kadang dibutuhkan steroid atau immonusupresan. Pada keadaan kronik sinovektomi mungkin berguna bilang tidak ada destruksi sendi yang luas. Bila terdapat destruksi sendi yang luas atau deformitas dapat dianjurkan artroplastik.DAFTAR PUSTAKABCGuidelines.2012. Rheumatoid Arthritis: Diagnosis, Management and Monitoring. Brithis Colombisa Assosiation.

Rasjad C, 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: PT. Yarsif Watampone

Rheumatology. 2013. New molecules for the treatment of rheumatoid. Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology

Scott. L David. 2010. Rheumatoid Arthritis. Department of Rheumatology, Kings College. London School of Medicine.Weston Education Centre, London. UK

Sjamsuhidayat, De Jong W, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta :EGC